SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : INDRA GUNAWAN TAMBUNAN

No. Pendaftaran : 424115875
Alamat Rumah / Asal : DUMAI JL. BUKIT TIMAH
Program Studi : D3 ELEKTRONIKA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama menjadi mahasiswa Politeknik Negeri Bengkalis (POLBENG) saya tidak akan
membawa/ menggunakan/ mengedarkan narkotika, psikotropika dan zat aditif
(NARKOBA);
2. Selama menjadi mahasiswa POLBENG saya bersedia mematuhi semua peraturan
yang tertera pada Peraturan Akademik Politeknik Negeri Bengkalis;
3. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan kepada Politeknik
Negeri Bengkalis dengan persetujuan orang tua tidak akan saya ambil kembali dengan
alasan apapun;

Data yang diisikan dalam daftar ulang ini adalah benar.

Apabila saya ternyata menyalahi pernyataan ini maka saya sanggup untuk menerima sanksi
untuk diberhentikan sebagai mahasiswa POLBENG.

Demikan surat ini buat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bengkalis, 29/04/2024

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Orang Tua / Wali
Materai Rp 10.000,-

(NELSI ERIKA) (INDRA GUNAWAN TAMBUNAN)