Contoh 1.1.

Format Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan

Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Satuan Kerja/SKPD : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Pejabat Pembuat Komitmen : Askarudin
Program : Peningkatan Sarana dan
Prasarana Pendidikan
Kegiatan : Pengadaan Peralatan Laboratorium
IPA
Output : Tersedianya Peralatan Laboratorium
Jenis Kebutuhan : Barang
No Pertanyaan Jawaban
A. Identifikasi kebutuhan Barang
1. Nama/jenis Barang Peralatan laboratorium IPA (mikroskop,
timbangan digital, gelas ukur, dll)
2. Fungsi/kegunaan Untuk kegiatan praktikum IPA

3. Ukuran/kapasitas Sesuai standar laboratorium IPA SMP

4. Jumlah Barang yang diperlukan 1 paket

5. Waktu pemanfaatan Barang 5 tahun

Pihak yang akan Guru dan siswa SMP yang ada di
6. menggunakan/mengelola Bandung
Barang
Total perkiraan waktu
pengadaan Barang (termasuk
7. 2 bulan
waktu pengiriman barang
sampai tiba di lokasi)
8. Terdapat di e-Katalog LKPP Ya
Tingkat prioritas kebutuhan Tinggi
9.
Barang
10. Perkiraan biaya Rp. 50.000.000
B. Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi
11. Jumlah pegawai dalam unit kerja 70 orang

Tingkat beban tugas dan

tanggungjawab pegawai dalam
12. Tinggi
melaksanakan tugas dan fungsi
unit kerja

Jumlah barang yang telah

tersedia/dimiliki/dikuasai dapat
13. Tidak
memenuhi kebutuhan pada unit
kerja

C. Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

Jumlah barang sejenis yang

14. 5 unit (kondisi rusak)
telah tersedia/dimiliki/dikuasasi
 Layak pakai : 0 unit
Rusak/dalam perbaikan : 5 unit
15. Kondisi/kelayakan Barang
Tidak dapat digunakan : 0 unit

16. Lokasi/keberadaan Barang Laboratorium IPA SMP masing-masing

sekolah
Sumber dana pengadaan APBD
17. barang yang telah tersedia/
dimiliki/dikuasai
D. Identifikasi pasokan (supply) barang
Kemudahan memperoleh
Barang di pasaran Indonesia
18. Ya
sesuai dengan jumlah yang
Dibutuhkan
Terdapat produsen/pelaku
19. usaha yang dinilai mampu dan Banyak
memenuhi syarat
(dapat dicentang lebih dari satu)
✔Produk dalam
20. Kriteria Barang negeri
Barang impor
Pabrikan
Produksi tangan/ manual
Persyaratan Barang memiliki Tidak
21.
nilai TKDN tertentu
E. Persyaratan lain yang diperlukan
Diantar ke lokasi
22. Cara pengiriman

23. Cara pengangkutan Mobil pick-up

24. Cara pemasangan Tidak perlu pemasangan khusus

25. Cara penimbunan/penyimpanan Cara penimbunan/penyimpanan

Ditata rapi di laboratorium

Cara
26. Manual
pengoperasian/penggunaan

Kebutuhan pelatihan untuk

27. pengoperasian/pemeliharaan Tidak
Barang

28. Aspek pengadaan berkelanjutan Tidak ada

F. Konsolidasi pengadaan barang
Terdapat pengadaan barang
29. Tidak
sejenis pada kegiatan lain
Indikasi konsolidasi atas Tidak
30.
pengadaan Barang Direkomendasikan

Catatan:
pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 Contoh 1.2. Format Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Satuan Kerja/SKPD : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Pejabat Pembuat Komitmen : Askarudin
Program : Peningkatan Sarana dan
Prasarana Pendidikan
Kegiatan : Pembangunan Laboratorium IPA
Output : Tersedianya Laboratorium IPA
Jenis Kebutuhan : Pekerjaan Konstruksi
No Pertanyaan Jawaban

A. Identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi

1. Nama/jenis Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Laboratorium IPA 2

Lantai
2. Fungsi/kegunaan Untuk kegiatan praktikum IPA di
SMP
3. Target/sasaran yang akan dicapai 200

4. Waktu pemanfaatan hasil 10 tahun

Pekerjaan Konstruksi

5. Bagaimana tingkat prioritas Tinggi

kebutuhan Pekerjaan Konstruksi?

6. Studi kelayakan Pekerjaan Belum dilakukan

Konstruksi dilaksanakan
sebelum pelaksanaan desain

7. Penyusunan dokumen Detailed Belum dilakukan

Engineering Design (DED)

8. Kompleksitas pekerjaan Sederhana

9. Pekerjaan Konstruksi Tidak

dilaksanakan dengan kontrak
tahun jamak (multi years contract)

10. Telah memiliki izin tertulis/ Tidak berlaku

persetujuan dari pejabat yang
berwenang untuk menggunakan
kontrak tahun jamak

11. Penggunaan barang/material Dalam Negeri: 100%

Luar Negeri : 0 %
12. Terdapat barang/material Tidak
Pekerjaan Konstruksi yang sudah
masuk pada list produk di e-
katalog
13. Pekerjaan Konstruksi dapat Ya
dilaksanakan oleh usaha kecil

14. Perkiraan biaya Rp. 500.000.000

B. Dalam hal Pekerjaan Konstruksi membutuhkan pembebasan lahan/

pemanfaatan tanah

15. Kebutuhan pembebasan lahan Tidak berlaku

untuk menunjang pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi

16. Kebutuhan izin pemanfaatan tanah Tidak berlaku

termasuk untuk akses menuju ke
lokasi Pekerjaan Konstruksi

17. Lama waktu yang dibutuhkan Tidak berlaku

untuk melakukan pembebasan
lahan/pengurusan izin
pemanfaatan tanah

18. Administrasi pembayaran ganti Tidak berlaku

rugi

C. Identifikasi Pekerjaan Konstruksi yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

19. Lokasi/keberadaan Pekerjaan Tidak berlaku

Konstruksi

20. Jumlah Pekerjaan Konstruksi Tidak berlaku

sejenis yang telah
tersedia/dimiliki/dikuasai

21. Kondisi/kelayakan hasil Pekerjaan Tidak berlaku

Konstruksi

22. Sumber dana pengadaan Tidak berlaku

Pekerjaan Konstruksi yang telah
tersedia/dimiliki/dikuasai

D. Konsolidasi pengadaan Pekerjaan Konstruksi

23. Terdapat pengadaan Pekerjaan Tidak

Konstruksi sejenis pada kegiatan
lain

24. Indikasi konsolidasi atas Tidak

pengadaan Pekerjaan Konstruksi direkomendasikan

Catatan:
pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 -5-

Contoh 1.3. Format Tabel Identifikasi Kebutuhan

Tabel Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Satuan Kerja/SKPD : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Pendidikan
Kegiatan : Pembangunan Laboratorium IPA
Output : Tersedia Laboratorium IPA
Jenis Kebutuhan : Jasa Konsultansi

Target/Sasaran Ketersediaan
Nama Perorangan/Badan Waktu Perkiraan
No Yang Manfaat Kuantitas Spesifikasi Pelaku Usaha
Barang/Jasa Usaha Penggunaan Biaya
Diharapkan (Banyak/Terbatas)
1 Jasa Badan Usaha Tersusunnya Memastik 1 paket Sesuai 12 bulan Rp Banyak
Konsultansi dokumen an Standar 100.000.00
Perencanaan perencanaan dan pembang Laboratorium 0
dan pengawasan yang unan IPA
Pengawasan baik sesuai
Pembangunan standar
Laboratorium dan
IPA berkualita
s

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
 -6-

Contoh 2. Format Formulir Perencanaan Pengadaan

Formulir
Perencanaan
Pengadaan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Satuan Kerja/Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Pendidikan
Kegiatan : Pembangunan Laboratorium IPA
Output : Tersedianya Laboratorium IPA

No Nama Kriteria Kriteria Uraian Lokasi Jenis Kodefikasi Cara Nama Spesifikasi Kuantitas Satuan Tipe Penyelenggara Metode Jadwal Anggaran Sumber
Barang/Jasa Barang/Jasa Pelaku Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Paket Swakelola Swakelola Pemilihan Pelaksanaan Pengadaan Dana
Usaha
Jasa Jasa Non Kecil Perencanaan SMP Negeri Jasa 72102 Penyedia Jasa Sesuai 1 Paket - - Prakualifikas 6 bulan Rp APBD
Konsultansi dan 1 Surabaya Konsulta Konsulta Standar i 100.000.000
Perencanaan Pengawasan si nsi Laboratorium
dan Pembangunan Perenca IPA
Pengawasan Laboratorium naan
Pembangunan IPA 2 Lantai dan
Laboratorium Pengaw
IPA asan
Pemban
gunan
Laborato
rium IPA

Surabaya, 12 November 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

Askarudin
NIP. 196408171991031004
Catatan:
Rencana Umum Pengadaan Swakelola tersebut dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan
 -7-

Contoh 4. Format Rencana Umum Pengadaan Swakelola

Rencana Umum Pengadaan Swakelola
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Satuan Kerja/Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Pendidikan
Kegiatan : Pembangunan Laboratorium IPA
Output : Tersedianya Laboratorium IPA
Nama PA/KPA : Askarudin
Alamat PA/KPA : Jl. Titian Taman Melati, Surabaya

No Nama Tipe Pelaksana Uraian Volume Lokasi Sumber Total Jadwal Pelaksanaan
Paket Swakelola Swakelola Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Dana Perkiraan Pekerjaan
Swakelola Biaya Awal Akhir
1. Pembanguna Mandiri Pegawai Membangun luas 200 m2 SMP Negeri APBD Rp 1 Desember 30 Februari
n Dinas laboratorium 1 Surabaya 500.000.00 2023 2024
Laboratorium Pendidikan IPA 2 lantai 0
IPA

Surabaya, 12 November 2023

Disusun oleh,
Disetujui oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Askarudin Nurdiansyah
NIP. 196408171991031004 NIP. 197308051998031001
Catatan:
Rencana Umum Pengadaan Swakelola tersebut dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan
 -8-

Contoh 5. Format Rencana Umum Pengadaan Penyedia

Rencana Umum
Pengadaan Penyedia
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Satuan Kerja/Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Pendidikan
Kegiatan : Pembangunan Laboratorium IPA
Output : Tersedianya Laboratorium IPA
Nama PA/KPA : Askarudin
Alamat PA/KPA : Jl. Titian Taman Melati, Surabaya

No Nama Paket Produk Usaha Uraian Volume Lokasi Sumber Total Spesifikasi Rencana Jadwal Jadwal Jadwal
Dalam Kecil Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Dana Perkiraan Teknis Metode Pemanfaatan Pelaksanaa Pemilihan
Negeri Biaya Pemilihan Barang/Jasa nKontrak Penyedia
Awal Akhir Awal Akhir
1. Pengadaan Ya Tidak Pengadaa 1 paket SMP APBD Rp. Sesuai E- 4 tahun Maret April Janua April
Peralatan n Negeri 1 50.000.00 standar Purchasin 2024 2024 ri 2024
Laboratorium IPA mikroskop Surabaya 0 Laboratori g 2024
,timbanga um IPA
ndigital, SMP
gelas
ukur, dll

Surabaya, 12 November 2023

Disusun oleh, Disetujui oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Askarudin Nurdiansyah
NIP. 196408171991031004 NIP. 197308051998031001
Catatan:
Rencana Umum Pengadaan Penyedia tersebut dapat disesuaikan
berdasarkan kebutuhan
 -9-

(Dinas Pendidikan Kota Surabaya)

SURAT PENETAPAN
Nomor: 800/123/Dinas

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti dokumen Perencanaan Pengadaan yang telah

disusun oleh PPK, maka diperlukan penetapan Perencanaan Pengadaan
b. bahwa Dinas Pendidikan Kota Surabaya perlu melaksanakan Perencanaan
Pengadaan sebagaimana tecantum dalam BPA/DPPA
Dasar : 1.Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
2. DPA/DPPA Dinas Pendidikan Kota Surabaya tahun Anggaran 2023

MENETAPKAN

Kesatu : Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dalam lingkup (Satuan

Kerja/Perangkat Daerah) Tahun Anggaran 2024

Kedua : Hasil Perencanaan Pengadaan dituangkan ke dalam Rencana Umum Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah Tahun Anggaran 2024

Ketiga : Penetapan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Surabaya, 12 November 2023

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran,

Nurdiansyah
NIP. 197308051998031001

Catatan:
Surat Penetapan tersebut dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan