Hari/
No Deskripsi Kegiatan Catatan (Jika Diperlukan) Bukti Kegiatan Pembimbing
Tanggal
& Pamong
1.
Padang, ........................
Menyetujui, Mengetahui,
Dosen Pembimbing Magang Pembimbing Lapangan
(..........................................) (....................................)
NIDN. NIP.