HSE FORM

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND DETERMINING CONTROL

Lokasi: ……………………………………………………….(11)…………………………………………………………………….

Penilaian Risiko Awal Penilaian Risiko Tersisa

(Initial Risk Assessment) (Residual Risk Assessment) Risiko dapat
Penanggung diterima?/
Pengendalian risiko yang Pengendalian risiko
No Proses/aktivitas Detail Kegiatan Bahaya Efek Bahaya Kemungkinan/ Keparahan/ Kemungkinan/ Keparahan/ jawab Acceptable
telah ada Tingkat Risiko tambahan Tingkat Risiko
Probability Severity Probability Severity pengendalian Risk?
(P x S) (P x S) (Y/N)
(P) (S) (P) (S)

(1) (2.a) (2.c) (3) (4) (5) (6.a) (6.b) (6.c) (7) (8.a) (8.b) (8.c) (9) (10)
(1) Pasang rambu
Pekerjaan galian Terperosok kedalam Pelaksana
1 Pekerjaan Tanah Kaki terkilir 1) Pasang turap 2 1 2 peringatan bahaya 1 1 1 Y
tanah untuk pondasi lubang galian Lapangan
lonsor

Tanggal : ………(12)……… Tanggal : ………(13)……… Tanggal : ………(14)………..

Dibuat oleh Direview oleh Disetujui oleh
(jabatan)

………(Nama)..……… ……….(Nama)..……… ….....…(Nama)..………

No. Formulir: GMF/OSH-P-401-01 R.0 Halaman 1 dari 1