156

Cover Note 1 - Bank

ASURANSI KEBAKARAN SYARIAH
No. 0757/AAS-BDG/BSI-01/II-2024

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi dibawah ini dengan

Jenis Asuransi : Fire, Lightning, Explosion, Impact of Falling Aircraft and Smoke (FLEXAS)
Wording Polis : Polis Standar Asuransi Kebakaran Indonesia (PSAKI) Syariah
Nama Peserta : Bank Syariah Indonesia KC/KCP BABAKAN CIKIARA RT/RW 002/010 KEL. PANGLAYUNGAN KEC. CIPEDES
KOTA TASIKMALAYA QQ SARIP HIDAYAT
Jangka Waktu : 22 Februari 2024 s/d 22 Februari 2028
Obyek Asuransi : RUMAH TINGGAL (SHM NO 05619)
Alamat Pertanggungan : BABAKAN CIKIARA, RT 002 RW 010, KEL. PANGLAYUNGAN, KEL. CIPEDES KOTA TASIKMALAYA
Nilai Yang Diasuransikan : Bangunan : Rp 100.000.000,00
Resiko Sendiri : FLEXAS NILL
Klausula : − Klausula Bank "PT. Bank Syariah Indonesia"
− Klausula Syariah

Kontribusi : Rp 100.000.000,00 x 0,294 ‰ Rp 147.000,00

Ujrah 15% Rp 22.050,00
Biaya Polis Rp 30.000
Biaya Materai Rp 10.000
Kontribusi Total Rp 164.950,00

Pembayaran : Nama Bank = Bank Syariah Indonesia KC Cempaka Putih

Nomor Rekening = 7117381937
Atas Nama = PT. Asuransi Askrida Syariah
2210224 BSI BABAKAN CIKIARA RT/RW 002/010 KEL. PANGLAYUNGAN
Kode Pembayaran =
KEC. CIPEDES KOTA TASIKMALAYA SARIP HIDAYAT

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/ Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Bandung, 22 Februari 2024

PT Asuransi Askrida Syariah
Cabang Bandung

Hendrianus
Kepala Cabang
KANTOR CABANG BANDUNG
Jl. Tamblong No. 40-42 Bandung, Jawa Barat 40262
Telp. (022) 7322190, Fax. (022) 7322159
Website : www.askridasyariah.co.id
 1

Cover Note 2 - Nasabah

ASURANSI KEBAKARAN SYARIAH
No. 0757/AAS-BDG/BSI-01/II-2024

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi dibawah ini dengan

Jenis Asuransi : Fire, Lightning, Explosion, Impact of Falling Aircraft and Smoke (FLEXAS)
Wording Polis : Polis Standar Asuransi Kebakaran Indonesia (PSAKI) Syariah
Nama Peserta : Bank Syariah Indonesia KC/KCP BABAKAN CIKIARA RT/RW 002/010 KEL. PANGLAYUNGAN KEC. CIPEDES
KOTA TASIKMALAYA QQ SARIP HIDAYAT
Jangka Waktu : 22 Februari 2024 s/d 22 February 2025
Obyek Pertanggungan : RUMAH TINGGAL (SHM NO 05619)
Alamat Pertanggungan : BABAKAN CIKIARA, RT 002 RW 010, KEL. PANGLAYUNGAN, KEL. CIPEDES KOTA TASIKMALAYA
Nilai Yang Diasuransikan : Bangunan : Rp 100.000.000
Resiko Sendiri : FLEXAS NILL
Klausula : − Klausula Bank "PT. Bank Syariah Indonesia"
− Klausula Syariah

Kontribusi : Rp 100.000.000 x 0,294 ‰ Rp 147.000,00

Biaya Polis Rp 30.000
Biaya Materai Rp 10.000
Kontribusi Total Rp
187.000,00

Nomor Rekening : Nama Bank = Bank Syariah Indonesia KC Cempaka Putih

Pembayaran Nomor Rekening = 7117381937
Atas Nama = PT. Asuransi Askrida Syariah
2210224 BSI BABAKAN CIKIARA RT/RW 002/010 KEL. PANGLAYUNGAN
Kode Pembayaran =
KEC. CIPEDES KOTA TASIKMALAYA SARIP HIDAYAT

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/ Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan, atas perhatian

Bandung, 22 Februari 2024

PT Asuransi Askrida Syariah
Cabang Bandung

Hendrianus
Kepala Cabang
KANTOR CABANG BANDUNG
Jl. Tamblong No. 40-42 Bandung, Jawa Barat 40262
Telp. (022) 7322190, Fax. (022) 7322159
Website : www.askridasyariah.co.id