SHE INCIDENT INVESTIGATION REPORT
DETAIL INCIDENT & RINGKASAN:
Tanggal Insiden:
Shift:
Kondisi Cuaca:
Lokasi Insiden:
Proses / Pekerjaan pada
saat terjadi insiden:
Kronologis Insiden
(Rangkum secara singkat seluruh
fakta di lapangan)
 Apa sajakah yang menjadi
penyebab langsung dan
penyebab dasar insiden?
(Berikan komentar spesifik
tentang penyebab langsung
dan penyebab dasar insiden)

Tanggal Jam
20 Jam Insiden: 11:30 20-02-2022 12:00
Pelaporan: Pelaporan:
I II III
Cerah
Pintu masuk workshop
Pemindahan barang menggunakan forklift
Terjadi kecelakaan forklift akibat kelebihan beban mengakibatkan 1 orang terluka
Penyebab Langsung :
Tindakan Tidak Aman :
- mengangkat beban melebihi kapasitas forklift
- Duduk di belakang operator sebagai penambah beban
- Membantu menarik forklift yang terangkat
Kondisi Tidak Aman :
- Pintu workshop yang sempit
- Jalan yang menurun/tidak rata
Penyebab Dasar :
Faktor Pribadi :
- Kurang pemahan dari operator tentang kapasitas dan tidak memerhatikan jalur yang akan di
lewati
Faktor Pekerjaan :
- Tidak ada trening khusus operator forklift
- Tidak ada pengawas
- Tidak ada toolbox meatting
 SHE INCIDENT INVESTIGATION REPORT
PENJELASAN FAKTOR-FAKTOR YANG DIIDENTIFIKASI
Berikan penjelasan untuk setiap faktor yang diidentifikasi.

PENYEBAB LANGSUNG
Tindakan tidak aman Penjelasan Penyebab
2.5 Improper placement of tools, Mengangkat beban berlebih
equipment or materials
Menaiki forklift sebagai penambah beban Tidak adanya trening
Mm operator membantu menyeimbangkan
forklift
Menolong korban tanpa tau proses cara yg
benar

Kondisi tidak aman Penjelasan Penyebab

Kurangnya perhatian perhatian
8.5 inadequate work place layout Jalan yang tidak rata
perusahaan pada lingkungan kerja
Pintu masuk yang terlalu sempit

PENYEBAB DASAR
Faktor Pribadi Penjelasan Penyebab
Oprerator kurang memahami kapasitas
7.4 no trening Perusahaan tidak menyediakan budget
forklift

Faktor Organisasi/Pekerjaan Penjelasan Penyebab

HIRARKI PERBAIKAN PENYEBAB KECELAKAAN

Berikan penjelasan bagaimana rencana perbaikan dari penyebab yang teridentifikasi.
 SHE INCIDENT INVESTIGATION REPORT

PENYEBAB TERIDENTIFIKASI HIRARKI PERBAIKAN LANGKAH PERBAIKAN

Eliminasi/Substitusi Penyebab
Pengendalian melalui perancangan
Kurang pemahaman operator Kontrol administrasi
Pelatihan Melakukan trenig untuk karyawan
Alat Pelindung diri
Eliminasi/Substitusi Penyebab
Pengendalian melalui perancangan
Kontrol administrasi
Pelatihan
Alat Pelindung diri
Eliminasi/Substitusi Penyebab
Pengendalian melalui perancangan
Kontrol administrasi
Pelatihan
Alat Pelindung diri
Eliminasi/Substitusi Penyebab
Pengendalian melalui perancangan
Kontrol administrasi
Pelatihan
Alat Pelindung diri
Eliminasi/Substitusi Penyebab
Pengendalian melalui perancangan
Kontrol administrasi
Pelatihan
Alat Pelindung diri
RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

Buat pernyataan tindakan perbaikan yang akan diambil untuk mencegah pengulangan insiden.
(Faktor Absen/Ketiadaan/ Kegagalan Sistem Pelindung & Faktor Organisasi wajib ditindaklanjuti dengan tindakan)
Hard Soft
Tenggat
Rencana Tindakan Perbaikan Control Control Oleh Prioritas
Waktu
() ()
v SHE,
maret
1. Melakukan trening untuk operator forklift Manage 1
2022
ment
v manage maret
2. Menambah karyawan untuk menjadi pengawas 2
ment 2022
v manage maret
3. Memperbaiki jalan dan pintu workshop 1
ment 2022
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.