SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala UPT SD Negeri 345 Gresik
ex SDN Pudakit Barat
Di
Pudakit Barat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATHORROZI
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat Domisili : DUSUN DAYASAWAH, DESA PUDAKITBARAT
KECAMATAN SANGKAPURA, KAB. GRESIK (61181)
PROV. JAWA TIMUR, INDONESIA

Bapak/Ibu/Wali dari siswa :

Nama : ALULA FARZANA FATIHATUL RAHMA
Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 15 DESEMBER 2013
NISN : 0133535861
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Siswa Kelas : IV (EMPAT)

Mengajukan permohonan pindah belajar ke UPT SD Negreri 358 Gresik Kecamatan Sangkapura
untuk siswa tersebut di atas, dengan alasan mengikuti Wali Siswa (orang tuanya) yang pindah
domisili dekat dengan Sekolah tersebut di atas.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Gresik, 4 Juli 2023

Hormat kami

FATHORROZI
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 5 0 1 1 7 0 2 7

Lembaga : UPT SD Negeri 345 Gresik ex SD Negeri Pudakit Barat

NPSN : 20500242
Alamat : Dsn. Daya Sawah Ds. Pudakit Barat Kec. Sangkapura Kab. Gresik (61181)
Provinsi Jawa Timur, Indonesia

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1/388/437.53.17.345/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Ka. UPT SD Negeri 345 Gresik ex SD Negeri Pudakit Barat
Kecamatan Sangkapura
Kabupaten Gresik
Propensi Jawa Timur
Indonesia

Menerangkan bahwa :
Nama : ALULA FARZANA FATIHATUL RAHMA
Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 15 DESEMBER 2013
NISN : 0133535861
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Siswa Kelas : IV (EMPAT)

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua/wali siswa :

Nama : FATHORROZI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN DAYASAWAH, DESA PUDAKITBARAT
KECAMATAN SANGKAPURA, KAB. GRESIK (61181)
PROV. JAWA TIMUR, INDONESIA

Telah mengajukan permohonan pindah belajar ke UPT SD Negreri 358 Gresik Kecamatan
Sangkapura untuk siswa tersebut di atas, dengan alasan mengikuti Wali Siswa (orang tuanya)
yang pindah domisili dekat dengan Sekolah tersebut. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan
Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah orang
tua/wali siswa.

Gresik, 4 Juli 2023

Ka UPT SD Negeri 345 Gresik
ex SDN Pudakit Barat

SUGENG HARIYANTO, S.Pd, M.Pd.

NIP 19730903 199912 1 001