PEMBELAJARAN KASUS

KECELAKAAN TAMBANG
TAHUN 2024

Direktorat Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara

Direktorat
1
Jenderal Mineral dan Batubara
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
 KASUS PENYEBAB
Terdapat Kecelakaan antara DT dengan LV di Over speed
Jalan Hauling Pengemudi dan Penumpang tanpa
menggunakan Safety Belt
Jalan licin saat hujan
Ban dalam kondii tidak layak
Kondisi jalan tidak memadai (penyempitan,
blind spot, tidak ada separator)
Motivasi keliru utk mengejar ritase
Kurang pengetahuan
Dokumentasi terhadap safety talk, P2H tidak
ada
Sistem penggajian masih menggunakan
system ritase
Jumlah unit sarana tidak memadai
Tidak memiliki prosedur, tim, dan peralatan
untuk tanggap darurat
 KASUS
Terdapat kecelakaan yang mengakibatkan pengawas
tertimpa kabin unit DT di area Workshop
PENYEBAB
Memposisikan diri pada saat pekerja di area yang
berbahaya
Kabin poisisi tilt tanpa adanya isolasi sejauh 3 meter
sesuai dengan JSA
Bracket lower support/end piece dan baut stud cabin tilt
cylinder bagian bawah patah
Tidak terdapat pengaman tambahan untuk
menahan/menopang kabin agar tidak jatuh apabila
terdapat kegagalan struktur cylinder tilt cabin
Pekerjaan penggantian cylinder tilt cabin tidak sesuai
dengan petunjuk manual dari PT United Tractor, yaitu
pengencangan baut stud ke bracket lower support/end
piece dilakukan secara presisi dengan torsi kekencangan
baut 270 Nm
Tidak pernah dilakukan pemeriksaan pada bracket lower
support/end piece dan baut stud cabin tilt cylinder bagian
bawah
Petunjuk manual tidak memasukkan pengaman tambahan
untuk menahan/menopang kabin agar tidak jatuh apabila
terdapat kegagalan struktur cylinder tilt cabin
 KASUS
Terdapat kecelakaan yang mengakibatkan
Operator DT terjepit diantara kabin DT
dan Tail DT pada saat berupaya
mengganjal ban DT
PENYEBAB
Korban memposisikan diri ke area titik
jepit
Kondisi unit DT tidak layak (gangguan
fungsi rem)
Motivasi keliru akibat kondisi eksternal
Tidak terdapat uji kelayakan unit dan bukti
pemeliharaan
Tidak terdapat dokumen manajemen
risiko dalam kegiatan di Jalan Hauling
Tidak terdapat rambu jalan
Ketidaksiapan untuk pengelolaan kondisi
darurat
 KASUS
Terdapat kecelakaan yang
mengakibatkan Operator terlindas
Dozer di Inpit Dump
PENYEBAB
Korban keluar dari unit dalam kondisi
mesin Dozer masih menyala
Pengujian kelayakan unit dilakukan
bukan oleh orang yang
berkompetensi
Prosedur tidak memadai
Ketidaksiapan untuk pengelolaan
kondisi darurat
 ANALISIS KINERJA KESELAMATAN PERTAMBANGAN
62
Stockpile
Lokasi Kecelakaan
Area Eksplorasi vs
Jumlah Kecelakaan
50 Bengkel
48
100,00%
2,40%
7,14% Kapal
7,30%
3,57%
2,40% Lokasi Kecelakaan Tambang
Prosentase Lokasi Kecelakaan

Jumlah Kecelakaan
2,40%
Area Konstruksi
14,29% 4,90%
Berakibat Mati Tahun 2022-2023
3,57% Jetty/Pelabuhan
didominasi di area Jalan
36,65% Jalan Tambang/Jalan Hauling
Tambang/ hauling , tambang
35,72%
50,00% Kolam permukaan dan bengkel
2,40%
2,40%
Area Gudang
4,95%
3,57%

Tambang Bawah Tanah

32,14% 34,20%
Tambang Permukaan

Jumlah Kecelakaan
0,00% 0
2022 Tahun 2023
 ANALISIS KINERJA KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Jenis Kecelakaan vs Jumlah Kecelakaan

62

Tenggelam

Ledakan
50
48
100,00%
3,37%
7,32% Tersengat binatang Jenis Kecelakaan Tambang
Prosentase Jenis Kecelakaan

6,40%
2,44%
2,44% Berakibat Mati Tahun 2022-2023

Jumlah Kecelakaan
21,43% Gas Beracun
didominasi oleh kejadian interaksi
29,27%

Longsor dan Amblas

antar unit, kejadian terbentur
serta longsor dan amblas
Interaksi unit

54,66%
41,46% Terbentur

Jumlah Kecelakaan

14,14% 17,07%

0,00% 0
2022 2023
Tahun
 ANALISIS KINERJA KESELAMATAN PERTAMBANGAN
KONDISI TIDAK AMAN

Kondisi tidak aman pada tahun 2023

didominasi oleh Jalan tidak memadai,
peralatan tidak layak dan lereng kritis
ANALISIS KINERJA KESELAMATAN PERTAMBANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN

Tindakan tidak aman pada tahun 2023

didominasi oleh bekerja di posisi tidak
benar, mengoperasikan unit melebihi
kecepatan dan bekerja di area lereng
kritis
 ANALISIS KINERJA KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Faktor Pribadi

Faktor pribadi pada tahun 2023 didominasi

oleh kurang pengetahuan atas bahaya
pekerjaan, motivasi keliru mengejar target
pekerjaan dan kurang pengetahuan tata
cara pekerjaan
ANALISIS KINERJA KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Faktor Pekerjaan

Faktor pekerjaan pada tahun 2023 didominasi

oleh Kualitas pengawasan yang kurang,
Pendidikan pelatihan terkait jobdesk yang
kurang, dan Prosedur belum memadai
Deviasi terhadap standar akibat terdapat penurunan komitmen KP
Deviasi mulai terjadi
(Tindakan untuk memperbaiki harus di lakukan di titik ini untuk mencegah dari penyimpangan yang
berkelanjutan)
Perundang-Undangan,Aturan, Procedure,Professional Training, perilaku etis, Positive Practice, dll.
NORMA

Kejadian yang tidak

diharapkan (Deviasi
Standar)

Insiden/Kerugian

Accident Faktor-Faktor yang berkontribusi menghasilkan insident/Kerugian

Zone

WAKTU

Sumber: Rob Fisher, Fisher IT, Lnc

THANK
YOU!
LET’S WORK TOGETHER

TO S AV E L I F E !