PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN PENGEDAR

LIPAN (SCOLOPENDRA)
(UD MEKAR JAYA)

Medan, 05 Desember 2016

 PROPOSAL
PERMOHONAN IZIN PENGEDAR LIPAN (SCOLOPENDRA)
(UD MEKAR JAYA)
I. DATA PERUSAHAAN

1. Nama pemilik : Sumekar

2. Nama perusahaan : UD. MEKAR JAYA
3. Tanggal didirikan : 14 Oktober 2016
4. Alamat perusahaan : Jalan - RT/RW : Dusun Belimbing
No. Telpon & Fax. :
Email :
Desa/Kelurahan – : Desa Melati II, Kec. Perbaungan
Kecamatan
Kabupaten/Kota : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
5. Alamat : Jalan - RT/RW : Dusun Belimbing
penampungan
No. Telpon & Fax. : 081396049341
Desa/Kelurahan – : Melati II, Kec. Perbaungan
Kecamatan
Kabupaten/Kota : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara

II. PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

No. Jenis Dokumen Keterangan

1. a. Akta Notaris No. 05 Tanggal : 14 Oktober

Pendirian Perusahaan 2016
b. Nama Notaris Iryani, S.Ag., S.H., M.Kn
c. Pengesahan Akta No. 01.01/X/2016 Tanggal : 19 -10-2016
Notaris
d. Jenis usaha dalam Menjalankan usaha dalam bidang kehutanan dan
Akta Notaris pemanfaatan tumbuhan dan satwa liar untuk tujuan
komersil
2. a. Surat Ijin Usaha Perdagangan No. 3693/01/PK/X/KP2TPM- Tanggal : 21-10-2016
(SIUP) SB/2016
b. Nama dan jabatan penerbit Radianto, SP,MMA. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu dan Penanaman Modal Kab. Serdang Bedagai
c. Bidang Usaha Kontraktor & Leveransir
3. a. Surat Ijin Tempat No. 02225412507 Tanggal : 21-10- 2016
Usaha (SITU)/Surat
Keterangan berdasarkan UUG
b. Nama dan Radianto, SP,MMA. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
jabatan penerbit Terpadu dan Penanaman Modal Kab. Serdang Bedagai
c. Masa berlaku 05 tahun, sampai dengan tanggal : 20 Oktober 2021
Surat Keterangan
4. a. Kartu Nomor Pokok No. Reg. : S- NPWP : 80.368.084.2-
Wajib Pajak (NPWP) 5985KT/WPJ.26/KP.0103/20 114.000
16
 b. Penerbit kartu NPWP Kantor Pajak
c. Nama pemegang NPWP Sumekar/ UD MEKAR JAYA
5. a. SK. Pengedar
b. Penerbit Ijin
c. Masa berlaku ijin
Penjelasan/keterangan tambahan:

III PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA

A. Sarana dan Prasarana Penampungan

No. Jenis Sarana Prasarana Satuan Ukuran Jumlah

1. Kantor dan Gudang Unit 1 1 Unit

2. Ember Buah 10 10 Buah
3. Oven Panggang Unit 2 2 Unit
4. Bak Penampungan Buah 1x1 m 4 Buah
5. Kardus Secukupnya
6. Kendaraan Roda 2 1 1
7. Kendaraan Roda 4 1 1
Penjelasan :

B. Rencana penambahan sarana prasarana tahun 2015 - 2019 (5 tahun kedepan)

Jumlah /Tahun
No. Jenis Sarana Satuan Total
Prasarana 2015 2016 2017 2018 2019

1.
2.
dst
Penjelasan :

IV. SPESIMEN TUMBUHAN DAN SATWA LIAR YANG AKAN DIEDARKAN

1. Reptilia (kulit,pet,barang jadi)

2. Reptilia, Amphibia, Mamalia (pet)

3. Reptil Hidup

4. Burung

5. Karang Hias (koral)

6. Ikan Napoleon

7. Kuda Laut

8. Tanduk Rusa
 9. Gaharu

10. Ramin

11. Pakis

12. Sarang Burung Walet dari Alam

13. Lola Merah

14. Insekta

15. Lipan (Scolopendra) √

Penjelasan :

V. STATUS DALAM CITES

1. Appendix CITES

2. Non Appendix √

Penjelasan :

VI. PEROLEHAN ASAL USUL SPESIMEN YANG AKAN DIEDARKAN

1 Tangkapan Alam √

2 Hasil Penangkaran

3 Luar Negeri

Penjelasan :

VII. Bentuk specimen yang diedarkan

1 Hidup (Live specimen) √

2 Mati √

3 Bagian-bagian satwa:

a. Kulit (Skin)

- Kulit samakan

- Barang jadi

b. Bagian-bagian lain dari satwa:

 - Daging

- Empedu

- Tanduk

- ..............

4 Bagian-bagian dari tumbuhan:

- Kayu

- Minyak

- Abuk

- Pakis
Penjelasan : -

VIII TEKNIS PELAKSANAAN PENAMPUNGAN

.
- Para pengumpul mengambil/menangkap Lipan di areal perkebunan sawit dengan
permintaan,selanjutnya lipan yang diantarkan pengumpul dilakukan sortir dan kemudian
dimasukkan ke bak penampungan untuk selanjutnya dimasukkan ke oven pengeringan

IX. TEKNIS PELAKSANAAN PENGANGKUTAN

- Pengangkutan dilakukan setelah memperoleh permintaan dari pasar serta telah dilengkapi
dengan dokumen SATS-DN dari Balai Besar KSDA Sumatera Utara

X. SISTEM PEMBUANGAN LIMBAH

Sistem pembuangan limbah yang dilakukan adalah masih dalam tahap limbah rumah tangga,
karena tidak melakukan proses penyamakan ataupun menggunakan bahan kimia dalam
pelaksanaannya.

XI. ORGANISASI DAN TENAGA KERJA

1. Struktur Organisas Perusahaan: Pemilik sekaligus Pimpinan ditambah 5 tenaga pekerja

harian lepas

2. Jumlah tenaga kerja yang dimiliki saat ini dan rencana penyerapan tenaga kerja (5 tahun
kedepan)

Jumlah Saat Rencana Penambahan (org)/Tahun

No. Jabatan/Jenis
Ini (org) 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. Jumlah
Keahlian

1.
2.
3.
dst
Penjelasan : -
 XII. INVESTASI DAN PEMEGANG SAHAM

1. Investasi : Rp. 200.000.000

2. Pemegang Saham : 100%
Penjelasan :

XIII. RENCANA PROGRAM PEMBINAAN KONSERVASI JENIS YANG DIEDARKAN

Perusahaan menyampaikan kepada para pengumpul ataupun penangkap untuk tidak melakukan
penangkapan di dalam kawasan konservasi.

XIV. PENGESAHAN
Medan, 05 Desember 2016

Dibuat dengan sebenarnya oleh :

Disahkan kebenarannya oleh : Disetujui kebenarannya oleh :

Kepala Bidang KSDA Wil I, Nama Perusahaan : UD MEKAR JAYA

Nama : Mukhtar Amin Ahmadi,SH,Msi Nama : Sumekar

NIP. : 19620312 198601 1 003 Jabatan : Pimpinan
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT RENCANA KERJA TAHUNAN PENGEDAR
TUMBUHAN DAN SATWA LIAR

UMUM

1. Cara penulisan
a. Menggunakan kertas ukuran kuarto atau A4 (210 x 297 mm) berat 80.
b. Menggunakan bahasa indonesia yang sederhana, mudah dimengerti,
ringkas, akurat, obyektif, sistematik, dan logis.
c. Diketik dengan huruf jenis Tahoma ukuran 11.
d. Setiap halaman diberikan nomor halaman, menggunakan angka secara
berurutan di bagian kanan bawah halaman.
e. Photo atau gambar-gambar yang merupakan lampiran dikemas menarik
dan dicetak atau ditempelkan pada kertas ukuran kuarto atau A4.

2. Cover / sampul
Cover/ sampul dibuat dan disajikan semenarik mungkin dengan gambar jenis-
jenis yang akan diedarkan dan mencirikan kegiatan unit peredaran.

3. Judul
Pengisian judul Rencana Kerja Tahunan : “Rencana Kerja Tahunan Pengedar
……. ……….(nama pengedar)……….”, misalnya :
a. Untuk peredaran yang akan dilaksanakan oleh Badan Usaha ditulis :
“ RENCANA KERJA TAHUNAN PENGEDAR REPTIL
PT. PHYTON RETICULATUS LESTARI”
”

I. DATA PEMILIK/DATA UNIT PEREDARAN

1. Nama unit usaha, berisi nama lengkap badan hukum unit
usaha pemohon (diisi khusus untuk pemohon badan hukum
2. Nama pemilik, berisi nama pemilik unit peredaran sesuai
dengan Kartu Tanda Penduduk (untuk pemohon perorangan) atau nama
pemilik/manager/direktur unit usaha sesuai dengan nama yang tertera
dalam Akta Notaris (untuk pemohon badan hukum);
3. Tanggal didirikan, diisi tanggal pertama kali unit usaha
didirikan sesuai dengan akta notarisnya (diisi khusus untuk pemohon
badan hukum);
4. Alamat penampungan, berisi alamat lengkap tempat
dilaksanakannya kegiatan peredaran, yaitu nama jalan atau RT/RW, nomor
telpon dan nomor facimile, Desa/Kelurahan dan Kecamatan,
Kabupaten/Kota, dan Provinsi.

II. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

 Kelengkapan dokumen (fotocopy semua dokumen dilampirkan), berisi
dokumen-dokumen yang menjadi persyaratan atau kelengkapan permohonan,
yaitu :
1. AKTA Notaris Perusahaan, berisi tentang nomor dan tanggal akta, nama
notaris, pengesahan AKTA Notaris dan jenis usaha yang tercantum dalam
akta notaris tersebut
2. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan lokasi
yang masih berlaku serendah-rendahnya dari Camat yang menyatakan
berdasarkan Undang-undang Gangguan bahwa usaha tersebut tidak
menimbulkan gangguan atau dampak negatif bagi lingkungan manusia
dan lokasi sedang tidak dalam sengketa, berisi tentang nomor dan
tanggal diterbitkannya SITU/Surat Keterangan, nama dan jabatan pejabat
penerbitnya, serta bila ada masa berlaku SITU/Surat Keterangan;
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama perusahaan atau pemohon
yang bersangkutan, berisi Nomor Registrasi Kartu NPWP, NPWP, Nama
Pemegang NPWP, dan Nama penerbit NPWP.

III. SARANA PRASARANA

A. Sarana Dan Prasarana Penampungan

Sarana dan prasarana yang sudah ada, berisi tentang deskripsi jenis, ukuran
dan jumlah sarana dan prasarana peredaran yang telah dibangun atau telah
ada pada saat ini.
Jenis sarana dan prasarana, diisi dengan jenis-jenis sarana dan prasarana,
yaitu :
1. Sarana dan prasarana peredaran, antara lain :
a. Lahan/lokasi penampungan.
b. Kandang/sangkar/kolam penampungan seperti : gedung/bangunan
penampungan, kandang/sangkar/kolam/akuarium / bak penampungan
spesimen, tempat/ruang karantina, inkubator/ruang penetasan, sistem
aerasi, mesin pompa udara, heater, thermometer;
c. Sarana transportasi, seperti : kendaraan roda 4, kendaraan roda 2, kapal
motor/ speed boat/perahu motor/perahu,
d. Sarana untuk karantina/kesehatan;
e. Sarana untuk pegawai, seperti : mess karyawan, dan rumah karyawan.
f. Sarana keamanan, seperti : pos satpam, pos/rumah jaga, dan menara
pengintai.
g. Sarana penerangan/perlistrikan, seperti : instalasi listrik, generator
listrik;
h. Sarana dan peralatan selam/peralatan selam dasar;
i. Sarana perkantoran, antara lain : kantor, computer, filling cabinet,
lemari/rak arsip, meja dan kursi kerja, serta telepon/SSB;
2. 2. Satuan, diisi dengan nama satuan masing-masing sarana dan prasarana
seperti : unit, buah, meter, dan kg.
3. Ukuran, berisi tentang nama ukuran masing-masing jenis sarana dan
prasarana seperti : luas (m²), berat (kg), isi (liter), panjang (m atau km);
Jumlah, berisi tentang jumlah/banyaknya masing-masing jenis sarana dan
prasarana yang telah ada sampai dengan saat ini.

B. Rencana penambahan sarana prasarana tahun......-...........(5 tahun

kedepan)
Rencana penambahan sarana dan prasarana pada bagian ini merupakan
 rencana pengadaan atau penambahan sarana dan prasarana pada setiap
tahun selama 5 (lima) tahun yang akan datang, terdiri dari :
a. Jenis sarana dan prasarana, berisi tentang deskripsi jenis sarana dan
prasarana yang direncanakan akan ditambah setiap tahun selama 5 (lima)
tahun yang akan datang;
b. Satuan, diisi dengan nama satuan masing-masing jenis sarana dan
prasarana seperti : unit, dan buah.
c. Jumlah/tahun, berisi tentang jumlah/banyaknya masing-masing jenis
sarana dan prasarana yang akan ditambah setiap tahun selama 5 (lima)
tahun yang akan datang.
d. Total, diisi dengan jumlah/banyaknya masing-masing jenis sarana dan
prasarana yang akan ditambah selama 5 (lima) tahun yang akan datang.
IV REALISASI PEREDARAN TAHUN SEBELUMNYA
Realisasi Peredaran Tahun Sebelumnya berisi tentang nama jenis, kouta
perusahaan serta realisasi tumbuhan dan satwa liar yang dimanfaatkan
untuk perdagangan sesuai kuota yang telah diberikan kepada masing-masing
perusahaan.

V. PEROLEHAN DAN LEGALITAS ASAL-USUL SPESIMEN YANG DIEDARKAN

Perolehan dan legalitas asal usul specimen yang diedarkan berisi tentang
asal-usul specimen yang diperdagangkan yang antara lain berasal dari
tangkapan alam sesuai kuota yang diterbitkan setiap tahun beserta
penjelasan rencana lokasi daerah tangkapannya dan atau berasal dari hasil
penangkaran atau berasal dari luar negeri .
Catatan : Beri tanda ( Ö ) untuk rencana perolehan asal-usul spesimen yang
akan diedarkan.
VI. STATUS DALAM CITES
Status dalam CITES berisi tentang katagori jenis-jenis tumbuhan dan satwa liar
yang akan diperdagangkan termasuk dalam CITES atau non appendiks CITES
dan berikan penjelasannya apabila termasuk dalam CITES Appendiks I,II atau
III.
Catatan : Beri tanda ( Ö ) untuk status spesimen dalam CITES..

VII RENCANA PEREDARAN

Rencana Peredaran tumbuhan dan satwa liar berisi tentang jenis –jenis
tumbuhan dan satwa liar yang akan diperdagangkan sesuai dengan kuota
yang diterbitkan oleh Dirjen PHKA setiap tahun
Catatan : Beri tanda ( Ö ) untuk jenis tumbuhan dan satwa liar yang akan
diedarkan..

VIII PEROLEHAN DAN LEGALITAS ASAL-USUL SPESIMEN YANG AKAN

DIEDARKAN
Perolehan dan legalitas asal usul specimen yang akan diedarkan berisi
tentang asal-usul specimen yang akan diperdagangkan yang antara lain
berasal dari tangkapan alam sesuai kuota yang diterbitkan setiap tahun
beserta penjelasan rencana lokasi daerah tangkapannya dan atau berasal dari
hasil penangkaran atau berasal dari luar negeri.
Catatan : Beri tanda ( Ö ) untuk rencana perolehan asal-usul spesimen yang
akan diedarkan.

IX. BENTUK SPESIMEN YANG DIEDARKAN

 Bentuk specimen yang diedarkan berisi tentang keterangan bentuk satwa liar
yang akan diedarkan baik berupa specimen hidup, mati, bagian-bagian satwa
seperti kulit samakan, barang jadi atau bagian satwa lainnya seperti daging,
empedu, tanduk. Sedangkan untuk tumbuhan dapat berupa kayu, minyak
atau abuk.

Catatan : Beri tanda ( Ö ) untuk rencana spesimen yang akan diedarkan.

X. TEKNIS PELAKSANAAN PENAMPUNGAN.

Teknis pelaksanaan Penampungan berisi tentang metode atau tata cara
penanganan/pemeliharaan tumbuhan dan satwa liar ditempat penampungan.

XI. TEKNIS PELAKSANAAN PENGANGKUTAN

Teknis pelaksanaan Pengangkutan berisi tentang metode atau tata cara
penanganan tumbuhan dan satwa liar pengangkutan pada waktu
pengambilan sampai dengan penangkutan ternmasuk pengepakan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku..
XII SISTEM PEMBUANGAN LIMBAH
Sistem pembuangan limbah, berisi tentang cara atau sistem pembuangan
limbah dari kegiatan peredaran yang dilaksanakan termasuk sarana
pengolahan limbah/pembuangan limbah seperti tempat sampah, kolam/bak
penampungan water treatmen.

XII
ORGANISASI DAN TENAGA KERJA

Organisasi berisi tentang struktur organisasi perusahaan antara lain : pemilik,

komisaris, direktur, tenaga administrasi dan lain-lainnya.

Jumlah tenaga kerja sampai dengan saat ini (tahun ....) dan rencana
penambahan tahun .... - .... (5 tahun yang akan datang

Berisi tentang data tenaga kerja yang ada sampai dengan saat ini dan
rencana penambahan setiap tahun selama 5 (lima) tahun kedepan, terdiri dari
data :
1. Jabatan/jenis keahlian tenaga kerja, diisi dengan nama jabatan atau
keahlian masing-masing tenaga kerja yang bekerja/dipekerjakan di
peredaran;
2. Jumlah saat ini, diisi dengan jumlah tenaga kerja yang ada pada saat ini
sesuai dengan nama jabatan atau keahlian masing-masing tenaga kerja
yang bekerja/dipekerjakan di peredaran;
Rencana penambahan, diisi dengan rencana penambahan tenaga kerja setiap
tahun selama 5 (lima) tahun yang akan datang sesuai dengan masing-masing
jenis keahliannya.

XIV. Investasi dan Pemegang Saham

Investasi dan pemegang saham, berisi tentang banyaknya modal yang dimiliki
oleh pemohon yang merupakan murni modal dalam negeri (tidak adanya
penambahan modal asing) yang di tanamkan untuk melaksanakan peredaran,
serta porsentase saham yang ditanamkan.

XV.
KONTRIBUSI PNBP DAN DEVISA NEGARA
Berisi tentang nilai konstribusi Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) dan
 devisa negara setiap tahun selama 5 tahun
Catatan :
a. Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP), merupakan penerimaan
negara yang dibayarkan oleh pengedar kepada negara.
b. Devisa negara, merupakan nilai ekspor dari hasil kegiatan pengedar
kepada negara

XVI.
Permasalahan dan Upaya Tindak Lanjut
Berisi tentang permasalahan-permasalahan yang terjadi serta upaya-upaya
yang telah dilakukan untuk mengantisipasi dan mengatasi permasalahan
tersebut selama 5 tahun kedepan

XVII. Program Pembinaan konservasi yang akan diedarkan

Program Pembinaan konservasi yang akan diedarkan berisi tentang program

konservasi yang akan dilaksanakan seperti kegiatan penangkaran/budidaya,
peningkatan kapasitas karyawan, partisipasi dalam kegiatan penilaian/survey
populasi di alam jenis yang diedarkan dan pengembangan usaha.

XVII PENGESAHAN

Pengesahan, berisi uraian tentang :

1. Tempat dan tanggal dibuatnya proposal;
2. Nama perusahaan dan jabatan (untuk pemohon badan hukum), serta
tanda tangan pemohon izin peredaran;
3. Nama, jabatan, Nomor Induk Pegawai (NIP) dan tanda tangan pejabat
yang berwenang mengetahui atau memberikan pengesahan, yaitu :
a. Kepala UPT KSDA, untuk izin yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal;
b. Kepala Bidang Wilayah, untuk izin yang diterbitkan oleh Kepala Balai
Besar KSDA;
c. Kepala Seksi Wilayah, untuk izin yang diterbitkan oleh Kepala Balai
KSDA.