SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ALEXANDRO ANDRIAN HASUGIAN

Tempat dan Tanggal Lahir : PEKANBARU, 21 DESEMBER 1997
Nomor KTP/Identitas : 1471062112970002
Pendidikan : D-IV TEKNIK ELEKTRO
Jabatan yang dilamar : ANALIS TEKNOLOGI INDUSTRI
Agama : KRISTEN
Alamat : JL. GESO V GG. TOYOSARI N.1

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan
hukum, baik di dalam negeri maupun di luar negeri, dan saya tidak terafiliasi pada
ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pekanbaru, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

ALEXANDRO ANDRIAN HASUGIAN, S.Tr.T.