SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

No. Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan

1. NUR KALIMAH II-c Bendahara Pengeluaran
NIP. 19820911 201408 2 002
2. NUR LUTFI AJI SYAH PUTRA - Pembantu Operator Komputer
NIP. -
3. AFIDATUR RO’AZAH, S.H. - Pembantu Operator Komputer

Telah melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah ke Kec Ringinrejo pada tanggal 25 Februari 2023
dalam rangka Penerbitan Dokumen Kependudukan 1 (satu) hari jadi (Kartu Keluarga, KIA, KTP Elektronik, Surat
Pindah Datang, Surat Pindah Keluar, Akta Kelahiran dan Akta Kematian) dengan waktu lebih dari 8 (delapan)
jam pergi pulang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

NUR KALIMAH
1. 1.
NIP. 19820911 201408 2 002

NUR LUTFI AJI SYAH PUTRA

2. 2.
NIP. -

AFIDATUR RO’AZAH
3. 3.
NIP. -

Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kediri

WIRAWAN, SE., MM.Ak

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19710530 199703 1 005