SALINAN

GUBERNUR KALIMANTAN
PERATURAN DAERAH SELATAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NOMOR 1 TAHUN 2024

TENTANG

PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 286 ayat (1) Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ditetapkan
dengan undang-undang yang pelaksanaan di Daerah diatur
lebih lanjut dengan Peraturan Daerah;
b. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 94 Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
mengamanatkan bahwa seluruh jenis Pajak dan Retribusi
ditetapkan dalam 1 (satu) Peraturan Daerah dan menjadi
dasar pemungutan Pajak dan Retribusi di Daerah;
c. bahwa pajak daerah dan retribusi daerah merupakan salah
satu sumber penerimaan Provinsi Kalimantan Selatan untuk
melaksanakan pemerintahan dan pembangunan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
 -2-

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan

Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6
Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 6856);
3. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan
Pajak Dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3686) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 19 Tahun 2000
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 19
Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3987);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355) sebagaimana telah
diubah dengan sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara
dan Stabilitas Sistem Keuangan Untuk Penanganan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau Dalam
Rangka Menghadapi Ancaman Yang Membahayakan
Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem
Keuangan Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 87, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6485);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6856);
6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2022 tentang Provinsi
Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6779);
 -3-

7. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6757);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5888);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 6322);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang
Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 2021, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang
Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6881);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
14. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2016 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor 100) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 3 Tahun 2023
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Tahun 2023 Nomor 3);
15. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 13
Tahun 2022 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2022
Nomor 013, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 129);
 -4-

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
dan
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN

RETRIBUSI DAERAH.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.
2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Selatan.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD adalah
lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
5. Perangkat Daerah adalah Badan/Dinas/Kantor di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan.
6. Badan Pendapatan Daerah adalah Badan Pendapatan Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan.
7. Kepala Badan adalah Kepala Badan Pendapatan Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan.
8. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang perpajakan
daerah dan/atau retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
9. Peraturan Daerah adalah peraturan perundang-undangan yang dibentuk
oleh dewan perwakilan rakyat daerah provinsi dengan persetujuan
bersama Gubernur.
10. Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak, adalah kontribusi wajib
kepada daerah yang terutang oleh orang pribadi atau badan yang bersifat
memaksa berdasarkan undang-undang, dengan tidak mendapatkan
imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan daerah bagi
sebesar-besarnya kemakmuran rakyat.
 -5-

11. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan

Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang
khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
12. Subjek pajak adalah orang pribadi atau badan dan Pemerintah yang
dikenakan pajak.
13. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar pajak,
pemotong pajak, dan pemungut pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban
perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan daerah.
14. Penanggung Pajak adalah orang pribadi atau badan yang bertanggung
jawab atas pembayaran pajak, termasuk wakil yang menjalankan hak dan
memenuhi kewajiban Wajib Pajak menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan perpajakan.
15. Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa, dan/atau perizinan
16. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,
termasuk pemungut retribusi tertentu.
17. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan
usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan
lainnya, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, atau badan
usaha milik desa, dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi,
koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi
massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan
bentuk badan lainnya, termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk
usaha tetap.
18. Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disingkat PKB, adalah Pajak
atas kepemilikan dan/atau penguasaan Kendaraan Bermotor.
19. Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disingkat BBNKB
adalah pajak atas penyerahan hak milik Kendaraan Bermotor sebagai
akibat perjanjian dua pihak atau perbuatan sepihak atau keadaan yang
terjadi karena jual beli, tukar menukar, hibah, warisan, atau pemasukan
ke dalam badan usaha.
20. Kendaraan Bermotor adalah semua kendaraan beroda beserta
gandengannya yang digunakan di semua jenis jalan darat atau kendaraan
yang dioperasikan di air yang digerakkan oleh peralatan teknik berupa
motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu
sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kendaraan bermotor
yang bersangkutan.
21. Pajak Bahan Bakar Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disingkat
PBBKB adalah pajak atas penggunaan bahan bakar Kendaraan Bermotor
dan alat berat.
22. Bahan Bakar Kendaraan bermotor yang selanjutnya disingkat BBKB adalah
semua jenis bahan bakar cair atau gas yang digunakan untuk Kendaraan
Bermotor dan Alat Berat.
 -6-

23. Pajak Alat Berat yang selanjutnya disingkat PAB adalah Pajak atas
kepemilikan dan/atau penguasaan alat berat.
24. Alat Berat adalah alat yang diciptakan untuk membantu pekerjaan
konstruksi dan pekerjaan teknik sipil lainnya yang sifatnya berat apabila
dikerjakan oleh tenaga manusia, beroperasi menggunakan motor dengan
atau tanpa roda, tidak melekat secara permanen serta beroperasi pada area
tertentu, termasuk tetapi tidak terbatas pada area konstruksi, perkebunan,
kehutanan, dan pertambangan.
25. Pajak Air Permukaan yang selanjutnya disingkat PAP adalah pajak atas
pengambilan dan/atau pemanfaatan air permukaan.
26. Pajak Rokok adalah pungutan atas cukai rokok yang dipungut oleh
Pemerintah.
27. Air Permukaan adalah semua air yang terdapat pada permukaan tanah,
tidak termasuk air laut, baik yang berada di laut maupun di darat.
28. Opsen adalah pungutan tambahan Pajak menurut persentase tertentu.
29. Opsen Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen PKB
adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten/kota atas pokok Pajak
Kendaraan Bermotor sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
30. Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut
Opsen BBNKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten/kota atas
pokok Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
31. Opsen Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan yang selanjutnya disebut
Opsen Pajak MBLB adalah Opsen yang dikenakan oleh provinsi atas pokok
Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
32. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat NPWPD
adalah nomor yang diberikan kepada Wajib Pajak sebagai sarana dalam
administrasi perpajakan daerah yang dipergunakan sebagai tanda pengenal
diri atau identitas Wajib Pajak dalam melaksanakan hak dan memenuhi
kewajiban perpajakan Daerah.
33. Nomor Objek Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat NOPD adalah nomor
identitas objek Pajak sebagai sarana dalam administrasi perpajakan dengan
ketentuan tertentu.
34. Nilai Jual Objek Pajak yang selanjutnya disingkat NJOP adalah harga rata-
rata yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan
bilamana tidak terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui
perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan
baru, atau NJOP pengganti.
35. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan
data objek dan subjek Pajak atau Retribusi, penentuan besarnya Pajak atau
Retribusi yang terutang sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi
kepada Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.
36. Pajak yang terutang adalah pajak yang harus dibayar pada suatu saat,
dalam Masa Pajak, dalam Tahun Pajak, atau dalam Bagian Tahun
Pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan daerah.
 -7-

37. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah yang selanjutnya disebut SPTPD adalah
surat yang oleh Wajib Pajak digunakan untuk melaporkan penghitungan
dan/ atau pembayaran Pajak, objek Pajak dan/ atau bukan objek Pajak,
dan/ atau harta dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan perpajakan Daerah.
38. Surat Ketetapan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah
surat ketetapan pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok Pajak yang
terutang.
39. Surat Setoran Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SSPD, adalah
bukti pembayaran atau penyetoran pajak yang telah dilakukan dengan
menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Umum
Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Gubernur.
40. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat
SKPDKB, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan besarnya jumlah
pokok pajak, jumlah kredit pajak, jumlah kekurangan pembayaran pokok
pajak, besarnya sanksi administratif, dan jumlah pajak yang masih
harus ditetapkan.
41. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya
disingkat SKPDKBT, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan
tambahan atas jumlah pajak yang telah ditetapkan.
42. Surat Ketetapan Pajak Nihil yang selanjutnya disingkat SKPDN, adalah
surat ketetapan pajak yang menentukan jumlah pokok pajak sama
besarnya dengan jumlah kredit pajak atau pajak tidak terutang dan tidak
ada kredit pajak.
43. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat
SKPDLB, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran pajak karena jumlah kredit pajak lebih besar daripada pajak
terutang atau seharusnya tidak terutang.
44. Surat Tagihan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat STPD, adalah surat
untuk melakukan tagihan pajak dan/atau sanksi administrasi
berupa bunga.
45. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan
kesalahan tulis, kesalahan hitung dan/atau kekeliruan dalam penerapan
ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan perpajakan
Daerah yang terdapat dalam Surat Ketetapan Pajak Daerah atau Surat
Tagihan Pajak Daerah, Surat Tagihan Pajak Daerah, Surat Keputusan
Pembetulan, atau Surat Keputusan Keberatan.
46. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan
terhadap Surat Pemberitahuan Pajak Terutang, Surat Ketetapan Pajak
Daerah, Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar, Surat Ketetapan
Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan, Surat Ketetapan Pajak Daerah
Nihil, Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar, Surat Tagihan Pajak
Daerah, Surat Keputusan Pembetulan, atau terhadap pemotongan atau
Pemungutan pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Pajak.
47. Putusan Banding adalah putusan badan peradilan Pajak atas banding
terhadap Surat Keputusan Keberatan yang diajukan oleh Wajib Pajak.
 -8-

48. Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk menilai

kelengkapan pengisian surat pemberitahuan dan lampiran-lampirannya
termasuk penilaian tentang ke benaran penulisan dan penghitungannya.
49. Penagihan adalah serangkaian tindakan agar Penanggung Pajak melunasi
utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak dengan menegur atau
memperingatkan, melaksanakan Penagihan seketika dan sekaligus,
memberitahukan Surat Paksa, mengusulkan pencegahan, melaksanakan
penyitaan, melaksanakan penyanderaan, menjual barang yang telah disita.
50. Penagihan Seketika dan Sekaligus adalah tindakan penagihan pajak yang
dilaksanakan oleh Jurusita Pajak kepada Penanggung Pajak tanpa
menunggu tanggal jatuh tempo pembayaran yang meliputi seluruh utang
Pajak dari semua jenis Pajak, masa Pajak, dan tahun Pajak.
51. Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar termasuk sanksi
administratif berupa bunga, denda atau kenaikan yang tercantum dalam
surat ketetapan pajak daerah atau surat sejenisnya berdasarkan peraturan
perundang-undangan perpajakan daerah.
52. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat untuk
menegur Wajib Pajak atau Wajib Retribusi untuk melunasi Utang Pajak
atau utang Retribusi.
53. Surat Paksa adalah surat perintah membayar Utang Pajak dan biaya
Penagihan Pajak.
54. Jurusita Pajak adalah pelaksanaan tindakan Penagihan Pajak yang
meliputi Penagihan Seketika dan Sekaligus, pemberitahuan Surat Paksa,
penyitaan dan penyanderaan.
55. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah
data, keterangan, dan/ atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan
profesional berdasarkan suatu standar Pemeriksaan untuk menguji
kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan dan Retribusi dan/atau
untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan
perundang-undangan perpajakan Daerah.
56. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
57. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya
dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
58. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam
rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan
untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas
kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam,
barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi
kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
59. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah
surat ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok
Retribusi yang terutang.
 -9-

60. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat
SKRDLB adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah
kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar
daripada Retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
61. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administratif
berupa bunga dan/atau denda.
62. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
sistem yang diterapkan oleh satuan kerja perangkat daerah atau unit
satuan kerja perangkat daerah pada satuan kerja perangkat daerah dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas
dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan
pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
63. Penyitaan adalah tindakan juru sita pajak untuk menguasai barang
penanggung pajak, guna dijadikan jaminan untuk melunasi utang pajak
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
64. Penyidik adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu lingkungan
Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
65. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana
di bidang Pajak Daerah atau Retribusi Daerah yang terjadi serta
menemukan tersangkanya.

BAB II
PAJAK

Bagian Kesatu
Jenis Pajak

Pasal 2
Pajak Daerah terdiri atas:
a. PKB;
b. BBNKB;
c. PAB;
d. PBBKB;
e. PAP;
f. Pajak Rokok; dan
g. Opsen Pajak MBLB.
 - 10 -

Pasal 3
(1) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dipungut
berdasarkan penetapan Gubernur terdiri atas:
a. PKB;
b. BBNKB;
c. PAB; dan
d. PAP
(2) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dipungut
berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak terdiri atas:
a. PBBKB;
b. Pajak Rokok; dan
c. Opsen Pajak MBLB.

Bagian Kedua
PKB

Paragraf 1
Objek PKB

Pasal 4
(1) Objek PKB adalah kepemilikan dan/atau penguasaan Kendaraan Bermotor.
(2) Objek PKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Kendaraan
Bermotor yang wajib didaftarkan di Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Dikecualikan dari Objek PKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
kepemilikan dan/atau penguasaan atas:
a. kereta api;
b. Kendaraan Bermotor yang semata-mata digunakan untuk keperluan
pertahanan dan keamanan negara; dan
c. Kendaraan Bermotor kedutaan, konsulat, perwakilan negara asing
dengan asas timbal balik, dan lembaga internasional yang memperoleh
fasilitas pembebasan Pajak dari Pemerintah; dan
d. Kendaraan Bermotor berbasis energi terbarukan.

Paragraf 2
Subjek dan Wajib PKB

Pasal 5
(1) Subjek PKB adalah orang pribadi atau Badan yang memiliki dan/atau
menguasai Kendaraan Bermotor.
(2) Wajib PKB adalah orang pribadi atau Badan yang memiliki Kendaraan
Bermotor.
 - 11 -

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan PKB

Pasal 6
(1) Dasar pengenaan PKB adalah hasil perkalian dari 2 (dua) unsur pokok:
a. nilai jual Kendaraan Bermotor; dan
b. bobot yang mencerminkan secara relatif tingkat kerusakan jalan
dan/atau pencemaran lingkungan akibat penggunaan Kendaraan
Bermotor.
(2) Dasar pengenaan PKB, khusus untuk Kendaraan Bermotor di air,
ditetapkan hanya berdasarkan nilai jual Kendaraan Bermotor.
(3) Nilai jual Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a dan ayat (2) ditentukan berdasarkan harga pasaran umum atas suatu
Kendaraan Bermotor.
(4) Nilai jual Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan berdasarkan harga pasaran umum pada minggu pertama bulan
Desember Tahun Pajak sebelumnya.
(5) Harga pasaran umum sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah harga
rata-rata yang diperoleh dari berbagai sumber data yang akurat.
(6) Dalam hal Harga Pasaran Umum suatu Kendaraan Bermotor tidak
diketahui, Nilai Jual Kendaraan Bermotor dapat ditentukan berdasarkan
sebagian atau seluruh faktor:
a. harga Kendaraan Bermotor dengan isi silinder dan/atau satuan tenaga
yang sama;
b. penggunaan Kendaraan Bermotor untuk umum atau pribadi;
c. harga Kendaraan Bermotor dengan merek Kendaraan Bermotor yang
sama;
d. harga Kendaraan Bermotor dengan tahun pembuatan Kendaraan
Bermotor yang sama;
e. harga Kendaraan Bermotor dengan pembuatan Kendaraan Bermotor;
f. harga Kendaraan Bermotor dengan Kendaraan Bermotor sejenis; dan
g. harga Kendaraan Bermotor berdasarkan dokumen pemberitahuan
impor barang.
(7) Bobot sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dinyatakan dalam
koefisien, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. koefisien sama dengan 1 (satu) berarti kerusakan jalan dan/atau
pencemaran lingkungan oleh penggunaan Kendaraan Bermotor
tersebut dianggap masih dalam batas toleransi; dan
b. koefisien lebih besar dari 1 (satu) berarti kerusakan jalan dan/atau
pencemaran lingkungan oleh penggunaan Kendaraan Bermotor
tersebut dianggap melewati batas toleransi.
 - 12 -

(8) Bobot sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dihitung

berdasarkan faktor:
a. tekanan gandar, yang dibedakan atas dasar jumlah sumbu/as, roda,
dan berat Kendaraan Bermotor;
b. jenis bahan bakar Kendaraan Bermotor, yang dibedakan menurut
bahan bakar bensin, diesel, atau jenis bahan bakar lainnya selain
bahan bakar berbasis energi terbarukan; dan
c. jenis, penggunaan, tahun pembuatan, dan ciri-ciri mesin Kendaraan
Bermotor yang dibedakan berdasarkan isi silinder.
(9) Dasar pengenaan PKB untuk Kendaraan Bermotor baru berpedoman pada
Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam
negeri mengenai dasar pengenaan PKB.
(10) Dasar pengenaan PKB untuk selain Kendaraan Bermotor baru ditetapkan
dengan Peraturan Gubernur yang berpedoman pada peraturan menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri sebagaimana
dimaksud pada ayat (9) dengan memperhatikan penyusutan nilai jual
kendaraan Bermotor dan bobot sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b.
(11) Dasar pengenaan PKB sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dan ayat (10)
ditinjau kembali paling lama setiap 3 (tiga) tahun dengan memperhatikan
indeks harga dan perkembangan perekonomian.

Pasal 7
(1) Tarif PKB ditetapkan sebesar:
a. Tahun 2024 sebesar:
1. 1,5 % (satu koma lima persen) untuk kepemilikan Kendaraan
Bermotor pribadi;
2. 1 % (satu persen) untuk kendaraan bermotor angkutan umum;
atau
3. 0,5% (nol koma lima persen) untuk kendaraan bermotor sosial
keagamaan, Pemerintah/TNI/Polri dan Pemerintah Daerah; dan
b. Tahun 2025 dan seterusnya sebesar:
1. 1,2 % (satu koma dua persen) untuk kepemilikan Kendaraan
Bermotor pribadi; atau
2. 0,5 % (nol koma lima persen) untuk angkutan umum, angkutan
karyawan, angkutan sekolah, ambulans, pemadam kebakaran,
sosial keagamaan, lembaga sosial dan keagamaan, Pemerintah, dan
Pemerintah Daerah.
(2) Kepemilikan Kendaraan Bermotor didasarkan atas nama, nomor induk
kependudukan, dan/atau alamat yang sama.
 - 13 -

Pasal 8
Besaran pokok PKB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar
pengenaan PKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) atau ayat (2)
dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Paragraf 4
Masa Pajak dan Saat Pajak Terutang

Pasal 9
(1) PKB dikenakan untuk masa pajak 12 (dua belas) bulan berturut-turut
terhitung sejak tanggal pendaftaran Kendaraan Bermotor.
(2) PKB dibayar sekaligus di muka.
(3) Dalam hal terjadi keadaan kahar (force majeure) sehingga kepemilikan
dan/atau penguasaan kendaraan bermotor tidak sampai 12 (dua belas)
bulan, dapat dilakukan pengembalian PKB yang sudah dibayar untuk porsi
jangka waktu yang belum dilalui.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pengembalian PKB
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dalam Peraturan Gubernur.

Pasal 10
(1) Saat terutang PKB ditetapkan pada saat terjadinya kepemilikan
dan/atau penguasaan Kendaraan Bermotor.
(2) PKB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat Kendaraan
Bermotor terdaftar.

Bagian Ketiga
BBNKB

Paragraf 1
Objek BBNKB

Pasal 11
(1) Objek BBNKB, adalah penyerahan pertama atas Kendaraan Bermotor.
(2) Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Kendaraan Bermotor yang wajib didaftarkan di Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Yang dikecualikan dari objek BBNKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah penyerahan atas:
a. kereta api;
b. Kendaraan Bermotor yang semata-mata digunakan untuk keperluan
pertahanan dan keamanan negara;
c. Kendaraan Bermotor kedutaan, konsulat, perwakilan negara asing
dengan asas timbal balik, dan lembaga internasional yang memperoleh
fasilitas pembebasan pajak dari Pemerintah; dan
 - 14 -

d. Kendaraan Bermotor berbasis energi terbarukan.

(4) Termasuk penyerahan Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), adalah pemasukan Kendaraan Bermotor dari luar negeri untuk
dipakai secara tetap di Daerah, kecuali:
a. untuk diperdagangkan;
b. untuk dikeluarkan kembali dari wilayah kepabeanan Indonesia; dan
c. digunakan untuk pameran, objek penelitian, contoh, dan kegiatan
olahraga bertaraf Internasional.
(5) Pengecualian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b dan huruf c
tidak berlaku apabila selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut
Kendaraan Bermotor tidak dikeluarkan kembali dari wilayah
kepabeanan Indonesia.

Paragraf 2
Subjek dan Wajib BBNKB

Pasal 12
(1) Subjek Pajak BBNKB adalah orang pribadi atau Badan yang menerima
penyerahan Kendaraan Bermotor.
(2) Wajib Pajak BBNKB adalah orang pribadi atau Badan yang menerima
penyerahan Kendaraan Bermotor.

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan BBNKB

Pasal 13
Dasar pengenaan BBNKB merupakan nilai jual Kendaraan Bermotor
yang ditetapkan dalam peraturan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan dalam negeri yang mengatur mengenai nilai jual
Kendaraan Bermotor.

Pasal 14
Tarif BBNKB ditetapkan sebesar:
a. tahun 2024 sebesar:
1. untuk penyerahan pertama sebesar 10% (sepuluh persen); atau
2. untuk penyerahan kedua dan seterusnya sebesar 1% (satu persen).
b. tahun 2025 dan seterusnya sebesar 12 % (dua belas persen).

Pasal 15
Besaran Pokok BBNKB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar
pengenaan BBNKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dengan tarif BBNKB
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14.
 - 15 -

Paragraf 4
Saat Pajak Terutang

Pasal 16
(1) Saat terutang BBNKB ditetapkan pada saat terjadinya penyerahan pertama
Kendaraan Bermotor.
(2) BBNKB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat Kendaraan
Bermotor terdaftar.
(3) Pembayaran BBNKB dilakukan sebelum pendaftaran Kendaraan Bermotor.
(4) Bukti pembayaran BBNKB menjadi persyaratan dalam pendaftaran
Kendaraan Bermotor baru sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bagian Keempat
PAB

Paragraf 1
Objek PAB

Pasal 17
(1) Objek PAB adalah kepemilikan dan/atau penguasaan Alat Berat.
(2) Yang dikecualikan dari objek PAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah kepemilikan dan/atau penguasaan atas:
a. Alat Berat yang dimiliki dan/ atau dikuasai Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan Tentara Nasional Indonesia/ Kepolisian Negara Republik
Indonesia; dan
b. Alat Berat yang dimiliki dan/atau dikuasai kedutaan, konsulat,
perwakilan negara asing dengan asas timbal balik dan lembaga
internasional yang memperoleh fasilitas pembebasan pajak
dari Pemerintah.

Paragraf 2
Subjek dan Wajib PAB

Pasal 18
(1) Subjek PAB adalah orang pribadi atau Badan yang memiliki dan/atau
menguasai Alat Berat.
(2) Wajib PAB adalah orang pribadi atau Badan yang memiliki dan/atau
menguasai Alat Berat.
 - 16 -

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan PAB

Pasal 19
(1) Dasar pengenaan PAB adalah nilai jual Alat Berat.
(2) Nilai jual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan berdasarkan
harga rata-rata pasaran umum Alat Berat yang bersangkutan.
(3) Harga rata-rata pasaran umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan berdasarkan harga rata-rata yang diperoleh dari berbagai
sumber data yang akurat pada minggu pertama bulan Desember Tahun
Pajak sebelumnya.
(4) Penetapan dasar pengenaan PAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berpedoman pada peraturan menteri yang menyelenggarakan Urusan
Pemerintahan dalam negeri.
(5) Dasar pengenaan PAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditinjau
kembali paling lama setiap 3 (tiga) tahun dengan memperhatikan indeks
harga dan perkembangan perekonomian.

Pasal 20
Tarif PAB ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen).

Pasal 21
Besaran pokok PAB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar
pengenaan PAB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dengan tarif PAB
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20.

Paragraf 4
Masa Pajak dan Saat Pajak Terutang

Pasal 22
PAB untuk kepemilikan dan/atau penguasaan Alat Berat dikenakan untuk
setiap jangka waktu 12 (dua belas) bulan berturut-turut terhitung sejak
kepemilikan dan/atau penguasaan Alat Berat secara sah.

Pasal 23
(1) Saat terutang PAB ditetapkan pada saat terjadinya kepemilikan
dan/atau penguasaan Alat Berat.
(2) PAB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat penguasaan
Alat Berat.
(3) PAB untuk kepemilikan dan/atau penguasaan Alat Berat dibayar sekaligus
di muka.
 - 17 -

(4) Dalam hal terjadi keadaan kahar (force majeure) yang mengakibatkan
penggunaan Alat Berat belum sampai 12 (dua belas) bulan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 22, dapat dilakukan pengembalian PAB yang sudah
dibayar untuk porsi jangka waktu yang belum dilalui.
(5) Dalam hal terjadi perpindahan tempat penguasaan Alat Berat ke luar
Daerah dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (4), PAB
tidak dipungut lagi sampai dengan berakhirnya jangka waktu sebagaimana
dimaksud pada ayat (4).
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pengembalian PAB
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dalam Peraturan Gubernur.

Bagian Kelima
PBBKB

Paragraf 1
Objek PBBKB

Pasal 24
Objek PBBKB adalah penyerahan BBKB oleh penyedia BBKB kepada konsumen
atau pengguna Kendaraan Bermotor.

Paragraf 2
Subjek dan Wajib PBBKB

Pasal 25
(1) Subjek PBBKB adalah konsumen BBKB.
(2) Wajib PBBKB adalah orang pribadi atau Badan penyedia yang
menyerahkan BBKB.
(3) Pemungutan PBBKB dilakukan oleh penyedia BBKB.
(4) Penyedia BBKB sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah produsen
dan/atau importir BBKB, baik untuk dijual maupun untuk digunakan
sendiri.

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan PBBKB

Pasal 26
Dasar pengenaan PBBKB adalah nilai jual BBKB sebelum dikenakan Pajak
Pertambahan Nilai.

Pasal 27
(1) Tarif PBBKB ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).
(2) Khusus tarif PBBKB untuk bahan bakar kendaraan umum ditetapkan
sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif PBBKB untuk kendaraan pribadi.
 - 18 -

Pasal 28
Besaran pokok PBBKB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar
pengenaan PBBKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 dengan tarif PBBKB
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27.

Paragraf 4
Masa Pajak dan Saat Terutang PBBKB

Pasal 29
Masa Pajak adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan 1 (satu)
bulan kalender.

Pasal 30
(1) Saat terutang PBBKB ditetapkan pada saat terjadinya penyerahan BBKB
oleh penyedia BBKB.
(2) PBBKB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat penyerahan
BBKB kepada konsumen atau pengguna Kendaraan Bermotor.

Bagian Keenam
PAP

Paragraf 1
Objek PAP

Pasal 31
(1) Objek PAP adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Permukaan.
(2) Dikecualikan dari objek PAP adalah:
a. keperluan dasar rumah tangga;
b. pengairan pertanian rakyat;
c. perikanan rakyat;
d. keperluan keagamaan; dan
e. kegiatan yang mengambil dan memanfaatkan air laut baik yang berada
di lautan dan/atau di daratan (air payau).

Paragraf 2
Subjek dan Wajib PAP

Pasal 32
(1) Subjek PAP adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan
dan/atau pemanfaatan Air Permukaan.
(2) Wajib PAP adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan
dan/atau pemanfaatan Air Permukaan.
 - 19 -

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan PAP

Pasal 33
(1) Dasar pengenaan PAP adalah Nilai Perolehan Air Permukaan.
(2) Nilai perolehan Air Permukaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah hasil perkalian antara harga dasar Air Permukaan dengan bobot
Air Permukaan.
(3) Harga dasar Air Permukaan ditetapkan dalam rupiah berdasarkan biaya
pemeliharaan dan pengendalian sumber daya Air Permukaan.
(4) Bobot Air Permukaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan
dalam koefisien yang didasarkan paling sedikit atas faktor:
a. lokasi pengambilan air;
b. volume air; dan
c. kewenangan pengelolaan sumber daya air.
(5) Besaran nilai perolehan Air Permukaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur dengan berpedoman pada
ketentuan yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan Urusan
Pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat.

Pasal 34
Tarif PAP ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).

Pasal 35
Besaran pokok PAP yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar
pengenaan PAP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) dengan tarif PAP
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34.

Paragraf 4
Masa Pajak dan Saat Pajak Terutang

Pasal 36
Masa Pajak adalah jangka waktu 1 (satu) bulan kalender.

Pasal 37
(1) Saat terutang PAP ditetapkan pada saat terjadinya pengambilan dan/atau
pemanfaatan Air Permukaan.
(2) PAP yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat Air
Permukaan berada.
 - 20 -

Bagian Ketujuh
Pajak Rokok

Paragraf 1
Objek Pajak

Pasal 38
(1) Objek Pajak Rokok adalah konsumsi rokok.
(2) Rokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi sigaret, cerutu, rokok
daun, dan bentuk rokok lainnya yang dikenai cukai rokok.
(3) Yang Dikecualikan dari objek Pajak Rokok sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) adalah rokok yang tidak dikenai cukai rokok berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang cukai.

Paragraf 2
Subjek Pajak dan Wajib Pajak Rokok

Pasal 39
(1) Subjek Pajak Rokok adalah konsumen rokok.
(2) Wajib Pajak Rokok adalah pengusaha pabrik rokok/produsen dan importir
rokok yang memiliki izin berupa nomor pokok pengusaha barang
kena cukai.
(3) Pajak Rokok dipungut oleh instansi Pemerintah yang berwenang memungut
cukai bersamaan dengan pemungutan cukai rokok.

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan Pajak Rokok

Pasal 40
Dasar pengenaan Pajak Rokok adalah cukai yang ditetapkan oleh Pemerintah
terhadap rokok.

Pasal 41
Tarif Pajak Rokok ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen) dari cukai rokok.

Pasal 42
Besaran pokok Pajak Rokok yang terutang dihitung dengan cara mengalikan
dasar pengenaan Pajak Rokok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 dengan
dasar tarif Pajak Rokok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41.
 - 21 -

Paragraf 4
Masa Pajak dan Pajak Terutang

Pasal 43
Masa pajak adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan 1 (satu)
bulan kalender.

Pasal 44
(1) Saat terutang Pajak Rokok ditetapkan pada saat terjadinya pemungutan
cukai rokok terhadap pengusaha pabrik rokok atau produsen dan importir
rokok yang memiliki izin berupa nomor pokok pengusaha barang
kena cukai.
(2) Pajak Rokok terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipungut
di wilayah kepabeanan Indonesia.

Bagian Kedelapan
Opsen Pajak MBLB

Paragraf 1
Objek Opsen Pajak MBLB

Pasal 45
Objek Opsen Pajak MBLB adalah Pajak MBLB terutang.

Paragraf 2
Subjek Opsen Pajak MBLB

Pasal 46
(1) Wajib Pajak untuk Opsen Pajak MBLB merupakan Wajib Pajak MBLB.
(2) Opsen Pajak MBLB dipungut oleh pemerintah kabupaten atau kota di
wilayah Daerah.
(3) Pemungutan Opsen Pajak MBLB dilakukan bersamaan dengan
pemungutan Pajak MBLB terutang.

Paragraf 3
Dasar Pengenaan, Tarif dan Cara Penghitungan Opsen Pajak MBLB

Pasal 47
Dasar pengenaan untuk Opsen Pajak MBLB merupakan Pajak MBLB terutang.

Pasal 48
Tarif Opsen Pajak MBLB ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen)
dihitung dari besaran Pajak terutang.
 - 22 -

Pasal 49
Besaran pokok Opsen Pajak MBLB yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 dengan
tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48.

Paragraf 4
Saat Terutang Opsen Pajak MBLB

Pasal 50
(1) Saat terutang Opsen Pajak MBLB ditetapkan pada saat terutangnya
Pajak MBLB.
(2) Wilayah pemungutan Opsen MBLB yang terutang merupakan wilayah
Daerah tempat pengambilan MBLB.

Bagian Kesembilan
Rekonsiliasi Pajak

Pasal 51
(1) Gubernur dan Bank tempat pembayaran PKB, BBNKB dan Pajak MBLB
melakukan rekonsiliasi data penerimaan PKB, BBNKB dan Pajak MBLB
serta Opsen PKB, Opsen BBNKB dan Opsen Pajak MBLB setiap triwulan.
(2) Rekonsiliasi data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
mencocokkan:
a. SKPD atau SPTPD;
b. SSPD;
c. rekening koran bank; dan
d. dokumen penyelesaian kekurangan pembayaran Pajak dan
pengembalian kelebihan pembayaran Pajak.

Bagian Kesepuluh
Kerja Sama Optimalisasi Pemungutan Pajak

Pasal 52
(1) Dalam upaya mengoptimalkan penerimaan Pajak, Pemerintah Daerah
dapat melaksanakan kerja sama optimalisasi Pemungutan Pajak dengan:
a. Pemerintah;
b. pemerintah daerah lain; dan/atau
c. pihak ketiga.
(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. pertukaran dan/atau pemanfaatan data dan/atau informasi
perpajakan, perizinan, serta data dan/atau informasi lainnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 - 23 -

b. pengawasan wajib pajak bersama sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;
c. pemanfaatan program atau kegiatan peningkatan pelayanan kepada
masyarakat, khususnya di bidang perpajakan;
d. pendampingan dan dukungan kapasitas di bidang perpajakan;
e. peningkatan pengetahuan dan kemampuan aparatur atau sumber daya
manusia di bidang perpajakan;
f. penggunaan jasa layanan pembayaran oleh pihak ketiga; dan
g. kegiatan lainnya yang dipandang perlu untuk dilaksanakan dengan
didasarkan pada pertimbangan efisiensi dan efektivitas pelayanan
publik serta saling menguntungkan.
(3) Kerja sama yang dapat dilaksanakan bersama dengan Pemerintah
dan/atau Pemerintah Daerah lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a dan huruf b meliputi bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a sampai dengan huruf e dan/atau huruf g.
(4) Kerja sama yang dapat dilaksanakan bersama dengan pihak ketiga
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi bentuk kerja sama
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sampai dengan huruf g.

Pasal 53
(1) Pemerintah daerah dapat:
a. mengajukan penawaran kerja sama kepada pihak yang dituju
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (1); dan
b. menerima penawaran kerja sama dari pihak sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 ayat (2).
(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2) dituangkan
dalam dokumen perjanjian kerja sama atau dokumen lain yang disepakati
para pihak.
(3) Khusus untuk bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52
ayat (2) huruf a, dokumen perjanjian kerja sama ditetapkan oleh Kepala
Daerah bersama mitra kerja sama.
(4) Dokumen perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
paling sedikit mengatur ketentuan mengenai:
a. subjek kerja sama;
b. maksud dan tujuan;
c. ruang lingkup;
d. hak dan kewajiban para pihak yang terlibat;
e. jangka waktu perjanjian;
f. sumber pembiayaan;
g. penyelesaian perselisihan;
h. sanksi;
 - 24 -

i. korespondensi; dan
j. perubahan.

Bagian Kesebelas
Bagi Hasil dan Penggunaan Pajak

Paragraf 1
Bagi Hasil

Pasal 54
(1) Hasil penerimaan PAP, PBBKB, dan Pajak Rokok sebagian diperuntukkan
bagi kabupaten/kota di wilayah Provinsi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. hasil penerimaan PAP dibagihasilkan kepada kabupaten/kota sebesar:
1. 50% (lima puluh persen) jika sumber air berada pada lebih dari 1
(satu) wilayah kabupaten/kota; atau
2. 80% (delapan puluh persen) jika sumber air berada hanya pada 1
(satu) wilayah kabupaten/kota.
b. Hasil penerimaan PBBKB dibagihasilkan kepada kabupaten/kota
sebesar 70% (tujuh puluh persen); dan
c. Hasil penerimaan Pajak Rokok dibagihasilkan kepada kabupaten/kota
sebesar 70% (tujuh puluh persen).
(2) Besaran bagi hasil Pajak per kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan memperhatikan aspek pemerataan dan/atau
potensi antar kabupaten/kota.
(3) Besaran bagi hasil Pajak per kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dirinci dalam besaran bagi hasil Pajak per kabupaten/kota di
Daerah, dengan ketentuan:
a. bagi hasil PAP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibagi
secara proporsional paling kurang berdasarkan variabel panjang sungai
dan/atau luas daerah tangkapan air;
b. bagi hasil PBBKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dibagi
secara proporsional paling rendah 70% (tujuh puluh persen)
berdasarkan variabel jumlah Kendaraan Bermotor yang terdaftar di
kabupaten/kota yang bersangkutan dan selisihnya dibagi rata kepada
seluruh kabupaten/kota di Daerah; dan
c. bagi hasil Pajak Rokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
dibagi secara proporsional paling kurang berdasarkan variabel jumlah
penduduk kabupaten/kota di Daerah.
(4) Alokasi Besaran bagi hasil Pajak per kabupaten/kota ditetapkan
dengan Keputusan Gubernur sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 - 25 -

Pasal 55
(1) Penyaluran bagi hasil Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2)
dilakukan melalui pemindahbukuan dari kas Daerah ke kas daerah
kabupaten/kota.
(2) Penyaluran bagi hasil PAP dan PBBKB dilakukan paling lambat 7 (tujuh)
hari kerja setelah berakhirnya jangka waktu yang menjadi dasar
penghitungan bagi hasil Pajak.
(3) Penyaluran bagi hasil Pajak Rokok dilaksanakan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan mengenai tata cara pemungutan dan
penyetoran Pajak Rokok.

Paragraf 2
Penggunaan Hasil Penerimaan Pajak untuk Kegiatan yang Telah Ditentukan

Pasal 56
(1) Hasil penerimaan PKB dan Opsen PKB paling sedikit 10% (sepuluh persen),
dialokasikan untuk pembangunan dan/atau pemeliharaan jalan serta
peningkatan moda dan sarana transportasi umum.
(2) Hasil penerimaan Pajak Rokok baik bagian Daerah maupun bagian
Kabupaten/Kota, dialokasikan paling sedikit 50% (lima puluh persen)
untuk mendanai pelayanan kesehatan masyarakat dan penegakan hukum.

BAB III
RETRIBUSI

Bagian Kesatu
Jenis Retribusi

Pasal 57
(1) Jenis Retribusi terdiri atas:
a. Retribusi Jasa Umum;
b. Retribusi Jasa Usaha; dan
c. Retribusi Perizinan Tertentu.
(2) Objek retribusi adalah penyediaan/pelayanan barang dan/atau jasa
dan pemberian izin tertentu kepada orang pribadi atau Badan oleh
Pemerintah Daerah.
(3) Wajib Retribusi meliputi orang pribadi atau Badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa, dan/atau perizinan.
(4) Wajib Retribusi wajib membayar atas layanan yang digunakan/dinikmati.
 - 26 -

Bagian Kedua
Retribusi Jasa Umum

Paragraf 1
Objek Retribusi Jasa Umum

Pasal 58
(1) Jenis pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 57 ayat (1) huruf a meliputi:
a. pelayanan kesehatan; dan
b. pelayanan kebersihan.
(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah berdasarkan kewenangan Daerah sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang
diberikan oleh BLUD.
(4) Detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), diatur dalam Peraturan Gubernur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Gubernur
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan:
a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6) Peraturan Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan
kepada menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam
negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan
Gubernur ditetapkan.
(7) Dikecualikan dari objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) adalah pelayanan jasa yang dilakukan oleh pemerintah pusat,
badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta.

Paragraf 2
Subjek dan Wajib Retribusi Jasa Umum

Pasal 59
(1) Subjek Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum.
(2) Wajib Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau badan yang
menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi atas pelayanan Jasa Umum.
 - 27 -

Paragraf 3
Retribusi Pelayanan Kesehatan

Pasal 60
Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (1) huruf a
merupakan pelayanan kesehatan di rumah sakit, dan tempat pelayanan
kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah, kecuali pelayanan administrasi.

Paragraf 4
Retribusi Pelayanan Kebersihan

Pasal 61
(1) Pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (1)
huruf b merupakan pelayanan kebersihan yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah, meliputi:
a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi
pembuangan sementara;
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan
sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah/pengolahan atau
pemusnahan akhir sampah; dan
c. penyediaan lokasi pembuangan/pengolahan atau pemusnahan akhir
sampah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial,
dan tempat umum lainnya.

Paragraf 5
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Umum

Pasal 62
(1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah
penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul
Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan:
a. pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi
pelayanan, dan/atau jangka waktu pelayanan; dan
b. pelayanan kebersihan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi
pelayanan, volume dan/atau jenis sampah/limbah kakus/limbah cair.
 - 28 -

Paragraf 6
Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum

Pasal 63
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum
ditetapkan dengan memperhatikan:
a. biaya penyediaan jasa yang bersangkutan;
b. kemampuan masyarakat;
c. aspek keadilan; dan
d. efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. biaya operasi dan pemeliharaan;
b. biaya bunga; dan
c. biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), penetapan tarif hanya untuk
menutup sebagian biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(4) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum yang
diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai BLUD.

Paragraf 7
Besaran Tarif Retribusi Jasa Umum

Pasal 64
(1) Besaran Retribusi Jasa Umum yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 dengan tarif Retribusi.
(2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Umum tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
(3) Besaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik
berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik.
(4) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat berupa karcis, kupon, kartu langganan, surat perjanjian dan surat
pemberitahuan pembayaran dari aplikasi pelayanan.
(5) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(6) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian,
tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Umum.
(7) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) diatur
dengan Peraturan Gubernur.
 - 29 -

Bagian Ketiga
Retribusi Jasa Usaha

Paragraf 1
Umum

Pasal 65
(1) Jenis penyediaan/pelayanan barang dan/atau jasa yang merupakan objek
Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (1)
huruf b meliputi:
a. penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan,
dan tempat kegiatan usaha lainnya;
b. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan;
c. penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/vila;
d. pelayanan jasa kepelabuhanan;
e. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga;
f. penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah; dan
g. pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan
tugas dan fungsi organisasi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi
aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penyediaan/pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan
atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan jasa/pelayanan yang
diberikan dan kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang
diberikan oleh BLUD.
(4) Detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), diatur dalam Peraturan Gubernur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Gubernur
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan:
a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi;
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6) Peraturan Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan
kepada menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang
keuangan negara, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak ditetapkan.
(7) Dikecualikan dari objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) adalah pelayanan jasa yang dilakukan oleh pemerintah pusat,
badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta.
 - 30 -

Paragraf 2
Subjek dan Wajib Retribusi Jasa Usaha

Pasal 66
(1) Subjek Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan Jasa Usaha.
(2) Wajib Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau Badan yang
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk
melakukan pembayaran Retribusi atas jenis pelayanan Jasa Usaha.

Pasal 67
Penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat
kegiatan usaha lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (1) huruf a
merupakan penyediaan tempat kegiatan usaha berupa fasilitas pasar grosir, dan
fasilitas pasar/pertokoan yang dikontrakkan, serta tempat kegiatan usaha
lainnya yang disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 68
Penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 65 ayat (1) huruf b merupakan penyediaan tempat
khusus parkir di luar badan jalan yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola
oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 69
Penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/vila sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 65 ayat (1) huruf c merupakan penyediaan tempat
penginapan/pesanggrahan/villa yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola
oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 70
Pelayanan jasa kepelabuhanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (1)
huruf d merupakan pelayanan kepelabuhanan pada pelabuhan yang disediakan,
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 71
Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 65 ayat (1) huruf e merupakan pelayanan tempat rekreasi,
pariwisata, dan olahraga yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.

Pasal 72
Penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 65 ayat (1) huruf f merupakan penjualan hasil produksi usaha
daerah oleh Pemerintah Daerah.
 - 31 -

Pasal 73
Pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan
fungsi organisasi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan
tidak mengubah status kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat
(1) huruf g termasuk pemanfaatan barang milik daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah.

Paragraf 3
Cara Penghitungan Tingkat Penggunaan Jasa Usaha

Pasal 74
(1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha merupakan jumlah
penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul
Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan:
a. penyediaan tempat kegiatan usaha diukur berdasarkan luas tempat
usaha, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu pemakaian
fasilitas Pasar Grosir, Pertokoan, dan/atau tempat usaha lainnya;
b. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan diukur
berdasarkan jenis kendaraan, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka
waktu pemakaian fasilitas tempat khusus parkir di luar badan jalan;
c. penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/villa diukur
berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka
waktu pemakaian fasilitas tempat penginapan/pesanggrahan/villa;
d. pelayanan jasa kepelabuhanan diukur berdasarkan frekuensi
pelayanan, jangka waktu pemakaian fasilitas kepelabuhanan, jenis
pelayanan, dan/atau volume penggunaan pelayanan;
e. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga diukur
berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka
waktu pemakaian fasilitas tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga;
f. pelayanan penyeberangan di air diukur berdasarkan frekuensi
pelayanan dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas penyeberangan
di air;
g. penjualan produksi usaha Daerah diukur berdasarkan jenis dan/atau
volume produksi usaha Daerah; dan
h. pemanfaatan aset Daerah diukur berdasarkan jenis pelayanan,
frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu pemakaian
kekayaan Daerah.
 - 32 -

Paragraf 4
Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Jasa Usaha

Pasal 75
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi Jasa Usaha
ditujukan untuk memperoleh keuntungan yang layak.
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
keuntungan yang diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut
dilakukan secara efisien dan berorientasi pada harga pasar.
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Usaha yang
diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengenai BLUD.

Paragraf 5
Besaran Tarif Retribusi Jasa Usaha

Pasal 76
(1) Besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 74 dengan tarif Retribusi.
(2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
(3) Besaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik
berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik.
(4) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dapat berupa karcis, kupon, kartu langganan, surat perjanjian dan surat
pemberitahuan pembayaran dari aplikasi pelayanan.
(5) Khusus pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 65 ayat (1) huruf g berupa:
a. sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
b. kerja sama pemanfaatan;
c. bangun guna serah atau bangun serah guna; atau
d. kerja sama penyediaan infrastruktur.
(6) Tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik
daerah ditetapkan dengan ketentuan:
a. besaran tarif sewa barang milik daerah berupa hasil perkalian dari tarif
pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
b. hasil kerja sama pemanfaatan berupa pendapatan daerah yang terdiri
atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Tim
berdasarkan hasil perhitungan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 - 33 -

c. hasil Bangun Guna Serah/Bangun Serah Guna berupa kontribusi

tahunan yang merupakan pendapatan daerah dihitung oleh Tim yang
dibentuk oleh Gubernur sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. besaran pendapatan daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur
berupa pembagian kelebihan keuntungan (clawback) dihitung
berdasarkan hasil kajian oleh tim kerja sama penyediaan infrastruktur
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) Pengaturan lebih lanjut mengenai bentuk pemanfaatan barang milik daerah
dan penghitungan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (6) diatur
dengan Peraturan Gubernur.
(8) Penetapan Peraturan Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dapat
dilakukan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah.
(9) Bentuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) dilaksanakan dengan ketentuan:
a. tidak bertentangan dengan peraturan perundangan yang lebih tinggi;
b. tidak menghambat iklim investasi di daerah; dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(10) Pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud
pada ayat (6), sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang mengatur mengenai pengelolaan barang milik daerah.
(11) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(12) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (10) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian,
tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
(13) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (11)
diatur dengan Peraturan Gubernur.

Bagian Keempat
Retribusi Perizinan Tertentu

Paragraf 1
Umum

Pasal 77
(1) Jenis pelayanan pemberian izin yang merupakan objek Retribusi Perizinan
Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (1) huruf c meliputi:
a. penggunaan tenaga kerja asing; dan
b. pengelolaan pertambangan rakyat.
(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah berdasarkan kewenangan Daerah sebagaimana
diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
 - 34 -

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan perizinan yang dilakukan oleh
Pemerintah, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah,
dan pihak swasta.

Paragraf 2
Subjek dan Wajib Retribusi Perizinan Tertentu

Pasal 78
(1) Subjek Retribusi Perizinan Tertentu merupakan Orang Pribadi atau Badan
yang menggunakan/menikmati pemberian Perizinan Tertentu.
(2) Wajib Retribusi Perizinan Tertentu merupakan Orang pribadi atau badan
yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk
melakukan pembayaran Retribusi atas pemberian Perizinan Tertentu.

Paragraf 3
Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Pasal 79
(1) Pelayanan penggunaan tenaga kerja asing sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 77 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan pengesahan rencana
penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan sesuai wilayah kerja tenaga
kerja asing sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai penggunaan tenaga kerja asing.
(2) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah penggunaan tenaga kerja asing oleh instansi
Pemerintah Pusat, instansi Daerah, perwakilan negara asing, badan
internasional, lembaga sosial, lembaga keagamaan, dan jabatan tertentu di
lembaga pendidikan.

Paragraf 4
Retribusi Pengelolaan Pertambangan Rakyat

Pasal 80
(1) Pelayanan pengelolaan pertambangan rakyat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 77 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan pembinaan dan
pengawasan kepada pemegang izin pertambangan rakyat oleh Pemerintah
Daerah dalam rangka menjalankan delegasi kewenangan Pemerintah di
bidang pertambangan mineral dan batu bara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Pelayanan pengelolaan pertambangan rakyat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diberikan kepada:
a. orang perseorangan yang merupakan penduduk setempat; atau
b. koperasi yang anggotanya merupakan penduduk setempat.
 - 35 -

Paragraf 5
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Retribusi Perizinan Tertentu

Pasal 81
(1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu merupakan
jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang
dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan:
a. pelayanan penggunaan tenaga kerja asing diukur berdasarkan
frekuensi penyediaan layanan dan/atau jangka waktu pelayanan; dan
b. pelayanan pengelolaan pertambangan rakyat diukur berdasarkan jenis
pelayanan, frekuensi pelayanan, atau formula yang mencerminkan
biaya penyelenggaraan penyediaan layanan.

Paragraf 6
Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Perizinan Tertentu

Pasal 82
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi Perizinan
Tertentu didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau seluruh
biaya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan.
(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi biaya penerbitan dokumen izin, pengawasan, penegakan
hukum, penatausahaan, dan/atau biaya dampak negatif dari pemberian
izin tersebut.
(3) Pelayanan pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja asing
perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 79 ayat (1),
biaya penyelenggaraan pemberian izin mengacu pada ketentuan
perundang-undangan mengenai penggunaan tenaga kerja asing.
(4) Pelayanan pemberian izin pengelolaan pertambangan rakyat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 80 ayat (1), biaya pengelolaan pertambangan rakyat
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
pada Kementerian pada Kementerian di bidang energi dan sumber
daya mineral.

Paragraf 7
Besaran Tarif Retribusi Perizinan Tertentu

Pasal 83
(1) Besaran Retribusi Perizinan Tertentu yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 81 dengan tarif Retribusi.
(2) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan nilai
rupiah yang ditetapkan untuk menghitung besaran Retribusi
yang terutang.
 - 36 -

(3) Besaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan dengan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik
berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik.
(4) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dapat berupa surat pemberitahuan pembayaran dari aplikasi pelayanan
perijinan elektronik.
(5) Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan
dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran Retribusi tetap
dilakukan dalam satuan mata uang Rupiah.
(6) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dalam satuan
mata uang rupiah dengan menggunakan kurs yang ditetapkan oleh menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan untuk
kepentingan perpajakan.
(7) Struktur dan besaran tarif Retribusi Perizinan Tertentu tercantum dalam
Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
(8) Khusus untuk pelayanan pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja
asing perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 79 ayat (1), biaya
penyelenggaraan pemberian izin mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(9) Khusus untuk pelayanan pemberian izin pengelolaan pertambangan
rakyat, sebagaimana dimaksud dalam pasal 80 ayat (1), biaya pengelolaan
pertambangan rakyat mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(10) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(11) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian,
tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Perizinan Tertentu.
(12) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus
pelayanan penggunaan tenaga kerja asing berdasarkan tarif yang
ditetapkan dalam peraturan pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketenagakerjaan.
(13) Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
khusus pelayanan pengelolaan pertambangan rakyat berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(14) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (12) dan
ayat (13) diatur dengan Peraturan Gubernur.

Bagian Kelima
Pemanfaatan Penerimaan Retribusi

Pasal 84
(1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis Retribusi diutamakan
untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan
penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.
 - 37 -

(2) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi yang dipungut dan dikelola oleh
BLUD dapat langsung digunakan untuk mendanai penyelenggaraan
pelayanan BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai BLUD.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemanfaatan penerimaan Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Gubernur.

BAB IV
TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

Bagian Kesatu
Lingkup Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Pasal 85
(1) Pemungutan Pajak dan Retribusi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
umum dan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi.
(2) Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah meliputi:
a. pendaftaran dan pendataan;
b. penetapan besaran Pajak Daerah dan Retribusi Daerah terutang;
c. pembayaran dan penyetoran pajak daerah;
d. pemungutan retribusi daerah;
e. pembukuan;
f. pelaporan;
g. pengurangan, pembetulan, dan pembatalan ketetapan;
h. pemeriksaan Pajak dan Retribusi;
i. penagihan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
j. keberatan;
k. gugatan;
l. penghapusan piutang Pajak dan Retribusi; dan
m. pengaturan lain yang berkaitan dengan tata cara pemungutan Pajak
dan Retribusi.
(3) Tata cara pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam Peraturan Gubernur
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 - 38 -

Bagian Kedua
Kedaluwarsa Penagihan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Paragraf 1
Kedaluwarsa Penagihan Pajak Daerah

Pasal 86
(1) Hak untuk melakukan penagihan pajak daerah menjadi kedaluwarsa
setelah melampaui waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutangnya
Pajak, kecuali apabila Wajib Pajak melakukan tindak pidana di bidang
perpajakan Daerah.
(2) Dalam hal saat terutang Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut
berdasarkan penetapan Gubernur berbeda dengan saat penetapan SKPD,
jangka waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
sejak saat penetapan SKPD.
(3) Kedaluwarsa Penagihan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh apabila sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (2):
a. diterbitkannya Surat Teguran dan/atau Surat Paksa; atau
b. ada pengakuan Utang Pajak dari Wajib Pajak, baik langsung maupun
tidak langsung.
(4) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran dan/atau Surat Paksa sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf a, kedaluwarsa Penagihan dihitung sejak
tanggal penyampaian Surat Teguran dan/atau Surat Paksa.
(5) Pengakuan utang pajak secara langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) huruf b merupakan Wajib Pajak dengan kesadarannya
menyatakan masih mempunyai utang pajak dan belum melunasinya
kepada Pemerintah Daerah.
(6) Pengakuan utang pajak secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau
penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Pajak.
(7) Dalam hal terdapat pengakuan utang pajak dari Wajib Pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf b, kedaluwarsa Penagihan dihitung sejak
tanggal pengakuan.

Paragraf 2
Kedaluwarsa Penagihan Retribusi Daerah

Pasal 87
(1) Hak untuk melakukan Penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi,
kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluwarsa Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
 - 39 -

b. terdapat pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung

maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkannya Surat Teguran sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa Penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b, merupakan Wajib Retribusi dengan kesadaran
menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasi kepada
Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan
angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh
Wajib Retribusi.

Bagian Ketiga
Pemberian Keringanan, Pengurangan, dan Pembebasan

Pasal 88
(1) Gubernur atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan pemberian
keringanan, pengurangan, dan pembebasan pembayaran atas pokok
dan/atau sanksi Pajak dan Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Pemberian keringanan, pengurangan, dan pembebasan pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan
kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak
atau objek Retribusi.
(3) Kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) paling sedikit berupa kemampuan membayar Wajib
Pajak atau Wajib Retribusi atau tingkat likuiditas Wajib Pajak
atau Wajib Retribusi.
(4) Kondisi Objek Pajak dan objek Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) meliputi:
a. lahan pertanian yang sangat terbatas;
b. tanah dan Bangunan yang ditempati Wajib Pajak atau Wajib Retribusi
dari golongan tertentu;
c. nilai objek Pajak sampai dengan batas tertentu; dan
d. objek Pajak yang terdampak bencana alam, kebakaran, huru-hara,
dan/atau kerusuhan.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian keringanan,
pengurangan, dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dalam Peraturan Gubernur.
 - 40 -

Bagian Keempat
Kemudahan Perpajakan Daerah

Pasal 89
(1) Gubernur dapat memberikan kemudahan perpajakan Daerah kepada
Wajib Pajak, berupa:
a. perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak; dan/atau
b. pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran Pajak
terutang atau Utang Pajak.
(2) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a diberikan kepada Wajib Pajak yang
mengalami keadaan kahar (force majeure) sehingga Wajib Pajak tidak
mampu memenuhi kewajiban Pajak pada waktunya.
(3) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat diberikan Gubernur secara jabatan
atau berdasarkan permohonan Wajib Pajak yang ditetapkan dalam
keputusan Gubernur.
(4) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran Pajak terutang
atau Utang Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan
dalam hal Wajib Pajak mengalami kesulitan likuiditas atau keadaan kahar
(force majeure) Wajib Pajak sehingga Wajib Pajak tidak mampu memenuhi
kewajiban pelunasan Pajak pada waktunya.
(5) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran Pajak terutang
atau Utang Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat diberikan
Gubernur berdasarkan permohonan Wajib Pajak yang ditetapkan dalam
keputusan Gubernur.
(6) Dalam pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran Pajak
terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Gubernur memperhatikan
kepatuhan Wajib Pajak dalam pembayaran Pajak selama 2 (dua)
tahun terakhir.
(7) Keputusan Gubernur atas permohonan Wajib Pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (5), dapat berupa:
a. menyetujui jumlah angsuran Pajak dan/atau masa angsuran atau
lamanya penundaan sesuai dengan permohonan Wajib Pajak;
b. menyetujui sebagian jumlah angsuran Pajak dan/atau masa angsuran
atau lamanya penundaan yang dimohonkan Wajib Pajak; atau
c. menolak permohonan Wajib Pajak.
(8) Persetujuan atau persetujuan sebagian angsuran atau penundaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf a dan huruf b paling lama
diberikan untuk jangka waktu 24 (dua puluh empat) bulan.
(9) Pembayaran angsuran setiap masa angsuran dan pembayaran Pajak yang
ditunda disertai bunga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai Pajak dan Retribusi.
 - 41 -

(10) Kriteria keadaan kahar (force majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan ayat (4) yaitu:
a. bencana alam;
b. kebakaran;
c. kerusuhan massal atau huru-hara; dan/atau
d. wabah penyakit.
(11) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara pemberian
kemudahan perpajakan Daerah diatur dengan Peraturan Gubernur dengan
berpedoman pada Peraturan Pemerintah mengenai Pajak dan Retribusi.

Bagian Kelima
Insentif Fiskal

Pasal 90
(1) Dalam mendukung kebijakan kemudahan berinvestasi, Gubernur dapat
memberikan insentif fiskal kepada pelaku usaha di Daerah.
(2) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pengurangan,
keringanan, dan pembebasan, atau penghapusan pokok Pajak, pokok
Retribusi, dan/atau sanksinya.
(3) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan atas
permohonan Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi atau diberikan secara
jabatan oleh Gubernur dengan pertimbangan antara lain:
a. kemampuan membayar Wajib Pajak dan Wajib Retribusi;
b. kondisi tertentu objek Pajak, seperti objek Pajak terkena bencana alam,
kebakaran, dan/atau penyebab lainnya yang terjadi bukan karena
adanya unsur kesengajaan yang dilakukan oleh Wajib Pajak dan/atau
pihak lain yang bertujuan untuk menghindari pembayaran Pajak;
c. untuk mendukung dan melindungi pelaku usaha mikro
dan ultra mikro;
d. untuk mendukung kebijakan Pemerintah Daerah dalam mencapai
program prioritas Daerah; dan/atau
e. untuk mendukung kebijakan Pemerintah dalam mencapai program
prioritas nasional.
(4) Pemberian insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan
kewenangan Gubernur sesuai dengan kebijakan Daerah dalam pengelolaan
keuangan Daerah.
(5) Pemberian insentif fiskal kepada Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a dan huruf b, dilakukan
dengan memperhatikan faktor:
a. kepatuhan pembayaran dan pelaporan Pajak oleh Wajib Pajak selama 2
(dua) tahun terakhir;
b. kesinambungan usaha Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi; dan/atau
 - 42 -

c. kontribusi usaha dan penanaman modal Wajib Pajak dan/atau Wajib

Retribusi terhadap perekonomian Daerah dan lapangan kerja di Daerah
yang bersangkutan.
(6) Pemberian insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberitahukan kepada DPRD.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara pemberian
insentif fiskal diatur dalam Peraturan Gubernur.

BAB V
KERAHASIAAN DATA WAJIB PAJAK

Pasal 91
(1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala sesuatu
yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib Pajak dalam
rangka jabatan atau pekerjaannya untuk menjalankan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga terhadap
tenaga ahli yang ditunjuk oleh Gubernur untuk membantu dalam
pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Yang dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) adalah:
a. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau ahli
dalam sidang pengadilan; dan
b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Gubernur untuk
memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau instansi
Pemerintah yang berwenang melakukan pemeriksaan dalam bidang
Keuangan Daerah.
(4) Untuk kepentingan Daerah, Gubernur berwenang memberikan izin tertulis
kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tenaga ahli
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), agar memberikan keterangan,
memperlihatkan bukti tertulis dari atau tentang Wajib Pajak kepada pihak
yang ditunjuk.
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan di pengadilan dalam perkara pidana atau
perdata, atas permintaan hakim sesuai dengan hukum acara pidana dan
hukum acara perdata, Gubernur dapat memberikan izin tertulis kepada
pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan tenaga ahli sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), untuk memberikan dan memperlihatkan bukti
tertulis dan keterangan Wajib Pajak yang ada padanya.
(6) Permintaan hakim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus
menyebutkan nama tersangka atau nama tergugat, keterangan yang
diminta, serta kaitan antara perkara pidana atau perdata yang
bersangkutan dengan keterangan yang diminta.
 - 43 -

BAB VI
INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 92
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian insentif pemungutan
Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dalam Peraturan Gubernur sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

BAB VII
SISTEM INFORMASI PENGELOLAAN PAJAK DAERAH
DAN RETRIBUSI DAERAH

Pasal 93
(1) Gubernur membangun sistem informasi pengelolaan Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah.
(2) Pembangunan sistem informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan oleh Kepala Badan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai Sistem Informasi Pengelolaan Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah diatur dalam Peraturan Gubernur.

BAB VIII
SANKSI ADMINISTRATIF

Pasal 94
(1) Dalam hal Wajib Pajak atau Wajib Retribusi tidak memenuhi kewajiban di
bidang perpajakan Daerah dan Retribusi Daerah, Wajib Pajak atau Wajib
Retribusi dikenakan sanksi administratif berupa bunga, denda, dan/atau
kenaikan Pajak Daerah atau Retribusi Daerah.
(2) Dalam hal Wajib Pajak tidak membayar atau menyetor
tepat pada waktunya, Wajib Pajak dikenai sanksi administratif berupa
bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan dari Pajak terutang yang tidak
atau kurang dibayar atau disetor, dihitung dari tanggal jatuh tempo
pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran, untuk jangka waktu
paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung
penuh 1 (satu) bulan dan ditagih dengan menggunakan STPD.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya
atau kurang membayar, Wajib Retribusi dikenakan sanksi
administratif berupa bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan
dari Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar dihitung dari
tanggal jatuh tempo pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran,
untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan ditagih
dengan menggunakan STRD.
 - 44 -

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan sanksi administratif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan Gubernur
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 95
(1) Wajib Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan
sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)
wajib mengisi SPTPD.
(2) Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi administratif
berupa denda.
(3) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan dengan STPD sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) untuk
setiap SPTPD.
(4) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majeure).
(5) Kriteria keadaan kahar (force majeure) sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) yaitu:
a. bencana alam;
b. kebakaran;
c. kerusuhan massal atau huru-hara; dan/atau
d. wabah penyakit.

BAB IX
PENYIDIKAN

Pasal 96
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah
diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang tentang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat Pegawai
Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh
pejabat berwenang sesuai dengan peraturan perundangan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwenang:
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
 - 45 -

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah;
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana di bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut
Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang
tentang Hukum Acara Pidana.

BAB X
KETENTUAN PIDANA

Pasal 97
(1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya mengisi SPTPD dengan tidak benar
atau tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar atau
tidak menyampaikan, sehingga merugikan keuangan Daerah dapat
dipidana dengan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Wajib Pajak yang dengan sengaja mengisi SPTPD dengan tidak benar atau
tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar atau tidak
menyampaikan, sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 98
Pejabat atau tenaga ahli yang melanggar larangan kerahasiaan data Wajib Pajak,
diancam dengan pidana berdasarkan peraturan perundang-undangan.
 - 46 -

Pasal 99
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan
keuangan Daerah diancam pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 100
Sanksi pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 97, Pasal 98, dan Pasal 99
yang berupa pidana denda merupakan pendapatan negara.

Pasal 101
Tindak pidana di bidang perpajakan daerah tidak dituntut setelah melampaui
jangka waktu 5 (lima) tahun sejak saat terutangnya pajak atau berakhirnya
Masa Pajak atau berakhirnya bagian tahun pajak atau berakhirnya tahun pajak
yang bersangkutan.

BAB XI
PENGAWASAN

Pasal 102
(1) Pengawasan pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilakukan oleh Badan,
Satuan Polisi Pamong Praja, Dinas/Badan/Lembaga terkait lainnya baik
secara mandiri ataupun bersama-sama sesuai kewenangan, berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengawasan
preventif dan pengawasan represif.
(3) Tata cara pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2), diatur dengan Peraturan Gubernur.

BAB XII
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 103
(1) Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Pajak Daerah yang masih terutang
dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak
saat terutang.
(2) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, seluruh penerimaan Pajak
yang dipungut berdasarkan Peraturan Daerah mengenai Pajak dan
Retribusi yang disusun berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dibagi hasilkan
berdasarkan Peraturan Daerah mengenai bagi hasil Pajak yang disusun
berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah.
 - 47 -

(3) Ketentuan terkait pungutan atas pelayanan yang merupakan objek

Retribusi oleh BLUD dalam Peraturan Daerah atau Peraturan Gubernur
mengenai pengelolaan BLUD dinyatakan masih tetap berlaku sampai
dengan diundangkannya Peraturan Daerah mengenai Pajak dan Retribusi
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 paling lama
sampai dengan tanggal 4 Januari 2024.
(4) Ketentuan terkait penerimaan atas pemanfaatan aset daerah berupa
barang milik daerah yang diatur dalam Peraturan Daerah atau Peraturan
Gubernur mengenai pengelolaan barang milik daerah dinyatakan masih
tetap berlaku sampai dengan diundangkannya Peraturan Daerah mengenai
Pajak dan Retribusi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 35
Tahun 2023 paling lama sampai dengan tanggal 4 Januari 2024.
(5) Ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah yang
telah dilaksanakan berdasarkan perjanjian masih tetap berlaku sampai
berakhirnya masa perjanjian.

Pasal 104
Ketentuan mengenai insentif pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 92 hanya dapat dilaksanakan sampai dengan
diberlakukannya pengaturan mengenai penghasilan aparatur sipil negara yang
telah mempertimbangkan kelas jabatan untuk tugas dan fungsi pemungutan
Pajak dan Retribusi.

BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 105
Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku:
a. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Laboratorium Pada Balai Pengembangan Teknologi dan Konstruksi Provinsi
Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun 2011 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor 34);
b. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pola Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada RSUD Ulin Banjarmasin (Lembaran Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 35);
c. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor 37);
d. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan
Tertentu (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2011
Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor 42);
 - 48 -

e. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum

(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2011 Nomor 14,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 43)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah
Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2021 Nomor 3);
f. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha
(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2012 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 49)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 8 Tahun 2020 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha
(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2020 Nomor 8);
g. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pajak Rokok (Lembaran
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2013 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 69);
h. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2013 Tentang Retribusi Perpanjangan
Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 70);
i. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan Aman (Lembaran
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2015 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 90) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 15
Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 3
Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Gusti Hasan Aman (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Tahun 2018 Nomor 15); dan
j. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2015 tentang Penagihan Pajak Daerah
dengan Surat Paksa (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun 2015 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor 112);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 106
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, semua ketentuan peraturan
perundang-undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari:
a. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Laboratorium Pada Balai Pengembangan Teknologi dan Konstruksi Provinsi
Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun 2011 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor 34);
b. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pola Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada RSUD Ulin Banjarmasin (Lembaran Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 35);
 - 49 -

c. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah Provinsi

Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor 37);
d. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan
Tertentu (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2011
Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor 42);
e. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum
(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2011 Nomor 14,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 43)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah
Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2021 Nomor 3);
f. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha
(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2012 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 49)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 8 Tahun 2020 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha
(Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2020 Nomor 8);
g. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pajak Rokok (Lembaran
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2013 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 69);
h. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2013 Tentang Retribusi Perpanjangan
Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 70); dan
i. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan Aman (Lembaran
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2015 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 90) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 15
Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 3
Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Gusti Hasan Aman (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan Tahun 2018 Nomor 15);
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.

Pasal 107
Ketentuan mengenai Opsen PKB, Opsen BBNKB, dan Opsen Pajak MBLB
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini mulai berlaku
pada tanggal 5 Januari 2025.
 -1-

PENJELASAN

PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NOMOR 1 TAHUN 2024

TENTANG

PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

I. UMUM
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber
Pendapatan Daerah yang potensial guna mendukung pembiayaan untuk
peningkatan kualitas pelayanan publik kepada masyarakat serta
pelaksanaan pembangunan oleh Pemerintah Daerah. Kewenangan
pengenaan pungutan kepada masyarakat berupa Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah yang menjadi sumber pembiayaan Daerah dan digunakan
untuk keperluan daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran masyarakat
didasarkan pada Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah pada Pasal Pasal 286 ayat (1) Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah ditetapkan dengan undang-undang yang pelaksanaan di Daerah
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Daerah.
Pemungutan pajak di Daerah selama ini didasarkan pada beberapa
Peraturan Daerah yang mengatur tentang Pajak dan Retribusi Daerah, dan
sesuai dengan ketentuan Pasal 94 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022
tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah
mengamanatkan bahwa seluruh jenis Pajak dan Retribusi ditetapkan dalam
1 (satu) Perda dan menjadi dasar pemungutan Pajak dan Retribusi di
Daerah.
Sejalan dengan prinsip pengenaan Pajak dan Retribusi Daerah
berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, pada
Peraturan daerah ini telah mengakomodir restrukturisasi jenis Pajak,
rasionalisasi jenis Retribusi, serta pengenaan Opsen. Kebijakan pengenaan
Opsen ditujukan untuk meningkatkan sinergi antara provinsi dan
kabupaten/kota dalam pemungutan PKB, BBNKB, dan Pajak MBLB.
Pengenaan Opsen dilakukan dengan tidak menambah beban maksimum
yang dapat ditanggung Wajib Pajak pada saat berlakunya Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
Peraturan Daerah ini menjadi dasar dan pedoman bagi Pemerintah
Daerah dalam dalam rangka Pemungutan Pajak dan Retribusi Daerah,
termasuk sistem dan prosedur Pemungutan, aspek pengelolaan Pajak dan
Retribusi, khususnya pelaksanaan Pemungutan antara lain pendaftaran
dan pendataan, penetapan besaran Pajak dan Retribusi terutang,
pembayaran dan penyetoran, pelaporan, pengurangan, pembetulan, dan
pembatalan ketetapan Pajak, Pemeriksaan Pajak, Penagihan Pajak dan
Retribusi, keberatan, gugatan, penghapusan piutang Pajak dan Retribusi
oleh Kepala Daerah, dan pengaturan lain yang berkaitan dengan tata cara
Pemungutan Pajak dan Retribusi. yang beberapa diantaranya didelegasikan
pada peraturan pelaksanaan berupa peraturan gubernur.
Peraturan Daerah ini juga mengatur mengenai pelaksanaan bagi hasil
Pajak dan penerimaan Pajak yang diarahkan penggunaannya.
 -2-

Adapun terkait dengan BLUD mengatur bahwa penerimaan atas

pelayanan objek Retribusi sesuai Undang-Undang yang dipungut dan
dikelola oleh BLUD dicatat sebagai Retribusi. Meskipun demikian,
penggunaan penerimaan yang dipungut dan dikelola oleh BLUD dapat
langsung digunakan untuk mendanai penyelenggaraan pelayanan BLUD
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Pemerintah Daerah hanya dapat menerbitkan 1 (satu) NPWPD untuk
seluruh jenis Pajak yang dihubungkan dengan nomor induk kependudukan
untuk Wajib Pajak orang pribadi dan nomor induk berusaha untuk Wajib
Pajak Badan. Hal ini sebagai langkah integrasi data perpajakan guna
memberikan kemudahan administrasi perpajakan.
Peraturan Daerah ini juga memuat pengaturan pelaksanaan dalam
rangka mendukung kemudahan berusaha dan iklim investasi, di antaranya
mengenai mekanisme pemberian dukungan insentif, penyesuaian tarif, dan
peraturan pelaksanaannya. Selain itu, Pemerintah Daerah tetap didorong
agar terus mengedepankan penggalian potensi Pajak secara optimal, salah
satunya melalui kerja sama optimalisasi Pemungutan Pajak dan
pemanfaatan data dengan Pemerintah, Pemerintah Daerah lain, maupun
pihak ketiga dengan tetap menjaga kerahasiaan data sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas.

Pasal 2
Cukup jelas.

Pasal 3
Cukup jelas.

Pasal 4
Cukup jelas.

Pasal 5
Cukup jelas.

Pasal 6
Cukup jelas.

Pasal 7
Cukup jelas.

Pasal 8
Cukup jelas.

Pasal 9
Cukup jelas.

Pasal 10
Cukup jelas.
 -3-

Pasal 11
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Cukup jelas.

Ayat (3)
Cukup jelas.

Ayat (4)
Huruf a
Cukup jelas.

Huruf b
Pemasukan Kendaraan Bermotor untuk dikeluarkan kembali
dari wilayah kepabeanan Indonesia merupakan impor
sementara yang dimaksudkan untuk diekspor kembali
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di
bidang kepabeanan, contoh:
1. kendaraan yang dibawa oleh wisatawan;
2. kendaraan yang digunakan teknisi, wartawan, tenaga
ahli; dan
3. kendaraan proyek yang digunakan sementara waktu
yang pada saat pengimporannya telah jelas bahwa
barang tersebut akan diekspor kembali.

Huruf c
Cukup jelas.

Pasal 12
Cukup jelas.

Pasal 13
Cukup jelas.

Pasal 14
Cukup jelas.

Pasal 15
Cukup jelas.

Pasal 16
Cukup jelas.

Pasal 17
Ayat (1)
Termasuk pengertian alat berat adalah kendaraan alat-alat berat
yang tidak berjalan dijalan umum, meliputi kendaraan bermotor
yang digunakan disemua jenis jalan darat dikawasan bandara,
pelabuhan laut, perkebunan, kehutanan, pertanian,
pertambangan, industri, perdagangan, sarana olah raga dan
rekreasi yang tidak serta merta berjalan di jalan umum.
 -4-

Termasuk dalam pengertian alat berat adalah lain forklift,

bulldozer, traktor, wheel loader, log loader, skider, shovel, motor
grader, excavator, back hoe, vibrator, compactor, scraper atau yang
dipersamakan.

Ayat (2)
Cukup jelas.

Pasal 18
Cukup jelas.

Pasal 19
Cukup jelas.

Pasal 20
Cukup jelas.

Pasal 21
Cukup jelas.

Pasal 22
Cukup jelas.

Pasal 23
Cukup jelas.

Pasal 24
Cukup jelas.

Pasal 25
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Cukup jelas.

Ayat (3)
Pemungutan Pajak Bahan Bakar Kendaraan Bermotor dilakukan
oleh produsen dan/atau importir atau nama lain sejenis atas
bahan bakar yang disalurkan atau dijual kepada:
1. Lembaga penyalur, antara lain, stasiun pengisian bahan
bakar untuk umum (SPBU), stasiun pengisian bahan bakar
untuk TNI/POLRI, agen Premium dan Minyak Solar (APMS),
Premium Solar Packet Deal (PSPD), stasiun bahan bakar
bunker (SPBB), stasiun pengisian bahan bakar gas (SPBG)
yang akan menjual BBM kepada konsumen akhir (konsumen
langsung);
2. Konsumen langsung yaitu pengguna Bahan Bakar Kendaraan
Bermotor.
Dalam hal bahan bakar tersebut digunakan sendiri maka
produsen dan/atau importir atau nama lain sejenis wajib
menanggung Pajak Bahan Bakar Kendaraan Bermotor yang
digunakan sendiri untuk kendaraan bermotornya.
 -5-

Produsen dan/atau importir atau nama lain sejenis tidak

mengenakan Pajak Kendaraan Bermotor atas penjualan bahan
bakar minyak untuk usaha industri.
Dalam hal pembelian Bahan Bakar Kendaraan Bermotor
dilakukan antar penyedia Bahan Bakar Kendaraan Bermotor,
baik untuk dijual kembali kepada lembaga penyalur dan/atau
konsumen langsung, maka yang wajib mengenakan Pajak Bahan
Bakar Kendaraan Bermotor adalah penyedia yang menyalurkan
Bahan Bakar Kendaraan Bermotor kepada lembaga penyalur
dan/atau konsumen langsung.

Ayat (4)
Cukup jelas.

Pasal 26
Cukup jelas.

Pasal 27
Cukup jelas.

Pasal 28
Cukup jelas.

Pasal 29
Cukup jelas.

Pasal 30
Cukup jelas.

Pasal 31
Cukup jelas.

Pasal 32
Cukup jelas.

Pasal 33
Cukup jelas.

Pasal 34
Cukup jelas.

Pasal 35
Cukup jelas.

Pasal 36
Cukup jelas.

Pasal 37
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "wilayah Daerah tempat Air Permukaan
berada" adalah wilayah di mana Air Permukaan diambil dan/atau
dimanfaatkan.
 -6-

Contoh: Sebuah perusahaan, yang tempat kegiatan

usahanya berada di wilayah Provinsi B, melakukan
pengambilan dan pemanfaatan Air Permukaan dari sungai X.
Hulu sungai X sendiri berada di wilayah Provinsi A dan
hilirnya berada di wilayah Provinsi B. Atas pengambilan
dan/atau pemanfaatan Air Permukaan dari sungai X, maka
yang berhak melakukan pemungutan PAP adalah Provinsi B.

Pasal 38
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "sigaret" adalah hasil tembakau yang
dibuat dari tembakau rajangan yang dibalut dengan kertas
dengan cara dilinting, untuk dipakai, tanpa mengindahkan bahan
pengganti atau bahan pembantu yang digunakan dalam
pembuatannya.
Sigaret terdiri atas sigaret kretek, sigaret putih, dan sigaret
kelembak kemenyan.
Sigaret kretek adalah sigaret yang dalam pembuatannya
dicampur dengan cengkih, atau bagiannya, baik asli maupun
tiruan tanpa memperhatikan jumlahnya.
Sigaret putih adalah sigaret yang dalam pembuatannya tanpa
dicampuri dengan cengkih, kelembak, atau kemenyan.
Sigaret putih dan sigaret kretek terdiri atas sigaret yang dibuat
dengan mesin atau yang dibuat dengan cara lain, daripada mesin.
Yang dimaksud dengan “sigaret putih dan sigaret kretek yang
dibuat dengan mesin” adalah sigaret putih dan sigaret kretek yang
dalam pembuatannya mulai dari pelintingan, pemasangan filter,
pengemasannya dalam kemasan untuk penjualan eceran, sampai
dengan pelekatan pita cukai, seluruhnya, atau sebagian
menggunakan mesin.
Yang dimaksud dengan “sigaret putih dan sigaret kretek yang
dibuat dengan cara lain daripada mesin” adalah sigaret putih dan
sigaret kretek yang dalam proses pembuatannya mulai dari
pelintingan, pemasangan filter, pengemasan dalam kemasan
untuk penjualan eceran, sampai dengan pelekatan pita cukai,
tanpa menggunakan mesin.
Sigaret kelembak kemenyan adalah sigaret yang dalam
pembuatannya dicampur dengan kelembak dan/atau kemenyan
asli maupun tiruan tanpa memperhatikan jumlahnya.
Yang dimaksud dengan “cerutu” adalah hasil tembakau yang
dibuat dari lembaran- lembaran daun tembakau diiris atau tidak,
dengan cara digulung demikian rupa dengan daun tembakau,
untuk dipakai, tanpa mengindahkan bahan pengganti atau bahan
pembantu yang digunakan dalam pembuatannya.
Yang dimaksud dengan “rokok daun” adalah hasil tembakau yang
dibuat dengan daun nipah, daun jagung (klobot), atau sejenisnya,
dengan cara dilinting, untuk dipakai, tanpa mengindahkan bahan
pengganti.
 -7-

Yang dimaksud dengan “cerutu” adalah hasil tembakau yang

dibuat dari lembaran- lembaran daun tembakau diiris atau tidak,
dengan cara digulung demikian rupa dengan daun tembakau,
untuk dipakai, tanpa mengindahkan bahan pengganti atau bahan
pembantu yang digunakan dalam pembuatannya.

Ayat (3)
Cukup jelas.

Pasal 39
Cukup jelas.

Pasal 40
Cukup jelas.

Pasal 41
Cukup jelas.

Pasal 42
Cukup jelas.

Pasal 43
Cukup jelas.

Pasal 44
Cukup jelas.

Pasal 45
Cukup jelas.

Pasal 46
Cukup jelas.

Pasal 47
Cukup jelas.

Pasal 48
Cukup jelas.

Pasal 49
Cukup jelas.

Pasal 50
Cukup jelas.

Pasal 51
Cukup jelas.

Pasal 52
Ayat (1)
Cukup jelas.
 -8-

Ayat (2)
Huruf a
Cukup jelas.

Huruf b
Yang dimaksud dengan “pengawasan wajib pajak bersama”
merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan bersama dengan
mitra kerja sama dalam hal ini Pemerintah dan/atau pemerintah
daerah lain dengan mekanisme tertentu untuk menguji kepatuhan
wajib pajak.

Contoh:
Fiskus melakukan permintaan penjelasan atas data dan/atau
keterangan, pemanggilan/kunjungan (visit) kepada wajib pajak.
Huruf c
Cukup jelas.

Huruf d
Cukup jelas.

Huruf e
Cukup jelas.

Huruf f
Contoh penggunaan jasa layanan pembayaran yang
disediakan oleh pihak ketiga, seperti Penyelenggara
Perdagangan Melalui Sistem Elektronik (PPMSE).

Huruf g
Cukup jelas.

Ayat (3)
Cukup jelas.

Ayat (4)
Cukup jelas.

Pasal 53
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Contoh kerja sama optimalisasi Pemungutan Pajak yang
dituangkan dalam dokumen perjanjian kerja sama misal, kerja
sama antara Pemerintah (kementerian) dan Pemerintah Daerah
dalam rangka optimalisasi Pemungutan pajak pusat dan Pajak.

Ayat (3)
Cukup jelas.

Ayat (4)
Cukup jelas.

Pasal 54
Cukup jelas.
 -9-

Pasal 55
Cukup jelas.

Pasal 56
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Kegiatan “penegakan hukum” paling sedikit berupa
sosialisasi ketentuan di bidang cukai hasil tembakau dan operasi
pemberantasan rokok ilegal. Sosialisasi ketentuan di bidang cukai
hasil tembakau dan operasi pemberantasan rokok ilegal
dilakukan sesuai dengan kewenangan pemerintah daerah dan
dapat disinergikan dengan instansi pemerintah pusat yang
melaksanakan pemungutan cukai. Penggunaan hasil penerimaan
pajak rokok untuk sosialisasi ketentuan di bidang cukai hasil
tembakau dan operasi pemberantasan rokok ilegal diprioritaskan
apabila dana bagi hasil cukai hasil tembakau tidak mencukupi
untuk membiayai kegiatan dimaksud.

Pasal 57
Cukup jelas.

Pasal 58
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Cukup jelas.

Ayat (3)
Cukup jelas.

Ayat (4)
Penyesuaian detail rincian objek dalam Peraturan Gubernur
dapat dilakukan sepanjang detail rincian objek yang baru
merupakan bagian dari rincian objek yang telah diatur dalam
Peraturan Daerah.
Contoh:
Pada tahun 2025, RSUD X menyediakan pelayanan
kesehatan berupa pelayanan penyakit mulut dan pelayanan
konservasi gigi. Pelayanan tersebut ditetapkan dalam
Peraturan Daerah mengenai Pajak dan Retribusi sebagai
berikut:

Peraturan Daerah Pajak Daerah dan Retribusi Daerah:

1. objek Retribusi: Retribusi pelayanan kesehatan
1.1. rincian objek Retribusi: Pelayanan penyakit mulut
1.2. rincian objek Retribusi: Pelayanan konservasi gigi

Pada tahun 2027, RSUD X memiliki inovasi dan membuka 2

(dua) pelayanan baru berupa pelayanan farmasi dan
pelayanan bedah yang merupakan bagian dari pelayanan
konservasi gigi. Maka, untuk memungut Retribusi atas
kedua pelayanan baru tersebut, Pemerintah Daerah
 - 10 -

menyempurnakan ketentuan Pemungutan yang telah

ditetapkan dalam Perda mengenai Pajak dan Retribusi
dengan menetapkan Peraturan Gubernur sebagai berikut:

Peraturan Gubernur:
1. objek Retribusi: Retribusi pelayanan kesehatan
1.1. rincian objek Retribusi: Pelayanan penyakit mulut
1.2. rincian objek Retribusi: Pelayanan konservasi gigi
1.2.1. detail rincian objek Retribusi: Pelayanan farmasi
1.2.2. detail rincian objek Retribusi: Pelayanan bedah

Ayat (5)
Cukup jelas.

Ayat (6)
Cukup jelas.

Ayat (7)
Cukup jelas.

Pasal 59
Cukup jelas.

Pasal 60
Termasuk pelayanan administrasi yang dikecualikan sebagai objek
retribusi pelayananan kesehatan meliputi pelayanan pendaftaran,
medical record, penerbitan surat-menyurat, dan pelayanan lainnya
yang secara umum bersifat penatausahaan pelayanan kesehatan.

Pasal 61
Cukup jelas.

Pasal 62
Cukup jelas.

Pasal 63
Cukup jelas.

Pasal 64
Cukup jelas.

Pasal 65
Cukup jelas.

Pasal 66
Cukup jelas.

Pasal 67
Cukup jelas.

Pasal 68
Yang dimaksud dengan “tempat khusus parkir di luar badan
jalan” adalah tempat khusus parkir di luar ruang milik jalan.
 - 11 -

Contoh:
Tempat khusus parkir diluar badan jalan yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola pemerintah daerah adalah tempat parkir
yang disediakan di gedung atau bangunan yang dimiliki atau dikelola
oleh Pemerintah Daerah, seperti pada rumah sakit, pasar, sarana
rekreasi, dan/atau sarana umum lainnya milik Pemerintah Daerah.

Pasal 69
Contoh tempat penginapan/pesanggrahan/villa yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, seperti asrama,
hotel, atau aula/ruangan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh
Organisasi Perangkat Daerah (OPD), yang difungsikan sebagai tempat
penginapan/pesanggrahan/villa.

Pasal 70
Cukup jelas.

Pasal 71
Cukup jelas.

Pasal 72
Cukup jelas.

Pasal 73
Yang dimaksud dengan “pemanfaatan barang milik daerah”
adalah pendayagunaan barang milik daerah yang tidak digunakan
untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi OPD dan/atau optimalisasi
barang milik daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan.

Pasal 74
Cukup jelas.

Pasal 75
Cukup jelas.

Pasal 76
Cukup jelas.

Pasal 77
Cukup jelas.

Pasal 78
Cukup jelas.

Pasal 79
Ayat (1)
Cukup jelas.

Ayat (2)
Yang dimaksud dengan “jabatan tertentu" adalah jabatan tertentu
di lembaga pendidikan berpedoman pada peraturan menteri
yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan di bidang
ketenagakerjaan.
 - 12 -

Pasal 80
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “izin pertambangan rakyat” adalah izin
untuk melaksanakan usaha pertambangan dalam wilayah
pertambangan rakyat dengan luas wilayah dan investasi terbatas.

Ayat (2)
Cukup jelas.

Pasal 81
Cukup jelas.

Pasal 82
Cukup jelas.

Pasal 83
Cukup jelas.

Pasal 84
Cukup jelas.

Pasal 85
Cukup jelas.

Pasal 86
Cukup jelas.

Pasal 87
Cukup jelas.

Pasal 88
Cukup jelas.

Pasal 89
Cukup jelas.

Pasal 90
Cukup jelas.

Pasal 91
Cukup jelas.

Pasal 92
Cukup jelas.

Pasal 93
Cukup jelas.

Pasal 94
Cukup jelas.

Pasal 95
Cukup jelas.
 - 13 -

Pasal 96
Cukup jelas.

Pasal 97
Cukup jelas.

Pasal 98
Cukup jelas.

Pasal 99
Cukup jelas.

Pasal 100
Cukup jelas.

Pasal 101
Cukup jelas.

Pasal 102
Cukup jelas.

Pasal 103
Cukup jelas.

Pasal 104
Cukup jelas.

Pasal 105
Cukup jelas.

Pasal 106
Cukup jelas.

Pasal 107
Cukup jelas.

Pasal 108
Cukup jelas.

Pasal 109
Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

TAHUN 2024 NOMOR 135
 LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

RETRIBUSI JASA UMUM

1. BLUD - LABORATORIUM KESEHATAN
A. RETRIBUSI JASA UMUM
BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN KESEHATAN
I. BIDANG MIKROBIOLOGI
A. KELOMPOK BAKTERIOLOGI
a. Mikroskopik
1 Corynebacterium diphteriae 30.000 Per Pemeriksaan
2 Mycobacterium leprae 30.000 Per Pemeriksaan

3 Mycobacterium tuberculossis (S,P,) 60.000 Per Pemeriksaan

4 Neisseria gonorrhoea 30.000 Per Pemeriksaan

5 Mikroskopik lainnya 30.000 Per Pemeriksaan

b. Biakan
1 Streptococcus sp 150.000 Per Pemeriksaan
2 Staphylococcus sp 150.000 Per Pemeriksaan
3 Angka Lempeng Total 90.000 Per Pemeriksaan

4 Angka kuman Udara (Per Paket Ruangan) 250.000 Per Pemeriksaan

Salmonella sp (Sesuai SNI) 200.000 Per Pemeriksaan

Angka kuman (Shigella sp) 200.000 Per Pemeriksaan

5 Angka kuman (Vibrio cholera) 200.000 Per Pemeriksaan
Angka kuman (Bacillus sp) 200.000 Per Pemeriksaan
Angka kuman ( Enterococcus) 200.000 Per Pemeriksaan

6 MPN Coliform (Metode Tabung Ganda) 150.000 Per Pemeriksaan

7 MPN Coli Tinja (Metode Tabung Ganda) 150.000 Per Pemeriksaan

8 MPN E. Coli (Metode Tabung Ganda) 175.000 Per Pemeriksaan

9 Coliform (Metode Membran Filter) 175.000 Per Pemeriksaan

10 E. Coli (Metode Membran Filter) 175.000 Per Pemeriksaan

 -2-

Paket Air Hygiene Sanitasi (Metode

11 250.000 Per Pemeriksaan
Tabung Ganda)

12 Paket Air Minum(Metode Tabung Ganda ) 250.000 Per Pemeriksaan

13 Paket Air Limbah (Metode Tabung Ganda) 200.000 Per Pemeriksaan

Paket Air Permukaan (Metode Tabung

14 300.000 Per Pemeriksaan
Ganda)
Paket Air Hygiene Sanitasi (Metode Cepat
15 300.000 Per Pemeriksaan
Collilert)

16 Paket Air Minum (Metode Cepat Collilert) 300.000 Per Pemeriksaan

17 Paket Air Limbah (Metode Cepat Collilert) 250.000 Per Pemeriksaan

Paket Air Permukaan (Metode Cepat

18 Per Pemeriksaan
Collilert) 300.000
Paket Air Hygiene Sanitasi (Metode
19 300.000 Per Pemeriksaan
Membran Filter)

20 Paket Air Minum (Metode Membran Filter) 300.000 Per Pemeriksaan

21 Acinetobacter sp 150.000 Per Pemeriksaan

22 Aeromonas sp 150.000 Per Pemeriksaan
23 Bacteroides fragilis 150.000 Per Pemeriksaan
24 Branhamella sp 150.000 Per Pemeriksaan
25 Listeria sp 150.000 Per Pemeriksaan
26 Serratia spp 150.000 Per Pemeriksaan
27 Enterobacter sp 150.000 Per Pemeriksaan
28 Enterococcus sp 150.000 Per Pemeriksaan
29 E. Coli 150.000 Per Pemeriksaan
30 Fransiella novicada 150.000 Per Pemeriksaan
31 Haemophilus sp 150.000 Per Pemeriksaan
32 Klebsiella sp 150.000 Per Pemeriksaan
33 Mycobacterium sp 150.000 Per Pemeriksaan
34 Yersinia sp 150.000 Per Pemeriksaan
35 Salmonella sp (Non SNI) 150.000 Per Pemeriksaan
36 Shigella sp 150.000 Per Pemeriksaan
37 Vibrio NAG 150.000 Per Pemeriksaan
38 Vibrio parahaemolyticus 150.000 Per Pemeriksaan
39 Neiseria gonorrhoe 150.000 Per Pemeriksaan
40 Neiseria meningitis 150.000 Per Pemeriksaan
41 Vibrio cholera 150.000 Per Pemeriksaan
42 Nocardia sp 150.000 Per Pemeriksaan
43 Campylobacter jejuni 150.000 Per Pemeriksaan
44 Clostridium sp 150.000 Per Pemeriksaan
45 Corinebacterium sp 150.000 Per Pemeriksaan
46 Pseudomonas sp 150.000 Per Pemeriksaan
47 Proteus sp 150.000 Per Pemeriksaan
48 Providentia sp 150.000 Per Pemeriksaan
 -3-

49 Uji kepekaan difusi 150.000 Per Pemeriksaan

50 Uji kepekaan dilusi 150.000 Per Pemeriksaan
51 Biakan TB 270.000 Per Pemeriksaan
52 Uji Kepekaan TB lini I 300.000 Per Pemeriksaan
53 Uji Kepekaan TB lini II 430.000 Per Pemeriksaan
Biakan Kuman dan Kepekaan Obat
54 (Automated System/Colorimetric Reagent 525.000 Per Pemeriksaan
Card )
55 Uji Endotoksin (kuantitatif) 3.000.000 Per Pemeriksaan
Pemeriksaan Kuman (Automated Per Pemeriksaan
56 350.000
System/Colorimetric Reagent Card )
57 Air Limbah 1 kali pengenceran 185.000 Per Pemeriksaan
58 Air Limbah 2 kali pengenceran 245.000 Per Pemeriksaan
59 Air Limbah 3 kali pengenceran 310.000 Per Pemeriksaan
60 Legionella sp 1.200.000 Per Pemeriksaan
B. KELOMPOK PARASITOLOGI
a. Mikroskopis
1 Mikrofilaria 20.000 Per Pemeriksaan
2 Sarcoptes scabei 20.000 Per Pemeriksaan
3 Trichomonas 20.000 Per Pemeriksaan
4 Mikroskopis Jamur 20.000 Per Pemeriksaan
5 Faces Rutin 20.000 Per Pemeriksaan
6 Preparat Malaria/ Malaria 25.000 Per Pemeriksaan
7 Schistosoma sp 25.000 Per Pemeriksaan
8 Parasit lainnya 25.000 Per Pemeriksaan
9 Bentos 175.000 Per Pemeriksaan
10 Plankton 175.000 Per Pemeriksaan
11 Stercobilin 25.000 Per Pemeriksaan
12 Konsentrasi Telur Cacing 50.000 Per Pemeriksaan
13 Hitungan Parasit Malaria 50.000 Per Pemeriksaan
Daftar Harga Media
1 Blood Agar Plate 60.000 Per plate

2 Coklat Agar 40.000 Per plate

3 Mannitol Salt Agar 30.000 Per plate

4 KF Agar 40.000 Per plate

5 Mac Conkey Agar 30.000 Per plate

6 TCBS Agar 50.000 Per plate

7 Saboroud Dextrose Agar (SDA) 40.000 Per plate

8 Potato Dextrose Agar (SDA) 40.000 Per plate

9 Plate Count Agar (PCA) 25.000 Per plate

10 Chrom Agar (Candida) 50.000 Per plate

11 Dnase Agar 35.000 Per plate

12 Salmonella-Shigella (SS) Agar 50.000 Per plate

 -4-

13 Isolat Bakteri (Kontrol Gram Negatif) 350.000 Per isolat

14 Isolat Bakteri (Kontrol Gram Positif) 350.000 Per isolat

15 Preparasi Malaria (+) 75.000 Per sediaan

16 Sediaan BTA 25.000 Per sediaan

17 Sediaan Gram 35.000 Per sediaan

Tarif Sampling Mikrobiologi

1 Dalam Kota 350.000 Per Pelayanan

2 Luar Kota 500.000 Per Pelayanan

Tambahan Tarif Apabila Jarak Melebihi 1

Jam Perjalanan (Petugas dijemput)

1 1 - 4 Jam 200.000 Per Pelayanan

2 4 - 6 Jam 300.000 Per Pelayanan

3 6 - 10 Jam 500.000 Per Pelayanan

4 > 10 Jam 700.000 Per Pelayanan

b. Biakan

1 Candida sp 143.000 Per Pemeriksaan

2 Jamur sistemik 143.000 Per Pemeriksaan
3 Jamur subcutan 143.000 Per Pemeriksaan
4 Jamur superficial 143.000 Per Pemeriksaan
5 Sel ragi/yeast 143.000 Per Pemeriksaan
6 Biakan Parasit Lainnya 143.000 Per Pemeriksaan
7 Kapang dan Khamir 143.000 Per Pemeriksaan

C. KELOMPOK IMUNOLOGI

a. Bakteri, Mikroplasma, Ricketsia

1 Anti streptolysin titer O / ASTO 20.000 Per Pemeriksaan

2 Widal 25.000 Per Pemeriksaan

3 Tipoid (IMBI) 110.000 Per Pemeriksaan
4 Treponema - TPHA 30.000 Per Pemeriksaan
5 Treponema - VDRL 25.000 Per Pemeriksaan
6 Chlamydia 30.000 Per Pemeriksaan
b. Virus
 -5-

1 HBsAg Rapid 40.000 Per Pemeriksaan

2 HBsAg Elisa 125.000 Per Pemeriksaan

3 Anti- HBs Rapid 60.000 Per Pemeriksaan

4 Anti -HBs Elisa 125.000 Per Pemeriksaan

5 HBeAg Elisa 175.000 Per Pemeriksaan

6 Anti- Hbe Elisa 200.000 Per Pemeriksaan

7 Anti-HAV 165.000 Per Pemeriksaan

8 Anti-HAV IgM, IgG 200.000 Per Pemeriksaan

Anti-HBc
9 150.000 Per Pemeriksaan

10 Anti-HBc IgM 200.000 Per Pemeriksaan

11 Anti-HCV Rapid 60.000 Per Pemeriksaan

12 Anti HIV Rapid Tarif I 85.000 Per Pemeriksaan

13 Anti HIV Rapid Tarif II Lanjutan (Reaktif) 255.000 Per Pemeriksaan

14 Anti-HIV Elisa 150.000 Per Pemeriksaan

15 Total T3 150.000 Per Pemeriksaan

16 Total T4 150.000 Per Pemeriksaan

17 FT3 150.000 Per Pemeriksaan

18 FT4 150.000 Per Pemeriksaan

19 TsHs 150.000 Per Pemeriksaan

20 TSH 150.000 Per Pemeriksaan
21 Anti-Toxoplasma IgM 150.000 Per Pemeriksaan
22 Anti-Toxoplasma IgG 130.000 Per Pemeriksaan
23 Dengue Blot (Ig G & Ig M) 75.000 Per Pemeriksaan
24 Rubella Ig M 120.000 Per Pemeriksaan
25 Rubella Ig G 100.000 Per Pemeriksaan
26 Anti HEV 190.000 Per Pemeriksaan
27 CMV Ig.G Elisa 100.000 Per Pemeriksaan
28 CMV Ig.M Elisa 120.000 Per Pemeriksaan
29 HSV Ig.G Elisa 100.000 Per Pemeriksaan
30 HSV Ig.M Elisa 120.000 Per Pemeriksaan
31 Dengue Elisa 190.000 Per Pemeriksaan
32 Candida Elisa 190.000 Per Pemeriksaan
33 Chlamydia Elisa Ig.G 100.000 Per Pemeriksaan
34 Chlamydia Elisa Ig.M 120.000 Per Pemeriksaan
35 Mumps,Measles,Varicella Ig.G 100.000 Per Pemeriksaan
 -6-

36 Mumps,Measles,Varicella Ig.M 120.000 Per Pemeriksaan

37 Anti Dengue IgG/Ig M Rapid 100.000 Per Pemeriksaan
38 Anti Dengue (NS.1) Rapid 200.000 Per Pemeriksaan
39 Ca 125 Elisa 150.000 Per Pemeriksaan
40 Ca 153 Elisa 150.000 Per Pemeriksaan
41 CEA Elisa 150.000 Per Pemeriksaan
42 CD4 Elisa 300.000 Per Pemeriksaan
43 Ig E 105.000 Per Pemeriksaan
44 AFP 100.000 Per Pemeriksaan
45 Ck.MB 195.000 Per Pemeriksaan
46 TPSA 131.000 Per Pemeriksaan
47 SARS-CoV-2 Antibody IgG / IgM 100.000 Per Pemeriksaan
48 SARS-CoV-2 Antigen Rapid 100.000 Per Pemeriksaan
49 SARS-CoV-2 Nucleic Acid Test (RT-PCR) 250.000 Per Pemeriksaan
c. Non Jasad Renik
1 Rhematoid Factor / RAF 30.000 Per Pemeriksaan
2 Tes Kehamilan 25.000 Per Pemeriksaan
3 C. Reaktif Protein 30.000 Per Pemeriksaan

D. KELOMPOK BAKTERIOLOGI
1 Biakan M.tb media cair MGIT 500.000 Per Pemeriksaan
Uji Kepekaan OAT lini pertama media cair
2 550.000 Per Pemeriksaan
MGIT
Uji Kepekaan OAT lini kedua media cair
3 550.000 Per Pemeriksaan
MGIT
Sub Kultur dan Uji Kepekaan OAT lini
4 600.000 Per Pemeriksaan
pertama MGIT
Sub Kultur dan Uji Kepekaan OAT lini
5 600.000 Per Pemeriksaan
kedua MGIT
Sub Kultur dan Uji Kepekaan OAT lini
6 1.100.000 Per Pemeriksaan
pertama dan kedua MGIT
7 Uji Kepekaan Tuberculosis antibiotik SDP 1.150.000 Per Pemeriksaan
II. BIDANG KIMIA PATOLOGI
A. KELOMPOK HEMATOLOGI
a. Sitologi Darah
1 Hitung Jumlah Eosinofil, Manual 10.000 Per Pemeriksaan
2 Hitung Jumlah Retikulosit, Manual 10.000 Per Pemeriksaan
Hitung Jumlah Limposit Plasma Biru,
3 10.000 Per Pemeriksaan
Manual

4 Hitung Jenis Leukosit, Manual 10.000 Per Pemeriksaan

5 Laju Endap Darah/LED/BBS manual 10.000 Per Pemeriksaan

6 Ketahanan Osmotic Eritrosit 15.000 Per Pemeriksaan

7 Golongan Darah A,B,O 5.000 Per Pemeriksaan
8 Golongan Darah Rhesus 5.000 Per Pemeriksaan
9 Sugar Water Test 15.000 Per Pemeriksaan

10 Morfologi Sel Darah/Hapusan Darah Tepi 45.000 Per Pemeriksaan

11 Darah Lengkap (Alat Automatic) 70.000 Per Pemeriksaan

 -7-

12 Laju Endap Darah/LED/BBS,Automatic 20.000 Per Pemeriksaan

13 Hapusan Sum Sum Tulang 100.000 Per Pemeriksaan

b. Sitokima Sel Darah
1 Pewarnaan Besi 20.000 Per Pemeriksaan
2 Serum Iron (SI) 70.000 Per Pemeriksaan
3 TIBC 120.000 Per Pemeriksaan
4 Feritin 140.000 Per Pemeriksaan
5 Transferin 160.000 Per Pemeriksaan
6 G-6PD 110.000 Per Pemeriksaan
7 Neutrofil Alkalis Phosphatase 50.000 Per Pemeriksaan

8 Pewarnaan Netro Blue Tetrazoleum 50.000 Per Pemeriksaan

9 Pewarnaan Perodic Acid Schif 50.000 Per Pemeriksaan

10 Pewarnaan Peroksidase
11 Pewarnaan Sudan Black B
c. Hemostasis
1 Masa Perdarahan, Manual
2 Masa Pembekuan, Manual
50.000 Per Pemeriksaan
50.000 Per Pemeriksaan
10.000 Per Pemeriksaan
10.000 Per Pemeriksaan

3 Clotlysis/Retraksi Bekuan, Manual 5.000 Per Pemeriksaan

4 Percobaan Pembendungan/Rumpel Led 5.000 Per Pemeriksaan

5 Euglobulin Clotlysis/Euglobulin 8.000 Per Pemeriksaan

6 Cryofibrinogen/Cryoglobulin 5.000 Per Pemeriksaan

7 Protrombin Time PTT 75.000 Per Pemeriksaan
8 APTT 75.000 Per Pemeriksaan
9 Trombosit Agregasi 30.000 Per Pemeriksaan
10 Comb Test 20.000 Per Pemeriksaan
11 Cross Match Golongan Darah 20.000 Per Pemeriksaan
B. KELOMPOK KIMIA KLINIK DENGAN
ALAT ANALYZER
a. Protein dan NPN
1 Albumin 15.000 Per Pemeriksaan
2 Globulin 8.000 Per Pemeriksaan
3 Total Protein 10.000 Per Pemeriksaan
4 Ureum/BUN 20.000 Per Pemeriksaan
5 Creatinin 15.000 Per Pemeriksaan
6 Uric Acid 20.000 Per Pemeriksaan
7 Bilirubin Total 15.000 Per Pemeriksaan
8 Bilirubin Direct 15.000 Per Pemeriksaan
9 Bilirubin Indirect 15.000 Per Pemeriksaan
b. Karbohidrat
1 Glukosa Puasa (BSN) 15.000 Per Pemeriksaan
2 Glukosa Sewaktu ( BSS ) 15.000 Per Pemeriksaan
3 Glukosa 2 Jam PP ( BS 2JPP ) 15.000 Per Pemeriksaan
c. Lemak Darah
 -8-

1 Cholesterol Total 17.000 Per Pemeriksaan

2 Trigliseride 25.000 Per Pemeriksaan
3 HDL-Cholesterol 75.000 Per Pemeriksaan
4 LDL-Cholesterol 75.000 Per Pemeriksaan
5 Fosfolopid 15.000 Per Pemeriksaan
6 Total Lipid 17.500 Per Pemeriksaan
d. Enzyme
1 SGOT 17.500 Per Pemeriksaan
2 SGPT 17.500 Per Pemeriksaan
3 Alkali Phosphatase 17.500 Per Pemeriksaan
4 LDH 35.000 Per Pemeriksaan
5 Gamma G.T 25.000 Per Pemeriksaan
6 Amylase / Lipase 40.000 Per Pemeriksaan
7 CK-MB 55.000 Per Pemeriksaan
e. Elektrolit Tubuh
1 Calcium (Ca) 20.000 Per Pemeriksaan

2 Natrium (Na), Kalium (K), Chloride (Cl) 110.000 Per Pemeriksaan

3 Magnesium (Mg) 22.000 Per Pemeriksaan

4 Phosphor (P) 20.000 Per Pemeriksaan

f. Lain-lain

1 Urine Lengkap dengan alat Full Automatic 30.000 Per Pemeriksaan

2 Urine Reduksi Manual 5.000 Per Pemeriksaan

3 Hemoglobin A1C 150.000 Per Pemeriksaan
4 Analisa Sperma 50.000 Per Pemeriksaan
5 Analisa Batu Ginjal 35.000 Per Pemeriksaan

6 Analisa Cairan Sendi/Pleura/Otak/Acites 20.000 Per Pemeriksaan

7 Cholinesterase Darah 80.000 Per Pemeriksaan

8 Analisa Gas Darah 150.000 Per Pemeriksaan
9 Amylase Direct 50.000 Per Pemeriksaan
10 Amylase Pancreatic 75.000 Per Pemeriksaan
11 Alkaline Phosphat (ALP) Amp 25.000 Per Pemeriksaan
12 EKG 75.000 Per Pemeriksaan
13 Rontgen 125.000 Per Pemeriksaan
14 Treadmil 100.000 Per Pemeriksaan
15 D-Dimer 400.000 Per Pemeriksaan
16 Vitamin D 25 OH 550.000 Per Pemeriksaan
C. PAKET CHECK UP
Paket A 227.000 Per Paket
1 Darah Lengkap (Alat Automatic) 70.000 Per Pemeriksaan
2 Urinalisa/Urine lengkap 30.000 Per Pemeriksaan
3 Fungsi Ginjal
- Ureum 20.000 Per Pemeriksaan
- Kreatinin 15.000 Per Pemeriksaan
 -9-

- Asam Urat 20.000 Per Pemeriksaan

4 Profil Lemak
- Kolesterol 17.000 Per Pemeriksaan
- Trigliserida 25.000 Per Pemeriksaan
5 Gula Darah
- Gula Darah Puasa 15.000 Per Pemeriksaan
- Gula Darah 2 Jam PP 15.000 Per Pemeriksaan
Paket B 432.000 Per Paket
1 Hematologi

- Darah Lengkap (Alat Automatic) 70.000 Per Pemeriksaan

- Laju Endap Darah ( Otomatik ) 20.000 Per Pemeriksaan

Urinalisa/Urine lengkap 30.000 Per Pemeriksaan

2 Fungsi Hati
- SGPT 17.500 Per Pemeriksaan
- SGOT 17.500 Per Pemeriksaan
3 Fungsi Ginjal
- Ureum 20.000 Per Pemeriksaan
- Kreatinin 15.000 Per Pemeriksaan
- Asam Urat 20.000 Per Pemeriksaan
4 Profil Lemak
- Kolesterol 17.000 Per Pemeriksaan
- Trigliserida 25.000 Per Pemeriksaan
- HDL 75.000 Per Pemeriksaan
- LDL 75.000 Per Pemeriksaan
5 Gula Darah
- Gula Darah Puasa 15.000 Per Pemeriksaan
- Gula Darah 2 Jam PP 15.000 Per Pemeriksaan
Paket C 662.500 Per Paket
1 Hematologi

- Darah Lengkap (Alat Automatic) 70.000 Per Pemeriksaan

- Laju Endap Darah ( Otomatik ) 20.000 Per Pemeriksaan

- Morfologi Darah Tepi (LDT) 45.000 Per Pemeriksaan

Urinalisa/Urine lengkap 30.000 Per Pemeriksaan
2 Fungsi Hati
- SGPT 17.500 Per Pemeriksaan
- SGOT 17.500 Per Pemeriksaan

- Gamma Glutamyl Transferase (GGT) 25.000 Per Pemeriksaan

- Alkali Phosphatase ( AP ) 17.500 Per Pemeriksaan

- Protein Total 10.000 Per Pemeriksaan
- Albumin 15.000 Per Pemeriksaan
- Globulin 8.000 Per Pemeriksaan
3 Fungsi Ginjal
- Ureum 20.000 Per Pemeriksaan
 - 10 -

- Kreatinin 15.000 Per Pemeriksaan

- Asam Urat 20.000 Per Pemeriksaan
4 Profil Lemak
- Kolesterol 17.000 Per Pemeriksaan
- Trigliserida 25.000 Per Pemeriksaan
- HDL 75.000 Per Pemeriksaan
- LDL 75.000 Per Pemeriksaan
5 Gula Darah Per Pemeriksaan
- Gula Darah Puasa 15.000 Per Pemeriksaan
- Gula Darah 2 Jam PP 15.000 Per Pemeriksaan
6 Elektrolit Darah 110.000 Per Paket
- Natrium
- Kalium
- Klorida

II. BIDANG KIMIA LINGKUNGAN

A. Kimia Fisika
1 Bau 12.000 Per Pemeriksaan
2 Rasa 12.000 Per Pemeriksaan
3 Suhu 18.000 Per Pemeriksaan
4 Warna 30.000 Per Pemeriksaan
5 DHL/daya hantar listrik 45.000 Per Pemeriksaan
6 Total Solid / Residu Total 55.000 Per Pemeriksaan
7 TSS/Zat tersuspensi/Residu Tersuspensi 55.000 Per Pemeriksaan
8 TDS/Zat padat terlarut/Residu Terlarut 50.000 Per Pemeriksaan
9 Kekeruhan 40.000 Per Pemeriksaan
10 Besi 85.000 Per Pemeriksaan
11 Mangan 85.000 Per Pemeriksaan
12 Seng 85.000 Per Pemeriksaan
13 Timbal 100.000 Per Pemeriksaan
14 Tembaga 100.000 Per Pemeriksaan
15 Crom +6 75.000 Per Pemeriksaan
16 Crom Total 85.000 Per Pemeriksaan
17 Arsen 115.000 Per Pemeriksaan
18 Raksa 115.000 Per Pemeriksaan
19 Selenium 100.000 Per Pemeriksaan
20 Clorida 58.000 Per Pemeriksaan
21 Magnesium 85.000 Per Pemeriksaan
22 COD 75.000 Per Pemeriksaan
23 BOD 75.000 Per Pemeriksaan
24 Fenol 110.000 Per Pemeriksaan
25 Sianida 50.000 Per Pemeriksaan
26 Alumunium 85.000 Per Pemeriksaan
27 Barium 85.000 Per Pemeriksaan
28 Flourida 58.000 Per Pemeriksaan
29 Cadmium 100.000 Per Pemeriksaan
30 Kesadahan CaCO3 58.000 Per Pemeriksaan
 - 11 -

31 Natrium 85.000 Per Pemeriksaan

32 Nitrat 72.000 Per Pemeriksaan
33 Nitrit 72.000 Per Pemeriksaan
34 Perak (Ag) 85.000 Per Pemeriksaan
35 pH 28.000 Per Pemeriksaan
36 Sulfat 58.000 Per Pemeriksaan
37 Sulfida 58.000 Per Pemeriksaan
38 DO/Oksigen terlarut 72.000 Per Pemeriksaan
39 TOC 115.000 Per Pemeriksaan
40 Minyak/lemak 125.000 Per Pemeriksaan
41 Boron 100.000 Per Pemeriksaan
42 Nikel (Ni) 100.000 Per Pemeriksaan
43 Kobal 100.000 Per Pemeriksaan
44 Zat organik 55.000 Per Pemeriksaan
45 Amoniak 55.000 Per Pemeriksaan
46 N-Total 110.000 Per Pemeriksaan
47 Calcium 85.000 Per Pemeriksaan
48 Klorin/Cl2 Bebas 60.000 Per Pemeriksaan
49 CO2 Bebas 60.000 Per Pemeriksaan
50 Phosphor 72.000 Per Pemeriksaan
51 Detergen 175.000 Per Pemeriksaan
52 Total Alkali 58.000 Per Pemeriksaan
53 Aciditas 58.000 Per Pemeriksaan
54 Preparasi padatan 50.000 Per Pemeriksaan
55 Angka Peroxida 58.000 Per Pemeriksaan
56 Bilangan Asam 72.000 Per Pemeriksaan
57 Ketengikan/Rancidity 58.000 Per Pemeriksaan
Beta-karoten
58 70.000 Per Pemeriksaan

B. Fisika Air

1 Kecepatan arus 50.000 Per Pemeriksaan

2 Kedalaman 40.000 Per Pemeriksaan
3 Debit 60.000 Per Pemeriksaan
4 Sedimen 60.000 Per Pemeriksaan
C. Pestisida Kualitatif
1 Gol. Organo Fosfat 600.000 Per Paket
2 Gol. Organo Klorin 600.000 Per Paket
3 Gol. Karbamat 600.000 Per Paket
4 Gol. Hisdrokarbon 600.000 Per Paket
5 Gol. Pestisida Lain 600.000 Per Paket
D. Udara Ambient & Emisi
1 Total Suspendeds Partical 175.000 Per Pemeriksaan
2 Carbon monoksida (CO) 65.000 Per Pemeriksaan
3 Sulfur Dioksida (SO2) 65.000 Per Pemeriksaan
4 Ozon/Oksidan (O) 65.000 Per Pemeriksaan
5 Nitrogen Dioksida (NO2) 65.000 Per Pemeriksaan
 - 12 -

6 Nitrogen monoksida 65.000 Per Pemeriksaan

7 Ammoniak (NH3) 65.000 Per Pemeriksaan
8 Sulfida (H2S) 65.000 Per Pemeriksaan
9 Getaran 60.000 Per Pemeriksaan
10 Pencahayaan 40.000 Per Pemeriksaan
11 Opasitas 50.000 Per Pemeriksaan
12 Hydrocarbon (HC) 80.000 Per Pemeriksaan
13 Total Hydrocarbon (nMHC) 150.000 Per Pemeriksaan
14 Logam dalam debu (Pb) 155.000 Per Pemeriksaan
15 Kebisingan 60.000 Per Pemeriksaan

Arah Angin, Kecepatan Angin, Suhu

16 110.000 Per Paket
Udara dan Kelembaban

17 Laju Alir 80.000 Per Pemeriksaan

18 HF 65.000 Per Pemeriksaan
19 HCl 65.000 Per Pemeriksaan
20 Cl2 65.000 Per Pemeriksaan
21 Kebisingan 24 Jam 300.000 Per Pemeriksaan

22 Total Suspendeds Partical (TSP) 24 Jam 500.000 Per Pemeriksaan

23 PM 10 24 Jam 500.000 Per Pemeriksaan

24 PM 2,5 24 Jam 500.000 Per Pemeriksaan
25 Logam dalam Debu 24 Jam 500.000 Per Pemeriksaan
E. Tarif Sampling

1 Sampling air (Maksimal 3 titik per hari atau sesuai jarak antar titik sampling)

Per titik per

a. Rona awal 200.000
orang
Per titik per
b. Pada titik pemantauan 175.000
orang
Sampling udara ambien dengan parameter yang pengambilan sampelnya 24
2
jan (TSP, PM10, PM2,5, logam dalam debu)

a. Rona awal tanpa sumber listrik 2.500.000 Per titik per tim

b. Rona awal dengan sumber listrik 2.300.000 Per titik per tim

c. Pada titik pemantauan tanpa sumber

2.500.000 Per titik per tim
listrik
d. Pada titik pemantauan dengan sumber
2.300.000 Per titik per tim
listrik

e. Tambahan apabila ada pengambilan

sampel untuk PM10 dan PM2,5 sekaligus 500.000 Per titik per tim
pada satu titik

f. Penambahan titik sampling pada hari

1.000.000 Per titik per tim
yang sama (apabila dimungkinkan)
 - 13 -

Sampling udara ambien tanpa parameter yang pengambilan sampelnya 24

3
jam (maksimal 3 titik per hari atau sesuai jarak antar titik sampling)

a. Rona awal tanpa sumber listrik 800.000 Per titik per tim

b. Rona awal dengan sumber listrik 700.000 Per titik per tim

c. Pada titik pemantauan tanpa sumber

700.000 Per titik per tim
listrik
d. Pada titik pemantauan dengan sumber
600.000 Per titik per tim
listrik
4 Sampling kebisingan 24 jam Per titik per tim
a. Rona awal 800.000 Per titik per tim
b. Pada titik pemantauan 700.000 Per titik per tim

c. Penambahan titik sampling pada hari

500.000 Per titik per tim
yang sama (apabila dimungkinkan)

5 Sampling udara emisi (parameter gas dan laju alir)

a. Kapasitas genset hingga 220 kva 400.000 Per titik per tim

b. Kapasitas genset > 220 kva 500.000 Per titik per tim
Tambahan tarif apabila perjalanan menuju lokasi sampling melebihi 1 jam
6
(Petugas dijemput)
a. 1-4 jam perjalanan 200.000 per hari/orang
b. 4-6 jam perjalanan 300.000 per hari/orang
c. 6-10 jam perjalanan 500.000 per hari/orang
d. > 10 jam perjalanan 700.000 per hari/orang
7 Sampling udara emisi cerobong berdasarkan ketinggian
a. Ketinggian 0-5 meter 400.000 Per titik per tim
b. Ketinggian 5-10 meter 750.000 Per titik per tim
c. Ketinggian > 10 meter 1.000.000 Per titik per tim

III. BIDANG TOKSIKOLOGI

A. Kelompok Obat
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,
1 200.000 Per pemeriksaan
Antalgin
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,
2 200.000 Per pemeriksaan
Asetosal
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,
3 200.000 Per pemeriksaan
Asam Mefenamat
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,
4 200.000 Per pemeriksaan
Fenilbutazon
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,
5 200.000 Per pemeriksaan
Parasetamol
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,
6 200.000 Per Pemeriksaan
Piroksikam
 - 14 -

Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik,

7 200.000 Per Pemeriksaan
Salislamid
8 Antiepilepsi, Antikonvulsi, Karbamazepin 200.000 Per Pemeriksaan
9 Antiepilepsi, Antikonvulsi, Meprobarmat 200.000 Per Pemeriksaan
10 Antihistamin, Difenhidramin 200.000 Per Pemeriksaan
11 Antihistamin, Klorfeniramin 200.000 Per Pemeriksaan
12 Antihistamin, Prometazin 200.000 Per Pemeriksaan

13 Antimalaria, antiparasit, Kloroquin 200.000 Per Pemeriksaan

14 Antiseptik sal kemih, Nitropurantoin 200.000 Per Pemeriksaan

15 Antituberkulosis, Etambutol 200.000 Per Pemeriksaan

16 Antituberkulosis, INH 200.000 Per Pemeriksaan
17 Antituberkulosis, Etambutol 200.000 Per Pemeriksaan
18 Kardiovaskuler, Asebutolol 200.000 Per Pemeriksaan
19 Kardiovaskuler, Digoksin 200.000 Per Pemeriksaan
20 Kardiovaskuler, Kinidin 200.000 Per Pemeriksaan
21 Kardiovaskuler, Propanolol 200.000 Per Pemeriksaan
B. Kelompok Bahan Adiktif dan Doping

1 Anabolik sterosd, Metadinon/Metandriol 200.000 Per Pemeriksaan

Anabolik steroid, Mandrolon

2 200.000 Per pemeriksaan
Dekancat/Fenil Propianat

3 Hipnotikum, Transqullizer, Bromozepam 200.000 Per Pemeriksaan

4 Hipnotikum, Transqullizer, Diazepam 200.000 Per Pemeriksaan

5 Hipnotikum, Transqullizer, Etanol 200.000 Per Pemeriksaan

6 Hipnotikum, Transqullizer, Fenobarbital 200.000 Per Pemeriksaan

7 Hipnotikum, Transqullizer, Fluphenazin 200.000 Per Pemeriksaan

8 Hipnotikum, Transqullizer, Haloperidol 200.000 Per Pemeriksaan

9 Hipnotikum, Transqullizer, Klobazam 200.000 Per Pemeriksaan

10 Hipnotikum, Transqullizer, Klorpromazin 200.000 Per Pemeriksaan

11 Hipnotikum, Transqullizer, Lorazepam 300.000 Per Pemeriksaan

12 Hipnotikum, Transqullizer, Meprobamat 300.000 Per Pemeriksaan

13 Hipnotikum, Transqullizer, Mitrazepam 300.000 Per Pemeriksaan

14 Hipnotikum, Transqullizer, Bropmozepam 300.000 Per Pemeriksaan

 - 15 -

15 Hipnotikum, Transqullizer, Diazepam 300.000 Per Pemeriksaan

Hipnotikum, Transqullizer,
16 300.000 Per Pemeriksaan
Oksazelazepam

17 Hormon Peptida, Corticotropin (ACTH) 200.000 Per Pemeriksaan

18 Narkotika, Ganja/Kanabis 300.000 Per Pemeriksaan

19 Narkotika, Heroin 300.000 Per Pemeriksaan
20 Narkotika, Kodein 300.000 Per Pemeriksaan
21 Narkotika, Metadon 300.000 Per Pemeriksaan
22 Narkotika, Morfin 300.000 Per Pemeriksaan

23 Stimulansia, Amfetamin/Deksa/Metan 200.000 Per Pemeriksaan

24 Stimulansia, Amifenazol 200.000 Per Pemeriksaan

25 Stimulansia, Benzofetamin 200.000 Per Pemeriksaan
26 Stimulansia, Doksafram 200.000 Per Pemeriksaan
27 Stimulansia, Dietilpropion 200.000 Per Pemeriksaan
28 Stimulansia, Pseudoefedrin 200.000 Per Pemeriksaan
29 Stimulansia, Epineprin 200.000 Per Pemeriksaan

30 Stimulansia, Fenil Propanolamin 200.000 Per Pemeriksaan

31 Stimulansia, Kofein 200.000 Per Pemeriksaan

32 Stimulansia, Leptazol 200.000 Per Pemeriksaan
33 Stimulansia, Metil Fenidat 200.000 Per Pemeriksaan

34 Stimulansia, Metoksi Fenamin 200.000 Per Pemeriksaan

35 Stimulansia, Niketamid 350.000 Per Pemeriksaan

36 Screnning Test NAPZA 50.000 Per Pemeriksaan
Tidak
37 NAPZA PRO JUSTICIA dikenakan
Biaya
C. Kelompok Toksin
1 Aflatoksin 200.000 Per Pemeriksaan
2 Asam bongkrek 200.000 Per Pemeriksaan
3 Toksalbumin 200.000 Per Pemeriksaan
4 Toksoflavin 200.000 Per Pemeriksaan
D. Kelompok Pestisida

1 Pestisida, Antikoagulan, Brodifakum 250.000 Per Pemeriksaan

2 Pestisida, Antikoagulan, Klorofazina 250.000 Per Pemeriksaan

3 Pestisida, Antikoagulan, Kumafine 250.000 Per Pemeriksaan

4 Pestisida, Antikoagulan, Kumaklor 250.000 Per Pemeriksaan

5 Pestisida, Antikoagulan, Kumarin 250.000 Per Pemeriksaan

 - 16 -

6 Pestisida, Antikoagulan, Warfarin 250.000 Per Pemeriksaan

7 Bipiridil, Paraquat 250.000 Per Pemeriksaan

8 Karbamat, Aldikarb 250.000 Per Pemeriksaan
9 Karbamat, BPMC 250.000 Per Pemeriksaan
10 Karbamat, Karbaril 250.000 Per Pemeriksaan
11 Karbamat, Karbofuran 250.000 Per Pemeriksaan
12 Karbamat, MIPC 250.000 Per Pemeriksaan
13 Karbamat, Propoksur 250.000 Per Pemeriksaan
14 Karbamat, Uji Kholinesterase 250.000 Per Pemeriksaan
15 Organofosfat, Diazinon 250.000 Per Pemeriksaan
16 Organofosfat, Diklovos/DDVP 250.000 Per Pemeriksaan
17 Organofosfat, Dimetoat 250.000 Per Pemeriksaan
18 Organofosfat, Fenitrotion 250.000 Per Pemeriksaan
19 Organofosfat, Fention 250.000 Per Pemeriksaan
20 Organofosfat, Fentoat 250.000 Per Pemeriksaan
21 Organofosfat, Karbofenotion 250.000 Per Pemeriksaan
22 Organofosfat, Klopirifos 250.000 Per Pemeriksaan
23 Organofosfat, Kuinalfos 250.000 Per Pemeriksaan
24 Organofosfat, Leptofos 250.000 Per Pemeriksaan
25 Organofosfat, Malation 250.000 Per Pemeriksaan

26 Organofosfat, Mewtil Pirimifos 250.000 Per Pemeriksaan

27 Organofosfat, Monokrotofos 250.000 Per Pemeriksaan

28 Organofosfat, Temofos 250.000 Per Pemeriksaan

29 Organofosfat, Uji Kholinesterase 250.000 Per Pemeriksaan

30 Organofosfat, Aldrin 250.000 Per Pemeriksaan

31 Organofosfat, BHC/Gamma HCH/Lindan 250.000 Per Pemeriksaan

32 Organofosfat, DDT 250.000 Per Pemeriksaan

33 Organofosfat, Dieldrin 250.000 Per Pemeriksaan
34 Organofosfat, Endosulfan 250.000 Per Pemeriksaan
35 Organofosfat, Endrin 250.000 Per Pemeriksaan
Organofosfat, Heptaklor/Heptaklor
36 250.000 Per Pemeriksaan
Epoksid
37 Organofosfat, Klordan 250.000 Per Pemeriksaan
38 Organofosfat, Metoksiklor 250.000 Per Pemeriksaan
39 Organofosfat, PCP 250.000 Per Pemeriksaan
40 Organofosfat, Toksafen 250.000 Per Pemeriksaan
E. Zat Pewarna
1 Rhodamin B (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan
2 Rhodamin B (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan
3 Methylen Yellow (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan
4 Methylen Yellow (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan
F. Zat Pengawet
1 Asam Benzoat (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan
 - 17 -

2 Asam Benzoat (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan

3 Nipagin (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan

4 Nipagin (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan
5 Nipasol (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan
6 Nipasol (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan
7 Formalin 100.000 Per Pemeriksaan
8 Borax 100.000 Per Pemeriksaan
G. Zat Pemanis
1 Siklamat (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan
2 Siklamat (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan
3 Sakarin (Kualitatif) 100.000 Per Pemeriksaan
4 Sakarin (Kuantitatif) 250.000 Per Pemeriksaan
H. Pemeriksaan Spesimen Pada Manusia
1 Test Konfirmasi NAPZA Dalam Urine :
a. Ampetamin 300.000 Per Pemeriksaan
b. Metamfetamin 300.000 Per Pemeriksaan
c. Morphine 300.000 Per Pemeriksaan
d. Cocain 300.000 Per Pemeriksaan
e. Tetrahidrokanabinol (THC) 300.000 Per Pemeriksaan
f. Benzodiazepine 300.000 Per Pemeriksaan
g. Somadril 300.000 Per Pemeriksaan
2 Test Konfirmasi NAPZA Dalam Darah:
a. Ampetamin 300.000 Per Pemeriksaan
b. Metamfetamin 300.000 Per Pemeriksaan
c. Morphine 300.000 Per Pemeriksaan
d. Cocain 300.000 Per Pemeriksaan
e. Tetrahidrokanabinol (THC) 300.000 Per Pemeriksaan
f. Benzodiazepine 300.000 Per Pemeriksaan
g. Somadril 300.000 Per Pemeriksaan
3 Test Konfirmasi NAPZA Dalam Rambut:
a. Ampetamin 300.000 Per Pemeriksaan
b. Metamfetamin 300.000 Per Pemeriksaan
c. Morphine 300.000 Per Pemeriksaan
d. Cocain 300.000 Per Pemeriksaan
e. Tetrahidrokanabinol (THC) 300.000 Per Pemeriksaan
f. Benzodiazepine 300.000 Per Pemeriksaan
g. Somadril 300.000 Per Pemeriksaan
 - 18 -

2. BLUD - BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT

A. RETRIBUSI JASA UMUM
JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF
NO KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN KESEHATAN

1. PELAYANAN UMUM KESEHATAN OLAHRAGA

a. Konsultasi Dokter Spesialis 200.000 Per Konsultasi

Konsultan

b. Konsultasi Dokter Spesialis 150.000 Per Konsultasi

c. Konsultasi Dokter Umum Terlatih 75.000 Per Konsultasi

d. Konsultasi Psikologi 75.000 Per Konsultasi

e. Konsultasi Gizi 50.000 Per Konsultasi

f. Konsultasi Fisioterapi 50.000 Per Konsultasi

2. PELAYANAN KETERAMPILAN KHUSUS

a. Pemeriksan Kecepatan Reaksi 25.000 Per Orang

b. Pemeriksaan Kekuatan Otot 30.000 Per Orang

(Handgrip, Blacklage,

Pushpull)

c. Pemeriksaan Daya Tahan Otot 25.000 Per Orang

d. Pemeriksaan Daya Tahan Otot 25.000 Per Orang

e. Pemeriksaan Kelenturan Otot 25.000 Per Orang

f. Pemeriksaan Kelincahan 25.000 Per Orang

g. Pemeriksaan Keseimbangan 25.000 Per Orang

3. PELAYANAN PENUNJANG KEBUGARAN

a. Pemeriksaan EKG 90.000 Per Orang

b. Pemeriksaan Densitometri 250.000 Per Orang

c. Pemeriksaan Spirometri 200.000 Per Orang

d. Antropometri 25.000 Per Orang

e. Tes Gula Darah 10.000 Per Orang

f. Tes Kolesterol 25.000 Per Orang

g. Tes Asam Urat 10.000 Per Orang

h. Tes Hb 10.000 Per Orang

 - 19 -

4. PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

a. PEMERIKSAAN KEBUGARAN

1). Paket Ekonomis 55.000 Per Paket

- Pemeriksan Fisik

- Indeks Masa Tubuh

- Tes Lapangan/Tes Bangku

- Konsultasi Dokter

- Surat Keterangan Kebugaran

- Nutrition Tradisional Terapy

2). Paket Reguler 80.000 Per Paket

- Pemeriksaan Fisik

- Indeks Masa Tubuh

- Antropometri

- Fat Analizer

- Tes Lapangan/Tes Bangku

- Konsultasi dokter

- Surat Keterangan Kebugaran

- Nutrition Tradisional Terapy

3). Paket Khusus 110.000 Per Paket

- Pemeriksaan Fisik

- Indeks Masa Tubuh

- Antropometri

- Fat Analizer

- Kekuatan Otot

- Tes Lapangan/Tes
Bangku/Beef Tes

- Konsultasi Dokter

- Surat Keterangan

Kebugaran

- Surat Keterangan Sehat

- Nutrition Tradisional Terapy

4). Paket Eksklusif 240.000 Per Paket

- Pemeriksaan Fisik
 - 20 -

- Indeks Masa Tubuh

- Antropometri

- Fat Analizer

- EKG

- Ergocycle

- Konsultasi dokter

- Surat Keterangan Kebugaran

- Nutrition Tradisional Terapy

b. PAKET LATIHAN FISIK

1). Pelayanan Fitnes

- Fitness Per kunjungan 10.000 Per Orang

- Member Gym/Kelas*+ 150.000 Per Orang

Pemeriksaan Kebugaran
(perbulan)

- Member 200.000 Per Orang

Gym+Kelas*+Pemeriksaan
Kebugaran

- Member 100.000 Per Orang

Gym/Kelas*(Perpanjangan
Member)

- Member Gym+Kelas* 150.000 Per Orang

(Perpanjangan Member)

2). Pelayanan Senam 10.000 Per Orang

Aerobic/BL/Aero
Strong/kunjungan

3). Pelayanan 50.000 Per Orang

Yoga/kunjungan

4). Pelayanan 20.000 Per Orang

Zumba/kunjungan

5). Pelayanan Kick 50.000 Per Orang

Boxing/Kunjungan

6). Pelayanan 15.000 Per Orang

Aerostep/Kunjungan

7). TRX/Kunjungan 30.000 Per Orang

8). Fullbody Workout/Bootcamp 20.000 Per Orang

 - 21 -

9). Reposisi / Bagian 50.000 Per Orang

10). Massage Olahraga/ Full 150.000 Per Orang

body

11). Pelayanan Instruktur 300.000

Kebugaran Kegiatan Lapangan/Luar
Gedung Per Hari

12). Pelayanan Kesehatan Olahraga 300.000 Per Hari

(Penanganan Cedera Olahraga di
even kegiatan)

13). Pelayanan Personal Trainer

Kebugaran (Gym)

1). Per 1 Kali 100.000 Per Datang

2). Per 8 kali 700.000 Per Datang

3). Per 12 kali 1.000.000 Per Datang

14). Pelayanan Capacity Building 1.000.000

(Outbond Latihan Fisik dan
Kebugaran) Per 10 Orang

15). Pelayanan Program Paket 2.000.000 Per 4

Latihan Kebugaran (Program Sesi/Bln/Per 10
Penurunan Berat badan, Program Orang
Pembentukan Otot, dll)

16). Nutrition Tradisional Terapy 5.000 s.d Per Orang

50.000

5. NUTRITION TRADITIONAL TERAPY

1). Produk

a. Minuman herbal bubuk instan all 6.000 Per Sachet

varian

b. Minuman herbal bubuk instan all 30.000 Per Sachet

varian

c. Minuman herbal bubuk instan all 57.000 Per Pack isi 10

Sachet
varian
 - 22 -

d. Jamu Cair all varian 15.000 Per Botol

e. Jamu Cair all varian 50.000 - 80.000 Per Liter

f. Paket Pelayanan Jamu Cair all 100.000 - 150.000 Per Liter

varian

g. Lulur all varian 25.000 - 70.000 Per Pack

h. Masker all varian 5.000 - 20.000 Per Sachet

i. Sabun aromatheraphy 15.000 – 45.000 Per Buah

2). Simplisia

a. Jahe Merah / Kunyit / 10.000-50.000 Per 100 Gram

Temulawak
/ Kunyit Putih / Daun Salam /

Meniran / Seledri / Mengkudu /

Brotowali / pegagan

b. Rosella / Sambiloto / Daun Kelor 10.000-35.000 Per 100 Gram

c. Kumis Kucing 10.000-40.000 Per 100 Gram

d. Paket Saintifik Jamu Hipertensi 6.000-30.000 Per Pack

e. Paket Saintifik Jamu Diabetes 3.000-15.000 Per Pack

Mellitus

f. Paket Saintifik Jamu 2.000-10.000 Per Pack

Immunomodulator

g. Paket Saintifik Jamu Penurun 4.000-20.000 Per Pack

Berat Badan

h. Paket Saintifik Jamu Gangguan 5.000-25.000 Per Pack

Fungsi Hati

i. Paket Saintifik Jamu Batu 3.000-15.000 Per Pack

Saluran
Kencing

j. Paket Saintifik Jamu Maag/ 5.000-25.000 Per Pack

Gangguan

k. Lambung 3.000-15.000 Per Pack

l. Paket Saintifik Jamu Asam Urat 4.000-20.000 Per Pack

m. Paket Saintifik Jamu Kolesterol 5.000-25.000 Per Pack

Tinggi
 - 23 -

n. Paket Saintifik Jamu Radang 5.000-25.000 Per Pack

Sendi

o. Paket Saintifik Jamu Wasir 5.000-25.000 Per Pack

3). Paket Pemeriksaan

a. Paket Pemeriksaan Dokter 30.000 Per Pasien

Saintifik Jamu

b. Jasa Konseling Apoteker Saintifik 20.000 Per Pasien

Jamu

c. Karcis Pendaftaran Pengobatan 10.000 Per Pasien

Tradisional

4). Jasa

a. Jasa Pengeringan Simplisia 3.000-15.000 Per Kg bahan

b. Jasa Pemakaian Lab Pemeriksaan 20.000 Per hari maks 8

Jam
Fisik / Kimia / Mikro

c. Jasa Pemakaian Lab Pemeriksaan 45.000 Per hari maks 8

Jam
Fisik / Kimia / Mikro dengan
Reagen

d. Jasa Pendampingan Tenaga Ahli 20.000 Per Hari

5). Tumbuhan Obat Bahan Segar

Sesuai Standar

a. Jahe Merah 10.000-60.000 Per Kg

b. Kunyit / Temulawak / Kencur / 10.000-50.000 Per Kg

Rosella / Kumis Kucing / Kunyit

Putih / Daun Salam / Meniran /
Seledri / Mengkudu / Brotowali /

Pegagan

c. Sambiloto / Daun Kelor 10.000-40.000 Per Kg

N/B :
- Kelas* (Aerobic, BL, Aerostrong, Aerostep, TRX, Yoga)
- Hari* (ATK, Modul, Snack, Mak/Min, Nutrision Traditional)
 - 24 -

3. BLUD – RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

A. RETRIBUSI JASA UMUM

1. OBJEK PELAYANAN KESEHATAN
a. RINCIAN OBJEK PELAYANAN RAWAT DARURAT TERPADU
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Pemeriksaan Medis
Pemeriksaan Dokter Triase 60.000
Pemeriksaan Dokter Spesialis 200.000
Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 250.000
Konsul dokter Spesialis via telpon 50.000
Konsul dokter Sub Spesialis via telpon 60.000

2. Tindakan Medis
CPAP 800.000
Pemasangan CVC 360.000
Intra Asseous + Pemasangan Infus 300.000
Tampon Anterior 20.000
Evakuasi Cairan Asites & Evakuasi Cairan
700.000
Pleura
Open Cystostomy 1.500.000
Sirkumsisi konvensional 1.500.000
Pemasangan WSD 1.500.000
Debridement > 20 % 1.500.000
Pamasangan Vena Sectie 1.500.000
Punksi Pleura 700.000
Hemodialisa Dialiser Dewasa CITO 1.437.500
Ekstrasi Kuku 290.000
Ekstrasi Corpus Alienum 200.000
Ekstrasi Corpus Alienum Cornea 160.000
Ekstrasi Corpus Alienum Palpebra 80.000
Extraksi benda asing di hidung / telinga 160.000
Hecting Luka Luar 6-10 180.000
Hecting Luka Luar 10-20 230.000
Hecting Luka Luar >20 290.000
Hecting Luka Dalam 1-5 110.000
Hecting Luka Dalam 6-10 180.000
Hecting Luka Dalam > 10-20 230.000
Hecting Luka > 20 290.000
Intubasi 260.000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) dg DC
700.000
shoc/cardioversi
Injeksi IM/ SC/ IC/ IV tanpa Infus 30.000
Reposisi Rahang 100.000
Pemasangan Gips 300.000
Melepas Gips 150.000
Pemasangan Skin traksi 100.000
 - 25 -

3. Tindakan Keperawatan
Mengukur Tanda-tanda Vital & Timbang
15.000
Berat Badan
Mengatur Posisi Pasien 20.000
Koreksi Elektrolit Inbalance per Siklus 60.000
Irigasi Mata atau Telinga 55.000
Dekontaminasi 200.000
Memberi Kompres Air Hangat atau Biasa 15.000
Melakukan Kumbah Lambung (Bukan
100.000
kasus keracunan)
Rectal Tube 20.000
Memasang Nasal kanul / Sungkup untuk
27.000
Oksigen
Perawatan Open Cystostomy 25.000
Perawatan Sirkumsisi 25.000
Perawatan Vena Sectie 25.000
Dressing/ debridement combustio < 20% 100.000
Asisten Pemasangan WSD 150.000
Rawat luka WSD 165.000
Lepas jahitan WSD 165.000
Reposisi WSD 575.000
Pemasangan Foley Catheter 110.000
Perawatan Foley Catheter 25.000
Pemasangan NGT/OGT 165.000
Perawatan NGT/OGT 25.000
Pemberian Makan via NGT/OGT 25.000
Pamasangan OPA/ NPA 50.000
Aff Foley Catheter / NGT / OPA / NPA 25.000
Pasang Arm Sling 50.000
Pasang Nick Collar 50.000
Pemasangan Infus/ Venflon 110.000
Pemeliharaan infus 25.000
Memasang Transfusi 20.000
Pasang Tampon (Penanganan Epistaxis) 150.000
Pertolongan Partus Per Vaginam
1.720.000
(Persalinan Normal)
Nicrotomy Luka Kecil 85.000
Hecting Luka Luar 1-5 110.000
Aff Hecting 165.000
Ventilasi Manual per 24 jam 100.000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) 200.000
Suction Jalan Nafas per 24 jam 130.000
Pengambilan Sampel Darah Vena atau
110.000
Kapiler
Pengambilan Sampel Darah Arteri 150.000
Dressing / Perawatan Luka biasa 165.000
Pemasangan LMA 50.000
Mini Cystostomy 100.000
Perawatan ekskoriasi 30.000
Perawatan Gips 20.000
Pemasangan Spalk Ekstremitas Atas 175.000
 - 26 -

Pemasangan Spalk Ekstremitas Bawah 175.000

Penanganan Keracunan (Infus, Kumbah
530.000
Lambung, Injeksi)
Memberikan Suppositoria (Pensolior,
25.000
Onalgetik)
Observasi/ RR 270.000
Ruang Intermediate/ High Care setara 300.000
Pre Op 140.000

4. Pemakaian Alat Medis

Oksigen 1 LPM/Jam 5.000
BMHP 10.000
Bed Side Monitor per 24 jam 265.000
BAKHP Monitor 25.000
Ventilator per 24 jam 450.000
Infus Pump/ unit per 24 jam 50.000
Syringe Pump/ unit per 24 jam 50.000
Phototherapy per 24 jam 200.000
Billi Blanket per 24 jam 180.000
Blanket Warmer per 24 jam 90.000
Suction Jalan Nafas per 24 jam 130.000
Incubator Transport per jam 70.000
Incubator per 24 jam 240.000
Defibrilasi AED 500.000
Defibrilasi Manual 600.000
Kasur Decubitus per 24 jam 50.000
Infant Warmer per 24 jam 220.000
Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
Elektrokardiogram (ECG) per tindakan 180.000
Portable Hemodynamic Monitor / Non
130.000
Invasive Cardiac Output

b. RINCIAN OBJEK PELAYANAN RAWAT JALAN SEMUA KLINIK

1) Pelayanan Pemeriksaan

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Non Kelas VIP

1. Klinik Spesialis 100.000 200.000

2. Klinik Sub Spesialis 200.000 250.000

 - 27 -

2) Pelayanan Tindakan Klinik, terdiri atas:

a) Pelayanan Klinik Tumbuh Kembang

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1.
Pemberian obat-obatan melalui Injeksi 30.000
2.
Skrining Perkembangan (KPSP + Denver II) 200.000
3.
Mantoux Test 200.000
4.
Oksigen 1 LPM/ jam 5.000
5.
Bera 500.000

6. 100.000
Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat)

b) Pelayanan Tindakan Anak Di Klinik Anak

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1.
Pemberian Obat injeksi Pasien TB MDR 30.000
2.
Nebulizer/ Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
3.
Pemasangan NGT/OGT 165.000

c) Pelayanan Klinik Bedah

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1
Hecting Luka Luar dan Dalam 1-5 150.000
2
Hecting Luka Luar dan Dalam 6-10 235.000
5
Hecting Luka Dalam 10-20 300.000
6
Hecting Luka > 20 375.000
7
Dressing / Perawatan Luka biasa 215.000
 - 28 -

8
Pemasangan WSD 1.950.000
9
Asisten Pemasangan WSD 195.000
10
Rawat luka WSD 215.000
11
Lepas jahitan WSD 215.000
12
Reposisi WSD 750.000
13
Bedah Minor (Open Cystostomy) 1.950.000
14
a. Bedah Minor 1.950.000
b. Sirkumsisi konvensional 950.000
c. Sirkumsisi Canggih 2.500.000
15
Pemasangan Vena Sectie 1.950.000
16
Perawatan Open Cystostomy 35.000
17 35.000
Perawatan Sirkumsisi
18 35.000
Perawatan Vena Sectie
19
Huknah/ Lavement 110.000
20
Pengobatan Ekskoriasi 40.000
21
Extraksi Corpus Alienum 260.000
22
Extraksi Kuku 390.000
23
Reposisi Rahang 130.000
24
Pemasangan Gips Serkuler 390.000
25
Perawatan Gips 26.000
26
Melepas Gips 195.000
27
Pemasangan Spalk Ekstremitas Atas 230.000
28
Pemasangan Spalk Ekstremitas Bawah 230.000
29
Pemasangan Infus/ Venflon 110.000
30
Pemeliharaan infus 35.000
31
Pemasangan Foley Catheter 145.000
32
Pemasangan Catheter dengan Mandrin 195.000
33
Perawatan Foley Catheter 35.000
34 Pemasangan NGT/OGT 215.000
 - 29 -

35 35.000
Perawatan NGT/OGT
36 35.000
Pemberian Makan via NGT/OGT
37 35.000
Aff Foley Catheter / NGT / OGT
38
Aff Hecting < 5 75.000
39
Aff Hecting 6-10 120.000
40
Aff Hecting 10-20 150.000
Aff Hecting > 20 190.000
41
Aspirasi Cairan Seroma 390.000
42
Ekstirpasi Lipoma/Atheroma dengan Lokal Anestesi 1.950.000
43
Biopsi Incisi/Eksisi dengan Lokal Anestesi 1.300.000

d) Pelayanan Klinik Bedah Orthopaedi

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1
Aff Hecting < 5 75.000
Aff Hecting 6-10 120.000
Aff Hecting 10 - 20 150.000
Aff Hecting > 20 190.000
2
Pemasangan Gips Serkuler 300.000
3
Perawatan Gips 20.000
4
Melepas Gips 150.000
5
Pemasangan Spalk Ekstremitas 175.000
6
Aspirasi cairan sendi 150.000
7
Of K Wire 300.000

e) Pelayanan Klinik Bedah Toraks-Kardiak Dan Vaskular

NO JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Hecting Luka Luar dan Dalam 1-5 150.000

 - 30 -

2 Hecting Luka Luar dan Dalam 6-10 235.000

3 Hecting Luka Dalam 10-20 300.000
4 Hecting Luka > 20 375.000
7 Aff Hecting < 5 75.000
Aff Hecting 6-10 120.000
Aff Hecting 10-20 150.000
Aff Hecting > 20 190.000
8 Perawatan Luka biasa 230.000
Perawatan Luka kronis (Diabetes, Critical Limb
9 700.000
Ischemia, Open Window Eloesser)
10 Pemasangan WSD 2.100.000
11 Pemasangan Vena Sectie 2.100.000
12 Pemasangan Infus 110.000
13 Pemberian Injeksi 40.000
14 Pemasangan NGT/ OGT 230.000
15 Pemasangan Stoking varises 55.000
16 Injeksi Skleroterapi 310.000
17 USG Diagnostik untuk penyakit vaskular perifer 700.000
18 USG Thorax 700.000
Duplex scan untuk mapping varices, AV Fistula
19 700.000
mapping

f) Pelayanan Klinik Gigi Dan Mulut

- Non Kelas

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Dental x-ray
Pasien rujukan dari luar 50.000
Pasien Klinik 50.000

2. Konservasi
a. Tambalan Sementara (Open Bor) 50.000
b. Tambalan Amalgam Besar 100.000
c. Tambalan Amalgam Kecil - Sedang 70.000
d. Tambalan Silicate Besar 150.000
e. Tambalan Silicate Kecil/ Sedang 100.000
f. Tambalan Composite Kecil 150.000
g. Tambalan Composite Sedang 180.000
h. Tambalan Composite Besar 220.000

3. Perawatan Endodontic
a. Extirpasi Pulpa 130.000
 - 31 -

b. Dreshing 100.000
c. Obsturasi Single Root 130.000
d. Obsturasi Multiple Root 170.000
e. Trepanasi dan drainage 130.000

4. Perawatan Operative Dentistry

a. Tumpatan Estetik sedang 220.000
b. Tumpatan Estetik besar 390.000
c. Penambahan Pin Crown 170.000

5. Oral Surgery
a. Cabut Gigi tetap 150.000
b. Cabut Gigi tetap dengan Komplikasi 260.000
c. Cabut Gigi Susu 50.000
d. Uperculectomy 240.000
e. Alveolectomy per regio 240.000
f. Extirpasi Mucocele 240.000
g. Extirpasi Epulis 240.000
h. Insesi Abscess Extra Oral 240.000
i. Odontectomy/ Gigi Miring Tertanam 580.000
j. Fixasi Fracture Rahang (1 Rahang) 580.000
k. Aff Hecting Post Odotectomy/ Gigi Miring/ Tindakan lain 170.000
l. Topical Alvogyl 50.000

6. Orthodontie
Perawatan Orthodontik Removable 1.880.000
Plate Acrylic/ Reparasi 480.000
Labial Bow (penggantian) 150.000
Lingual Arch (penggantian) 150.000
Adam Clas, Finger Clasp, Arrow Clasp, Clasp lainnya
150.000
(per 1/ penggantian)
Sekrup ekspansi 1 arah (per 1 bh) 480.000
Sekrup ekspansi 2 arah (per 1 bh) 760.000
Tongue Spring 380.000
Lips Bumper 380.000
Activator 1.880.000
Slinding Acrylic 380.000
Peninggi Gigitan 380.000
Perawatan Orthodontik Retainer 950.000
Hawley Retainer/ Removable 950.000
Perangkat Retainer Fixed 1.880.000
Perawatan Myofunctional 1.880.000
Chin Cap 1.880.000
Face Mask 1.880.000
Extra Oral Anchorage 1.880.000
 - 32 -

Intra Oral Anchorage 3.380.000

Elastic Extra Oral 150.000
Elastic Intra Oral 30.000
Perawatan Orthodontik Traction Impacted Teeth 1.880.000
Perawatan Orthodontik Fixed Logam 6.210.000
Perangkat Fixed Logam 1.500.000

Perawatan Orthodontik Fixed Non Logam Transparan 7.980.000

Perawatan Orthodontik Fixed Non Logam Warna 10.590.000

Perawatan Orthodontik Lingual System 13.360.000

Arch Wire Nitanium/ set perawatan 290.000
Arch Wire Stenless steel/ set perawatan 150.000
Molar Tube/ 1 buah 150.000
Molar Band/ Convertible/ 1 buah 380.000
Pergantian Bracket Logam/ 1 buah 150.000
Pergantian Bracket Transparan/ 1 buah 180.000
Coil Spring/ 1 buah 150.000
Button 150.000
Uprighting Spring 150.000
Bayonet Coil 150.000
Aktivasi Alat Ortho Cekal (kontrol) 130.000
Pasien Pindahan dengan alat cekal 4.000.000

7. Prosthodontie Protesa Gigi

a. Protesa Sebagian
* Plate (acrylic) 260.000
* Elemen (1) 110.000
b. Protesa Penuh
* 1 rahang 2.500.000
* 2 rahang 5.000.000
c. Reparasi Protesa Patah 200.000
d. Penambahan Elemen Gigi (1) 110.000
e. Penambalan Klamer (1) 110.000
f. Relining 400.000

- VIP

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Dental x-ray
Dental x-ray rujukan dari luar 65.000
x-ray pasien Klinik 65.000
 - 33 -

2. Konservasi
a. Tambalan Sementara (Open Bor) 65.000
b. Tambalan Amalgam Besar 130.000
c. Tambalan Amalgam Kecil - Sedang 90.000
d. Tambalan Silicate Besar 195.000
e. Tambalan Silicate Kecil / Sedang 130.000
f. Tambalan Composite Kecil 195.000
g. Tambalan Composite Sedang 235.000
h. Tambalan Composite Besar 285.000
3. Perawatan Endodontic
a. Extirpasi Pulpa 170.000
b. Dreshing 130.000
c. Obsturasi Single Root 170.000
d. Obsturasi Multiple Root 220.000
e. Trepanasi dan drainage 170.000
4. Perawatan Operative Dentistry
a. Tumpatan Estetik sedang 285.000
b. Tumpatan Estetik besar 505.000
c. Penambahan Pin Crown 220.000
5. Oral Surgery
a. Cabut Gigi tetap 195.000
b. Cabut Gigi tetap dengan Komplikasi 340.000
c. Cabut Gigi Susu 65.000
d. Uperculectomy 310.000
e. Alveolectomy per region 310.000
f. Extirpasi Mucocele 310.000
g. Extirpasi Epulis 310.000
h. Insesi Abscess Extra Oral 310.000
i. Odontectomy / Gigi Miring Tertanam 755.000
j. Fixasi Fracture Rahang (1 Rahang) 755.000
k. Aff Hecting Post Odotectomy/ Gigi Miring/ Tindakan lain 220.000
l. Topical Alvogyl 65.000
6. Orthodontie
Perawatan Orthodontik Removable 2.445.000
Plate Acrylic / Reparasi 625.000
Labial Bow (penggantian) 195.000
Lingual Arch (penggantian) 195.000
Adam Clas, Finger Clasp, Arrow Clasp, Clasp lainnya
195.000
(per 1/ penggantian)
Sekrup ekspansi 1 arah (per 1 bh) 625.000
Sekrup ekspansi 2 arah (per 1 bh) 990.000
Tongue Spring 495.000
Lips Bumper 495.000
Activator 2.445.000
 - 34 -

Slinding Acrylic 495.000

Peninggi Gigitan 495.000
Perawatan Orthodontik Retainer 1.235.000
Hawley Retainer/ Removable 1.235.000
Perangkat Retainer Fixed 2.445.000
Perawatan Myofunctional 2.445.000
Chin Cap 2.445.000
Face Mask 2.445.000
Extra Oral Anchorage 2.445.000
Intra Oral Anchorage 4.395.000
Elastic Extra Oral 195.000
Elastic Intra Oral 40.000
Perawatan Orthodontik Traction Impacted Teeth 2.445.000
Perawatan Orthodontik Fixed Logam 8.075.000
Perangkat Fixed Logam 1.950.000

Perawatan Orthodontik Fixed Non Logam Transparan 10.375.000

Perawatan Orthodontik Fixed Non Logam Warna 13.770.000

Perawatan Orthodontik Lingual System 17.370.000
Arch Wire Nitanium/ set perawatan 380.000
Arch Wire Stenless steel/ set perawatan 195.000
Molar Tube/ 1 buah 195.000
Molar Band/ Convertible/ 1 buah 495.000
Pergantian Bracket Logam/ 1 buah 195.000
Pergantian Bracket Transparan/ 1 buah 235.000
Coil Spring/ 1 buah 195.000
Button 195.000
Uprighting Spring 195.000
Bayonet Coil 195.000
Aktivasi Alat Ortho Cekal (kontrol) 170.000
Pasien Pindahan dengan alat cekal 5.200.000
7. Prosthodontie Protesa Gigi
a. Protesa Sebagian
* Plate (acrylic) 340.000
* Elemen (1) 145.000
b. Protesa Penuh
* 1 rahang 3.250.000
* 2 rahang 6.500.000
c. Reparasi Protesa Patah 260.000
d. Penambahan Elemen Gigi (1) 145.000
e. Penambalan Klamer (1) 145.000
f. Relining 520.000
 - 35 -

- Spesialis Gigi Dan Mulut

I Spesialis Konservasi Gigi

No JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)
1 Diagnosa 100.000
2 Restorasi Penambalan Sementara 100.000
3 Kontrol Konservasi Gigi 100.000

4 Kontrol Nyeri (Control of Pain) Dengan Anestesi Lokal 100.000

5 Kaping Pulpasa Dewasa 150.000

6 Restorasi Glass Ionomer Cement Kelas III/V 215.000
7 Restorasi Resin Komposit Kelas II/IV 595.000
8 Restorasi Resin Komposit Core Build Up Inti Pasak 500.000
9 Pencetakan Restorasi dengan Alginat 210.000
10 Restorasi Mahkota Akrilik/Veneer Indirek 300.000
11 Pencetakan Restorasi dengan double impression 400.000
12 Inlay/onlay/uplay/pasak costum 305.000
Restorasi Permanen (Mahkota/Pasak/Inlay/Onlay/
13 300.000
uplay)
Pemasangan Restorasi Permanen dengan Resin
14 Komposit Flowable 300.000
(Mahkota/Pasak/Inlay/Onlay/Veneer Indirek)
15 Pembongkaran Restorasi Mahkota/pin (per unit) 330.000
Endo Retreatment / Pembongkaran Obturasi (Diluar
16 300.000
Perawatan Saluran Akar)
17 Endo Bedah Incisi Drainase 300.000
18 Endo Bedah Apeks Reseksi Standar 1.000.000
19 Endo Bedah Apeks Reseksi Dengan MTA 2.000.000

20 Endo Bedah Bikuspidasi / Hemiseksi Tanpa Splinting 500.000

21 Endo Bedah Splinting (Resin Komposit/Wire/Fiber) 150.000

22 Endo Bedah Apical Kuretase 500.000
Endo Apeksifikasi / Resorbsi / Perforasi Dengan
23 1.000.000
Kalsium Hidroksid (Tiap Kunjungan)

24 Endo Apeksifikasi / Resorbsi / Perforasi Dengan MTA 2.000.000

Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Point Standar

25 150.000
(1 Saluran Akar)
Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Point Protaper
26 250.000
(1 Saluran Akar)
Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Thermoplastis
27 350.000
(1 Saluran Akar)
28 Endodontik 1 kali kunjungan akar tunggal 1.500.000
29 Endodontik 1 kali kunjungan akar ganda 2.000.000
Endodontik 1 kali kunjungan dengan kondisi khusus
30 3.000.000
(Posisi Sulit)
 - 36 -

31 PSA Akar Tunggal (Kunjungan ke I) 200.000

32 PSA Akar Ganda (Kunjungan ke I) 200.000
Preparasi Saluran Akar Tunggal (Kunjungan Ke II dan
33 300.000
seterusnya)
Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan Ke II dan
34 350.000
seterusnya)
Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok,
35 450.000
Posisi Sulit)
36 Retreatment Per Saluran Akar 350.000

37 Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Tunggal 200.000

38 Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Ganda 300.000

39 Devitalisasi Pulpa 250.000
40 Pengisian Saluran Akar Tunggal 350.000
41 Pengisian Saluran Akar Ganda 600.000

42 Bleaching Gigi Non Vital (Satu Gigi) per kunjungan 425.000

43 Bleaching Gigi Vital Rahang Atas dan Rahang Bawah 3.630.000

44 Perawatan Absorbsi/PSA dengan MTA 2.200.000

45 Pulpotomi/Mumifikasi 325.000
46 Kontrol atau Premedikasi 175.000
47 Tumpatan Sandwich (GIC + LC) 380.000
48 Polishing Tumpatan 130.000
49 Pin Screw 500.000
50 Jaket Crown Metal 930.000
51 Jaket Crown Metal Wirron 800.000
52 Jaket Crown Akrilik 750.000
53 Jaket Crown Metal Akrilik 1.000.000
54 Jaket Crown All Porselen 5.000.000
55 Jaket Crown Metal Porselen 3.000.000
56 Jaket Crown Porselen Wirron 1.700.000
57 Pin Dowel 470.000
58 Pin Dowel Wirron 600.000
59 Pin Parapost 250.000
60 Trepanasi 170.000
61 Apeksifikasi Tunggal 500.000
62 Apeksifikasi Ganda 800.000
63 Flouridasi/Per Rahang 100.000
64 Construct Fiber Reinforce (per aplikasi) 490.000
65 Bedah Endo Apikal Curretage 1.500.000
66 Bedah Endo Apikoektomi Gigi Anterior 3.000.000
67 Bedah Endo Apikoektomi Gigi Posterior 4.500.000

68 Bedah Endo Hemiseksi / Radisektomi / Amputasi Akar 1.500.000

 - 37 -

69 Anesthesi (Bukan Tindakan PSA) 75.000

70 Bongkar Restorasi 175.000
71 Bongkar Crown/Inlay/Onlay 400.000
72 Tumpatan GIC II dan IX Kecil 250.000
73 Tumpatan GIC II dan IX Besar 300.000
74 Tumpatan RM GIC Kecil (GIC dengan Sinar) 300.000
75 Tumpatan RM GIC Besar (GIC dengan Sinar) 430.000

76 Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Kecil 410.000

77 Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Besar 565.000

78 Tumpatan Komposit Direk 850.000

79 Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek 1.500.000
80 Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus 750.000
81 Penutupan Pit dan Fissure dengan Komposit 300.000
82 Inlay, Onlay Logam Biasa 1.200.000
Inlay, Onlay Logam Khusus (Belum Termasuk Harga
83 1.500.000
Logam)
84 Inlay, Onlay Porselen 2.000.000
85 Inlay Targis (Adoro) 1.500.000
86 Labial Veneer Komposit/Layering 1.000.000
87 Labial Veneer Porselen 3.145.000
88 Pin Stabilok 150.000
89 Pasak Inti Tuang/Custom Post Core 600.000
90 Pasak Scrup Ready Made 350.000
Sementasi Inlay,Onlay/Crown dengan SIK/GIC
91 200.000
(Sementasi Ulang)
Sementasi Inlay,Onlay/Crown dengan Cement
92 250.000
Resin/Reli-X
93 Konsultasi/ Pemeriksaan tanpa tindakan 70.000
94 Pin Fiber 795.000
95 Mahkota Sementara Direk 493.000
96 Mahkota Sementara Indirek 585.000
97 Occlusal Adjustment 125.000
Penghilangan Pulpa Polip dengan Electrosurgery per
98 265.000
gigi
Penghilangan Pulpa Polip dengan Scalpel/ Ekskavator
99 210.000
per gigi

II Spesialis Prostodontik
No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)
1 Diagnosa Perawatan/Kontrol Perawatan 100.000
2 Bongkar Gigi Tiruan Tetap 350.000
3 Pencetakan (Hidrocolloid irreversibel) 100.000
4 Pencetakan (Pasta Silikon) 150.000
 - 38 -

5 Pencetakan (Double impression) 200.000

6 Penentuan Maxillo-Mandibular Record 300.000
7 Catatan gigit tanpa penyulit 100.000
8 Catatan gigit dengan penyulit 250.000
9 Mahkota Sementara (Protemp) 350.000
10 Gigi Tiruan Mahkota Akrilik 750.000
11 Gigi Tiruan Mahkota (PFM) 3.000.000
12 Gigi Tiruan Mahkota (All Porcelain) 5.000.000
13 Maryland Bridge/ Adhesive Bridge 4.000.000
14 Sementasi GTC 250.000
15 Gigi Tiruan Sebagian Akrilik 1 Gigi 1.500.000
Gigi Tiruan Sebagian Akrilik 1 Gigi (Tambahan Gigi
16 250.000
Berikutnya)
17 Gigi Tiruan Sebagian Imidiat 1 Gigi 2.500.000
Gigi Tiruan Sebagian Imidiat 1 Gigi (Tambahan Gigi
18 250.000
Berikutnya)
19 Gigi Tiruan Sebagian Metal 1 Gigi 4.000.000
Gigi Tiruan Sebagian Metal 1 Gigi (Tambahan Gigi
20 300.000
Berikutnya)
Magnit / Ball Attachment / penambahan retensi
21 3.500.000
Attachment
22 GTSL Fleksibel (Valplast) 1 Gigi 3.000.000
23 GTSL Fleksibel (Lucitone/ Thermosens) 1 Gigi 3.500.000

24 GTSL Fleksibel 1 Gigi (Tambahan Gigi Berikutnya) 250.000

25 Overdenture Sebagian 1 Gigi 2.000.000

Overdenture Sebagian 1 Gigi (Tambahan Gigi
26 250.000
Berikutnya)
27 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang 4.000.000
28 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik RA+RB 7.500.000
29 Gigi Tiruan Lengkap 1 Rahang (flat) 6.000.000
30 Gigi Tiruan Lengkap RA+RB (flat) 11.500.000
31 Gigi Tiruan Lengkap Imidiat 1 rahang 6.000.000
Gigi Tiruan Lengkap Imidiat 1 Rahang (Tambahan Gigi
32 250.000
Imidiat Berikutnya)
33 Overdenture Lengkap 1 Rahang 5.000.000
34 Overdenture Bare Root 500.000
35 Overdenture Root Coping 1.000.000
36 Relining Gigi Tiruan Lepasan 500.000
37 Rebasing Gigi Tiruan Lepasan 750.000
38 Reparasi Gigi Tiruan Lepasan 500.000
39 Perawatan TMD tanpa BELAT 1.500.000
40 Perawatan TMD dengan BELAT 3.000.000
41 Partial Occlusal Splint 1.500.000
42 Full Occlusal Splint 3.000.000
43 Obturator Paska Bedah 1.000.000
 - 39 -

44 Obturator Bayi 1.000.000

45 Obturator Bayi (dengan Anestesi) 3.000.000
46 Obturator Sebagian 1 Gigi (Akrilik) 3.000.000
47 Obturator Sebagian 1 Gigi (Metal) 5.000.000

48 Obturator Sebagian 1 Gigi (Tambahan Gigi Berikutnya) 250.000

49 Obturator Lengkap 1 Rahang 6.000.000

50 Protesa Hidung 3.500.000
51 Protesa Mata Okular 3.500.000
52 Protesa Telinga 3.500.000

III Spesialis Periodontik

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)
1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000
2 Hecting 480.000
3 Kontrol Pasca Bedah / AffHecting 450.000
4 Kontrol + Repack 500.000
5 Scalling root planning / rahang 540.000
6 Kuretase Gingiva / Gigi 450.000
7 Periodontal Flap tanpa bone graft / Regio 1.800.000
8 Periodontal Flap dengan bone graft /Regio 5.300.000
9 Alveolektomi / alveoplasty / 1-3 gigi 1.250.000
10 Gingival Graft 2.400.000
11 Growth Factor Therapy / PRF 600.000
12 Frenectomy 1.750.000
13 Ostectomi komplek 2.500.000
14 Gingivectomy / Gigi 660.000
15 Depigmentasi gingiva / Regio 660.000
16 Incisi Abses Intra Oral 800.000
17 Eksisi Epulis Ф < 2 cm 1.250.000
18 Eksisi Epulis Ф > 2 cm 2.000.000
19 Eksisi mucocele 1.750.000
20 Vestibuloplasty 2.250.000
21 Crown Lengthening 1.500.000
22 Periodontal Splint dengan komposit 1.250.000
23 Dental Wiring Splint 1.750.000
24 Coronoplasty/ occlusal adjustment 450.000
25 Insersi Dental Implant (tanpa abutment + crown) 6.500.000
26 Perawatan Dentin Sensitif / prophylaksis 450.000
27 Operculectomy 600.000
28 Reposition flap (laterally, apically, coronally) 1.800.000
IV Spesialis Bedah Mulut

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000

2 Alveolekomi Komplek per Regio (Torus Kecil) 2.250.000
 - 40 -

3 Alveolekomi Komplek per Regio (Torus Besar) 3.250.000

4 Alveolekomi Komplek per Regio 4-6 Gigi 1.750.000
5 Alveolekomi Sederhana Per Regio 1-3 Gigi 1.250.000
6 Apeks Reseksi Akar Ganda / Gigi 3.250.000
7 Apeks Reseksi Akar Tunggal 2.750.000
Augmentasi Rahang Per Regio (Tidak Termasuk
8 1.250.000
Bahan)
9 Eksisi (Kista Jar. Lunak, Odontoma, Epilis) 2.750.000
10 Eksisi Epilis Berat & Tumor 2.000.000
11 Eksisi Epilis Ringan & Tumor 1.250.000
12 Enukleasi (Kista Besar) Ф > 1 cm 3.250.000
13 Enukleasi (Kista Kecil) Ф< 1 cm 2.250.000
14 Exteasi /Marsupialisasi (Mucocele Besar) 2.750.000
15 Exteasi /Marsupialisasi (Mucocele Kecil) 1.750.000
16 Incisi Extra Oral 1.250.000
17 Incisi Intral Oral 800.000
Kontrol (Trauma) Dengan Pelepasan Arch Bar Per
18 500.000
Rahang
Kontrol + Cetak Kompleks (Obturator)/ (Elastomir)
19 1.250.000
RA/RB Dengan alat
Kontrol + Cetak Sederhana (Obturator)/ (Alginat)
20 1.000.000
RA/RB Tanpa alat
Kontrol Dengan Perawatan (Keradangan Akut/Dry
21 400.000
Socket)
Kontrol Tanpa Perawatan (Keradangan Kronis /Angkat
22 350.000
Jahitan)
23 Odontektomi Kasus Mudah 2.500.000
24 Odontektomi Kasus Sedang 3.000.000
25 Odontektomi Kasus Sulit 3.500.000
26 Odontektomi Kasus Unusual 4.500.000
Operasi Eksposure Mahkota Gigi (Ortho) Dengan
27 2.250.000
Teknik Flap
28 Operasi Frenektomi 1.750.000
29 Opperculectomy Dewasa 600.000
Pemasangan Dental Implant (Tidak Termasuk Bahan,
30 6.500.000
Abutmen Dan Crown)
Pemasangan Dental Implan Lengkap Dengan Abutmen
31 13.500.000
Dan Crown
32 Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Keras 1.750.000
33 Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Lunak 1.250.000
34 Pemeriksaan + Open BUR/Oclusal Grinding 250.000
35 Pemeriksaan + Punksi 250.000
Pemeriksaan Kasus Baru ( Tanpa Perawatan) Diagnosa
36 200.000
/Konsultasi
37 Penambahan Absorbable Suture /Buah 300.000
38 Penambahan Anestesi Lokal Setiap Ampul 350.000
39 Penc.Gigi Pada Penderita Jantung / Diabet 800.000
 - 41 -

40 Pencabutan Gigi Dengan OPEN METHOD 1.750.000

41 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topikal 400.000
Pencabutan Gigi Dengan Kompl. Ringan (Teknik
42 1.000.000
Split/Jahit)
Pencabutan Gigi Dengan Kompl Sedang (Teknik
43 1.250.000
Split+Jahit)
44 Pencabutan Gigi Dgn Anaestesi Infiltrasi 500.000
45 Pengambilan Sisa Akar Di Sinus Maksilaris 2.250.000
46 Penutupan Oro-Anthral Fistula 2.250.000
47 Replantasi (Endo+Eyelet) / Akar Ganda 3.750.000
48 Replantasi (Endo +Eyelet) / Akar Tunggal 2.750.000
49 Sialolitotomi Berat (Tidak Termasuk Surflo) 2.750.000
50 Sialolitotomi Ringan (Tidak Termasuk Surflo) 1.750.000
51 Splinting Dengan Bahan Arch BAR + WIRE 300.000
Splinting dgn Bracket, Etsa, Bonding, Arch Wire SS,
52 1.250.000
Wire
53 Splinting Per Rahang ( Tanpa Bahan) 2.500.000
54 Splinting Per Rahang Wire (Eyelet)/Rahang 1.750.000
55 Surgical Exposure 2.250.000
56 Vestibulatoplasti Per regio 2.250.000
57 Implant Anterior 16.000.000
58 Implant Posterior 15.000.000
59 Reposisi Malposisi RB 500.000
V Spesialis Penyakit Mulut

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000

2 Pemeriksaan Awal (Diagnosa Perawatan) 250.000
3 Pemeriksaan Aliran Saliva 250.000
4 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 250.000
5 Pemeriksaan Sitologi 250.000
6 Pemeriksaan Velscope 200.000
7 Pemeriksaan Velscope + Print 250.000

VII. Spesialis Pedodonsia

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000

2 Dental Health Education 100.000
3 Perawatan Darurat / Tumpatan Sementara 150.000
4 Bottle Feeding Plate 600.000
5 Reparasi Bottle Feeding Plate 350.000
6 Pencabutan Gigi Dengan Anastesi Topikal 200.000
7 Pencabutan Gigi Anak Dengan Anastesi Infiltrasi 250.000
8 Pencabutan Gigi Anak Dengan Komplikasi 350.000
9 Pencabutan Gigi Anak Permanen 300.000
 - 42 -

10 Pencabutan Gigi Anak Berkebutuhan Khusus 400.000

11 Apeksifikasi Anak 500.000
12 Insisi / Eksisi Anak 250.000
13 Pulp Capping Anak 200.000
14 Pulpektomi Gigi Permanen (Apeksogenesis) 350.000
15 Pulpektomi Gigi Permanen Pasien Anak 300.000
16 Pulpektomi Gigi Sulung 250.000
17 Pulpotomi Gigi Sulung 200.000
18 Preorthopaedic Trainer 350.000
19 Pre Surgical Ortopedic (PSO) + STRAP 700.000
20 Splinting Anak dgn Komposit & Wire 500.000
21 Splinting Anak Dengan Fiber 350.000
22 Frenektomi Pasien Anak 450.000
23 Opperculectomy Anak 500.000
24 Pengambilan Mucocele Pasien Anak 450.000
25 Pembersihan Karang Gigi Anak 400.000
Fissure Sealant / Preventive Resin Restoration (PRR)
26 250.000
TIPE A

27 Preventive Resin Restoration (PRR) TIPE B / TIPE C 350.000

28 Surgical Exposure 2.250.000

29 Topikal Aplikasi Fluoride 250.000
30 Ganti Piranti Cekat Anak 200.000
31 Incline Bite Plane 350.000
32 Kontrol Ortodonsi Lepas/SM/PD 200.000
33 Kontrol Piranti Cekat 250.000
34 Piranti Cekat Menutup Diastema 1.750.000
35 Piranti Cekat RA&RB 7.750.000
36 Piranti Cekat TWO BY FOUR 2.750.000
37 Piranti Lepasan Menutup Diastema 600.000
38 Piranti Lepasan Pasien Anak 1.250.000
39 Reparasi Piranti Lepasan Anak 350.000
40 PIN Screw/ Rebuild Mahkota 300.000
41 Mahkota Jacket Acrylic 400.000
42 Mahkota Porcelain Fused to Metal 550.000

43 Mahkota Preformed Stainless Steel (SSC) : Preparasi 600.000

44 Removable Partial Denture + 1 Anasir Gigi 600.000

45 Space Maintainer Cekat Bilateral 350.000
46 Space Maintainer Cekat Unilateral 350.000
47 Space Maintainer Lepasan 350.000
48 Space Regainer Cekat Bilateral 350.000
49 Space Regainer Cekat Unilateral 350.000
50 SpaceRegainer Lepasan 350.000
51 Tumpatan Glass Ionomer Non Sinar Besar 250.000
52 Tumpatan Glass Ionomer Non Sinar Kecil 200.000
 - 43 -

53 Tumpatan Glass Ionomer Sinar 300.000

54 Tumpatan Inlay Komposit Pasien Anak 300.000
55 Tumpatan Kompomer 250.000
56 Tumpatan Komposit Non Crown Form 300.000
57 Tumpatan komposit dengan crown form 350.000

- Spesialis Pedodonsia Gigi dan Mulut Anak

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000
2 Dental Health Education 100.000
3 Perawatan Darurat / Tumpatan Sementara 150.000
4 Bottle Feeding Plate 600.000
5 Reparasi Bottle Feeding Plate 350.000
6 Pencabutan Gigi Anak Dgn Anastesi Topikal 200.000
7 Pencabutan Gigi Anak Dgn Anastesi Infiltrasi 250.000
8 Pencabutan Gigi Anak dgn Komplikasi 350.000
9 Pencabutan Gigi Anak Permanen 300.000
10 Pencabutan Gigi Anak Berkebutuhan Khusus 400.000
11 Apeksifikasi Anak 500.000
12 Pulp Capping Anak 200.000
13 Pulpektomi Gigi Permanen (Apeksogenesis) 350.000
14 Pulpektomi Gigi Permanen Pasien Anak 300.000
15 Pulpektomi Gigi Sulung 250.000
16 Pulpotomi Gigi Sulung 200.000
17 Preorthopaedic Trainer 350.000
18 Pre Surgical Ortopedic (PSO) + STRAP 700.000
19 Splinting Anak dgn Komposit & Wire 500.000
20 Splinting Anak Dengan Fiber 350.000
21 Pembersihan Karang Gigi Anak 400.000
Fissure Sealant / Preventive Resin Restoration (PRR)
22 250.000
TIPE A
23 Preventive Resin Restoration (PRR) TIPE B / TIPE C 350.000
24 Topikal Aplikasi Fluoride 250.000
25 Ganti Piranti Cekat Anak 200.000
26 Incline Bite Plane 350.000
27 Kontrol Ortodonsi Lepas/SM/PD 200.000
28 Kontrol Piranti Cekat 250.000
29 Piranti Cekat Menutup Diastema 2.000.000
30 Piranti Cekat RA&RB 8.000.000
31 Piranti Cekat TWO BY FOUR 3.000.000
32 Piranti Lepasan Menutup Diastema 600.000
33 Piranti Lepasan Pasien Anak 1.250.000
34 Reparasi Piranti Lepasan Anak 350.000
35 PIN Screw/ Rebuild Mahkota 300.000
36 Mahkota Jacket Acrylic 400.000
37 Mahkota Porcelain Fused to Metal 550.000
38 Mahkota Preformed Stainless Steel (SSC) : Preparasi 600.000
39 Removable Partial Denture + 1 Anasir Gigi 600.000
40 Space Maintainer Cekat Bilateral 350.000
41 Space Maintainer Cekat Unilateral 350.000
42 Space Maintainer Lepasan 350.000
 - 44 -

43 Space Regainer Cekat Bilateral 350.000

44 Space Regainer Cekat Unilateral 350.000
45 Space Regainer Lepasan 350.000
46 Tumpatan Glass Ionomer Non Sinar Besar 250.000
47 Tumpatan Glass Ionomer Non Sinar Kecil 200.000
48 Tumpatan Glass Ionomer Sinar 300.000
49 Tumpatan Inlay Komposit Pasien Anak 300.000
50 Tumpatan Kompomer 250.000
51 Tumpatan Komposit Non Crown Form 300.000
52 Tumpatan komposit dengan crown form 350.000

g) Pelayanan Klinik Jiwa/ Psikiatri

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Pemeriksaan Psikologis/ Psikotest

1 Konsultasi < 30 Menit 60.000
2 Konsultasi 30 s/d 60 Menit 90.000
3 Konsultasi > 60 Menit 120.000
4 MMPI Test 180.000
5 Surat Keterangan Pemeriksaan Jiwa 700.000
6 Visum Psikiatri/ Jiwa 900.000

h) Pelayanan Klinik Kaki Diabetik

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Non Kelas VIP

1 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 180.000 235.000
2 Perawatan kaki non ulkus 385.000 500.000
3 Perawatan kaki luka kecil 390.000 500.000
4 Perawatan kaki luka sedang 465.000 600.000
5 Perawatan kaki luka besar 660.000 850.000
6 Amputasi 1 jari 1.840.000 2.365.000
7 Amputasi > 1 jari 3.470.000 4.465.000
8 Perawatan Decubitus
11.1. Luka kecil < 5 cm 500.000 500.000
11.2. Luka sedang 5-10 cm 600.000 600.000
11.3. Luka besar > 10 cm 800.000 800.000
 - 45 -

i) Pelayanan Klinik Kandungan Dan Kebidanan

NO JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Konsultasi
150.000
2 Aff Hecting <5 75.000
Aff Hecting 6-10 120.000
Aff Hecting 10-20 150.000
Aff Hecting > 20 190.000
3 Perawatan luka Operasi/Cesaria
175.000
4 Pengambilan Sekret/ Sweb Pap Smear 130.000
5 Pemeriksaan Gynaecology
175.000
6 Pemasangan Implant 330.000
7 Pelepasan Implant 330.000
8 Pemasangan IUD 300.000
9 Pelepasan IUD 250.000
10 Incisi Abscess 420.000
11 Kolposcopy 825.000
12
Kolposcopy dan Biobsi 825.000
13 Cystoscopy 825.000
14 USG Dasar 250.000
15 USG Doppler 620.000
16 USG Transvaginal/USG Khusus
600.000
17
USG + Test Patensi Tuba 750.000
18 CTG
100.000
19 Cryotherapy 825.000
20 Biopsi/ Ekstirpasi Polip 825.000
Suntik Vaccine/ obat Kanker (GnRH Analog)/ Suntik
21
KB 300.000
22 Pamasangan Cincin Pesarium 250.000
23 LEEP/ LLETZ 1.650.000
24
Pasang Laminaria 250.000
25
Debridement/ rawat luka operasi 300.000
26
Test Metilium Blue 250.000
27
Uroflowmetri 400.000
28
Urodinamik 2.000.000
 - 46 -

29
Mikro Kuret 500.000
30
Hidrotubasi 250.000
31
Pemasangan/Pelepasan Tampon Vagina 200.000
32
Businasi 200.000
33
Amnioreduksi 900.000
34
Amniosintesis 900.000
35
Fungsi Aspirasi 650.000
36
Kuldosintesis 650.000
37 Pemasangan Kateter
110.000
38 Pelepasan Kateter
75.000
39 Pemberian obat obatan melalui injeksi
50.000

j) Pelayanan Klinik Kesuburan

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Aff Hecting < 5 75.000

Aff Hecting 6-10 120.000
Aff Hecting 10-20 150.000
Aff Hecting > 20 190.000
2 Perawatan luka Operasi/Cesaria 165.000
3 Pemeriksaan Gynaecology 165.000
4 Pemasangan IUD 300.000
5 Pelepasan IUD 250.000
6 Injeksi IM/ SC 30.000
7 USG Dasar 250.000
8 USG Doppler 620.000
9 USG Transvaginal 500.000
10 Manual Analisa Sperma 250.000
11 Washing Mar Normal 1.530.000
12 Washing Mar Tinggi 1.905.000
13 Inseminasi 1.665.000
 - 47 -

k) Pelayanan Klinik Kosmetik & Estetika

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Konsultasi 155.000

A. Tindakan Kecil
Perawatan Luka 110.000
Facial wajah 200.000
Suntikan Keloid 110.000
Verucca Vulgaris 1-3 350.000
Xanthelasma ringan 500.000
Nevus Epidermal ringan 600.000
Tumour Jinak Kecil 600.000
Nevus pigmentosus (Ec.) 400.000
Granuloma pyogenicum ringan 450.000
Keratosis seboroik ringan 450.000
Milium ringan 450.000
Skin Tag ringan 450.000
Nevus Pigmentosus (excisi) 600.000
Siringoma 600.000

B. Tindakan Sedang
Granuloma pyogenicum sedang 600.000
Keratosis seboroik sedang 600.000
Milium sedang 600.000
Skin Tag sedang 600.000
Verucca Vulgaris sedang 600.000
Xanthelasma sedang 900.000
Nevus Epidermal sedang 900.000
Bedah kuku 1.000.000
Bedah flap 1.750.000
Skin graft 2.500.000
Tumour jinak kulit sedang 1.500.000
Basalioma 1.750.000

C. Tindakan Besar
Curettage Bromhidrosis 6.540.000
Bleparoplasty:
* Trans conjunctival 4.890.000
* Trans cutaneus 6.470.000
 - 48 -

l) Pelayanan Klinik Kulit Dan Kelamin

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

A. Tindakan Kecil
1 Suntikan Keloid 110.000
2 Perawatan Luka 110.000
3 Cauterisasi
a. Verucca Vulgaris 460.000
b. Keratosis Seboroika Leher 460.000
c. Extraksi kuku 300.000
d. Excoliasi (Moluscum Contagiosum) 460.000
e. Incisi Abscess 420.000
f. Creeping Eruption 460.000
g. Eksisi / Menghapus Tattoo 1.000.000
h. Clavus 460.000
4 Biopsi 460.000
5 Skin Tag ringan 460.000

B. Tindakan Sedang
1 Verucca (Multiple > 5) 650.000
2 Condyloma 650.000
3 Eksisi / Menghapus Tattoo 2.500.000
4 Skin Tag Sedang 485.000
5 Bartholin Cyst 650.000
6 Xanthelasma 720.000
7 Multiple Keratosis Seboroik 560.000
8 Milium Sedang 650.000
9 Nevus pada wajah 650.000
10 Siringoma pada wajah 650.000
11 Clavus > 3 650.000

C. Tindakan Besar
1 Eksisi / Menghapus Tattoo 4.000.000
2 Giant Condyloma 2.000.000

D. PENUNJANG DIAGNOSA
Pengambilan secret & Pemeriksaan
1 70.000
Gynaecology pada wanita.
2 Pemeriksaan Gynaecology pada pria. 70.000
 - 49 -

m) Pelayanan Klinik Mata (Ophthalmology)

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Anel Test
100.000
2 Biometri
135.000
3 Funduscopy 100.000
4 Tonometri & Visus
105.000
5 Exocleasi Hordeolum/ khalazion/ Granuloma
170.000
6 Ekstrasi Corpus Alienum Cornea
210.000
7 Ekstrasi Corpus Alienum Palpebra
105.000
8 Irigasi Mata (Trauma Kimia)
70.000
9 Aff Hecting <5 75.000
Aff Hecting 6-10 120.000
Aff Hecting 10-20 150.000
Aff Hecting > 20 190.000
Slit Lamp Examination & Refraksi/ Kir Mata/ Test Buta
10
Mata 105.000
11 Kampimetri/ Perimetri
170.000
12 Sinop Tophore
130.000
13 Pemeriksaan Indirect Opthalmoskop/ Three Mirror
100.000
14 Epilasi Bulu Mata
90.000
15 Extraksi Litiasis
130.000
16 USG Mata
650.000
17 Foto Fundus (warna)
260.000
18 Laser YAG
520.000
19 Laser Retina (Poliklinik)
585.000
20 Laser Retina (Kelas I-III)
585.000
21 Laser Retina (Aster A B C D)
990.000
22 Specular Microscope 200.000
23 Schrimer Test
30.000
24
OCT
500.000
 - 50 -

n) Pelayanan Klinik Jantung

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

Diagnostik
1. Carotid Duplek Doppler 410.000
2. Carotid Doppler 270.000
3. Echocardiography 1.050.000
4. Holter Monitoring 450.000
5. Elektrokardiogram (ECG) 180.000
6. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 1.050.000
7. Treadmill Stress Test 530.000
8. Vaskular Doppler 1 tungkai 350.000
9. Vaskular Doppler 2 tungkai 600.000
10. Portable Echocardiography 1.050.000

o) Pelayanan Klinik Paru

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1. Pemeriksaan Dokter Spesialis 200.000
2. Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 250.000
3. Konsul Dokter Spesialis via telpon 50.000
4. Konsul Dokter Sub Spesialis via telpon 60.000
5. Spirometri Rutin 250.000
6. Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator 300.000
7. Torakosintesis / fungsi pleura 700.000
8. Proof Punksi 300.000
9. Asisten Torakosintesis / fungsi pleura 27.000
10. Spooling WSD/Pigtail 165.000
11. Dresing WSD/Pigtail 165.000
12. Rehecting WSD/Pigtail 165.000
13. Reposisi WSD/Pigtail 575.000
14. Lepas WSD/Pigtail 350.000
15. Lepas Jahitan WSD 165.000
16. Nebulizer/Nebulasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
17. Peak Flow Meter 100.000
18. Oksigen 1 LPM/ jam 5.000

p) Pelayanan Klinik TB MDR

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1. Pemeriksaan Dokter Spesialis 200.000
 - 51 -

2. Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 250.000

3. Konsul Dokter Spesialis via telpon 50.000
4. Konsul Dokter Sub Spesialis via telpon 60.000
5. Pemberian Obat Injeksi Pasien TB MDR 30.000
6. Konsultasi Pasien TB MDR 50.000
7. Penyuluhan Pasien TB MDR 50.000
8. Torakosintesis / fungsi pleura 700.000
9. Proof Punksi 300.000
10. Spooling WSD/Pigtail 165.000
11. Dresing WSD/Pigtail 165.000
12. Rehecting WSD/Pigtail 165.000
13. Reposisi WSD/Pigtail 575.000
14. Lepas WSD/Pigtail 350.000
15. Lepas Jahitan WSD 165.000
16. Nebulizer/Nebulisasi/Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
17. Elektrokardiogram (ECG) per tindakan 180.000
18. Mantoux Test 200.000
19. Induksi Sputum 30.000
20. Oksigen 1 LPM/ jam 5.000

q) Pelayanan Klinik TB DOT

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1. Pemeriksaan Dokter Spesialis 200.000
2. Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 250.000
3. Konsul Dokter Spesialis via telpon 50.000
4. Konsul Dokter Sub Spesialis via telpon 60.000
5. Pemberian Obat Injeksi Pasien TB MDR 30.000
6. Konsultasi Pasien TB MDR 50.000
7. Penyuluhan Pasien TB MDR 50.000
8. Torakosintesis / fungsi pleura 700.000
9. Proof Punksi 300.000
10. Spooling WSD/Pigtail 165.000
11. Dresing WSD/Pigtail 165.000
12. Rehecting WSD/Pigtail 165.000
13. Reposisi WSD/Pigtail 575.000
14. Lepas WSD/Pigtail 350.000
15. Lepas Jahitan WSD 165.000
16. Nebulizer/Nebulisasi/Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
17. Elektrokardiogram (ECG) per tindakan 180.000
18. Mantoux Test 200.000
19. Induksi Sputum 30.000
20. Oksigen 1 LPM/ jam 5.000
 - 52 -

r) Pelayanan Klinik Saraf/ Neuroelektromedik

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 EEG 700.000
2 BERA 425.000
3 Carotis Dupplos 600.000
4 Lumbal Punksi (LP) 410.000
5 ENMG 875.000
6 Transcranial Doppler (TCD) 700.000
7 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) 500.000

s) Pelayanan Klinik Neurobehaviour Dan Akupunktur

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

Pemeriksaan Fungsi Luhur Komprehensif (MMSE, MOCA-

1. 560.000
INA, Skala Depresi)
2. Pemeriksaan Fungsi Luhur Follow Up 420.000
Pemeriksaan/Moca/Luvia/CERAD/MMSE/Skala Depresi
3. 280.000
(per item)
4. Terapi Kognitif 260.000
5. Akupuntur Medik I (Tanpa Elektrostimulasi) 150.000
6. Akupuntur Medik II (Dengan Elektrostimulasi) 200.000
7. Dry Needling 200.000

t) Pelayanan Klinik THT

NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

Non Kelas VIP

1 Irigasi / Extrasi serumen MAE 150.000 160.000
2 Aff Hecting < 5 75.000 85.000
Aff Hecting 6-10 120.000 130.000
Aff Hecting 10-20 150.000 160.000
Aff Hecting > 20 190.000 200.000
3 Pasang tampon telinga 150.000 160.000
4 Kaustik THT 100.000 130.000
5 Pemeriksaan dengan kaca laring 150.000 195.000
6 Ekstrasi Colesteotoma 150.000 195.000
7 Suction jalan nafas 100.000 130.000
8 Extrasi benda asing dihipofaring dan tonsil 200.000 240.000
9 Extrasi benda asing dihidung dan telinga 200.000 240.000
 - 53 -

10 Pasang tampon ( Penanganan Epistaxis ) 200.000 240.000

11 Fungsi + Gips telinga pada Othematoma 300.000 380.000
12 Parasintesa ( Miringotomi ) 350.000 455.000
13 Polip MAE ( Polip Ekstraksi ) 395.000 490.000
14 Biopsi THT 250.000 325.000
15 Insisi Abses di Bidang THT 250.000 325.000
16 Audiometri Nada Murni 220.000 250.000
17 Tympanometri 170.000 220.000
18 Test Alergi 400.000 520.000
19 Endoscopi laring 300.000 390.000
20 Naso Endoscopy 300.000 360.000
21 Naso endoskopi dengan tindakan 350.000 455.000
22 Patch test diagnostik 150.000 195.000
23 Angkat tampon 125.000 165.000
24 OAE 300.000 390.000
25 BERRA 500.000 650.000
26 ASSR 550.000 715.000
27 Konsultasi 160.000 235.000
28 Konsultasi UGD 180.000 235.000
29 AFF NGT 120.000 155.000
30 AFF Tampon Hidung Anterior 285.000 370.000
31 AFF Tampon Hidung Posterior 300.000 390.000
32 CRT 270.000 350.000
33 Mucusplug Trackeostomi 270.000 350.000
34 Ektraksi serumen dengan penyulit 330.000 430.000
35 Benda Asing di mulut 315.000 410.000
36 Endoscopi di Telinga 270.000 350.000
37 FEES 690.000 900.000
38 Ganti NGT 240.000 310.000
39 Ganti Verban / drain 120.000 155.000
40 Naso Faringescopy (Flexible) 315.000 410.000
41 Pasang NGT 150.000 195.000
42 Pasang NGT+ Endoscopy 315.000 410.000
43 Pasang Tampon Anterior (Hidung) 375.000 490.000
44 Pasang Tampon Posterior (Hidung) 375.000 490.000
45 Pasang Tampon Telinga 180.000 235.000
46 RLFO (Rhinolaringoscopy Fiber Optik) 315.000 410.000
47 Test Keseimbangan 150.000 195.000
48 Trakeoskopi dengan Trakeostomi 300.000 390.000
49 Dexanulasi 450.000 585.000
50 Biopsi Nasofaring 525.000 685.000
51 Biopsi Hidung 525.000 685.000
52 Biopsi Laring Perendoskopi 675.000 880.000
53 Biopsi Oral Cavity 525.000 685.000
54 Biopsi Telinga 525.000 685.000
55 Penutupan Stoma Trakeostomi 275.000 360.000
56 Dix Halpike 240.000 315.000
 - 54 -

u) Pelayanan Klinik Uroginekologi

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Konsultasi 250.000,-
2. Pemeriksaan Dasar Uroginekologi (Inspeksi/inspekulo, 100.000,-
Palpasi/VT, dan Bimanual)
3. Pemeriksaan POP-Q 150.000,-
4. Pengambilan spesimen swab/sekret vagina 100.000,-
5. USG Dasar 250.000,-
Panggul/Translabial/Transperineal/Endoanal/Transvagina
6. Biopsi massa/tumor vagina 250.000,-
7. Extirpasi Polyp cervix/myoma Geburt kecil 300.000,-
8. Toilet Vagina 150.000,-
9. Pemasangan/Pelepasan Pessarium Vagina 200.000,-
10. Tes Batuk (Cough Stress Tes)/Pad Test/Tes Pessarium Utk 250.000,-
Inkontinensia Urin
11. Tes Metilen Blue/Tes Indigocarmin utk Fistula Urogenital 250.000,-
12. Incisi/Drainase Abses Bartholin 300.000,-
13. Pill Rolling Test, Tes utk Inkontinensia Anal/Flatal/Feses, 150.000,-
Oxford Grading Scale (OGS)
14. Pengukuran Post Voidal Residual (PVR) Volume 150.000,-
15. Debridement ILO Vulva-Vagina 150.000,-
16. Heacting Situasional Luka Trauma Genital 300.000,-
17. Pasang & Lepas Tampon Vagina 150.000,-
18. Reposisi Inversio Uteri Parsial/Inkomplit Pervaginam 250.000,-
19. Excisi Carunculae Meatus Urethra Externa/Tumor 250.000,-
Genitalia Externa kecil (Kista Retensi dll)
20. Pemasangan/Pelepasan Folley Catheter Urin/Anastomosis 150.000,-
Uterovagina dll
21. Dilatasi (Businasi) Neovagina, Striktur vagina/septum 250.000,-
inkomplit/Small Vagina
22. Pemasangan Laminaria utk dilatasi cervix,Striktur 250.000,-
vagina/septum inkomplit/Small Vagina
23. Pemasangan FC pada Retensio Urin ec. Striktur Urethra 250.000,-
Distal
24. Office Cystoscopy/Hysteroscopy/Urethroscopy 600.000,-
25. Cauterisasi small Condyloma Acuminata (Office) 300.000,-
26. Incisi Hymen Imperforata (Office) 600.000,-
27. Office Urodinamik/Uroflowmetri 600.000,-
28. Infiltasi Bulking Agent Urethra pada Intrinsik Sphyncter 600.000,-
Defisiensi (ISD)
29. Infiltrasi Botulinum pada Urethra/Vesika Urinaria pada 600.000,-
kasus OAB (Office Cystoscopy)
30. Bladder Instilation Agent (Office) 600.000,-
31. Pengambilan sampel Urinalisis (Clean Catheterization- 150.000,-
midstream)
 - 55 -

v) Pelayanan Klinik Geriatri

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Assesment geriatri 650.000

2 One Day Service 750.000
3 Konsultasi Ahli Gizi 40.000
4 Pemberian obat-obatan melalui Injeksi 30.000
5 Elektrokardiogram (ECG) 180.000
6 Tindakan Fisioterapi Satu alat dua diagnosis/ lokasi 50.000
7 Tindakan Fisioterapi Dua alat dua diagnosis/ lokasi 90.000
8 Tindakan Fisioterapi Tiga alat dua diagnosis/lokasi 140.000
9 Pemeriksaan:
a. Skala Depresi Geriatri (Geriatric Depression Scale / GDS) 20.000
b. Skor Tes Mini Mental State Examination (MMSE) 20.000
c. Clock Drawing Test (CDT) 20.000
d. Skor Norton 20.000
e. Indeks Barthel 20.000
f. Skor Goldman 20.000
g. Indeks Katz / Indeks Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (AKS) 20.000
10 Comprehensive Geriatric Assesment poliklinik 100.000
11 Asesmen tim geriatri rawat inap 400.000
12 Pemeriksaan Body Composition Analysis (BIA) 80.000
13 Pemeriksaan spirometer 100.000
14 Injeksi intraartikular 130.000

w) Pelayanan Klinik Khusus Psikologi

N TARIF
JENIS PELAYANAN
O (Rp)

A PEMERIKSAAAN PSIKOLOGI DASAR

1 Assesmen awal berupa observasi dan wawancara tanpa psikotes 50. 000
B PSIKOTES
1 Psikotest Sederhana 120.000
Tes Inteligensi Sederhana (Tes Raven/ TIU/ CFIT,dsb)
Tes Kesiapan Sekolah SD, Kesulitan Belajar
Tes Kepribadian Sederhana (BDI/ WWQ/ BAI/ dsb)
2 Psikotest Sedang 175.000
Tes inteligensi Lengkap (IST/TKD/ WISC/ Binet, dsb)
Tes Kepribadian (EPPS/ Papikostik/ Grafis/ Warteg, dsb)
 - 56 -

dan pemeriksaan psikotes lainnya

4 Psikotest Kompleks
Tes MMPI 180.000
Tes Bakat Minat dan Penjurusan/CAT/TAT dan Rorscach 250.000
5 Psikotest Komprehensif 550.000
Pemeriksaan Kesehatan Sehat secara psikologis, pemeriksaan
visum psikologi,
C PSIKOTES KARYAWAN
Seleksi Karyawan Sederhana 250.000
Seleksi/Mutasi/Promosi Karyawan Sedang 400.000
Seleksi/Mutasi/Promosi Karyawan Kompleks 550.000
D PSIKOEDUKASI
1 Psikoedukasi Dasar (<30 Menit) 75.000
2 Psikoedukasi Sedang (30-60 Menit) 135.000
3 Psikoedukasi Kompleks (60-90 Menit) 175.000
4 Psikoedukasi Komprehensif (90-120 Menit) 225.000

E KONSELING
1 Konseling dasar (< 60 Menit) 75.000
2 Konseling Sedang (60 -90 Menit) 135.000
3 Konseling Kompleks (90 - 120) 175.000
4 Konseling Komprehensif (> 120 Menit) 225.000

F PSIKOTERAPI
1 Psikoterapi dasar (Per tindakan) 80.000
2 Psikoterapi Sedang (Per tindakan) 150.000
3 Psikoterapi Kompleks (Per tindakan) 200.000
4 Psikoterapi Komprehensif (Per tindakan) 300.000
G TERAPI ANAK
1 Terapi Anak Dasar (Per tindakan) 50.000
2 Terapi Anak Sedang (Per tindakan) 100.000
3 Terapi Anak Kompleks (Per tindakan) 150.000
4 Terapi Anak Komprehensif (Per tindakan) 200.000
5 Paket Terapi Anak Berkebutuhan Khusus (6 x pertemuan) 300.000
H KONSELING RAWAT INAP/ JAM
1 Kelas 3 50.000
2 Kelas 2 75.000
3 Kelas 1 100.000
4 Kelas VIP 150.000
 - 57 -

x) Pelayanan Tindakan Klinik Sub Spesialis

- Penyakit Dalam

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

1. Paracentesis Cairan Sendi 330.000

2. Injeksi Intraartikular 250.000
3. Injeksi Periartikular 250.000
4. Injeksi Pegasys/ Pegylated Interferon a-2a/ inj sc 30.000
5. Injeksi Hemapo/ Eritropoetin-Alfa/ inj sc 30.000

6. Elektrokardiogram (ECG) 180.000

7. Endoskopi SMBA Diagnostik 4.200.000

8. Endoskopi SMBB Diagnostik 5.000.000
9. Biopsi SCBA 660.000
10. Biopsi SCBB 760.000
11. Fibroscan 3.150.000
12. USG Abdomen 500.000
13. Endoskopi SMBA Terapeutik 6.000.000
14. Endoskopi SMBB Terapeutik 6.360.000
15. Punksi Ascites 1.100.000
16. Punksi Abses Hati 1.370.000
17. ERCP Diagnostik 13.710.000
18. Skleroterapi endoskopi (STE) Varises Esofagus 7.220.000
19. Hemoroid Kontrol (Anuskopi) 1.500.000

- Endokrin Metabolik Diabetes

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I

1. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) 400.000

2. Dexamethasone Suppression Test 1.100.000

3. Ankle Brachial Index 150.000

4 USG tiroid 600.000

5 Biopsi Guiding USG 1.500.000

 - 58 -

6 Percutaneous Ethanol Ablation 3.500.000

7 Aspirasi Kista Koloid 1.500.000

8 Supresi Steroid Graves Oftalmopati 600.000

9 Radio Frekuensi Ablasi Tiroid 4.500.000

10 Core Needle Biopsy Thyroid Nodule 3.000.000

- Anak

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1.
Pemberian obat-obatan melalui Injeksi 30.000
2.
Skrining Perkembangan (KPSP + Denver II) 200.000
3.
Mantoux Test sub 200.000
4.
Oksigen 1 LPM / jam 5.000
5. Bera 500.000
6. Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
7. Pemberian Obat injeksi Pasien TB MDR 30.000
8. Induksi Sputum 200.000
9. Pemasangan NGT/OGT 165.000

c. PELAYANAN RAWAT INAP:

1) Pelayanan Akomodasi Dan Visite Di Instalasi Rawat Inap

No.
JENIS LAYANAN TARIF (Rp)
A. AKOMODASI PER HARI
1. Rawat Kelas III 100.000
2. Rawat Kelas II 200.000
3. Rawat Kelas I 300.000
4. Rawat VIP
VIP A 750.000
 - 59 -

VIP B 600.000
VIP C 500.000
5. Rawat VVIP
Deluxe 750.000
Executive 1.000.000
PERAWATAN KHUSUS (ICU/ ICCU/
6.
PICU/ NICU) (Non Kelas)
ICU/ NICU/ PICU 500.000
ICCU 500.000
Ruang Intermediate/ High Care setara 300.000

Keterangan:

1. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang menginginkan kelas pelayanan rawat

inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih biaya / tambahan
biaya setiap episode rawat inap dengan ketentuan:

a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dan dari
kelas 2 ke kelas 1, harus membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada
kelas rawat inap lebih tinggi yang dipilih dengan tarif INA-CBG pada kelas
rawat inap yang sesuai hak peserta;

b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP dengan fasilitas 1
(satu) tingkat di atas kelas 1, pembayaran tambahan biaya ditentukan sebagai
berikut: untuk naik kelas dari kelas 1 ke kelas VIP, pembayaran tambahan
biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA
CBG kelas 1;
2. Dalam hal peserta jaminan kesehatan nasional menginginkan naik kelas
pelayanan rawat inap di atas kelas VIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b harus membayar selisih biaya antara tarif rumah sakit pada kelas yang dipilih
dengan tarif INA CBG pada kelas yang menjadi haknya.

3. Tarif akomodasi sudah termasuk biaya makan, biaya nutrisi suplemen dikenakan
biaya tersendiri.
4. Tarif rawat inap bayi baru lahir dihitung 50% dari Tarif rawat inap ibu, jasa visite
dokter untuk bayi baru lahirsama denganjasa visite dokter untuk ibu.
5. Apabila pasien pindah kelas perawatan. makaTindakan mengikuti kelas perawatan
tertinggi dengan menandatangani Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed
Consent)

6. Pasien dari rawat inap pindah ke IRIN. maka tarif akomodasi sesuaitarif akomodasi
di IRIN sedangkan Tindakan dan penunjang medik dihitung sesuai kelas asal,
visite dokter sesuai tarif visite di IRIN
7. Pasien dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang masuk Rawat Intensif (IRIN), maka
tarif akomodasi sesuaitarif akomodasi di IRIN sedangkan Tindakan dan penunjang
medik dihitung sesuai tarif IGD. kecuali Pasien Tidak Mampu dihitung
 - 60 -

8. Pasien dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) apabila dilakukan Tindakan Operatif
kemudian dirawat di Instalasi Rawat Inap dikenakan tarif sesuai kelas yang
ditempati Informed Consent sebelum dilakukan tindakan), kecuali Pasien Tidak
Mampu dihitung (dengan menandatangani Persetujuan Setelah Penjelasan)

9. Pasien yang harus ditunggu keluarga, diijinkan satu penunggu dengan Kartu
Tunggu untuk satu orang, apabila hilang maka dikenakan biaya pengganti Kartu
Tunggu sebesar Rp 20.000.

NO VISITE PER KUNJUNGAN TARIF (Rp)

I Visite dokter Umum
Kelas III 40.000
Kelas II 60.000
Kelas I 70.000
VIP C 90.000
VIP B 90.000
VIP A 90.000
VVIP DELUXE 125.000
VVIP EXECUTIVE 125.000
ICU. ICCU. NICU. PICU 70.000
Hight Care 70.000
II Visite dokter Spesialis
Kelas III 75.000
Kelas II 120.000
Kelas I 140.000
VIP C 180.000
VIP B 180.000
VIP A 180.000
VVIP DELUXE 250.000
VVIP EXECUTIVE 250.000
ICU. ICCU. NICU. PICU 140.000
Hight Care 140.000
III Visite dokter Sub Spesialis
Kelas III 95.000
Kelas II 150.000

Kelas I 175.000
VIP C 225.000
VIP B 225.000
VIP A 225.000
VVIP DELUXE 300.000
VVIP EXECUTIVE 300.000
ICU. ICCU. NICU. PICU 175.000
Hight Care 175.000
 - 61 -

2) Pelayanan Keperawatan/ Kebidanan Di Instalasi Rawat Inap

No. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Persalinan Normal
VVIP 4.500.000
VIP 3.500.000
Kelas I, II, III 2.500.000

2 Persalinan dengan penyulit

VVIP 5.500.000
VIP 4.500.000
Kelas I, II, III 3.500.000

3 Curetage
VVIP 4.000.000
VIP 3.000.000
Kelas I, II, III 2.000.000

4 Biopsi (Kebidanan dan Kandungan)

VVIP 2.500.000
VIP 2.000.000
Kelas I, II, III 1.250.000

5 Extiasi
VVIP 2.500.000
VIP 2.000.000
Kelas I, II, III 1.250.000

6 Manual Placenta/Abortus seperti dengan induksi tanpa Curetage

VVIP 3.000.000
VIP 2.500.000
Kelas I, II, III 2.000.000

Penjahitan Robekan Jalan Lahir Grade 1, 2, dan 3

7

VVIP 3.000.000
VIP 2.500.000
Kelas I, II, III 2.000.000
 - 62 -

Penjahitan Robekan Jalan Lahir Grade 4

8

VVIP 4.000.000
VIP 3.500.000
Kelas I, II, III 2.750.000

9 Pemasangan Tampon Uterus

VVIP 2.215.000
VIP 1.500.000
Kelas I, II, III 1.000.000

10 Pemasangan Balloon Cateter

VVIP 2.500.000
VIP 2.000.000
Kelas I, II, III 1.500.000

3) Pelayanan Tindakan Kaki Diabet Di Instalasi Rawat Inap

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini)

VVIP 235.000
VIP 210.000
Kelas I, II dan III 180.000

2 Perawatan kaki non ulkus

VVIP 500.000
VIP 440.000
Kelas I, II dan III 385.000

3 Perawatan kaki luka kecil

VVIP 500.000
VIP 445.000
Kelas I, II dan III 390.000

4 Perawatan kaki luka sedang

VVIP 600.000
VIP 530.000
Kelas I, II dan III 465.000
 - 63 -

5 Perawatan kaki luka besar

VVIP 850.000
VIP 755.000
Kelas I, II dan III 660.000

6 Amputasi 1 jari
VVIP 2.365.000
VIP 2.100.000
Kelas I, II dan III 1.840.000

7 Amputasi > 1 jari

VVIP 4.465.000
VIP 3.970.000
Kelas I, II dan III 3.470.000

8 Perawatan Decubitus
11.1. Luka kecil < 5 cm Rp500.000
11.2. Luka sedang 5-10 cm Rp600.000
11.3. Luka besar > 10 cm Rp800.000

4) Pelayanan Tindakan Penyakit Dalam Di Instalasi Rawat Inap

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Endoskopi SMBA Diagnostik

VVIP 4.200.000
VIP 3.150.000
Kelas I, II dan III 2.100.000

2 Endoskopi SMBB Diagnostik

VVIP 5.000.000
VIP 3.750.000
Kelas I, II dan III 2.500.000

3 Biopsi SCBA
VVIP 660.000
VIP 490.000
Kelas I, II dan III 330.000

4 Biopsi SCBB
VVIP 760.000
VIP 570.000
Kelas I, II dan III 380.000
 - 64 -

5 Fibroscan
VVIP 3.150.000
VIP 2.360.000
Kelas I, II dan III 1.580.000

6 USG Abdomen
VVIP 500.000
VIP 500.000
Kelas I, II dan III 500.000

7 Endoskopi SMBA Terapeutik

VVIP 6.000.000
VIP 4.500.000
Kelas I, II dan III 3.000.000

8 Endoskopi SMBB Terapeutik

VVIP 6.360.000
VIP 4.770.000
Kelas I, II dan III 3.180.000

9 Punksi Ascites
VVIP 1.100.000
VIP 830.000
Kelas I, II dan III 550.000

10 Punksi Abses Hati

VVIP 1.370.000
VIP 1.030.000
Kelas I, II dan III 680.000

11 ERCP Diagnostik
VVIP 13.710.000
VIP 10.290.000
Kelas I, II dan III 6.860.000

12 Skleroterapi endoskopi (STE) Varises Esofagus

VVIP 7.220.000
VIP 5.420.000
Kelas I, II dan III 3.600.000

13 Hemoroid Kontrol (Anuskopi)

VVIP 1.500.000
 - 65 -

VIP 1.130.000
Kelas I, II dan III 750.000

14 Colonoscopy
VVIP 4.950.000
VIP 3.610.000
Kelas I, II dan III 2.270.000

15 Punksi BMA
VVIP 1.130.000
VIP 830.000
Kelas I, II dan III 520.000

16 Punksi Pleura
VVIP 1.000.000
VIP 800.000
Kelas I, II dan III 700.000

17. Biopsi Hati

VVIP 3.510.000
VIP 2.540.000
Kelas I, II dan III 1.590.000

18. Biopsi Ginjal

VVIP 3.090.000
VIP 2.250.000
Kelas I, II dan III 1.400.000

19 Pemasangan Catheter Double Lumen (Pro HD)

VVIP 4.130.000
VIP 2.990.000
Kelas I, II dan III 1.870.000

20 Aspirasi cairan sendi

VVIP 1.340.000
VIP 970.000
Kelas I, II dan III 610.000

21 Injeksi Intra Artikular

VVIP 1.340.000
VIP 970.000
Kelas I, II dan III 610.000
 - 66 -

22 Injeksi Peri Artikular

VVIP 1.240.000
VIP 900.000
Kelas I, II dan III 560.000

23 Kemoterapi Dewasa
VVIP 1.130.000
VIP 990.000
Kelas I, II dan III 850.000
24 Debridement + Nekrotomi
VVIP 520.000
VIP 370.000
Kelas I, II dan III 230.000

25 Amputasi Jari
VVIP 1.030.000
VIP 740.000
Kelas I, II dan III 460.000

26 Bronchoscope
VVIP 2.500.000
VIP 970.000
Kelas I, II dan III 640.000

27 Laringoscopy
VVIP 500.000
VIP 360.000
Kelas I, II dan III 230.000

28 Cystoscopy
VVIP 1.240.000
VIP 900.000
Kelas I, II dan III 560.000

29 Rectosigmoidoscopy
VVIP 2.990.000
VIP 2.170.000
Kelas I, II dan III 1.350.000

30 Savary Baougie
VVIP 5.570.000
VIP 4.040.000
Kelas I, II dan III 2.530.000
 - 67 -

31 Polipectomy SCBA
VVIP 4.790.000
VIP 3.470.000
Kelas I, II dan III 2.170.000

32 Polipectomy SCBB
VVIP 7.180.000
VIP 5.200.000
Kelas I, II dan III 3.250.000

33 Hemostasis SCBA
VVIP 5.750.000
VIP 4.170.000
Kelas I, II dan III 2.600.000

34 Hemostasis SCBB
VVIP 7.180.000
VIP 5.200.000
Kelas I, II dan III 3.250.000

35 ERCP + Sprinterotomi
VVIP 15.140.000
VIP 10.970.000
Kelas I, II dan III 6.860.000

36 ERCP + Extraksi Batu inci Lithotriotor

VVIP 18.360.000
VIP 13.280.000
Kelas I, II dan III 8.300.000
37 ERCP + Sprinterotomi + Stent
VVIP 18.360.000
VIP 13.280.000
Kelas I, II dan III 8.300.000

38 PEG (SCBS) Gastrotomi

VVIP 20.630.000
VIP 15.020.000
Kelas I, II dan III 9.380.000

39 Extraksi Benda Asing di SCBA

VVIP 5.400.000
VIP 3.920.000
 - 68 -

Kelas I, II dan III 2.450.000

40 Extraksi Benda Asing di SCBB

VVIP 6.390.000
VIP 4.620.000
Kelas I, II dan III 2.890.000

41 Pemasangan Flocare
VVIP 5.570.000
VIP 4.040.000
Kelas I, II dan III 2.530.000

42 Ligasi VE
VVIP 4.480.000
VIP 3.240.000
Kelas I, II dan III 2.020.000

43 STE VE Histoacrly
VVIP 7.970.000
VIP 5.780.000
Kelas I, II dan III 3.610.000

44 Businasi Hurtz (akhalasia)

VVIP 1.320.000
VIP 960.000
Kelas I, II dan III 600.000

45 STE Hemoroid
VVIP 1.600.000
VIP 1.160.000
Kelas I, II dan III 720.000

46 Paracentesis Cairan Sendi

VVIP 450.000
VIP 330.000
Kelas I, II dan III 210.000

47 Injeksi Intraartikular
VVIP 340.000
VIP 250.000
Kelas I, II dan III 150.000

48 Injeksi Periartikular
 - 69 -

VVIP 340.000
VIP 250.000
Kelas I, II dan III 150.000

5) Pelayanan Tindakan Paru Di Instalasi Rawat Inap

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemasangan WSD
VVIP 2.000.000
VIP 1.800.000
Kelas I/II/III 1.500.000

2 Asisten Pemasangan WSD

VVIP 250.000
VIP 200.000
Kelas I/II/III 150.000

3 Rawat Luka WSD

VVIP 165.000
VIP 165.000
Kelas I/II/III 165.000

4 Lepas Jahitan WSD

VVIP 165.000
VIP 165.000
Kelas I/II/III 165.000

5 Reposisi WSD
VVIP 870.000
VIP 780.000
Kelas I/II/III 575.000

6 Cabut Selang WSD/Pigtail

VVIP 550.000
VIP 450.000
Kelas I/II/III 350.000

7 Cabut Selang WSD/Pigtail

VVIP 1.100.000
VIP 870.000
Kelas I/II/III 700.000

8 Asisten Punksi Pleura

VVIP 75.000
VIP 50.000
 - 70 -

Kelas I/II/III 27.000

9 Proof Punksi
VVIP 300.000
VIP 300.000
Kelas I/II/III 300.000

10 Pemasangan Pigtail
VVIP 2.000.000
VIP 1.800.000
Kelas I/II/III 1.500.000

11 Asisten Pemasangan Pigtail

VVIP 250.000
VIP 200.000
Kelas I/II/III 150.000

12 Rawat Luka Pigtail

VVIP 165.000
VIP 165.000
Kelas I/II/III 165.000

13 Lepas Jahitan Pigtail

VVIP 165.000
VIP 165.000
Kelas I/II/III 165.000

14 Reposisi Pigtail
VVIP 870.000
VIP 780.000
Kelas I/II/III 575.000

15 Pleurodesis
VVIP 1.300.000
VIP 1.200.000
Kelas I/II/III 1.000.000

16 Incisi Empisema Subkutis

VVIP 300.000
VIP 300.000
Kelas I/II/III 300.000

17 Massage Empisema Subkutis

VVIP 125.000
VIP 125.000
Kelas I/II/III 125.000
 - 71 -

18 Aspirasi pneumothorax
VVIP 1.100.000
VIP 870.000
Kelas I/II/III 700.000

FNAB (Fine Needle Aspirasi Biopsi) / Transtorakal

19 biopsi Non Guiding)
VVIP 1.100.000
VIP 870.000
Kelas I/II/III 700.000

20 FNAB/Core Biopsi (Guiding USG/CT Scan Guided)

VVIP 1.010.000
VIP 900.000
Kelas I/II/III 670.000

21 Biopsi Pleura
VVIP 1.010.000
VIP 900.000
Kelas I/II/III 670.000

Kemoterapi Dewasa : - Kemoterapi khusus, -

Pemberian suplemen biphosphonate/asam
22 ibandronat
VVIP 1.130.000
VIP 990.000
Kelas I/II/III 850.000

23 Nebulisasi/Terapi Inhalasi (di luar obat)

VVIP 150.000
VIP 130.000
Kelas I/II/III 100.000

24 Spirometri Rutin
VVIP 450.000
VIP 350.000
Kelas I/II/III 250.000

25 Spirometri Rutin+Uji Bronkodilator

VVIP 500.000
VIP 400.000
Kelas I/II/III 300.000

26 Peak Flow Meter

VVIP 100.000
VIP 100.000
Kelas I/II/III 100.000
 - 72 -

27 Induksi Sputum
VVIP 150.000
VIP 50.000
Kelas I/II/III 30.000

Bronkoskopi Serat Optik (FOB dengan toilette) di luar

28 3.200.000
IBS
29 HFNC 800.000
30 CPAP 800.000
31 Pemberian Obat Injeksi Pasien TB MDR 30.000
32 Konsultasi Pasien TB MDR 50.000
33 Penyuluhan Pasien TB MDR 50.000
34 Bronchoscope 2.100.000
35 Asisten Bronchoscope 250.000
36 Pamasangan Foley Catheter 110.000
37 Perawatan Foley Catheter 25.000
38 Pemasangan NGT/OGT 165.000
39 Perawatan NGT/OGT 25.000
40 Pemberian Makan via NGT/OGT 25.000
41 Aff Foley Catheter / NGT / OPA / NPA 25.000

42 Memasang Nasal kanul / Sungkup untuk Oksigen 27.000

43 FNAB Paru CT-Scan Guided 500.000

Resusitasi Jantung Paru (RJP) dg DC
44 700.000
shoc/cardioversi
45 Resusitasi Jantung Paru (RJP) 200.000
46 Torakoscopy 3.500.000

6) Pelayanan Tindakan Saraf Di Instalasi Rawat Inap

NO JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

I Intratekal Kemoterapi Anak/ Dewasa

1 VVIP 1.370.000
2 VIP 1.182.500
3 Kelas I, II dan II 995.000

II Neurologi Intervensi (Neurointervensi)

1. Cerebral Angiografi/ Digital Substraction
Angiography (DSA) Serebral
a Kelas 3 13.797.000
b Kelas 2 17.022.000
c Kelas 1 20.247.000
 - 73 -

d VIP 25.197.000
e VVIP 32.447.000
Trombektomi Mekanik/ Mechanical
2. Thrombectomy
a Kelas 3 53.781.000

b Kelas 2 58.156.000

c Kelas 1 62.531.000

d VIP 74.381.000

e VVIP 87.381.000

3. Intraarterial Trombolisis
a Kelas 3 24.465.000
b Kelas 2 27.690.000
c Kelas 1 30.915.000
d VIP 35.865.000
e VVIP 43.115.000
Embolisasi Arteriovenula Malformasi
(AVM)/ pembuluh darah intrakranial/tumor
4. intrakranial
a Kelas 3 38.181.000
b Kelas 2 41.556.000
c Kelas 1 44.931.000
d VIP 55.031.000
e VVIP 62.281.000
5. Embolisasi Carotid-cavernous fistula (CCF)
a Kelas 3 66.367.000
b Kelas 2 70.742.000
c Kelas 1 75.117.000
d VIP 82.367.000
e VVIP 95.367.000
6. Coiling aneurisma intrakranial
a Kelas 3 53.723.000
b Kelas 2 58.098.000
c Kelas 1 62.473.000
d VIP 69.723.000
e VVIP 82.723.000
Closing aneurisma dengan flow
7. diverter/pipeline
a Kelas 3 130.359.000
b Kelas 2 134.734.000
c Kelas 1 139.109.000
d VIP 148.659.000
e VVIP 161.659.000
8. Stenting karotis/vertebral ekstrakranial
a Kelas 3 26.248.000
 - 74 -

b Kelas 2 29.473.000
c Kelas 1 32.698.000
d VIP 42.823.000
e VVIP 55.823.000
9. Balloon karotis/vertebral ekstrakranial
a Kelas 3 24.698.000
b Kelas 2 27.923.000
c Kelas 1 31.148.000
d VIP 41.273.000
e VVIP 54.273.000
10. Stenting assisted Balloon intrakranial
a Kelas 3 71.632.000
b Kelas 2 76.007.000
c Kelas 1 80.382.000
d VIP 87.632.000
e VVIP 100.632.000

7) Pelayanan Tindakan/Perawatan Uroginekologi Di Instalasi Rawat

Inap

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Konsultasi/visite dokter Subspesialis Uroginekologi 250.000
2. Pemeriksaan Dasar Uroginekologi (Inspeksi/inspekulo, 100.000
Palpasi/VT, dan Bimanual)
3. Pemeriksaan POP-Q 150.000
4. Pengambilan spesimen swab/sekret vagina 100.000
5. USG Dasar 250.000
Panggul/Translabial/Transperineal/Endoanal/Transvagina
6. Biopsi massa/tumor vagina 250.000
7. Extirpasi Polyp cervix/myoma Geburt kecil 300.000
8. Toilet Vagina 150.000
9. Pemasangan/Pelepasan Pessarium Vagina 200.000
10. Tes Batuk (Cough Stress Tes)/Pad Test/Tes Pessarium Utk 250.000
Inkontinensia Urin
11. Tes Metilen Blue/Tes Indigocarmin utk Fistula Urogenital 250.000
12. Incisi/Drainase Abses Bartholin 300.000
13. Pill Rolling Test, Tes utk Inkontinensia Anal/Flatal/Feses, 150.000
Oxford Grading Scale (OGS)
14. Pengukuran Post Voidal Residual (PVR) Volume 150.000
15. Debridement ILO Vulva-Vagina 150.000
16. Heacting Situasional Luka Trauma Genital 300.000
17. Pasang & Lepas Tampon Vagina 150.000
18. Reposisi Inversio Uteri Parsial/Inkomplit Pervaginam 250.000
19. Excisi Carunculae Meatus Urethra Externa/Tumor 250.000
Genitalia Externa kecil (Kista Retensi dll)
20. Pemasangan/Pelepasan Folley Catheter Urin/Anastomosis 150.000
Uterovagina dll
21. Dilatasi (Businasi) Neovagina, Striktur vagina/septum 250.000
inkomplit/Small Vagina
 - 75 -

22. Pemasangan Laminaria utk dilatasi cervix,Striktur 250.000

vagina/septum inkomplit/Small Vagina
23. Pemasangan/Pelepasan FC pada Retensio Urin ec. Striktur 250.000
Urethra Distal
24. Supervisi Bladder Training 250.000
25. Bladder Instilation Agent 300.000
26. Pengambilan sampel Urinalisis (Clean Catheterization- 150.000
midstream)
27. Vulva-vagina Hygiene (2x/hari) 200.000
28. Supervisi tindakan Sit Bath (2x/hari) 200.000
29. Lepas/pasang Tampon/kasa vagina pasca operasi 150.000

d. PELAYANAN TINDAKAN INSIDENTIL KEPERAWATAN/ KEBIDANAN

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Resusitasi Jantung Paru (RJP) dg DC shoc/cardioversi 700.000
2 Resusitasi Jantung Paru (RJP) 200.000
3 Bowel training 80.000
4 Memberikan Huknah tinggi/ rendah/ lavement 80.000
5 Irigasi/ Drainage luka kotor 80.000
6 Pemasangan Foley Catheter/ Kondom Catheter 110.000
7 Perawatan Foley Catheter 25.000
8 Pemasangan NGT/OGT 165.000
9 Perawatan NGT/OGT 25.000
10 Pemberian Makan / Obat via NGT/OGT 25.000
11 Aff Foley Catheter / NGT / OPA / NPA 25.000
12 Bladder Training: Latihan Mengontrol Urin 80.000
13 Kagel's exercise 80.000
15 Pamasangan laminaria vagina 330.000
16 Elektrokardiogram (ECG) 180.000
17 Pemeriksaan NST 180.000
18 Observasi VK 270.000
19 Management induksi oksitosin drip 495.000
20 Management repening mesoprostole 495.000
21 Asistensi pemasangan bandul / balon Catheter 495.000
22 Asisten manual plasenta 755.000
23 Asisten retensio plasenta dengan PPT 755.000
24 Asisten kompresi bimanual interna 680.000
25 Asisten aspirasi vakum manual 495.000
26 Asisten eksplorasi jahit lahir 495.000
27 Heacting perineum grade 1 dan 2 730.000
28 Asisten heacting perineum grade 3 dan 4 330.000
29 Asisten curetage 37.000
30 Asisten abortus tanpa curetage 330.000
31 Asisten Pap smear/ IVA/ Biopsi (Cryo) 80.000
32 Asisten vakum Extraksi/ Forcep/ persalinan 495.000
33 Asisten reheating 495.000
34 Penggunaan bedside monitor 265.000
35 Penggunaan Torniquet Pneumatik 150.000
 - 76 -

36 Pemasangan venflon 330.000

37 Management MGSO4 495.000
38 Vagina toucher 80.000
39 Vagina hygiene 80.000
40 Pemeriksaan leopold 80.000
41 Pemasangan IUD pasca plasenta 300.000
42 Postural Drainage, Vibrasi, dan Perkusi thorax 45.000
43 Asisten Pamasangan WSD 150.000
44 Rawat luka WSD 165.000
45 Lepas jahitan WSD 165.000
46 Reposisi WSD 575.000
47 Irigasi Lambung 37.000
48 Nekrotomy ulkus diabetikum 85.000
49 Pemasangan spalk 175.000
50 Pemasangan gips sirkuler 300.000
51 Perawatan Gips 20.000
52 Melepas Gips 150.000
53 Teknik imaginasi terbimbing 30.000
54 ROM exercise 50.000
55 Drambuis 30.000
56 Phototherapy per 24 jam 200.000
57 Asistensi Pamasangan Vena Sectie 37.000
58 Pemeriksaan EEG 700.000
59 Manajemen pemberian kemoterapi 1.000.000
60 Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
61 Pamasangan/ lepas tampon belloque hidung 200.000
59 Observasi Bayi 100.000
60 Wash Out Bayi 25.000
61 Kumbah Lambung Bayi 50.000
62 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask 100.000
63 Ekstubasi selang endotrakheal 80.000
64 Fisioterapi dada 50.000
65 Latihan batuk efektif 30.000
66 Latihan pernapasan 30.000
67 Latihan pursed-lip breathing 30.000
68 Pemantauan hasil analisa gas darah 65.000
69 Pemantauan posisi selang endotrakeal (ETT) 50.000
70 Pemantauan respirasi 30.000
71 Pemantauan saturasi oksigen 30.000
72 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas 30.000
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi,
73 30.000
penurunan kesadaran)
Pemantauan tanda dan gejala ketidakseimbangan asam
74 30.000
basa

75 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi 30.000

76 Pemasangan jalan napas buatan (ETT) 260.000

 - 77 -

77 Pemasangan jalan napas buatan (LMA) 50.000

78 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA) 25.000

Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in

79 100.000
line)

80 Pemberian (Administering) Obat inhalasi 115.000

81 Pemberian (Administering) Obat intrapleura 25.000

Pemberian oksigen dengan masker rebreathing atau non

82 27.000
rebreathing

83 Pemberian oksigen dengan masker wajah 27.000

84 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 27.000

85 Pengambilan sampel darah arteri 150.000

86 Pengambilan sampel darah kapiler 110.000

87 Pengambilan sampel darah vena 110.000

88 Pengaturan ventilasi mekanik per 24 jam 450.000

89 Perawatan/pemantauan terpasang HFNC per 24 jam 250.000

90 Perawatan/pemantauan terpasang CPAP per 24 jam 250.000

91 Penghisapan jalan napas 130.000

92 Perawatan/pemantauan selang dada/WSD 165.000

93 Perawatan trakheostomi 100.000

94 Konsultasi dan Penyuluhan Pasien TB MDR 50.000

95 Skrining tuberkulosis 50.000

96 Interetasi EKG 35.000

97 Pemantauan CRT 35.000

98 Pemantauan CVP per 24 jam 100.000

99 Pemantauan hemodinamik invasif 100.000

100 Pemantauan tanda vital per 24 jam 15.000

 - 78 -

101 Pemasangan akses intravena 126.500

102 Pemasangan akses vena sentral 360.000

103 Pemasangan EKG 180.000

104 Pemasangan kateter urine 110.000

105 Pemasangan monitor jantung 265.000

106 Pemasangan stoking elastis 150.000

107 Pemasangan torniket pneumatik 30.000

108 Pemberian (Administering) Obat Injeksi per 24 jam 100.000

109 Pemberian balut tekan 100.000

110 Perawatan CDL 500.000

111 Pemberian defibrilasi 20.000

112 Pemberian produk darah per pemasangan 300.000

113 Pengaktifkan code blue 20.000

114 Pengambilan spesimen kultur 20.000

115 Mengatur posisi pasien 57.500

116 Penggunaan syringe pump / unit per 24 jam 50.000

117 Perawatan akses vena sentral 50.000

118 Perawatan alat topangan jantung mekanik 200.000

119 Resusitasi jantung paru 400.000

120 Pemantauan cardiometri non invasive 100.000

121 Pemantauan/perawatan post cardioversi/DC Shock 100.000

122 Perawatan/pemantauan pemberian antitrombolitik 100.000

123 Perawatan/pemantauan CRRT 350.000

124 Pelaksanaan prosedur dialisis 25.000

Pemantauan akses intravena terhadap flebitis dan

125 7.500
infiltrasi
 - 79 -

126 Pemantauan berat badan 25.000

127 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik 37.000

128 Pemantauan residu gaster 10.000

Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia per

129 10.000
tindakan
Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia per
130 30.000
tindakan

131 Oral hygine 30.000

134 Pemberian cairan intravena per 24 jam 200.000

135 Pemberian fototerapi neonatus per 24 jam 50.000
137 Pemberian nutrisi parenteral per hari 350.000

138 Pengaturan filtrasi dialisis 57.500

139 Penggunaan infusion pump 60.000

140 Perawatan resusitasi cairan per siklus 100.000

141 Pijat laktasi 50.000

142 Pijat Bayi 80.000

143 Evakuasi feses secara manual 80.000

144 Irigasi kandung kemih per 24 jam 80.000

145 Irigasi kolostomi 80.000

146 Irigasi urostomi 110.000

147 Pemasangan kateter urine 80.000

148 Pemberian latihan berkemih 25.000

149 Pengosongan kandung kemih 25.000

150 Perawatan kateter urine 25.000

151 Perawatan stoma per 24 jam 25.000

152 Perawatan urostomi 24 jam 175.000

153 Pemasangan bidai 50.000

154 Pemberian latihan rentang gerak aktif 50.000

155 Pemberian latihan rentang gerak pasif 20.000

 - 80 -

156 Perawatan gips 40.000

157 Perawatan traksi 55.000

158 Irigasi telinga dan Mata 15.000

159 Pemberian (Administering) Obat tetes mata per 24 jam 15.000

160 Pemberian (Administering) Obat salep mata per 24 jam 55.000

161 Pembersihan serumen 55.000

162 Pembersihan telinga luar 150.000

163 Fasilitasi inisiasi menyusu dini 495.000

164 Pemberian (administering) magnesium sulfat 80.000

165 Pemberian latihan otot panggul 30.000

166 Pemberian (Administering) Obat vaginal 50.000

167 Latihan senam hamil 50.000

168 Latihan senam nifas 20.000

169 Pemberian akupresur 15.000

170 Pemberian kompres dingin 15.000

171 Pemberian kompres hangat 15.000

172 Pemasangan brace /neck collar 15.000

173 Pemberian imunisasi/vaksin 10.000

174 Penjahitan luka per jahitan 85.000

175 Perawatan amputasi 130.000

176 Perawatan kemoterapi 25.000

177 Perawatan luka bersih per kali 100.000

178 Perawatan luka kotor per kali 100.000

179 Perawatan luka bakar 100.000

180 Perawatan model kangguru intermiten 150.000

181 Perawatan model kangguru kontinu 50.000

 - 81 -

182 Transfer Klien 50.000

183 Pendampingan perawat ambulan dalam kota 5.000

Pendampingan perawat ambulan luar kota per

184 15.000
kilometer

185 Triase 100.000

186 Asisten PICC 100.000

187 Asisten Umbilical Line 35.000

188 Perawatan infus tali pusat 715.000

189 Resusitasi BBL non SC 1.100.000

189 Resusitasi BBL SC 740.000

190 Resusitasi NICU 100.000

191 Asisten tranfusi tukar 100.000

192 Asisten preneloktomi 100.000

193 Asisten Lumbal Punksi 110.000

194 Pemasangan arteri line 25.000

195 Perawatan tali pusat 336.000

196 Pelayanan kamar operasi tindakan sedang 540.000

197 Pelayanan kamar operasi tindakan besar 840.000

198 Pelayanan kamar operasi tindakan khusus 270.000

199 Observasi IGD/RR 50.000

200 Konsultasi Perawat Profesional 150.000

Asisten pasien dengan pembiusan di luar kamar
201 350.000
operasi tarif < 3 juta
Asisten pasien dengan pembiusan di luar kamar
202 700.000
operasi tarif > 3 juta
 - 82 -

e. PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF:

1) Pelayanan Tindakan Perawatan Intensif Di Instalasi Rawat Intensif
(ICCU, ICU, PICU, NICU, HCU & Stroke Center)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 ICCU/ ICU/ PICU/ NICU/ Stroke Center 500.000

2 Ruang Intermediate/ High Care Unit (HCU) setara 300.000
3 Visite dokter Spesialis 170.000
4 Konsultasi dokter Spesialis 170.000
5 Visite dokter Umum 80.000
6 Konsul dokter Spesialis via telephone 80.000
7 Jasa keperawatan - paket 480.000
8 Konsultasi Perawat Profesional 50.000

PEMAKAIAN ALAT MEDIK

1. Bed Side Monitor per 24 jam 265.000
2. Ventilator per 24 jam 450.000
3. Infus Pump/ unit per 24 jam 50.000
4. Syringe Pump/ unit per 24 jam 50.000
5. Phototherapy per 24 jam 200.000
6. Billi Blanket per 24 jam 180.000
7. Blanket Warmer per 24 jam 90.000
8. Suction Jalan Nafas per 24 jam 130.000
9. Incubator Transport per jam 70.000
10. Incubator per 24 jam 240.000
11. Defibrilasi AED 500.000
12. Defibrilasi Manual 600.000
13. Kasur Decubitus per 24 jam 50.000
14. Infant Warmer per 24 jam 220.000
15. Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
16. Elektrokardiogram (ECG) per tindakan 180.000
17. Portable Hemodynamic Monitor / Non Invasive Cardiac Output 130.000

TINDAKAN
1 Resusitasi Jantung Paru (RJP) dg DC shoc/cardioversi 700.000
2 Resusitasi Jantung Paru (RJP) 200.000
3 Pemasangan CVC dengan invasif monitor 600.000
4 Pemasangan CVP dengan USG 2.500.000
5 Pemasangan CVP tanpa USG 1.500.000
6 Intubasi 260.000
 - 83 -

7 Kardiosentesis 600.000
8 Injeksi Titrasi 280.000
9 Penanganan Terapi Trombolitik 300.000
10 Pemasangan WSD 1.500.000
11 Asisten Pamasangan WSD 150.000
12 Rawat luka WSD 165.000
13 Lepas jahitan WSD 165.000
14 Reposisi WSD 575.000
15 Pamasangan Vena Sectie 1.500.000
16 Perawatan Vena Sectie 25.000
17 Pengambilan BGA 240.000
18 Transfusi Tukar 280.000
19 Lumbal Punksi (LP) 410.000

2) Pelayanan Tindakan Perawatan Intensif Di Neonatal Intensif Care Unit

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1. Long Line
1.500.000
2. IV Cutan 910.000
3. Infus Tali Pusat/ Umbilical Line 910.000
4. Asisten Infus Tali Pusat/ Umbilical Line 100.000
5. Perawatan Infus Tali Pusat/ Umbilical Line 35.000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) dg DC
6. 700.000
shoc/cardioversi
7. Resusitasi Jantung Paru (RJP) 200.000
8. Resusitasi Bayi Baru Lahir 740.000
9. Transfusi Tukar 1.500.000
11
Asisten Tranfusi Tukar 100.000
.
12
CPAP per 24 jam 800.000
.
13
Prelaktomi 910.000
.
14
Asisten Prelaktomi 100.000
.
15
Asisten Atraline 100.000
.
16
Asisten Punksi Lumbal 100.000
.
17
Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
.
18
Phototherapy per 24 jam 200.000
.
 - 84 -

19
Infant Warmer per 24 jam 220.000
.
20
Intubasi 260.000
.
21
Bed Side Monitor per 24 jam 265.000
.

f. PELAYANAN KHUSUS ONE DAY CARE

NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

A. Kemoterapi
Kemoterapi Khusus
1. Pemberian kemoterapi satu hari
VVIP 1.240.000
VIP 1.170.000
Kelas I, II dan III 1.100.000

Kemoterapi Biasa
2. Pemberian suplemen zat besi
VVIP 930.000
VIP 855.000
Kelas I, II dan III 780.000

3. Pemberian suplemen biposponat

VVIP 930.000
VIP 855.000
Kelas I, II dan III 780.000

B. Klinik Kesuburan
1. Washing Mar Normal
VVIP 2.400.000
VIP 2.320.000
Kelas I, II dan III 2.240.000

2. Washing Mar Tinggi

VVIP 2.400.000
VIP 2.320.000
Kelas I, II dan III 2.240.000

3. Inseminasi
VVIP 2.820.000
VIP 2.740.000
Kelas I, II dan III 2.660.000
 - 85 -

C. Mata
1 Catarract Manual
VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

2 Catarract dg. Faco

VVIP 4.280.000
VIP 3.960.000
Kelas I, II dan III 3.640.000

3 Trabekulektomy
VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

4 Pterigium Graft Conjunctiva

VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

5 Pterigium Bare Sclera

VVIP 3.160.000
VIP 2.940.000
Kelas I, II dan III 2.720.000

D. THT
1 Insisi Abses di bidang THT
VVIP 6.370.000
VIP 5.920.000
Kelas I, II dan III 5.480.000

2 Ektiasi Fictel pre Aurekuler

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

3 Eksisi/ Ekstriasi Tumor jinak di bidang THT

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000
 - 86 -

4 Irigasi Sinus
VVIP 6.370.000
VIP 5.920.000
Kelas I, II dan III 5.480.000

5 Reposisi Osnasalis
VVIP 6.370.000
VIP 5.920.000
Kelas I, II dan III 5.480.000

6 Reduksi Konka dengan radiofrekuensi

VVIP 6.370.000
VIP 5.920.000
Kelas I, II dan III 5.480.000

7 Biopsi Tumor di bidang THT

VVIP 6.370.000
VIP 5.920.000
Kelas I, II dan III 5.480.000

8 Extraksi Coal dibidang THT

VVIP 5.320.000
VIP 4.950.000
Kelas I, II dan III 4.580.000

9 Ekstaksi Rinolit
VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

10 Ekstaksi Kolesteatome
VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

11 Insisi/ Pamasangan gips pada othematome

VVIP 5.320.000
VIP 4.950.000
Kelas I, II dan III 4.580.000

12 Lobuloplasty/Tympanoplasty
VVIP 6.370.000
VIP 5.920.000
 - 87 -

Kelas I, II dan III 5.480.000

E. Orthopaedy
1. Extiatie Ganglion
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

2. Release D queruans Synd.

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

3. Caal Tunnel Synd.

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

4. Release Triggers Fingers

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

5. Closed Reduction patah sederhana gips circuler

a. Tungkai Atas
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

b. Tungkai Bawah
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

F. Bedah
1. FAM
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

2. Biopsi Insisi/Exisi
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
 - 88 -

Kelas I, II dan III 6.370.000

3. a. Lipoma Anak
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

b. Lipoma Dewasa
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

G. Kulit Kelamin
1. Giant Condyloma dengan kelainan
VVIP 10.550.000
VIP 9.810.000
Kelas I, II dan III 9.070.000

2. Kista/ Abses kulit

VVIP 3.230.000
VIP 3.005.000
Kelas I, II dan III 2.780.000

3. Veruca Multiple
VVIP 5.320.000
VIP 4.950.000
Kelas I, II dan III 4.580.000

4. Tumor kulit dengan Single eksisi

VVIP 3.230.000
VIP 3.005.000
Kelas I, II dan III 2.780.000

5. Tumor kulit dengan flip

VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

6. Tumor kulit dengan abses

VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000
 - 89 -

7. Eksisi keloid
VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

8. Multiple keratosis Seboroik

VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

9. Eksisi / Menghapus Tatto kecil

VVIP 4.280.000
VIP 3.980.000
Kelas I, II dan III 3.680.000

10. Eksisi / Menghapus Tatto sedang

VVIP 5.320.000
VIP 4.950.000
Kelas I, II dan III 4.580.000

11. Eksisi / Menghapus Tatto besar

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

12. Kista Bartolini (dgn lokal anestesi)

VVIP 3.230.000
VIP 3.005.000
Kelas I, II dan III 2.780.000

13. Biopsi kulit

VVIP 3.230.000
VIP 3.005.000
Kelas I, II dan III 2.780.000

H. Bedah Plastik dengan Anaesthesi Lokal/Umum

1. Bedah Plastik Khusus
a. Blepharophlasty Atas
VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

b. Blepharophlasty Bawah
 - 90 -

VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

c. Aptos/ Countur Thread

VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

d. Mini Face Lift Tanpa Penyulit

VVIP 9.920.000
VIP 9.240.000
Kelas I, II dan III 8.570.000

e. Eksisi Hairy Nevus/ Nervus Pigmentosus

VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

f. Mentoplasty
VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

g. Eksisi Basalioma Kecil

VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

h. Dermabrasin
VVIP 9.920.000
VIP 9.225.000
Kelas I, II dan III 8.530.000

2. Bedah Plastik Besar

a. Lobulo Plasty
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

b. Eksisi Nevus Daerah Wajah Tanpa Penyulit

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
 - 91 -

Kelas I, II dan III 6.370.000

c. Revisi Scar
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

d. Eksisi Hairy Nevus di daerah selain wajah

VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

e. Eksisi Tatto
VVIP 7.410.000
VIP 6.890.000
Kelas I, II dan III 6.370.000

g. PELAYANAN BEDAH SENTRAL:

1) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Urologi Di Instalasi Bedah
Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)
VVIP 10.765.000
VIP 9.360.000
Kelas I, II dan III 6.390.000
1 Aff DJ Stent
2 Meatoplasti
3 Meatotomy
4 Operasi Hydrokel
5 Vasectomy dengan Narkose
II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)
VVIP 14.490.000
VIP 12.600.000
Kelas I, II dan III 8.280.000
1 Biopsi Prostat
2 Biopsi Ginjal Perkutan
3 Biopsi Testis
4 Drainage Periureter
5 Hidrokel per scrotal
6 Operasi priapismus (prosedur Winter)
7 Orchidectomy/ Orchidectomy Subkapsuler
8 Pamasangan Catheter Tenckhoff untuk CAPD
9 Sistoscopy
10 Sistoscopy ODS
11 Cystostomy perkutan
12 Cystostomy Terbuka
13 Spermatokelektomi
14 Urethroscopy/ urethrocystoscopy
 - 92 -

15 Varikokelektomi (Palomo)
16 Vasografi
17 Vesicolithotomi/ Sectio Alta
III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)
VVIP 20.700.000
VIP 18.000.000
Kelas I, II dan III 11.790.000
1 Biopsi ginjal terbuka
2 TVT/ TMP
3 Ureterolisis
4 Ureterolithotomi
5 Ureterolithotomi proksimal
6 Ureterostomi
7 Anastomosis end to end ureter
8 Deroofing/ unroofing kista
9 Divertikulum uretra
10 Eksisi webbed penis
11 Extraksi batu
12 Evakuasi bekuan darah (clot)
13 Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra
14 Hidrokel per Inguinal/ Ligasi Tinggi
15 Insersi DJ stent
16 Johanson I
17 Johanson II
18 Laparotomi eksplorasi
19 M M K/ sling uretra
20 Nefropeksi/ Renopeksi
21 Nefrostomy Open/ Permanen
22 Operasi repair buli trauma
23 Orkhidektomi extended
24 Orkhidektomi Ligasi Tinggi
25 Orkhidopeksi (Torsio testis)
26 Penektomi Parsial
27 Pielolitotomi
28 Prostatektomi Retropubik
29 Prostatektomi Terbuka
30 Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta
31 Repair Fistel Vesikokutan
32 Skrotoplasti
33 Urethrektomi
IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS
1 Adrenalektomi (Abdominotorakal)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 19.240.000
2 Augmentasi buli
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
3 Bladder Neck Rekonstruksi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.190.000
4 Reroofing Kista Ginjal per laparoscopy
VVIP 33.120.000
 - 93 -

VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.650.000
5 Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.380.000
6 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per
laparoscopy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.650.000
7 Divertikulektomi Buli
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.190.000
8 Eksisi Chordae/ Chordektomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.520.000
9 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.350.000
10 Eksisi plaque (Peyronie disease)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.270.000
11 Ekstrofi buli rekonstruksi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
12 Epispadia
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
13 Explorasi testis mikro surgery
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
14 Extended Pyelolithotomy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.190.000
15 Hipospadia subkoronal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
16 Horseshoe Kidney Koreksi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
17 Insisi posterior urethral valve
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
 - 94 -

Kelas I, II dan III 16.540.000

18 Johanson II
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.380.000
19 Koreksi Priapismus
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.870.000
20 Laparoscopy Adrenalektomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.650.000
21 Limfadenektomi Ileoinguinal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.380.000

22 Litholapaksi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.190.000
23 Lithotripsi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
24 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.380.000
25 Nefrektomi Donor Transplant
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.270.000
26 Nefrektomi Partial
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.350.000
27 Nefrektorm Per Laparoscopy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.920.000
28 Nefrektomi Radikal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.110.000
29 Nefro Ureterektomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.240.000
30 Nefrostomy Pigtail/ Perkutan/ Temporer
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.380.000
 - 95 -

31 Nefrostomy Bilateral
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.600.000
32 Neobladder
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.650.000
33 Operasi Ileal Conduit (Bricker)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
34 Operasi sistokel
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.430.000
35 Operasi trauma ginjal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.350.000
36 Operasi urakhus/ reseksi urakhus
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.430.000
37 OrkhidopeksI (UDT)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
38 Orkhidopeksi per laparoscopy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.650.000
39 Penektomi total/ amputasi penis
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.430.000
40 PER (Primary Endoscopic Realignment)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.650.000
41 Perkutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.510.000
42 Pielokalikotomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
43 Pieloplasti Per Laparoscopy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.650.000
44 Psoas Hitch/ Boari flap
VVIP 33.120.000
 - 96 -

VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
45 Punksi dan sklerosing kista ginjal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.220.000
46 Pyeloplasty
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.350.000
47 Railroading ruptur uretra
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
48 Reimplantasi ureter bilateral
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.350.000
49 Reimplantasi ureter Unilateral/
UreteroneoCystostomy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.350.000
50 Rekonstruksi Renovaskuler
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
51 Repair fistel enterovesika
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
52 Repair fistel vesikorektal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.320.000
53 Repair fistel vesikovagina
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
54 Reseksi Anastomosis Uretra
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
55 Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (LND)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 19.460.000
56 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
57 Sistektomi per CGcopy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
 - 97 -

Kelas I, II dan III 17.190.000

58 Sistektomi Total/ Radikal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.620.000
59 Tailoring ureter
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
60 Transuretero-ureterostomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
61 Trans Urethral Resection (TUR) Prostat
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
62 Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
63 Ureterokutaneostomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
64 Ureterolithotomi distal
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.700.000
65 Ureterouretostomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
66 Ureterorenoscopy (URS)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
67 Uretroplasti hipospadia
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.760.000
68 Uretrotomi interna (Sachse)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.330.000
69 Vasostomi
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.870.000
 - 98 -

2) Pelayanan Tindakan Operatif Mata Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 9.958.000
VIP 8.658.000
Kelas I, II dan III 7.358.000
-
1 Eksisi tumor adneksa kecil -
2 Foto Koagulasi Laser -
3 Gonioplasty -
4 Goniotomi -
5 Laser iridotomi Perifer -
6 Pterigium + CLG -
7 Repair ruptur palpebra simpel -
8 Reposisi IOL -
9 Reposisi Iris -
10 RetCam+Narkose -
11 Yag Laser -
-
II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) -
VVIP 12.714.000
VIP 11.037.000
Kelas I, II dan III 9.360.000
-
1 Anterior/ Posterior Sklerotomi -
2 Biopsi tumor orbita -
3 Eksisi tumor adneksa sedang -
4 Goniotomi -
5 Koreksi Extropion/ Entropion -
6 Koreksi Symblepharon -
7 Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) -
8 Repair Ruptur Palpebra Transkanal -
9 Tindakan Congenital Fornix Plastik -
10 Tindakan Cyclodia Termi -
11 Trabekulektomi -
-
III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) -
VVIP 14.768.000
VIP 12.844.000
Kelas I, II dan III 10.907.000
-
1 Ektropion sikatriks/ entropion dengan laser -
 - 99 -

2 Kapsulektomi posterior -
3 Keratoplasty lamelar -
4 Koreksi Strabismus 1 - 2 otot -

5 Operasi katarak ICCE/ ECCE (Aspirasi sisa massa lensa)

-
6 Orbitotomi anterior -
7 Parasentesa -
8 Repair ruptur korneosklera -
9 Ruptur palpebra Moderate -
10 Scleral Buckling -
-
IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS -
1 DCR - silikon tube -
VVIP 21.099.000
VIP 17.823.000
Kelas I, II dan III 14.547.000
-
2 Eksenterasi -
VVIP 21.099.000
VIP 18.590.000
Kelas I, II dan III 16.081.000
-
3 Ekstiasi Tumor Ganas Adneksa + rekonstruksi -
VVIP 31.759.000
VIP 26.702.000
Kelas I, II dan III 21.645.000
-
4 Enukleasi/ Eviserasi + DFG (dermatograf) -
VVIP 21.099.000
VIP 18.590.000
Kelas I, II dan III 16.081.000
-
5 Keratoplasty -
VVIP 30.992.000
VIP 26.390.000
Kelas I, II dan III 21.801.000
-
6 Koreksi simblefaron berat -
VVIP 28.977.000
VIP 24.388.000
Kelas I, II dan III 19.799.000
-
7 Operasi Fraktur Tripod/ Multiple -
VVIP 38.246.000
VIP 32.110.000
 - 100 -

Kelas I, II dan III 25.974.000

-
8 Orbitotomi Lateral -
VVIP 21.112.000
VIP 18.980.000
Kelas I, II dan III 16.861.000
-
9 Phacoemulsifikasi (General Anestesi) -
VVIP 21.112.000
VIP 17.823.000
Kelas I, II dan III 14.547.000
-
10 Phacoemulsification (Local Anestesi) -
VVIP 15.964.000
VIP 13.533.000
Kelas I, II dan III 11.115.000
-
11 Ptosis -
VVIP 21.112.000
VIP 17.823.000
Kelas I, II dan III 14.547.000
-
12 Rekonstruksi Kelopak Mata Berat -
VVIP 21.112.000
VIP 18.213.000
Kelas I, II dan III 15.314.000
-
13 Rekonstruksi Orbita Congenital -
VVIP 38.246.000
VIP 32.110.000
Kelas I, II dan III 25.974.000
-
14 Rekonstruksi Soket Berat -
VVIP 21.112.000
VIP 18.603.000
Kelas I, II dan III 16.094.000
-
15 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 + SF6 -
VVIP 21.112.000
VIP 17.706.000
Kelas I, II dan III 14.313.000
-
16 Strabismus 3 - 4 otot -
VVIP 21.112.000
VIP 17.823.000
 - 101 -

Kelas I, II dan III 14.547.000

-
17 Syndroma blefarophimosis -
VVIP 28.990.000
VIP 24.388.000
Kelas I, II dan III 19.799.000
-
18 Trabekulektomi -
VVIP 21.112.000
VIP 17.823.000
Kelas I, II dan III 14.547.000
-
19 Trabekulektomi + ECCE/ Phacoemulsifikasi -
VVIP 21.112.000
VIP 18.213.000
Kelas I, II dan III 15.314.000
-
20 Vitrektomi + Endo Laser+ Sclera Buckle + Silikon Oil/ Gas -
VVIP 50.297.000
VIP 42.146.000
Kelas I, II dan III 34.008.000

3) Pelayanan Tindakan Operatif THT Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 10.500.000
VIP 8.750.000
Kelas I, II dan III 7.000.000

1 Belloque tampon dalam narkose

2 Biopsi THT
3 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring THT
4 Extiasi Polip
5 Insisional biopsi kelenjar leher
6 Irigasi Sinus/ DAWO
7 Lobulaplasti (1 telinga/ 2 Telinga)
Pemasangan grommet dg Narkose (Di luar Alkes
8
Gromet)
9 Pemasangan Pilar Implant/ Somnoplasty
10 Revisi parut THT
11 Sinuscopy/ Sinoscopy Dengan Tindakan
12 Somnoplast
 - 102 -

13 Turbinektomi
14 Turbinoplasty

II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP 13.500.000
VIP 11.250.000
Kelas I, II dan III 9.000.000

1 Adenoidektomi
2 Caldwell Luc Anthrostomi
3 Tonsilektomi
4 Eksplorasi Abses Parafaringeal
5 Eksplorasi Abses Mandibula
6 Eksplorasi Kista Branchial
7 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
8 Eksplorasi Kista Tiroid
9 Eksplorasi nasofaring
10 Ekstiasi Kista Bronchialis
11 Ekstiasi Papiloma
12 Ekstiasi tumor jinak sinonasal, oral cavity
13 Eksisi Ca Laring dengan Laser
14 Ethmoidektomi (Intranasal)
15 Labioplasti Unilateral
16 Laringofisure
17 Laringoscopy dengan Ekstiasi
18 Meatoplasti
19 Operasi Laringoscopi biopsi
20 Pemasangan Pipa Shepard
21 Pemasangan T Tube
22 Pembukaan lubang hidung THT
23 Regional Flap
24 Septum Reseksi
25 Skingrafting tidak luas THT
26 Tonsilo Adenoidectomi
27 Tracheostomi
28 Tracheostomi dengan penyulit

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP 16.500.000
VIP 13.750.000
Kelas I, II dan III 11.000.000

1 BSEF/ FESS 1: Mini

2 BSEF/ FESS 2: Mini+Maksila/ etmoid
3 Eksplorasi Abses Multiple THT
 - 103 -

4 Ekstiasi Preaurikuler Fistel THT

5 Ekstiasi tumor jinak kel liur THT
6 Fare HEad Flap
7 Faringotomi
8 Forehead Flap THT
9 Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
10 Hemiglosektomi THT
11 Konkoplasti
12 Labiopalatoplasti Bilateral
13 Ligasi Arteri Karotis Eksterna
14 Maksilektomi Partialis
15 Mandibulektomi parsial THT
16 Mastoidektomi sederhana
17 Miringoplasti
18 Myringoplasty
19 Otoplasty THT
PanEndoskopi (Eksplorasi NF. laringoscopy dengan
20
biopsi)
21 Parotidektomi Partialis
22 Regional Flap tidak luas THT
23 Rekonstruksi fraktur rahang THT
24 Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
25 RF Dasar Lidah THT
26 Rinoplasty THT
27 Septoplasti
28 Septoplasty cc trauma hidung
29 Tindakan Pharyngeal Flap
30 Tiroidektomi THT
31 Wide eksisi tumor tonsil.orufaring
32 Faringoplasti

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

1 BSEF/FESS 3 : Mini+frontal/sfenoid
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

BSEF/FESS 4 : Mini+maksila / etmoid+frontal /

2
sfenoid
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

BSEF/FESS Lanjut: Ekstiasi Tumor. penutupan defek

3
intrakranial
VVIP 22.500.000
 - 104 -

VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

4 Eksisi Angiofibroma Nasofaring

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

5 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

6 Implantasi Koklea
VVIP 34.500.000
VIP 28.750.000
Kelas I, II dan III 23.000.000

7 Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

8 Laringektomi
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

9 Laringektomi + RND THT

VVIP 27.000.000
VIP 22.500.000
Kelas I, II dan III 18.000.000

10 Mastoidektomi Radikal
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

11 Mastoidektomi radikal dengan penyulit

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

12 Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor

VVIP 27.000.000
 - 105 -

VIP 22.500.000
Kelas I, II dan III 18.000.000

13 Neurektomi Saraf Vidian

VVIP 30.000.000
VIP 25.000.000
Kelas I, II dan III 20.000.000

14 Radical Neck Dissection

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

15 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT

VVIP 30.000.000
VIP 25.000.000
Kelas I, II dan III 20.000.000

16 Rekonstruksi hidung dgn defek THT

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

17 Rekonstruksi Mandibula THT

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

18 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

19 Rinotomi Lateralis
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

20 Septorinoplasty THT
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

21 Stapedektomi
VVIP 21.000.000
 - 106 -

VIP 17.500.000
Kelas I, II dan III 14.000.000

22 Temporal Bone Resection

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

23 Timpano Plastik
VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

24 Tindakan Dekompresi Fasialis

VVIP 22.500.000
VIP 18.750.000
Kelas I, II dan III 15.000.000

25 Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)

VVIP 25.500.000
VIP 21.250.000
Kelas I, II dan III 17.000.000

26 Bronchoscope
VVIP 18.000.000
VIP 15.000.000
Kelas I, II dan III 12.000.000

27 Esofagoskopi
VVIP 18.000.000
VIP 15.000.000
Kelas I, II dan III 12.000.000

4) Pelayanan Tindakan Operatif Kebidanan Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP
7.650.000
VIP
6.700.000
Kelas I, II dan III
5.750.000
 - 107 -

Biopsi/ Ekstiasi/ Punksi Asites/ Marsupialisasi/ Insisi/

LEEP/ Eksisi Bartholin

II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP
11.500.000
VIP
10.550.000
Kelas I, II dan III
9.600.000

Curetage/ Ektiasi dengan penyulit (Infeksi, Mioma

1
Geburt)
2 Ektiasi Myoma Geburt
3 Evakuasi Hematoma Vulva dalam Anestesi
4 Tindakan manual plasenta
5 Cerclage
6 Core Biopsi/ Konisasi/ LETZ
7 Wide Eksisi
8 Tubektomi
9 Pertubasi/ Hidrotubasi/ Cystoscopy - Biopsi
10 Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
11 Sistoskopi
12 Laparascopy Diagnostik/ Ektraksi IUD Laparoscopy
13 Laparatomy Diagnostik/ Laparatomy Biopsi
14 Amniosintesis Sintetis/ Reduktion/ Infusion
15 Couterisasi Candiloma Kecil dalam Anestesi

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP
22.980.000
VIP
19.650.000
Kelas I, II dan III
16.300.000

Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)/ Miomektomi/

1 Kistektomi/ Histerektomi Sub Total / Salpingektomi/
Reseksi Adenomiosis (Osada)
Laparatomy Eksplorasi/ Laparatomy KET/ Tubo Ovarial
2
Abses/Reseksi adenomiosis
3 Laparatomy Eksploras-Biopsi
4 Laparatomy Infertility (test potensi tuba)
5 Histerektomi Vaginal
6 Laparoscopy KET, Eksplorasi IUD, Histereskopi Operatif
7 Operatif Chorionic Villi Sampling
8 Cauterisasi Condiloma Besar/ Giant, Histerorafi
 - 108 -

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

VVIP
45.960.000
VIP
42.150.000
Kelas I, II dan III
38.300.000

1 Laparatomy Sub-optimal Debulking

Laparatomy dengan penyulit (perlengketan,
2 endometriosis, secsio sesaria B Lynch, sesarian
Histerektomi
Histerektomi dengan perlengketan, Adesiolisis
3
(penyulit)/ Manchester Fortegil/ Vaginoplasti
Reposisi/ Ligasi Arteri-Sesarian Histerektomi/
4 Laparatomy Infertilitas (Pertubasi, Adesiolisis, Methilen
Blue)/ Tindakan pada Kolpoklesis
5 Repair Tuba, transposisi ovarium
6 Adesiolisis perlengketan berat pelvis
Laparascopy Operatif (Miomektomi, Kistektomi)/
7
Laparoscopy Operatif Infertilitas
Histerektomi Total Abdominal/ Repair Fistel/ Repair
8
Ruptur Total Lama/ Kolporafi Anterior, Posterior
Rekonstruksi Vagina, Vagino Plasti, Histerektomi
9
Vervaginam + Kolpoperineoplasti, TOT

V. OPERATIF KHUSUS ONKOLOGI GINEKOLOGI

VVIP
53.650.000
VIP
49.800.000
Kelas I, II dan III
45.960.000

Radikal Histerektomi/ Radikal Vulvektomi/ Radikal

Trachelektomi/ Laparatomy
Laparatomy Surgical Staging,
histerektomi & Surgical Staging,
High Risk Complecated, Ultra
Laparatomy Optimal Debulking
Debulking/ Radikal,
Laparascopy radikal
Ekstensi Relaparatomi
Radical Histerektomi

5) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Anak Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 14.040.000
VIP 11.820.000
Kelas I, II dan III 9.585.000
-
1 Biopsi insisi tumor -
 - 109 -

2 Biopsi rectum full thickness -

Rlopsl/ eksisi KGB. Lipoma, Ganglion,
3
Atheroma. -
4 Eksisi Granuloma Umbilikal -
5 Eksisi hemangioma kecil -
6 Insisi drainase/ debridemen abses -
7 Release Synechia vulva -
8 Release Tongue Tie -
9 Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose -
-
II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) -
VVIP 18.900.000
VIP 15.660.000
Kelas I, II dan III 12.420.000
-
1 Appendectomy simple -
2 Eksisi Baker Cyst/ ganglion -
3 Eksisi Gynaecomasti -
4 Eksisi hemangioma sedang -
5 Eksisi Hygroma/ Lymphagioma simple -
6 Eksisi Kista Brachialis -
7 Eksisi Kista Ductus Thyroglosus -
8 Fistulektomy perianal -
9 Gastroduodenoscopy -
10 Ligasi Tinggi unilateral -
11 Orchidectomy/ orchidopexy unilateral -
12 Polypectomy rectum -
13 Potong Stump (Rectum) -
14 Prosedur Thiersch (Prolaps anus) -
15 Repair defek Hernia Umbilikal -
16 Septectomy (Potong Septum) -
17 Sphyngterotomy -
-
III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) -
VVIP 25.380.000
VIP 21.135.000
Kelas I, II dan III 16.875.000
-
1 Anoplasti sederhana (Cut Back) -
2 Biopsi/ Proof laparatomy -
3 Detorsi Testis dengan Orchidopexi -
4 Eksisi Kista Urachus -
5 Gastroduodenoscopy -
6 Khordektomy pada hypospadia -
7 Kolostomi/ ileostomy -
8 Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) -
9 Laparatomy pada perforasi usus pada anak -
10 Laparatomy pada trauma abdomen -
11 Scrotoplasty pada hypospadia -
12 Splenectomy pada trauma -
-
IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS -
1 Cystnoyeyunostomy -
VVIP 43.200.000
VIP 34.695.000
 - 110 -

Kelas I, II dan III 26.190.000

-
Duodenoduodenostomy/
2
Duodenoyeyunostomy -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
3 Eksisi hemangioma besar/ multiple -
VVIP 43.200.000
VIP 34.935.000
Kelas I, II dan III 26.670.000
-
4 Eksisi Hygroma Colli/ Axilla pada neonatus -
VVIP 43.200.000
VIP 34.695.000
Kelas I, II dan III 26.190.000
-
5 Eksisi Kista Duktus Kholedokhus -
VVIP 43.200.000
VIP 36.600.000
Kelas I, II dan III 30.000.000
-
6 Eksisi Neuroblastoma -
VVIP 43.200.000
VIP 35.670.000
Kelas I, II dan III 28.140.000
-
7 Eksisi Teratoma ovarium -
VVIP 43.200.000
VIP 34.500.000
Kelas I, II dan III 17.190.000
-
8 Eksisi Teratoma Retroperitoneal -
VVIP 43.200.000
VIP 36.600.000
Kelas I, II dan III 30.000.000
-
9 Eksisi Teratoma Saccrococcygeal -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
10 Endoskopi terapeutik -
VVIP 42.930.000
VIP 35.460.000
Kelas I, II dan III 28.005.000
-
11 Esotageal Replacement Procedure -
VVIP 43.200.000
VIP 36.840.000
Kelas I, II dan III 30.480.000
-
12 Esofagomytomy (Operasi Heller) -
VVIP 43.200.000
 - 111 -

VIP 34.245.000
Kelas I, II dan III 25.305.000
-
13 Fundoplikasi gaster -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
14 Genitoplasty (Clitoroplasty. vaginoplasty) -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
15 Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus -
VVIP 43.200.000
VIP 34.245.000
Kelas I, II dan III 25.305.000
-
16 Hygroma colli/ Lymphangioma besar -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
17 Ladd s Procedure pada malrotasi -
VVIP 43.200.000
VIP 36.195.000
Kelas I, II dan III 29.190.000
-
18 Laparoscopy kompleks -
VVIP 43.200.000
VIP 36.195.000
Kelas I, II dan III 29.190.000
-
19 Laparoscopy simple -
VVIP 43.200.000
VIP 35.670.000
Kelas I, II dan III 28.140.000
-
20 Laparotomy + reseksi usus pada neonatus -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
21 Laparotomy + milking/ reseksi (invaginasi) -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
22 Laparotomy + reseksi usus pada anak -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
23 Laparotomy peritonitis pada neonatus -
VVIP 43.200.000
 - 112 -

VIP 34.695.000
Kelas I, II dan III 26.190.000
-
24 Nefrektomi parsial -
VVIP 43.200.000
VIP 33.885.000
Kelas I, II dan III 24.570.000
-
25 Nefroureterectomy Tumor Wilms -
VVIP 43.200.000
VIP 35.865.000
Kelas I, II dan III 28.545.000
-
Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia
26
incarcerata) -
VVIP 43.200.000
VIP 34.245.000
Kelas I, II dan III 25.305.000
-
27 Operasi Kasai -
VVIP 43.200.000
VIP 36.600.000
Kelas I, II dan III 30.000.000
-
28 Postero Sagital Anorectoplasty (PSA) -
VVIP 43.200.000
VIP 34.695.000
Kelas I, II dan III 26.190.000
-
Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty
29
(PSARVUP) -
VVIP 51.030.000
VIP 42.465.000
Kelas I, II dan III 33.915.000
-
30 PSA + Abdomino perineal (Laparotomy) -
VVIP 63.180.000
VIP 52.515.000
Kelas I, II dan III 41.850.000
-
31 Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson) -
VVIP 43.200.000
VIP 35.055.000
Kelas I, II dan III 26.925.000
-
32 Pyeloplasty -
VVIP 43.200.000
VIP 34.620.000
Kelas I, II dan III 26.025.000
-
33 Pyloromyotomy -
VVIP 43.200.000
VIP 34.245.000
Kelas I, II dan III 25.305.000
-
 - 113 -

34 Repair Bladder/ Kloaka Extropky -

VVIP 43.200.000
VIP 35.670.000
Kelas I, II dan III 28.140.000
-
Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral
35
Reflux (VUR) -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
36 Repair defek Omphalocele/ Gastroschizis -
VVIP 43.200.000
VIP 35.430.000
Kelas I, II dan III 27.645.000
-
37 Repair fistula Recto vaginal -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
38 Repair Hernia Diaphragma/ Plikasi -
VVIP 43.200.000
VIP 35.175.000
Kelas I, II dan III 27.165.000
-
39 Reseksi Gaster -
VVIP 43.200.000
VIP 36.195.000
Kelas I, II dan III 29.190.000
-
40 Scrotoplasty + khordectomy pada hypospadia -
VVIP 43.200.000
VIP 34.695.000
Kelas I, II dan III 26.190.000
-
41 Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme) -
VVIP 43.200.000
VIP 34.695.000
Kelas I, II dan III 26.190.000
-
Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada
42
(Atresia esofagus) -
VVIP 29.700.000
VIP 26.400.000
Kelas I, II dan III 23.100.000
-
43 Urethroplasty -
VVIP 43.200.000
VIP 34.125.000
Kelas I, II dan III 25.050.000
-
Scrotoplasty + Khordectomy + Uretroplasty
44
(satu tahap) pada hipospadia -
VVIP 43.200.000
 - 114 -

VIP 35.985.000
Kelas I, II dan III 28.785.000
-
45 Herniotomy/ Ligasi tinggi bilateral -
VVIP 43.200.000
VIP 34.095.000
Kelas I, II dan III 24.975.000
-
46 Pull Through modifikasi Soave(satu tahap) -
VVIP 43.200.000
VIP 35.340.000
Kelas I, II dan III 27.480.000

6) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Onkology Di Instalasi Bedah

Sentral

NO Jenis Tindakan Tarif (Rp)

I OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 12.168.000
VIP 10.244.000
Kelas I, II dan III 8.307.000

1 Biopsi Eksisional dalam narkose

2 Biopso Incisional dalam narkose
3 Eksisi FAM < 5cm
4 Ekstiasi tumor jinak kulit Ø< 3cm (Lipoma,
Ateroma, dll)
5 Ekstiasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion > 2cm

6 Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang

II OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP 16.380.000
VIP 13.572.000
Kelas I, II dan III 10.764.000

1 Eksisi FAM > 5cm

2 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
3 Eksisi multiple FAM
4 Ekstiasi tumor jinak kulit Æ > 3cm (Lipoma,
Ateroma, dll)
5 Mastektomi Subkutaneus
6 Pemasangan Traksi Servikal
7 Potong Flap
 - 115 -

8 Salphingo Oophorektomi Unilateral

9 Segmentektomi

III OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP 23.400.000
VIP 19.370.000
Kelas I, II dan III 15.327.000

1 Eksisi Higroma
2 Eksisi Luas Lokal
3 Eksisi Mammae Aberan
4 Enucleatie Kista Mandibula
5 Isthmulobektomi/Lobektomi
6 Mandibulektomi Marginalis
7 Rekonstruksi Sedang (STSG, FTSG, Flap Lokal)
8 Salphingo Oophorektomi Bilateral
9 Tumor Ganas/Adneksa Luas dengan
Rekonstruksi
10 Eksisi Luas Soft Tissue Tumor

IV OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

1 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula

VVIP 22.139.000
VIP 18.317.000
Kelas I, II dan III 14.482.000

2 Debulking
VVIP 27.196.000
VIP 22.490.000
Kelas I, II dan III 17.784.000

3 Diseksi Kelenjar Inguinal

VVIP 27.196.000
VIP 22.490.000
Kelas I, II dan III 17.784.000

4 Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional

VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

5 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi

 - 116 -

VVIP 28.457.000
VIP 23.543.000
Kelas I, II dan III 18.629.000

6 Glosektomi Totalis
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

7 Hemiglosektomi + RND
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

8 Hemipelvektomi
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

9 Maksilektomi Totalis
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

10 Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi

VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

11 Mandibulektomi Totalis
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

12 Mastektomi Radikal
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

13 Mastektomi Radikal Modifikasi

VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

14 Mastektomi Simpleks
 - 117 -

VVIP 27.196.000
VIP 22.490.000
Kelas I, II dan III 17.784.000

15 Operasi Commando
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

16 Parotidektomi Superficial
VVIP 28.457.000
VIP 23.543.000
Kelas I, II dan III 18.629.000

17 Pembedahan Forequater
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

18 Rekonstruksi Mayor
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

19 Breast Conserving Surgery

VVIP 28.457.000
VIP 23.543.000
Kelas I, II dan III 18.629.000

20 Hemiglosektomi
VVIP 28.457.000
VIP 23.543.000
Kelas I, II dan III 18.629.000

21 Hemimandibulektomi
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

22 Maksilektomi Partialis
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000
 - 118 -

23 Near Total Tiroidektomi

VVIP 28.457.000
VIP 23.543.000
Kelas I, II dan III 18.629.000

24 Pembedahan Kompartemental
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

25 Tiroidektomi Total
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

26 Tiroidektomi Subtotal
VVIP 28.457.000
VIP 23.543.000
Kelas I, II dan III 18.629.000

27 Parotidektomi Total
VVIP 37.297.000
VIP 30.875.000
Kelas I, II dan III 24.453.000

7) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Toraks-Kardiak Dan Vaskular

(TKV) Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 13.104.000
VIP 11.205.000
Kelas I, II dan III 8.946.000

1 Biopsi massa < 5cm, KGB leher

2 Debridement luka diabetic, amputasi jari
3 Needle torakosintesis
4 Pemasangan Kateter Pleura, Chest Tube Insertion
5 Pleurodesis
6 Vena seksi
 - 119 -

II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP 17.640.000
VIP 14.616.000
Kelas I, II dan III 11.592.000

1 Tracheostomi
2 Mediastinostomi

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP 25.200.000
VIP 20.860.000
Kelas I, II dan III 16.506.000

Eksisi Tumor dinding dada

Mediastinoskopi, bronchoskopi

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

1 VVIP 40.320.000
VIP 31.668.000
Kelas I, II dan III 23.002.000

Amputasi mayor pada lesi vaskular

Debridement Ludwig Angina
Lymphedema, eksisi dan rekonstruksi

2 VVIP 40.320.000
VIP 32.340.000
Kelas I, II dan III 24.374.000

Pasang Port a Cath, Catheter Double Lumen (CDL), Akses

Vena Central
Eksisi Babcock, Venec
Embolektomi/trobektomi arteri dan Vena
Ekstraksi cous alienum dinding dada

2 VVIP 40.320.000
VIP 32.480.000
Kelas I, II dan III 24.710.000
AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
AV Shunt (Brachio-Cephalic)
Revisi AV Shunt
Clipping costa
Reseksi kosta /sternum
Window elosser flap
 - 120 -

3 VVIP 40.320.000
VIP 33.208.000
Kelas I, II dan III 26.110.000

Rekonstruksi dinding dada

Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
Eksisi hemangioma
Ligasi AVM/Eksisi AVM
AV Shunt dan CDL (Insertion paket)

4 VVIP 40.320.000
VIP 34.160.000
Kelas I, II dan III 28.000.000

Repair Aneurisma Arteri perifer

Ligasi dan Stripping Varises
Repair pseudoaneurisma
Ligasi tinggi pada Varises
Rekonstruksi Vaskular perifer pada trauma/non-trauma
Bypass arteri/vena perifer

5 VVIP 40.320.000
VIP 35.238.000
Kelas I, II dan III 30.156.000

Palliative Shunting (Spleno-renal shunt, Porto-caval shunt)

Depalma Procedure
Leriche Procedure
Repair aneurisma aorta abdominalis/iiliac
End arterektomi arteri perifer
Carotid endarterectomy
Repair vena abdominalis

6 VVIP 67.844.000
VIP 57.204.000
Kelas I, II dan III 46.564.000

Torakotomi/Sternotomi eksplorasi dengan

Plombage (air, muscle)
Dekortikasi
Lobektomi
Pnemonektomi
Segmentektomi
Torakoplasty
 - 121 -

Omentopexy
Reseksi Baji (Wedge Resection)
Prosedur trachea, bronchus, esophagus
Eksisi tumor mediastinum
Timectomy
Open Sympatektomi
Biopsy terbuka paru
Repair fistula bronchopleura
Ligasi duktus toraksikus

7 VVIP 73.444.000
VIP 62.930.000
Kelas I, II dan III 53.430.000
Video Assited Thoracoscopy Surgery (VATS) :
Dekortikasi
Lobektomi
Pnemonektomi
Segmentektomi
Reseksi Baji (Wedge Resection)
Prosedur trachea, bronchus
Eksisi tumor mediastinum
Timectomy
Sympatectomy
Biopsy paru
Repair fistula bronchopleura

8 VVIP 13.622.000
VIP 10.897.600
Kelas I, II dan III 8.173.200

Angiografi perifer diagnostik (arteriografi dan venografi)

9 VVIP 46.578.000
VIP 37.268.000
Kelas I, II dan III 27.944.000

EVAR/TEVAR (Endovascular Aortic Aneurism Repair)

Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTA) dan Venolasty
Endovenous Laser Treatment pada varices
 - 122 -

8) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Jantung Di Instalasi Bedah

Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

1 VVIP 40.320.000
VIP 34.300.000
Kelas I, II dan III
KELAS I 28.280.000
KELAS II 22.260.000
KELAS III 16.240.000

Subxyphoid pericardiostomi
Pericardial Window (open drainase)
Peritoneal Dialisis paska operasi jantung
Perikardiosentesis
Implantasi PPM transvenous (di luar PPMnya)
Pemasangan IABP (Intra Aortic Balloon Pump)

2 VVIP 154.000.000
VIP 134.995.000
Kelas I, II dan III
KELAS I 115.990.000
KELAS II 96.985.000
KELAS III 77.980.000

Open Heart Surgery :

ASD closure
VSD closure
Total Koreksi TOF
Eksisi Tumor jantung
CABG
MVR/AVR (di luar Katup)
Mitral Valve repair/Aortic Valve Repair
Prosedur Bedah Jantung Terbuka Lainnya pada anak
dan dewasa
Closed Heart Surgery
BT-Shunt
BCPS
Fontan
Open Heart (dg tehnik VATS)
 - 123 -

Open heart dengan minimal access

ECMO
Off Pump CABG
Pembedahan pada Fibrilasi Atrium
Pemasangan Ventricular Assist Devic
Re-do Open Heart
Pericardiectomy
Ligasi PDA
Implantasi PPM trans epicard (di luar PPMnya)
Re-implantasi PPM (di luar PPMnya)

9) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Plastik Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 14.040.000
VIP 11.820.000
Kelas I, II dan III 9.585.000

1 Angkat Arch Bar

2 Eksisi Fibroma
3 Eksisi Fistel Preauricular
4 Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5 Eksisi Tragus Acsesories
6 Eksisi Xantelasma

7 Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)

8 Repair fistel urethra pascauretroplasti

9 Repair Muscle/ Tendon
10 Reposisi fraktur sederhana os nassal
11 Terapi Sklerosing
12 Trauma jaringan lunak wajah sederhana

II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP 18.900.000
VIP 15.660.000
Kelas I, II dan III 12.420.000

1 Repair luka robek sederhana pada wajah

1 Angkat Jahitan, GA
2 Circumsisi, LA
3 Dorsumsisi, LA
 - 124 -

4 Eksisi Kista Dermoid, LA

5 Eksisi Nevus Diluar Wajah Simple, LA
6 Eksisi Tragus Asesorius, LA
7 Eksisi Veruka, LA
8 Eksteasi Tumor Jinak, Diluar Wajah, LA
9 Ektiasi Aterom Diluar Wajah, LA
10 Ektiasi Lipoma Diluar Wajah, LA
11 Melakukan Nekrotomi Sedang, LA
12 Rouzelasty, LA
13 Debridemen dan Nekrotomi Dekubitus, LA
14 Eksisi Intrakeloidal Diluar Wajah, LA

15 Debridement Luka Bakar Fase Akut <15%, LA

16 Escharotomy, LA
17 Incisi Absces Perikondritis, GA
18 Lobuloplasty, LA
19 Closed Reduction + Bandage, LA
20 Closed Reduction with Splint, LA
Injeksi Haemangioma dengan Skleroting Agent atau
21
Triamcinolon Acetonid, LA
22 Injeksi Skleroting Agent, LA

23 Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), LA

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) 27.000.000

VVIP 22.350.000
VIP 17.685.000
Kelas I, II dan III
1. Amputasi Jari (Multiple)
2. Debridement dengan flap
3. Debridement dengan skin grafting luas
4. Debridement pada luka bakar
5. Eksisi/ Heduksi Neurofibroma kompleks
6. Eksisi Chordae hypospadia
7. Eksisi giant nevus - skin graft
8. Eksisi hemangioma kompleks

9. Eksisi Limfedema + skin graft (Charles Prosedur)

10. Fore head flap

11. Koreksi + rekonstruksi Ptosis
12. Latisimus Dorsi Flap
13. Palatoplasti
 - 125 -

14. Pharingoplasty
15. Rekonstruksi avulsi kulit
16. Rekonstruksi Club hand
17. Rekonstruksi Craniosinostosis
18. Rekonstruksi defek dengan flap jauh
19. Rekonstruksi defek dengan flap lokal
20. Rekonstruksi Degloving Injury

21. Rekonstruksi Duktus lacrimalis/ stenosis sederhana

22. Rekonstruksi Gigantomastia

23. Rekonstruksi kelainan Craniofacial Congenital.

Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili.

24.
Constriction band)

25. Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra

26. Rekonstruksi Kontraktur Difus

27. Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/ Clinodactyl

28. Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl

29. Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus

30. Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)

31. Rekonstruksi Repair tendon Complikata

32. Rekonstruksi Ring Avulsion
33. Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
34. Rekonstruksi Vagina
Rekonstruksi Defek/ Kelainan Tubuh yang
35.
kompleks
36. Release Syndactil kompleks
Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus
37.
lakrimal/ Kelenjar liur

38. Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah

39. Reposisi Fraktur maksila/ Zygoma

40. Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/ Kompleks

41. Reposisi Fraktur mandibula sederhana

42. Salvaging operasi mikro
43. Tram Flap
44. Trauma kompIeks jaringan lunak wajah

45. Uretroplasti
 - 126 -

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

VVIP 43.200.000
VIP 35.745.000
KELAS I,II,III 28.290.000

1. Eksisi Ganglion, LA
2. Eksisi Nevus Wajah Multiple, LA
3. Ekstiasi Tumor Jinak Kulit Wajah, GA
4. Eksisi Intrakeloidal Wajah, LA
Eksisi Keloid + Skin Grafting - Revisi dengan
5.
Multiple Z-Plasty, GA
Eksisi Keloid + Skin Grafting - Revisi dengan Simple
6.
Advancement Flap, GA
Eksisi Keloid + Skin Grafting - Revisi dengan Single
7.
Z-Plasty, GA
8. Eksisi Keloid + Skin Grafting , GA
9. Eksisi Keloid Dengan Flap, LA
10. Release Kontraktur dengan Dermagram, LA
11. Revisi dengan Simple Z Plasty, GA

12. Revisi Parut dengan Simple Advancement Flap, GA

13. Revisi Parut, GA

14. Revisi Parut Diluar Wajah, LA
15. Amputasi Komplek, GA

16. Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, LA

17. Jahit Luka Di Wajah dengan Kerusakan Sedang, LA

18. Revisi Stump, LA

19. Debridement Luka Bakar Fase Akut > 30 %, GA

20. Debridement Luka Bakar Fase Akut 15 - 30 %, GA

21. Release Ekstropion, LA

22. Release Ekstropion, GA

23. Repair Palpebra Dengan Oral Mucosal Graft, GA

Repair Palpebra Dengan Posterior Lamellar

24.
Reconstruction, GA
25. Repair Palpebra Simple, LA
Insersi Tulang Rawan Telinga akibat Avulsi Telinga,
26.
LA
27. Repair Trauma Telinga Simple, LA
28. Rekonstruksi Vermilion, GA
29. Circumferential Wiring + Archbarr, GA
30. Closed Recuction + IMF (Eyelet), GA
 - 127 -

31. Closed Reduction + Archbarr, GA

32. Reposisi Dislokasi TMJ, GA
33. Semi Open Reduction (Gillies Procedure), GA
34. Alveolar Bone Graft dengan Allograft, GA
35. Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, LA
36. Revisi Labioplasty, LA
Eksisi Haemangioma dengan Simple Advancement
37.
Flap, LA

38. Eksisi Haemangioma dengan Skin Flap Lokal, LA

39. Eksisi Haemangioma dengan Skin Grafting, LA

40. Finger Tip Injury Repair - Skin Grafting, LA

Fraktur Dan Dislokasi - Pemasangan Intramedulary
41.
Wire, LA
42. Mallet Finger Repair, LA
Full Thickness Skin Graft (FTSG) Daerah Diluar
43.
Wajah, LA
44. Rekonstruksi dengan Skin Grafting, LA

45. Split Thickness Skin Graft (STSG) Sederhana, GA

46. Split Thickness Skin Graft (STSG) Sederhana, LA

47. Double Rotation Skin Flap, LA

48. Single Rotation/ Transposition Skin Flap, GA
49. Single Rotation/ Transposition Skin Flap, LA
50. Skin Flap Lokal Sederhana, GA
51. Skin Flap Lokal Sederhana, LA
52. Chordee Excision, GA
53. Release Burried Penis, LA
54. Release Burried Penis, GA
55. Repair Soft tisue Simple, LA
56. Nailbed Reconstruction, GA
57. P Injection
58. Buccal Fat Pad Removal
59. Eksisi Keloid + Skin Grafting - Komplek, GA
60. Revisi Dengan Flap Lokal, LA
61. Revisi Parut Wajah, LA
62. Jahit Luka di Wajah Daerah Estetik Unit, GA
Jahit Luka di Wajah dengan Kerusakan Komplek,
63.
LA

64. Jahit Luka di Wajah dengan Kerusakan Sedang, GA

65. Tangensial Eksisi Dini dengan Skin Grafting , LA

 - 128 -

66. Tangensial Eksisi Dini dengan Skin Grafting, GA

67. Operasi Rekonstruksi : Palpebra, LA

68. Eksisi Rinofima, LA
69. Operasi Rekonstruksi : Hidung, LA
70. Operasi Rekonstruksi : Telinga, LA
Rekonstruksi Telinga - Repair Lobulus dan kelainan
71.
penyerta, LA
72. Repair Trauma Telinga Komplek, GA
73. Commissuroplasty - Direct Closure, LA
74. Commissuroplasty - Skin Graft, GA
75. Commissuroplasty, LA

76. Operasi Rekonstruksi : Defek/ Kelainan Muka, LA

ORIF + Titanium Mini Plate Approach Ektra Oral 1

77.
Sisi, GA
78. ORIF dengan 1 Approach, GA
79. ORIF dengan Ginggivo-Buccal Approach, GA
80. ORIF dengan Infraciliar Approach, GA

81. ORIF dengan Transconjunctival Approach, GA

82. ORIF untuk Fraktur Le Fort I, GA

83. Pasang Archbarr 1 Sisi, LA
84. Pasang Archbarr 2 Sisi, LA
85. Labioplasty Bilateral, GA
86. Labioplasty pada Microform, LA
87. Labioplasty Unilateral dengan Nasoplasty, GA
88. Palatoplasty Complete, GA
89. Palatoplasty Incomplete, GA
90. Secondary Lip Repair, GA
91. Secondary Repair Labioplasty, LA

92. Eksisi Haemangioma dengan Composite Flap, LA

Eksisi Haemangioma dengan Simple Advancement

93.
Flap, GA
94. Eksisi Haemangioma dengan Skin Flap, GA

95. Eksisi Haemangioma dengan Skin Grafting, GA

96. Eksisi Polidaktili Simple Dewasa, LA

97. Operasi Rekonstruksi : Tangan dan Jari-jari, LA

98. Reconstruction of Central Ray Deficiency, GA

99. Reconstruction of Radial Ray Deficiency, GA
100. Separasi Complete Syndacttly, GA
 - 129 -

101. Separasi Syndactyly, GA

102. Tendon Repair, LA
Full Thickness Skin Graft (FTSG) Daerah Diluar
103.
Wajah, GA

104. Full Thickness Skin Graft (FTSG) pada Wajah, LA

105. Rekonstruksi dengan Skin Grafting, GA

106. Skin and Fascial Grafts, LA
107. Skin Grafting yang Sederhana, GA
108. Split Thickness Skin Graft (STSG) Luas, GA
109. Distant Flap, GA
110. Double Rotation Skin Flap, GA

111. Operasi Skin Flap yang lain yang lebih komplek, LA

Rekonstruksi dengan Menggunakan Tissue

112.
Expantion, GA
113. Rekonstruksi dengan Skin Flap Komplek, LA
114. Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, LA
115. Skin Flap Lokal Komplek, GA
116. Skin Flap Lokal Komplek, LA
117. Skin Flap Sederhana , LA
Operasi Rekonstruksi : Defak/Kelainan Tubuh yang
118.
lain, LA
119. Repair Soft Tissue Komplek, LA
120. Soft Tissue Rekonstruksi, LA
121. Facial Rejuvenation - Botox Treatment, LA
122. Facial Rejuvenation - Dermafiller, LA
123. Rhinoplasty with Silicone Implant, LA
124. Blepharoplasty Atas , GA
125. Blepharoplasty Atas, LA
126. Blepharoplasty Bawah, GA

127. Blepharoplasty Bawah, LA

128. Lip Augmentation, LA

129. Lip Reduction, LA

130. Eksisi Basalioma dengan Skin Flap, LA
131. Release Kontraktur dengan Skin Flap, LA

132. Release Kontraktur dengan Skin grafting, GA

133. Release Kontraktur dengan Skin grafting, LA

134. Release Kontraktur dengan Z-Plasty, GA
135. Release Kontraktur dengan Z-Plasty, LA
136. Release Kontraktur Linier, LA
137. Release Kontraktur Linier, GA
 - 130 -

138. Revisi Dengan Multiple Z Plasty/W Plasty, LA

139. Revisi Dengan Flap Lokal, GA

Jahit Luka Di Wajah dengan Kerusakan Komplek,
140.
GA
141. Repair Palpebra dengan Local Skin Flap, LA
142. Repair Palpebra dengan Local Skin Flap, GA

143. Repair Palpebra dengan Skin Flap Regional, LA

144. Repair Palpebra dengan Skin Graft, LA

145. Eksisi Rinofima, GA
146. Rhynophyma Repair, LA
147. Rekonstruksi Kelainan Telinga yang lain, LA
Rekonstruksi Telinga - Repair Lobulus dan Kelainan
148.
Penyerta, GA
149. Commissuroplasty - Ear Cartilage Graft, LA
150. Commissuroplasty - Skin Flap Lokal, LA
151. Operasi Rekonstruksi : Wajah, GA
152. Ankylosis Release, GA
153. Frontozygomaticomaxillary Suspension, GA
154. ORIF dengan 2 Approach, GA
155. ORIF untuk Fraktur Le Fort Ii, GA
156. Osseointegrated Mandibular Implant, GA

157. Rekonstruksi Soft tissue pada Hipertelorism, LA

158. Reseksi Rahang, GA

159. Eksisi Haemangioma dengan Composite Flap, GA

160. Repalatoplasty, GA
161. Eksisi Polydactyly Complex, GA

162. Eksisi Poydactyly Simple, GA

Finger Tip Injury Repair - Neurovascular
163.
Island/Distant Flap, GA

164. Finger Tip Injury Repair - Skin Flap Lokal, LA

165. Fraktur dan Dislokasi - ORIF dengan Miniplate, Ga

166. Kontraktur Tangan dan Jari, LA

Rekonstruksi Ibu Jari - Deepening First Digital Web
167.
Space, LA
168. Repair Polysyndactyly, GA
169. Repair Symbrachydactyly, GA
 - 131 -

170. Repair Tendon Ekstensor Tangan Tunggal, LA

171. Repair Tendon Fleksor Tangan Tunggal, LA

172. Separasi Complex Syndactyly, GA

173. Full Thickness Skin Graft (FTSG) pada Wajah, GA

174. Skin Grafting dengan Luas Sedang, GA

Split Thickness Skin Graft (STSG) Luas dengan
175.
Perawatan Khusus, GA

176. Buried Dermal Flap (Thompson Procedure), GA

177. Fasciocutaneus Flap, GA

178. Musculocutaneus Flap, GA
179. Myocutaneus Flap, GA
180. Rekonstruksi dengan Skin Flap Komplek, GA
181. Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, GA
182. Skin Flap Komplek lebih dari Satu Flap, GA
183. Skin Flap Komplek, GA
Rekonstruksi Kelainan Genetalia Eksterna yang
184.
lain, LA
185. Release Vagina Acreta, LA
186. Release Vagina Acreta, GA
187. Repair Fistel Palatum, GA
188. Repair Fistel Urethra Sederhana, GA
189. Facial Rejuvenation - Thread Facelift, LA
190. Repair Blepharoptosis, LA
191. Blepharolasty + Temporal Lift, LA
192. Blepharoplasty + Brow Lift, LA
193. Release Kontraktur dengan Skin Flap, GA
194. Release Kontraktur Leher, LA

195. Release Kontraktur Leher, GA

196. Revisi Dengan Multiple Z Plasty/W Plasty, GA

197. Revisi Dengan Flap Jauh, GA

198. Medial/Lateral Canthoplasty, GA

199. Operasi Rekonstruksi : Palpebra, GA
200. Repair Ductus Nasolacrimalis, GA
201. Repair Involutional Ptosis, LA
202. Repair Involutional Ptosis, GA

203. Repair Palpebra dengan Tarsoconjunctival Graft, GA

Repair Palpebra dengan Hard Palate Mucosal Graft,

204.
GA
 - 132 -

Repair Palpebra dengan Septal Chondromucosal

205.
Graft, GA
Repair Palpebra dengan Sliding Transconjunctival
206.
Flap, LA
207. Repair Palpebra Komplek, GA
208. Operasi Rekonstruksi : Hidung, GA

209. Secondary Rhynoplasty, LA

210. Operasi Rekonstruksi : Telinga, GA

211. Rekonstruksi Kelainan Telinga yang lain, GA

212. Commissuroplasty - Regional Flap, LA

213. Repair Bibir dengan - Estlander Flap, GA

214. Repair Bibir dengan Bernard-Burows Flap, GA

215. Repair Bibir dengan Karapandzic Methode, GA

216. Facial Sling dengan Alograft, GA

217. Operasi Rekonstruksi : Wajah, GA

218. Operasi Rekonstruksi : Defek/ Kelainan Muka, GA

Mandibular Reconst with Non Vascularized Bone

219.
Graft, GA
ORIF + Titanium Mini Plate Approach Ektra Oral 2
220.
Sisi, GA
221. ORIF dengan 3 Approach, GA
Osseointegrated Mandibular Implant - Close
222.
Primary, GA
223. Pharyngoplasty, GA
Repair Fistel Palatum dengan Bucal atau Lingual
224.
Flap, GA
225. Kontraktur Tangan dan Jari, GA
226. Operasi Rekonstruksi : Tangan dan Jari, GA
Rekonstruksi Ibu Jari - Bone Graft + Regional Flap,
227.
GA
228. Rekonstruksi Ibu Jari - Policization, GA
229. Repair Camptodactyly, GA
230. Repair Clinodactyly, GA

231. Repair Tendon Ekstensor Tangan Multiple, GA

232. Repair Tendon Fleksor Tangan Multiple, GA

233. Stiff Finger Joint - Capsuloyomy-Tenolysis, LA

 - 133 -

234. Stiff Finger Joint - Volar Plate Release, LA

235. Tendoplasty, GA
Total Skin and Subcutaneous Tissue Excision dg
236.
Skingraft (Charles), GA
237. Skin Grafting yang luas, GA

238. Operasi Skin Flap yang lain yang lebih Komplek, GA

Rekonstruksi dengan Muscle Flap dengan Skin

239.
Graft, GA

240. Rekonstruksi dengan Musculocutaneus Flap, GA

Rekonstruksi dengan Tissue Expantion + Skin Flap,

241.
GA
Staged Subcutaneous Excision Underneath Flaps,
242.
GA
243. Temporalis Muscle Fascia Transfer, GA
Operasi Rekonstruksi : Payudara Dan Sekitarnya,
244.
GA
245. Operasi Rekonstruksi : Bokong, GA

246. Chordee Excision + Urethroplasty 1 Tahap, GA

Operasi Rekonstruksi : Genitalia Eksterna dan

247.
sekitarnya, GA
Rekonstruksi Kelainan Genetalia Eksterna yang
248.
lain, GA
249. Repair Creeple Hypospadia, GA

250. Repair Epispadia, GA

251. Repair Fistel Urethra Complex, GA

252. Urethroplasty, GA
Operasi Rekonstruksi : Defak/Kelainan Tubuh yang
253.
lain, GA
254. Rekonstruksi Soft Tissue yang lain, Ga

255. Rekonstruksi Soft tissue pada Hipertelorism, GA

256. Tissue Expantion, GA

257. Repair Blepharoptosis, LA
258. Repair Blepharoptosis, GA
259. Blepharoplasty Atas Bawah, GA
260. Blepharoplasty Atas Bawah, LA
261. Countouring of The Arm, LA
262. Countouring of The Thigh, LA
263. Countouring of The Thrunk, LA
 - 134 -

264. Facial Rejuvenation - Mini Facelift, LA

265. Genital Aesthetic Surgery - Hymenoplasty, LA

266. Genital Aesthetic Surgery - Labiaplasty, LA

267. Genital Aesthetic Surgery - Vaginoplasty, GA
268. Nipple Areola Complex Reconstruction, LA
269. Hair Transplant
270. Release Kontraktur dengan Free Flap, GA
Rekonstruksi Telinga - Elevasi Flap Daun Telinga +
271.
Skin Graft, GA
Rekonstruksi Telinga - Operasi Insersi Graft Tulang
272.
Rawan, GA
Commissuroplasty - Composite Flap(Microsurgery),
273.
GA
Commissuroplasty - Gastro Omental Free Flap
274.
(Microsurgery), GA
Commissuroplasty - Jejunal Free Autograft
275.
(Microsurgery), GA
276. Repair Ductus Parotis, GA
277. Cross-Facial Nerve Graft, GA
278. Le Fort I Osteotomy, GA
279. Mandibular Distraction, GA
Mandibular Reconstruction with TMJ Plate
280.
Rekonstruction, GA
Maxillary Reconstruction with Non Vascularized
281.
Bone Graft, GA

282. Open Reduction with Implant and Septoplasty, LA

283. Open Reduction with Wire/Titanium Implant, GA

284. Orbital Bone and Eye Socket Reconstruction, GA

ORIF + Orbital Wall Reconstruction dengan Ribs

285.
Bone Graft, GA
ORIF + Orbital Wall Reconstruction dengan Silicon
286.
Plate, GA
ORIF untuk Fraktur Le Fort III Bicoronal Approach,
287.
GA
288. ORIF untuk Fraktur Le Fort III, GA
Rekonstruksi Mandibula dengan Costochondral
289.
Graft, GA
Rekostruksi Soft tissue dan Tulang pada
290.
Hipertelorism, GA
291. Supraorbital Bone Reconstruction, GA
292. TMJ Arthroscopy And Treatment, GA
 - 135 -

293. TMJ Arthrotomy, GA

294. TMJ Lavage Dengan C-Arm, GA
295. Total Cranial Vault Reconstruction, GA

296. Facial Bone Countouring - Angle Reshaping, GA

Facial Bone Countouring - Genioplasty with Silicone

297.
Implant, GA
Facial Bone Countouring - Malalasty with Silicone
298.
Implant, GA

299. Facial Bone Countouring - Osseous Genioplasty, GA

300. Facial Bone Countouring - Osseous Malalasty, GA

Facial Bone Countouring - Split Mandible

301.
Osteotomy, GA
302. Finger Tip Injury Repair - Toe Transfer, GA

303. Rekonstruksi Ibu Jari - Toe To Thumb Transfer, GA

Repair Tendon Fleksor Tangan Multipel+ Pulley

304.
Reconstruction, GA
Repair Tendon Fleksor Tangan Tunggal + Pulley
305.
Reconstruction, GA
306. Replantasi Jari Multiple, GA
307. Replantasi Jari Tunggal, GA
308. Revaskularisasi Jari Multiple, GA
309. Revaskularisasi Jari Tunggal, GA
Stiff Finger Joint - Finger Arthoplasty with Silicone
310.
Implant, GA
Stiff Finger Joint - Finger Arthoplasty with Titanium
311.
Implant, GA
312. Tendon Transfer Multiple, GA
313. Tendon Transfer Tunggal, GA
Total Joint Replacement with Vascularized Bone
314.
Graft, GA
315. Total Joint Replacement with Implant, GA
316. Omental Flap, GA
317. Bedah Mikro, GA
318. Free Flap, GA
319. Free Gracillis Transfer, GA

Mandibular Reconstruction with Vascularized Bone

320.
Graft(Mikro) - Defek Boyd T, GA

Maxillary Reconstruction with Vascularized Bone

321.
Graft(Mikro), GA
322. Operasi Bedah Mikro yang lain, GA
 - 136 -

Osseointegrated Mandibular Implant - Distant/Free

323.
Flap, GA
Primary/Secondary Repair Nerve Injury (Bedah
324.
Mikro), GA
Rekonstruksi dengan Composite Flap
325.
(Microsurgery), GA
Rekonstruksi dengan Composite Flap
326.
(Microsurgery), GA
Rekonstruksi dengan Free Vascularized Bone Graft,
327.
GA
Rekonstruksi Ibu Jari - Bone Graft + Myocutaneus
328.
Free Flap, GA
329. Transeksual Female To Male, GA
330. Transeksual Male To Female, GA
331. Transplatation Penis, GA
332. Rekonstruksi Soft Tissue Dan Tulang, GA
333. Repair Syaraf Tepi, GA
Restorasi dan Rekonstruksi Soft tissue + Bone
334.
dengan Multiple Approach, GA
335. Endoscopic Reconstructive Surgery, GA
336. Mastopexy, GA
337. Abdominal Lepectomy, GA
Body Countouring - Abdominoplasty Assisted with
338.
Liposuction, GA
339. Body Countouring - Abdominoplasty, GA
Body Countouring - Liposuction > 2 Aesthetic Area,
340.
GA

341. Body Countouring - Liposuction 1aesthetic Area, LA

342. Body Countouring - Liposuction 2 Aesthetic Area, LA

343. Body Countouring - Suction Assisted Lipectomy, GA

344. Breast Augmentation, GA

345. Breast Reduction Assisted with Liposuction, GA

346. Breast Reduction, GA

347. Endoscopic Aesthetic Surgery, GA
348. Endoscopic Reconstructive Surgery, GA
349. Face Lift, LA
350. Facial Rejuvenation - Classical Facelift, LA
351. Forehead Rejuvenation, LA
352. Laser In Plastic Surgery, GA
353. Mastopexy, GA
354. Fat Transfer
355. Stem Cell Application
 - 137 -

10) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Digestif Di Instalasi Bedah

Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK KECIL

VVIP 9.360.000
VIP 7.880.000
Kelas I, II dan III 6.390.000

1 Apendektomi akut
Extraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas/
2
Bawah
3 Hemoroidektomi
4 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/ Bawah
5 Kolostomi
6 Pemasangan Flocare
7 Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/ Bawah
8 Savary Bougie
9 Skleroterapi Variscs Esofagus
10 Operasi Hernia tanpa komplikasi

II OPERATIF KELOMPOK SEDANG

VVIP 9.360.000
VIP 7.880.000
Kelas I, II, III 6.390.000

1 Proktoskopi dan Rektoskopi

2 Appendektomi terbuka
3 Fistulotomi dan Fistulectomi
4 Hemoroidektomi
5 Herniotomi
6 Eksterioriasi
7 Sigmoidostomi
8 Kolostomi
9 Drainase pankreatitis
10 Drainase abses apendik

III OPERATIF KELOMPOK BESAR

VVIP 18.000.000
VIP 14.900.000
Kelas I,II, III 11.790.000

1 Penutupan perforasi usus

 - 138 -

2 Penanggulang cedera Hepar

3 Laparotomi dan torako-laparotomi
4 Repair Hernia Diafragmatika
5 Gastrostomi
6 Gastrostomi parsial
7 Gastroenterostomi Pintas (by pass)
8 Divertikulektomi Meckel's
9 Hemikolektomi

Reseksi Anterior, sigmoidektomi, Low Reseksi Anterior

10
11 By pass entera-enterostomi
Reposisi (milking) pada investigasi saluran
12 pencernaan
13 Ileostomi
14 Penutupan storna (tutup kolostomi/ ileostomi)
15 Appendektomi laparaskopi
16 Abdimo-perineal resection operasi Miles
17 Operasi Hartmann
18 Kolesistektomi terbuka
19 Kolesistektomi laparaskopik
Eksisi luas tumor dinding abdomen pada tumor
20 Demois & dinding abdomen
21 Adhesiolisis
22 Repair burst abdomen
23 Therapeutic Upper GI endoscopy
24 Endoscopy with biopsy
25 Diagnostic Upper GI endoscopy
26 Splenectomy
Excisional haemorrhoidectomy, open or closed and
variant
27
Stapled haemorrhoidopexy (PPH) Anal abscess/Fistula
28
29 Incision and drainage of abscess
30 Anal fistulotomy or fistulectomy
31 Seton treatment of fistula
32 Endorectal/endoanal flap repair of fistula
Repair of recto-vaginal fistula (other than flap repair)
33
34 Colonoscopy/ flexible sigmoidoscopy
35 Diagnostic colonoscopy
36 Colonoscopy and Sigmoidoscopy polypectomy
Colonoscopic decompression of volvulus or
pseudobstruction
37
Colonoscopic dilatation and/or metal stent insertion
Colonoscopic endomucosal resection of tumour
38
 - 139 -

39 Pankreatektomi distal
40 Splenektomi dan splenorapi pada trauma lien
41 Reseksi dan anastomosis usus

IV OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

VVIP 28.800.000
VIP 23.830.000
Kelas I,II, III 18.860.000
1 Total Gastrectomy (D 2 node dissection)
2 Distal Gastrectomy (D 1 node dissection)
3 Distal Gastrectomy (D 2 node dissection)
4 Proximal Gastrectomy (D 1 node dissection)
5 Proximal Gastrectomy (D 2 node dissection)
6 Gastric tumour, local excision Laparascopy
7 Gastrectomy
8 Fundoplication
9 Oesophageal myotomy + fundoplasty Endoscopy
10 Gastric Band (Laparoscopic)
11 Gastric Band (Removal)
12 Gastric Band (Revision)
13 Tube Gastrectomy (Laparoscopic or Open)
14 Roux en Y Gastric Bypass (Laparoscopic)
15 Roux en Y Gastric Bypass (Open)
16 Roux en Y Gastric Bypass (revisional)
17 Conventional right thoracotomy
18 Lateral internal sphincterotomy
19 Injection of botulinum toxin to anal sphincter
Excision perianal lesion (skin tag,haematomaviral
warts etc)
20
Excision/lay open/flap repair Pilonidal sinus disease
21
22 Excision lexteriorisation hidradenitis suppurativa
23 Transanal procedures
24 Transanal excision of tumour
25 Transanal endoscopic microsurgery (TEM)
26 Anoplasty for stricture or ectropion
27 Transanal repair of rectocoel
28 Stapled Transanal Rectal Resection (STARR)
Perineal repair of rectal prolapse (Delorme,Altemeier)
29
Transabdominal resection or fixation of rectal
prolapse
30
31 Ileocolic resection
32 Right hemi colectomy
 - 140 -

33 Transverse colectomy
34 Wedge colon resectio
35 Left hemi colectomy
36 Sigmoid colectomy
37 Hartmann's resection
Anterior resection of rectum benign and neoplastic
disease
38
Rectal resection as part of abdomino-perineal
resection of rectum
39
Whole of abdominal colon, with or without
anastomosis
40
Excludes colectomy as part of ileo-anal pouch
procedure
41
Rectal resection with colo-anal/ ileoanal anastomosis
42
43 Low anterior resection with colo-anal anastomosis
44 Hand sewn to anal canal +/- colonic pouch
45 Stapled to anal canal +/- colonic pouch
Rectal resection +/- total colectomy with ileo pouch-
anal anastomosis
46
47 Creation, revision or closure of colostomy
48 Creation, revision or closure of ileostomy
49 Colectomy
50 Rectal Resection
51 Rectal Prolapse Trachestomy
52 Cricothyroidostomy (needle/surgical)
53 Wedge excision OrSegmentectomy
54 Right Hepatectomy
55 Left lateral Hepactectomy (segments 2,3,4)
56 Left Hepactectomy (segments 2,3)
57 Unroofing Liver Cyst open1Laparoscopic
58 Metastatectomy1Non anatomical resection
59 Ablative treatment (rg RFA) for liver tumour
60 Open Cholecystectomy
61 Open Cholecystectomy + IOC
62 Open Cholecystectomy + CBD Exploration
63 Laparoscopic Cholecystectomy
64 Laparoscopic Cholecystectomy + CBD exploration
65 Choledochoscopy
66 Transduodenal sphincteroplasty
67 Bilio-Enteric Bypass
68 Resection of Chledocal Cyst
69 Transduodenal resection
70 Pancreatic duct sphincteroplasty
71 Pancreaticoduodenectomy
 - 141 -

72 Retroperitoneal node dissection

73 Distal pancreatectomy
74 Central pancreatectomy
75 Enucleation of pancreatic endocrine tumour
76 Total pancreatectomy
77 Duodenal preserving pancreatectomy (Begers)
78 Frey procedure
79 Pancreaticojejunostomy
80 Pseudocyst gastrostomy /Enterostomy
81 External drainage pseudocyst
82 Pancreatic necrosectomy (Open/Percutaneous)
83 Local excision duodenal tumour
84 Duodenal exclusion procedures
85 Pancreatic Duct sphincteroplasty
86 Laparoscopic Pancreatectomy

11) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Orthopaedi Di Instalasi Bedah

Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 10.765.000
VIP 9.360.000
Kelas I, II dan III 6.390.000

1 Amputasi + rekonstruksi jari polydactil

2 Amputasi jari extra digit (single)
3 Angkat K-Wire dengan Hekting
4 Angkat Pen/ Screw
5 Arthoplasty Sendi (jari). various lesions
6 Arthrodesis sendi
7 Biopsy Nerve. Various Lesions
8 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition

9 Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). contracture

Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur

10
pada anak
11 Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang,
12 Debridement Nekrotik Tissue

13 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi

14 Debridement fraktur terbuka

15 Debridement Jari
 - 142 -

Debridement Nekrotomy dan Saucerization pada

16
Chronic Osteomyelitis
17 Debulking Jari (macrodactyly)

18 Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas)

19 Dekompresi unilateral/ bilateral) ekstremitas atas

20 Drainage Jari- superficial/ deep infection

21 Drainage Jaringan lunak (palmar space). abscess

Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas).

22
tenosynovitis (single/ multiple)

23 Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. tumors)

Eksisi bony fragment. Elbow (medical epicondyle).

24
fracture

25 Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/ wart/ com/ naevus

Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan

26
Subkutis ganglion/ villo nodular synovitis

27 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE

28 Fiksasi Externa Sederhana
29 Fiksasi Interna Sederhana
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ ORIF &. Implat
30
Removal (Long Bone)
Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis.
31
Defect (single digit)
Graft Nerve defect/ peripheral/ Tendon-flexor
32
(ekstremitas atas) injury
33 Koreksi syndactyly kaki
34 Koreksi curly toe
35 Koreksi overriding toe polidactily
36 Lengthening Open Achilles Tendon
Limb ablation: above/ below knee amputation Soft
37
Tissue Tumor/ sarcoma/ Bone Tumor
Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple
38
digits)
39 Nekrotomy
40 Open Biopsy Bone Tumor
41 Open Knee Debridement
Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division)
42
(Kulit dan jaringan subkutis))
ORIF Closed Fraktur shaft femur/ radius/ ulna/
43
humerus/ tibia
ORIF Open Fraktur shaft tibia/ femur/ radius/ ulna/
44
humerus (grade 1 & 2)
45 Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
 - 143 -

Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve

46
(Ekstremitas atas)
Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's
47
Tunnel Syndrome
48 Release Jari. deformity. instrinsic muscle
49 Release Kompartemen Otot
50 Release Soft tissue
51 Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)

52 Relokasi Jari. deformity. instrinsic muscle extensor

Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods/ Wires/

53
Screw
54 Repair suture Nerve various lesions
55 Reposisi Joint dislocation
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali
56
fraktur femur
Reposisi tertutup dan Perkutaneous Pinning pada
57
fraktur seputar sendi siku pada anak
Reposisi tertutup. Arthrogram dan Hemispica pada
58
DDH
59 Skin Graft Orthopaedi
60 Synovectomy arthroscopy

61 Tenolysis (multiple) Tendon-flexor (ekstremitas atas)

62 Tenotomy Tendon (ekstremitas atas). contracture

63 Terminalisation Jari. Trauma

64 Transposisi Nerve ulnar. entrapment

II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP 14.490.000
VIP 12.600.000
Kelas I, II dan III 8.280.000

1 Liberation Joint Stiffness

2 Osteotomy Jari. deformities
3 Total Joint Arthroplasty
4 Amputasi Transmedular
5 Biopsy Vertebra (1 level)
6 Closed Fraktur intercondylar femur

7 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular

8 Closed Fraktur supracondylar femur

9 Closed Reduksi dengan anastesi umum
10 Discograph (1 level/ multilevel)
Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy
11
bladder
12 Facet Block (1 level l Multilevel)
 - 144 -

13 Fiksasi Interna Yang Kompleks

14 Foraminal Block (1 level/ Multilevel)
15 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
16 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum &.
17
Pelvic
18 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)

19 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)

20 Hemiarthroplasty bahu
Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang
21
tua(>60)
22 Hemiartroplasty: Metastatic Bone Disease

23 Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel

24 Koreksi Disartikulasi
Koreksi Jari/ ring construction (single/ multiple)/
25
deformitas
26 Limb salvage Surgery
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ ORIF dan
27
Removal Implant > 1
28 Open Biopsy: Soft Tissue
Open Reduction dislokasi panggul dengan
29
Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy

30 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus

31 Oppnens plasty Thumb paralysis

32 ORIF: MBD
33 ORIF Fracture Pelvic Simple
ORIF shaft tibia/ femur/ radius/ ulna/ humerus grade
34
3
35 Osteomyelitis
36 Plaster application of extremity & spine
37 Ray Amputation Jari
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/
38
Posterior/ Lateral/ Medial)
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and
39
AMBRI
Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Caus.
40
fracture/ dislocation
Rekonstruksi Jari. Defect/ contracture (singlet
41
multiple)
Rekonstruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening
42
Transport
43 Rekonstruksi Neglected Case - Bone
44 Rekonstruksi Instability Joint Infection
Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas).
45
Bowstringing/ entrapment
 - 145 -

46 Removal of implants (Plate. Nail. Screw)

47 Repair Nerve-digital. injury. (microsurgical)
Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/ nail bed/
48
nerve digital
49 Reposisi Fraktur Dislokasi Dalam Narkose
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur
50
Salter Harris III - IV
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang
51
panjang pada anak
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur
52
intra Artikular pada anak
53 Revisi Jari/ Digit. Stump. Osteotomy
54 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
55
Neuromuskular anak
56 Total Knee/ Shoulder Replacement
57 Total Patellectomy dan rekonstruksi
58 Transfer Jari. deformity. instrinsic muscle

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP 20.700.000
VIP 18.000.000
Kelas I, II dan III 11.790.000

Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega)

1
pada kasus panggul
2 Alar transverse fusion
3 Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF)
4 Anterior Cervical Coectomy + Fusion (ACCF)
Arthrodesis sendi (panggul. wrist. ankle. triple
5
arthrodesis)
6 Arthroscopy Therapeutik
7 Arthrotomy/ Synovectomi
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak
8 (Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral
condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak
9 (Misalnya, CTEV. Blount disease. kelainan kongenital.
malunion fraktur)
10 Debridement and anterior fusion in TB Spine
11 Debridement Mayor desloughing
Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder
12
Ekstrophy
13 Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)

14 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis

Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak

15
yang menggunakan alat khusus
 - 146 -

16 Micro endoscopic Disectomy

17 Microscopic Disectomy
18 Open Disectomy
19 Open Disectomy Multilevel

20 Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture

Open Reduction disIokasi panggul tanpa

21
Acetabuloplasty
22 Posterior Cervical Fusion
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIP) + Posterior
23
stabilisation
24 Posterolateral Fusion
25 Replantasi
26 Total Disc Replacement (Multilevel)

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

1 Amputasi Forequarter
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.110.000

2 Amputasi Hind Quarter

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.110.000

Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with

3
Stabilization/ Instrumentation.
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.780.000

Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with

4
Stabilization/ Instrumentation.
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.780.000

5 Decompression Laminectomy + Stabilization

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.780.000

6 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.780.000
 - 147 -

Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal

7
Stenosis with Stabilization
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.780.000

8 Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 19.190.000

9 Koreksi Fraktur Rahang Multiple/ Kompleks

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.920.000

10 Koreksi Scoliosis
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 20.320.000

11 Koreksi Spondilitis
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 20.320.000

12 Microsurgery
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 19.190.000

13 Open Reduksi Fraktur/ Dislokasi Lama

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.870.000

Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum. Tulang

14
Belakang. Pelvis)
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 19.190.000

15 Release Caal Tunnel Syndrome Bilateral

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.920.000
 - 148 -

16 Release Caal Tunnel Syndrome Unilateral

VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.920.000

17 Spinal Osteotomy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 17.780.000

Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan

18
forward gaze kurang dari 3 m
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 18.430.000

19 Synovectomy
VVIP 33.120.000
VIP 28.800.000
Kelas I, II dan III 16.540.000

12) Tarif Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Saraf Di Instalasi Bedah

Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 15.000.000
VIP 14.000.000
Kelas I, II dan III 12.000.000

1 Biopsi saraf kutaneus/ otot

2 Blok saraf tepi
3 Punksi cairan otak dengan narkose

II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)

VVIP 20.000.000
VIP 17.000.000
Kelas I, II dan III 14.000.000

1 Tracheostomi

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP 30.000.000
 - 149 -

VIP 22.500.000
Kelas I, II dan III 20.000.000

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

Complicated Functional Neuro Percuteneus
1
Kordotomi
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

Complicated Functional Neuro Percuteneus

2
Paraverteb/ Visceral block
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

3 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

4 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

5 Dekompresi Syaraf
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

6 Dekompresi Syaraf tepi

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

7 Ekstiasi Tumor Scalp/ Cranium

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

8 EMG/ Evoked untuk Intra Operatif Monitoring (IOM)

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
 - 150 -

Kelas I, II dan III 30.000.000

9 External Ventricular Drainage (EVD)

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

10 Kraniotomi/ trepanasi konvensional

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

Kraniotomi/ trepanasi +Bedah Mikro/ Brain

11 Tumor/ MVD/ Cliping Aneurysma/ Vaskular
Dessection
VVIP 80.000.000
VIP 70.000.000
Kelas I, II dan III 60.000.000

12 Kraniotomi/ trepanasi +Endoskopi

VVIP 60.000.000
VIP 55.000.000
Kelas I, II dan III 50.000.000

13 Laminektomi Kompleks/ Mikro/ Endoskopi

VVIP 80.000.000
VIP 70.000.000
Kelas I, II dan III 60.000.000

14 Laminektomi Sederhana
VVIP 50.000.000
VIP 45.000.000
Kelas I, II dan III 40.000.000

15 Neurektomi/ Neurolise
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

16 Operasi Fusi Kous Vertebra Approach Anterior

VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 50.000.000

17 Operasi Fusi Kous Vertebra Approach Posterior

VVIP 60.000.000
VIP 55.000.000
 - 151 -

Kelas I, II dan III 50.000.000

Operasi konvensional Plexus Brakhialis/ Lumbalis

18
Sacralis/ Cranialis/ Spinalis Perifer
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

Operasi Kranioplasti/ Koreksi Fraktur/ Vp. Shunt

19
Implant
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

20 Operasi Mikro Cranialis/ Spinalis Perifer

VVIP 60.000.000
VIP 55.000.000
Kelas I, II dan III 50.000.000

21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis

VVIP 60.000.000
VIP 55.000.000
Kelas I, II dan III 50.000.000

Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus

22
bedah syaraf
VVIP 60.000.000
VIP 55.000.000
Kelas I, II dan III 50.000.000

Operasi Pemasangan Traksi Cervical/ dan

23
pemasangan HaloVest
VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

24 Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal

VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 55.000.000

25 Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal

VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 55.000.000
 - 152 -

26 Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal

VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 55.000.000

Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/

27
pasterior)
VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 55.000.000

28 Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida

VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 55.000.000

29 Simple Functional Neuro Surgery

VVIP 40.000.000
VIP 35.000.000
Kelas I, II dan III 30.000.000

30 Indovaskuler (DSA, Embolisasi)

VVIP 70.000.000
VIP 60.000.000
Kelas I, II dan III 55.000.000

13) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Paru Di Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL)

VVIP 9.360.000
VIP 7.880.000
Kelas I, II dan III
Kelas I 6.390.000
Kelas II 4.910.000
Kelas III 3.420.000
II. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG)
VVIP 12.600.000
VIP 10.440.000
Kelas I, II dan III
Kelas I 8.280.000
Kelas II 6.120.000
Kelas III 3.960.000
 - 153 -

III. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR)

VVIP 18.000.000
VIP 14.900.000
Kelas I, II dan III
Kelas I 11.790.000
Kelas II 8.690.000
Kelas III 5.580.000

IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

VVIP 48.460.000
VIP 40.220.000
Kelas I, II dan III
Kelas I 31.990.000
Kelas II 23.750.000
Kelas III 15.520.000

Paket Bedah Paru terdiri dari

- Air Plumbage
- Dekortikasi
- Lobektomi
- Muscle Plombage
- Pnemonektomi
- Segmentektomi
- Torakoplasty
- Omentopexy
- Reseksi Trachea
- Sleeve Lobektomi
- Pneumonektomi
- Trakeoplasti

V Bronkoskopi Serat optik (FOB) dengan Narkose Umum

VVIP 13.500.000
VIP 11.250.000
Kelas I/II/III 9.000.000

VI Torakoskopi dengan Narkose Umum

VVIP 13.500.000
VIP 11.250.000
Kelas I/II/III 9.000.000

VII Indwelling Pleural Catheter

VVIP 9.360.000
VIP 7.875.000
Kelas I/II/III 6.390.000
 - 154 -

14) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Mulut & Maksilofasial di

Instalasi Bedah Sentral

KELOMPOK KECIL
NO JENIS TINDAKAN TARIF (RP)
I VVIP 9.360.000
II VIP 7.880.000
III KELAS I,II,DAN III 6.390.000
1 Biopsi Eksisional
2 Biopsi Incisional
3 Ektirpasi Tumor Ø <3cm
4 Ektirpasi Polip
5 Angkat Arch Bar
6 Eksisi Fibroma

7 Trauma Jaringan Lunak Sederhana

8 Angkat Pen/Screw
9 Angkat Wire Dengan Hecting

10 Curetage Tumor Jinak Tulang Sederhana

11 Debridement Necrotik Tissue

12 Debridement Fraktur Terbuka

13 Debridement Dan Jahit Luka Sampai 3 Jahitan

14 Insisi Abses Simple

15 Operkulektomi
16 Ekstirpasi Mucocele
17 Multiple Ekstraksi < 5 Gigi
18 Lepas Idw

19 Reposisi Dislokasi Tmj Mandibula Sederhana

20 Frenektomi
21 Enukleasi Kista Ø <2cm
22 Marsupialisasi Kista
23 Odontektomi Sederhana

24 Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Dentoalveolar

25 Apeks Reseksi Per Gigi

26 Ekstraksi 1 Gigi Dengan Komplikasi (Open Methode)

Pengambilan Korpus Allineum Pada Jaringan Keras

27
Dan Lunak
KELOMPOK SEDANG
NO JENIS TINDAKAN TARIF (RP)
I VVIP 13.500.000
III VIP 11.250.000
 - 155 -

III KELAS I,II,DAN III 9.000.000

1 Caldwell Luc
2 Labioplasti Unilateral Inkomplit
3 Regional Flap

4 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah

5 Release Kontraktur
6 Multiple Ekstraksi > 5 Gigi
7 Alveolektomi > 2 Regio

8 Debridement Dan Jahit Luka > 3 Jahitan

9 Fistulektomi
10 Insisi Abses Kompleks

11 Bedah Ortohodonsi (Gigi Masih Tertutup Tulang)

12 Sialolitektomi Intraoral

Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Rahang Dengan Kawat

13
(Idw) Rahang Atas Dan Bawah

14 Odontektomi Moderate
KELOMPOK BESAR
NO NAMA TINDAKAN KETERANGAN
I VVIP 18.000.000
III VIP 14.900.000
III KELAS I,II,DAN III 11.790.000

1 Insisi Abses Multiple Intra Oral Dan Ekstra Oral

2 Hemiglosektomi
3 Enukleasi Kista Ø >2cm
4 Multiple Odontektomi Kompleks
5 Sequesterektomi
6 Ektirpasi Tumor Ø >3cm
7 Vestibuloplasti 1 Rahang
8 Transplantasi Autogenic 1 Gigi
9 Transplantasi Allogenik 1 Gigi
10 Replantasi 1 Gigi

Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Rahang Dengan Archbar

11
1 Rahang

12 Penutupan Oroantral Fistula

13 Transplantasi Tulang Autogenus
14 Labioplasti Unilateral Komplit
15 Labioplasti Bilateral Inkomplit
16 Sialodenektomi
17 Palatoplasty

18 Reseksi Mandibular Segmental/Marginal

19 Hemimandibulektomi
 - 156 -

20 Hemimaksilektomi
KELOMPOK KHUSUS
NO NAMA TINDAKAN Tarif (Rp)

1 Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah

VVIP 28.800.000
VIP 23.000.000
KELAS I,II,DAN III 17.190.000
2 Alveolar Bone Graft
VVIP 28.800.000
VIP 23.000.000
KELAS I,II,DAN III 17.190.000
3 Labioplasti Bilateral Komplit
VVIP 28.800.000
VIP 22.640.000
KELAS I,II,DAN III 16.490.000
Lefort Advancement / Set Back Maksilektomy / Bsso
4
Per Rahang
VVIP 28.800.000
VIP 22.590.000
KELAS I,II,DAN III 16.380.000
5 Mandibulektomi
VVIP 28.800.000
VIP 23.860.000
KELAS I,II,DAN III 18.920.000

6 Reposisi & Fiksasi Fr Maksila Dan Mandibula

VVIP 28.800.000
VIP 23.130.000
KELAS I,II,DAN III 17.460.000
7 Reposisi & Fiksasi Fr Noe
VVIP 28.800.000
VIP 23.130.000
KELAS I,II,DAN III 17.460.000
8 Refrakturing
VVIP 28.800.000
VIP 23.130.000
KELAS I,II,DAN III 17.460.000
9 Maksilektomi
VVIP 28.800.000
VIP 23.860.000
KELAS I,II,DAN III 18.920.000
10 Dreging
VVIP 28.800.000
VIP 23.860.000
KELAS I,II,DAN III 18.920.000
11 Gnatoplasty
VVIP 28.800.000
 - 157 -

VIP 23.000.000
KELAS I,II,DAN III 17.190.000
12 Eksisi Kelenjar Liur
VVIP 28.800.000
VIP 23.000.000
KELAS I,II,DAN III 17.190.000
13 Parotidektomi
VVIP 28.800.000
VIP 23.000.000
KELAS I,II,DAN III 17.190.000
14 Chinplasty
VVIP 28.800.000
VIP 23.000.000
KELAS I,II,DAN III 17.190.000

15) Pelayanan Tindakan Operatif Bedah Urogenikologi di Instalasi Bedah

sentral

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Transvagina Hysterectomi/ (TVH)/Myomectomi Non

Prolaps Organ Panggul (POP)
VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 6.500.000
Kelas III 5.500.000

2. TVH POP (Paket TVH + KA + KP/KPR)

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.000.000

3. TVH + KA + KP/KPR + Apical Suspension - Mc Call

Culdoplasty
VVIP 13.000.000
VIP 11.500.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

4. TVH + KA + KP/KPR + Sacrospinosus Fixation (SSF)

VVIP 13.000.000
VIP 11.500.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000
 - 158 -

5. TVH + KA + KP/KPR + Apical Suspension + Kolpokleisis

VVIP 13.500.000
VIP 11.500.000
Kelas I 9.000.000
Kelas II 8.000.000
Kelas III 7.000.000

6. Kolporaphy Anterior (KA)/Plication of Urethra-vesical

Junction (Kelly Plication)
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

7. Kolporaphy Anterior + Kolporaphy Posterior (KA+KP)

VVIP 8.500.000
VIP 7.500.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

8. TVH POP + Kolpokleisis

VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 7.000.000

9. KA + KP + KPR + Sacrospinosus Hysteropexy (SSH)

VVIP 13.000.000
VIP 11.500.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

10. Parsial Kolpokleisis (Le Fort Colpocleisis)

VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 7.000.000

11. Laparotomy Sacrocolpopexy (POP tanpa Hysterectomy) +

KA + KP + KPR
VVIP 11.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 8.000.000
Kelas III 7.500.000
 - 159 -

12. Laparoscopy Sacrocolpopexy (POP tanpa Hysterectomy)

+KA + KP + KPR
VVIP 15.000.000
VIP 12.000.000
Kelas I 10.000.000
Kelas II 9.000.000
Kelas III 8.000.000

13. Anatomosis Uterovagina pervaginam pada

Cryptomenorrhea (tanpa Neovagina)
VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 7.000.000

14. Anatomosis Uterovagina pervaginam pada

Cryptomenorrhea + Neovagina
VVIP 11.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 8.000.000
Kelas III 7.500.000

15. Anatomosis Uterovagina Double approach pada

Cryptomenorrhea
VVIP 13.500.000
VIP 12.000.000
Kelas I 10.000.000
Kelas II 9.000.000
Kelas III 8.000.000

16. Anatomosis Uterovagina Double approach pada

Cryptomenorrhea + Neovagina
VVIP 14.000.000
VIP 12.500.000
Kelas I 10.500.000
Kelas II 9.500.000
Kelas III 8.500.000

17. Neovagina MRKH dengan Amnion Graft segar/kering

VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 7.000.000

18. Neovagina MRKH dengan McIndoe Procedure (Skin

Graft)
VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 7.000.000
 - 160 -

19. Neovagina MRKH dengan McIndoe Procedure

(Laparotomi Joint Bedah Digestive)
VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 7.000.000

20. Neovagina MRKH dengan Davydof Procedure

(Laparotomi)
VVIP 13.500.000
VIP 11.500.000
Kelas I 9.500.000
Kelas II 8.500.000
Kelas III 7.500.000

21. Neovagina MRKH dengan Davydof Procedure

(Laparoscopy)
VVIP 15.000.000
VIP 13.000.000
Kelas I 10.000.000
Kelas II 9.000.000
Kelas III 8.000.000

22. Repair Ruptura Perineum Grade III-IV (Total) post

partum akut
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

23. Repair Ruptura Perineum Total Lama

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.000.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.000.000

24. Sphyncteroraphy/plasy SAE/SAI, Bulboraphy/plasty,

Annorrpahy/plasty (Paket)
VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 6.500.000
Kelas III 5.500.000

25. Sphyncteroplasy, Bulboplasty, Levatorplasty,

Annoplasty, Narrowing GH (Paket)
VVIP 12.500.000
VIP 10.500.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000
 - 161 -

26. KA + KPR + Narrowing GH

VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

27. Loosening Small Vagina Prosedure

VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

28. Excisi Septum Vagina pervaginam

VVIP 10.000.000
VIP 9.000.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

29. Prosedur Operasi Sindroma HWWS double approach

VVIP 14.000.000
VIP 12.500.000
Kelas I 10.500.000
Kelas II 9.500.000
Kelas III 8.500.000

30. Excisi Hymen Imperforata

VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

31. Laparotomi Reposisi Inversio Uteri Komplit/Inkomplit

Akut/Kronis
VVIP 10.000.000
VIP 8.000.000
Kelas I 7.000.000
Kelas II 6.500.000
Kelas III 6.000.000

32. Excisi/Biopsi Tumor Genitalia Jinak Pervag.(Kista

Retensi/Endometriosis/Gardner)
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

33. Excisi/Biopsi Tumor Urethra Jinak Pervag. (Kista

Schene/Retensi,Carunculau rethra)
VVIP 8.000.000
 - 162 -

VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

34. Excisi/Marsupialisasi/Drainage Kista/Abses Kelenjar

Batholin
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

35. Excisi/Extirpasi Myoma Geburt pervaginam

VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

36. Excisi/Extirpasi Myoma Geburt perabd. (Laparotomi-

histerotomi/hysterektomi)
VVIP 9.000.000
VIP 8.000.000
Kelas I 7.000.000
Kelas II 6.500.000
Kelas III 6.000.000

37. Repair Fistula Urogenital (Vesiko-vagina/Rectovagina)

Simple/Multiple/Komplex
VVIP 15.000.000
VIP 12.500.000
Kelas I 10.000.000
Kelas II 8.500.000
Kelas III 7.500.000

38. Hyemenoraphy/Hymenoplasty, Labioplasty, Labia

reduction, Clitoris Reduction
VVIP 10.000.000
VIP 8.500.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

39. Histeroskopi Diagnostik utk Anomali Kongenital Organ

Genitalia
VVIP 10.000.000
VIP 8.500.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

40. Histeroskopi Excisi Septum Vagina, septum uterus, Dx

HWWS, dll
VVIP 12.000.000
 - 163 -

VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

41. Purandare Procedure (Laparotomi)

VVIP 10.000.000
VIP 8.500.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

42. Purandare Procedure (Laparoskopi)

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

43. TVT-Sling procedure for SUI

VVIP 10.000.000
VIP 8.500.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

44. TOT Procedure for SUI

VVIP 10.000.000
VIP 8.500.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000

45 Burch Colposuspension Procedure

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

46. Marshall-Marchetti-Krantz Procedure

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

47. Strassman Metroplasty Procedure (Laparotomi)

VVIP 10.000.000
VIP 8.500.000
Kelas I 7.500.000
Kelas II 7.000.000
Kelas III 6.500.000
 - 164 -

48. Strassman Metroplasty Procedure (Laparoskopi)

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 10.000.000
Kelas II 8.500.000
Kelas III 7.500.000

49. Instilasi Bladder Agent (PBS/recurrent OAB/Chronic

recurrent UTI) dgn Anestesi
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

50. Repair/Rekonstruksi Jaringan Luas pada Trauma

Genital Akut/Kronik
VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

51. Extraksi corpus alineum genital pervaginam

VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

52. Extraksi impressi/translokasi pessarium genital

pervaginam
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

53 Machester Fortegyl-Sturmdorf Procedure (Amputasi

Cervix n Neocervix)
VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000

54. Excisi & rekonstruksi Adhesi Labia, Vagina, & Vulva

VVIP 12.000.000
VIP 10.000.000
Kelas I 8.500.000
Kelas II 7.500.000
Kelas III 6.500.000
 - 165 -

55. Prosedure Sistoscopy (Diagnostik, + Biopsi) dgn

prosedur Anestesi
VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

56. Prosedur Cerclage untuk Inkompetensia Cervix

VVIP 8.000.000
VIP 7.000.000
Kelas I 6.000.000
Kelas II 5.500.000
Kelas III 5.000.000

h. PELAYANAN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF:

1) Pelayanan Anestesiologi & Terapi Intensif

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

Untuk pasien tindakan pemeriksaan Radiologi (Foto

Rontgen, CT-Scan atau MRI) yang memerlukan
1
pendampingan atau tindakan Anestesi pemeriksaan CT-
Scan atau MRI pada pasien elektif
VVIP 2.500.000
VIP 2.130.000
Kelas I, II dan III 1.750.000

2 Pemasangan CVC
VVIP 2.500.000
VIP 2.130.000
Kelas I, II dan III 1.750.000

3 Pemasangan kateter double lumen (Pro Hemodialisa)

VVIP 3.000.000
VIP 2.500.000
Kelas I, II dan III 2.000.000

4 Acut Pain Service

VVIP 1.500.000
VIP 1.310.000
Kelas I, II dan III 1.130.000
 - 166 -

2) Pelayanan Anestesi Radio Diagnostik Pencitraan (Radio Imaging) Unit

Instalasi Radiologi

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Ct. Scan dengan kontras dan tanpa kontras

VVIP 1.660.000
VIP, Kelas I, II dan III 870.000

2 MRI
VVIP 4.585.000
VIP, Kelas I, II dan III 3.285.000

3) Pelayanan Anestesi Terapi Minimal Infasif Urologi Unit Instalasi Urologi

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 ESWL
VVIP 5.270.000
VIP 4.326.000
Kelas I, II dan III 3.382.000

4) Pelayanan Anestesi Tindakan Curetage Unit Instalasi Vk. Bersalin

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Curetage
VVIP 1.660.000
Kelas I, II dan III - III, VIP 870.000

5) Pelayanan Katerisasi Jantung

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Pemasangan Arteri line 1.500.000

2 Reposisi Temporary Pacemaker 1.730.000
3 Pacu Jantung Temporer / Temporary Pacemaker (TPM) 3.050.000
4 Katerisasi Ki atau Ka / Venografi 3.050.000
5 Punksi Perikad / Punksi Pleura 1.730.000
6 Katerisasi 4.050.000
7 Corangiography + TPM 4.850.000
 - 167 -

8 corangiography + Katerisasi 3.050.000

9 Paket PTCA 6.075.000
10 PTCA + 1 Stent (BMS / DES) 9.950.000
11 PTCA + 2 Stent (BMS / DES) 14.900.000
12 PTCA + TPM 6.075.000
13 Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 7.280.000
Pacu Jantung Paermanen / Permanen Pacemaker
14 (PPM) Single chamber / Embolisasi Lengkap / PTBV 6.500.000
Aorta

6) Pelayanan Cathlab

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Echocardiography 800.000
2 Elektrokardiogram (ECG) 800.000
3 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 800.000
4 Vaskular Doppler 1 tungkai 800.000
5 Vaskular Doppler 2 tungkai 800.000
6 Portable Echocardiography 800.000

Diagnostik Invasif dan Interventional (Kateterisasi

Jantung)
1 Cardiocentesis
VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

2 TPM (Temporary Pacemaker)

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III
c.

3 Coronagrafi
VVIP 2.130.000
a.
VIP 1.860.000
b.
Kelas I, II dan III 1.600.000
c.
 - 168 -

4 Angiografi Koroner (Katerisasi Ki atau Ka / Venografi)

VVIP 2.130.000
a.
VIP 1.860.000
b.
Kelas I, II dan III 1.600.000
c.

5 Penyadapan Angio Valvuler + Koroner

VVIP 2.130.000
a.
VIP 1.860.000
b.
Kelas I, II dan III 1.600.000
c.

6 PPM (Permanen Pacemaker) / Pacu Jantung Permanen

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

7 PTCA (Angioplasti Koroner)

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

8 PTCA (Angioplasti Koroner) dengan Stent

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

9 BMV (Balon Mitral Valvotomi) / Dilatasi Katup Mitral

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

10 Dilatasi Katup Aorta / Pulmonal

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
 - 169 -

Kelas I, II dan III 4.930.000

c.

11 Replacement PPM (Tidak termasuk alat pacu)

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

12 Replacement PPM dan Extraksi Lead

VVIP 6.900.000
a.
VIP 5.590.000
b.
Kelas I, II dan III 4.930.000
c.

7) Pelayanan Pemasangan Catheter Vena Central Unit Instalasi Bedah Sentral

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Pemasangan CVC Nutrisi

VVIP 4.950.000
Kelas I, II dan III - III, VIP 3.600.000

2 Pemasangan CVC Double Lumen HD

VVIP 5.830.000
Kelas I, II dan III - III, VIP 4.480.000

3 Pemasangan CVC Triple Lumen HD

VVIP 6.600.000
Kelas I, II dan III - III, VIP 5.250.000

8) Pelayanan Anestesi Manajemen Nyeri Unit Instalasi Bedah Sentral

NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Atlanto-Axial Joint Injection dengan RF 5.510.000

2 Cephalic Block dengan C-Arm dan RF 5.510.000
3 Cephalic Block dengan USG dan RF 5.510.000
4 Ganglion impar block dengan C-Arm 1.930.000
5 Ganglion impar block dengan C-Arm dan RF 3.070.000
6 Geniculatum block dengan C-Arm dan RF 3.070.000
7 Geniculatum block dengan USG dan RF 3.070.000
 - 170 -

8 Great occipital nerve block dengan USG 4.350.000

9 Great occipital nerve block dengan USG dan RF 5.510.000
1 Injection Intra Artikuler Facet Joint Cervical dengan C-
4.370.000
0 Arm
1 Injection Intra Artikuler Facet Joint Lumbal dengan C-
1.930.000
1 Arm
1
Intra Artikuler Facet Joint Lumbal dengan C-Arm dan RF 1.930.000
2
1 Injection Intra Artikuler Facet Joint Thoracal dengan C-
3.760.000
3 Arm
1 Intra Artikuler Facet Joint Thoracal dengan C-Arm dan
3.760.000
4 RF
1
Medial branch ablasi Lumbal dengan C-Arm dan RF 4.900.000
5
1
Medial branch ablasi Lumbal dengan USG dan RF 3.070.000
6
1
Medial branch block Cervical dengan C-Arm dan RF 5.510.000
7
1
Medial branch block Cervical dengan USG dan RF 5.510.000
8
1
Medial Branch Block Thoracal dengan C-Arm dan RF 4.900.000
9
2
Medial Branch Block Thoracal dengan USG dan RF 4.900.000
0
2 Peripheral nerve block lokal anestesi dan steroid dengan
1.930.000
1 C-Arm
2 Peripheral nerve block lokal anestesi dan steroid dengan
3.070.000
2 C-Arm dan RF
2
Plexus Sacralis DRG Block dengan C-Arm dan RF 4.900.000
3
2
Pulse radio frequency (PRF) ganglion gaseri (C-Arm & RF) 5.510.000
4
2 Pulse radio frequency (PRF) ganglion spinopalatina (C-
5.510.000
5 Arm & RF)
2
Pulse radio frequency (PRF) ganglion stelata (C-Arm & RF) 5.510.000
6
2
Sacro Illiaca Joint Injection C-Arm 3.760.000
7
2
Sympathetic Chain Block Lumbal dengan C-Arm 4.370.000
8
2
Sympathetic Chain Block Lumbal dengan C-Arm dan RF 5.510.000
9
3 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal
4.900.000
0 dengan C-Arm dan RF
3 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal
3.760.000
1 Injection dengan C-Arm
3 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal
4.370.000
2 Injection Servical dengan C-Arm
3 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal
3.760.000
3 Injection Thoracal dengan C-Arm
3 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal
5.510.000
4 Servical dengan C-Arm dan RF
3 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal
4.900.000
5 Thoracal dengan C-Arm dan RF
 - 171 -

3
Epidural Analgesik 3.240.000
6

9) Pelayanan Anestesi Manajemen Nyeri Unit Instalasi Klinik Anestesi

NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Injection intra articular (USG) 1.910.000

2 Injection Intra Artikuler Facet Joint Cervical dengan USG 4.350.000
3 Injection Intra Artikuler Facet Joint Lumbal dengan USG 1.910.000
4 Injection Intra Artikuler Facet Joint Thoracal dengan USG 3.740.000
5 Trigger Point Injection Musculus Besar (USG) 1.910.000
6 Trigger Point Injection Musculus Kecil (USG) 330.000

10) Pelayanan Anestesi Untuk Radiologi Interventional Kelas I, II Dan III

NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp)

1 DSA/Arteriografi/Phlebografi 4.190.000
2 Transarterial Chemoinfusion (TACI) 7.910.000
3 Transarterial Chemoembolization (TACE) 8.930.000
4 TACE dengan beadblock 11.240.000
5 Trombolisis 9.700.000
6 Embolisasi dengan PVA 8.670.000
7 Coiling sederhana (1 buah) 10.470.000
8 Embolisasi dengan spongostan 6.370.000
9 Embolisasi dengan glue 9.440.000
1 Embolisasi dengan ethylene vinyl alcohol (EVOH + DMSO)
13.800.000
0 (1 vial)
1 Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage
13.800.000
1 (PTBD)+billiary stent
1
Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTBD) 6.370.000
2
1
Pig Tall Catheter Drainage cairan 3.290.000
3
1
US guided punksi cairan 2.780.000
4
1
USG guided Biopsi 2.780.000
5
1
Radio Frequency Abiation (RFA) 10.720.000
6
1
PTA (percutaneus transluminal angioplasty) 9.440.000
7
1
Central venousplasty 9.440.000
8
 - 172 -

1
Embolisasi dengan gold baloon 18.920.000
9
2
Pemasangan Stent (1 buah) 12.520.000
0
2
Venogram/Cathetogram 4.190.000
1
2
Fistulografi AVF 4.190.000
2
2
Skleroterapi 4.190.000
3
2
Embolisasi CCF dengan coil sederhana 24.850.000
4

i. PELAYANAN AMBULANCE

1. Ambulance Emergency

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Ambulance Emergency untuk dalam kota

Operasional 150.000
100.000/Jam
1 orang dokter ( jumlah perawat sesuai tingkat
(maksimal
kegawatan)
600.000)
50.000/Jam
1 orang perawat (jumlah perawat sesuai tingkat
(maksimal
kegawatan)
300.000)
2 Ambulance Emergency untuk luar kota
Operasional (per Kilometer) 15.000/ km
100.000/Jam
1 orang dokter (jumlah perawat sesuai tingkat kegawatan) (maksimal
600.000)
50.000/Jam
1 orang perawat (jumlah perawat sesuai tingkat
(maksimal
kegawatan)
300.000)

2. Ambulance Jenazah

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Ambulance Jenazah untuk dalam kota

Operasional 150.000
2 Ambulance Jenazah untuk luar kota
Operasional (per Kilometer) 15.000/ km

3. Pelayanan Ambulance Untuk Even-Even Tertentu

1 (satu) shift = 8 jam atau 3 shift selama 24 jam dengan ketentuan sebagai
berikut:
 - 173 -

a. Biaya pershift (8 jam) Rp 950.000

b. Siaga selama 3 shift (24 jam) sebesar Rp. 2.500.000
c. Siaga disertai dokter, dikenakan biaya tambahan Rp. 250.000
d. Jika siaga melebihi dari jam kesepakatan maka pengguna jasa dikenakan
biaya tambahan Rp. 150.000/ jam
e. Jika terjadi pembatalan maka dikenakan biaya 10% dari biaya yang
disepakati.
4. Pelayanan Ambulance Ke Bandara/ Ke Pelabuhan Atau Sebaliknya
a. Paket Biaya Dari RSUD Ulin Banjarmasin ke Bandara Syamsudin Noor
atau sebaliknya Rp. 500.000 (Biaya masuk Bandara ditanggung keluarga
penderita)
b. Dari RSUD Ulin Banjarmasin ke Pelabuhan Trisakti atau sebaliknya
Rp. 300.000 (Biaya masuk Pelabuhan ditanggung keluarga penderita)
c. Bila menunggu dikenakan biaya Rp. 50.000/ jam.

j. PELAYANAN DIALISIS

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

I. RAWAT JALAN
1 Hemodialisa Dialiser Dewasa 1.150.000
2 Hemodialisa Dialiser Dewasa CITO 1.437.000
3 Hemodialisa Dialiser Anak 1.500.000
4 Hemodialisa Dialiser Anak CITO 1.875.000
5 Inisiasi HD/ CAPD onsite 300.000
6 Konsultasi Inisiasi HD/ CAPD via telepon 150.000
Prosedur Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan
7 Alat Dialisis 3.897.000
8 Perawatan Catheter Double Lumen (CDL) 100.000
9 Perawatan dan Latihan CAPD 350.000
10 Ganti Transfer Set CAPD 350.000
11 Prosedur Diagnostik pada Saluran Kemih 845.000
12 Resusitasi 494.000
Prosedur Pengambilan Sampel PET (Peritoneal
13 Equilibrium Test) dan Adekuasi 350.000
14 Perawatan Exit Site CAPD Terinfeksi 350.000
Edukasi dan reedukasi pra dan paska pemasangan
15 CAPD 150.000
16 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Dewasa 10.500.000
17 Hemodiafiltrasi 4.000.000
18 HD-HP (Hemodialisis-Hemoperfusi) 3.000.000
19 Aff CDL/Melepaskan CDL 200.000
20 RJP dg DC shock/cardioversi 700.000
21 Resusitasi Jantung Paru 200.000
22 Mengukur tanda vital 15.000
23 Memasang Nasal kanul/sungkup utk oksigen 27.000
24 Konsultasi perawat profesional 100.000
 - 174 -

25 Memasang transfusi 20.000

26 Pemeriksaan patensi akses femoral 100.000
27 Asisten pemasangan CDL 175.000
28 Asisten Biopsi Ginjal 175.000
29 Pemberian obat inj IM/SC/IC/IV tanpa infus 30.000
30 Pengaktikan code blue 30.000
31 Pemantauan CRRT/sesi 350.000
32 Defibrillasi manual 600.000
33 Defibrillasi AED 500.000
34 Oksigen 1 lpm/jam 5.000
35 Portable Hemodynamic monitor per sesi HD 130.000
36 BAKHP monitor 25.000
37 Syringe pump/sesi HD 50.000
38 Elektrokardiogram per tindakan 180.000

II. RAWAT INAP KELAS III

1 Hemodialisa Dialiser Dewasa 1.150.000
2 Hemodialisa Dialiser Dewasa CITO 1.437.000
3 Hemodialisa Dialiser Anak 1.500.000
4 Hemodialisa Dialiser Anak CITO 1.875.000
5 Inisiasi HD/ CAPD onsite 300.000
6 Konsultasi Inisiasi HD/ CAPD via telepon 150.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
7 (Ringan) 6.494.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
8 (Sedang) 12.929.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
9 (Berat) 28.055.000
10 Perawatan Catheter Double Lumen (CDL) 100.000
11 Perawatan dan Latihan CAPD 350.000
12 Ganti Transfer Set CAPD 350.000
13 Prosedur Diagnostik pada Saluran Kemih 845.000
14 Resusitasi 494.000
Prosedur Pengambilan Sampel PET (Peritoneal
15 Equilibrium Test) dan Adekuasi 350.000
16 Perawatan Exit Site CAPD Terinfeksi 350.000
Edukasi dan reedukasi pra dan paska pemasangan
17 CAPD 150.000
18 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Dewasa 10.500.000
19 Hemodiafiltrasi 4.000.000
20 HD-HP (Hemodialisis-Hemoperfusi) 3.000.000
21 Aff CDL/Melepaskan CDL 200.000
22 RJP dg DC shock/cardioversi 700.000
23 Resusitasi Jantung Paru 200.000
 - 175 -

24 Mengukur tanda vital 15.000

25 Memasang Nasal kanul/sungkup utk oksigen 27.000
26 Konsultasi perawat profesional 100.000
27 Memasang transfusi 20.000
28 Pemeriksaan patensi akses femoral 100.000
29 Asisten pemasangan CDL 175.000
30 Asisten Biopsi Ginjal 175.000
31 Pemberian obat inj IM/SC/IC/IV tanpa infus 30.000
32 Pengaktikan code blue 30.000
33 Pemantauan CRRT/sesi 350.000
34 Defibrillasi manual 600.000
35 Defibrillasi AED 500.000
36 Oksigen 1 lpm/jam 5.000
37 Portable Hemodynamic monitor per sesi HD 130.000
38 BAKHP monitor 25.000
39 Syringe pump/sesi HD 50.000
40 Elektrokardiogram per tindakan 180.000

III. RAWAT INAP KELAS II

1 Hemodialisa Dialiser Dewasa 1.150.000
2 Hemodialisa Dialiser Dewasa CITO 1.437.000
3 Hemodialisa Dialiser Anak 1.500.000
4 Hemodialisa Dialiser Anak CITO 1.875.000
5 Inisiasi HD/ CAPD onsite 300.000
6 Konsultasi Inisiasi HD/ CAPD via telepon 150.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
7 (Ringan) 7.793.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
8 (Sedang) 15.514.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
9 (Berat) 33.666.000
10 Perawatan Catheter Double Lumen (CDL) 100.000
11 Perawatan dan Latihan CAPD 350.000
12 Ganti Transfer Set CAPD 350.000
13 Prosedur Diagnostik pada Saluran Kemih 845.000
14 Resusitasi 494.000
Prosedur Pengambilan Sampel PET (Peritoneal
15 Equilibrium Test) dan Adekuasi 350.000
16 Perawatan Exit Site CAPD Terinfeksi 350.000
Edukasi dan reedukasi pra dan paska pemasangan
17 CAPD 150.000
18 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Dewasa 10.500.000
19 Hemodiafiltrasi 4.000.000
 - 176 -

20 HD-HP (Hemodialisis-Hemoperfusi) 3.000.000

21 Aff CDL/Melepaskan CDL 200.000
22 RJP dg DC shock/cardioversi 700.000
23 Resusitasi Jantung Paru 200.000
24 Mengukur tanda vital 15.000
25 Memasang Nasal kanul/sungkup utk oksigen 27.000
26 Konsultasi perawat profesional 100.000
27 Memasang transfusi 20.000
28 Pemeriksaan patensi akses femoral 100.000
29 Asisten pemasangan CDL 175.000
30 Asisten Biopsi Ginjal 175.000
31 Pemberian obat inj IM/SC/IC/IV tanpa infus 30.000
32 Pengaktikan code blue 30.000
33 Pemantauan CRRT/sesi 350.000
34 Defibrillasi manual 600.000
35 Defibrillasi AED 500.000
36 Oksigen 1 lpm/jam 5.000
37 Portable Hemodynamic monitor per sesi HD 130.000
38 BAKHP monitor 25.000
39 Syringe pump/sesi HD 50.000
40 Elektrokardiogram per tindakan 180.000

IV. RAWAT INAP KELAS I DAN KELAS UTAMA

1 Hemodialisa Dialiser Dewasa 1.150.000
2 Hemodialisa Dialiser Dewasa CITO 1.437.000
3 Hemodialisa Dialiser Anak 1.500.000
4 Hemodialisa Dialiser Anak CITO 1.875.000
5 Inisiasi HD/ CAPD onsite 300.000
6 Konsultasi Inisiasi HD/ CAPD via telepon 150.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
7 (Ringan) 9.092.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
8 (Sedang) 18.100.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
9 (Berat) 39.277.000
10 Perawatan Catheter Double Lumen (CDL) 100.000
11 Perawatan dan Latihan CAPD 350.000
12 Ganti Transfer Set CAPD 350.000
13 Prosedur Diagnostik pada Saluran Kemih 845.000
14 Resusitasi 494.000
Prosedur Pengambilan Sampel PET (Peritoneal
15 Equilibrium Test) dan Adekuasi 350.000
 - 177 -

16 Perawatan Exit Site CAPD Terinfeksi 350.000

Edukasi dan reedukasi pra dan paska pemasangan
17 CAPD 150.000
18 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Dewasa 10.500.000
19 Hemodiafiltrasi 4.000.000
20 HD-HP (Hemodialisis-Hemoperfusi) 3.000.000
21 Aff CDL/Melepaskan CDL 200.000
22 RJP dg DC shock/cardioversi 700.000
23 Resusitasi Jantung Paru 200.000
24 Mengukur tanda vital 15.000
25 Memasang Nasal kanul/sungkup utk oksigen 27.000
26 Konsultasi perawat profesional 100.000
27 Memasang transfusi 20.000
28 Pemeriksaan patensi akses femoral 100.000
29 Asisten pemasangan CDL 175.000
30 Asisten Biopsi Ginjal 175.000
31 Pemberian obat inj IM/SC/IC/IV tanpa infus 30.000
32 Pengaktikan code blue 30.000
33 Pemantauan CRRT/sesi 350.000
34 Defibrillasi manual 600.000
35 Defibrillasi AED 500.000
36 Oksigen 1 lpm/jam 5.000
37 Portable Hemodynamic monitor per sesi HD 130.000
38 BAKHP monitor 25.000
39 Syringe pump/sesi HD 50.000
40 Elektrokardiogram per tindakan 180.000

V. RAWAT INAP ASTER DAN VIP

1 Hemodialisa Dialiser Dewasa 1.150.000
2 Hemodialisa Dialiser Dewasa CITO 1.437.000
3 Hemodialisa Dialiser Anak 1.500.000
4 Hemodialisa Dialiser Anak CITO 1.875.000
5 Inisiasi HD/ CAPD onsite 300.000
6 Konsultasi Inisiasi HD/ CAPD via telepon 150.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
7 (Ringan) 9.092.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
8 (Sedang) 18.100.000
Membuat Baru. Merevisi dan Memindahkan Alat Dialisis
9 (Berat) 39.277.000
10 Perawatan Catheter Double Lumen (CDL) 100.000
11 Perawatan dan Latihan CAPD 350.000
 - 178 -

12 Ganti TransferSet CAPD 350.000

13 Prosedur Diagnostik pada Saluran Kemih 1.000.000
14 Resusitasi 600.000
Prosedur Pengambilan Sampel PET (Peritoneal
15 Equilibrium Test) dan Adekuasi 350.000
16 Perawatan Exit Site CAPD Terinfeksi 350.000
Edukasi dan reedukasi pra dan paska pemasangan
17 CAPD 150.000
18 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Dewasa 10.500.000
19 Hemodiafiltrasi 4.000.000
20 HD-HP (Hemodialisis-Hemoperfusi) 3.000.000
21 Aff CDL/Melepaskan CDL 200.000
22 RJP dg DC shock/cardioversi 700.000
23 Resusitasi Jantung Paru 200.000
24 Mengukur tanda vital 15.000
25 Memasang Nasal kanul/sungkup utk oksigen 27.000
26 Konsultasi perawat profesional 100.000
27 Memasang transfusi 20.000
28 Pemeriksaan patensi akses femoral 100.000
29 Asisten pemasangan CDL 175.000
30 Asisten Biopsi Ginjal 175.000
31 Pemberian obat inj IM/SC/IC/IV tanpa infus 30.000
32 Pengaktikan code blue 30.000
33 Pemantauan CRRT/sesi 350.000
34 Defibrillasi manual 600.000
35 Defibrillasi AED 500.000
36 Oksigen 1 lpm/jam 5.000
37 Portable Hemodynamic monitor per sesi HD 130.000
38 BAKHP monitor 25.000
39 Syringe pump/sesi HD 50.000
40 Elektrokardiogram per tindakan 180.000

k. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP (MCU)

NO PAKET PEMERIKSAAN Tarif (Rp)

I Pemeriksaan fisik dokter umum 50.000

II PAKET SEDERHANA 300.000

Pemeriksaan fisik dokter umum 50.000
Foto thorax AP/PA 170.000
 - 179 -

Laboratorium darah sederhana : darah rutin. urin rutin

80.000
+ LED

III PAKET SEDERHANA PLUS / PNS 100% 630.000

Pemeriksaan fisik dokter umum 50.000
Foto thorax AP/PA 170.000
Elektrokardiogram (ECG) 180.000
Laboratorium darah sederhana plus : darah rutin +
230.000
LED. urin rutin. SGOT. SGPT Creatinin. ureum

IV PAKET STANDAR 700.000

Pemeriksaan fisik dokter umum 50.000
Foto thorax AP/PA 170.000
Elektrokardiogram (ECG) 180.000
Laboratorium darah standar : darah rutin + LED. urin
rutin. GD puasa. GD 2 jam PP. Asam urat. Kolesterol
300.000
total. Triglyserid. SGOT. SGPT. HbsAg. Creatinin.
ureum. alkali fosfat

V PAKET LENGKAP 1.880.000

Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
Foto thorax AP/PA 170.000
Elektrokardiogram (ECG) 180.000
Laboratorium darah lengkap: darah rutin + LED. urin
rutin. GD puasa. GD 2 jam PP. Asam urat. Kolesterol
310.000
total. Triglyserid. SGOT. SGPT. HbsAg. Creatinin.
ureum. HDL. LDL. Gamma GT. Alkali fosfat
USG abdomen 500.000
Pemeriksaan dokter Spesialis Mata 100.000
Refraksi/Kir Mata/Test Buta Mata 80.000
Tonometri & Visus 80.000
Pemeriksaan dokter Spesialis THT 100.000
Audiometri 160.000
Pemeriksaan dokter Spesialis Gigi 100.000

VI PAKET PARIPURNA 2.850.000

Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
Foto thorax AP/PA 170.000
Elektrokardiogram (ECG) 180.000
Laboratorium darah paripurna: darah rutin + LED. urin
rutin. GD puasa. GD 2 jam PP. Asam urat. Kolesterol
total. Triglyserid. SGOT. SGPT. HbsAg. Creatinin. 650.000
ureum. HDL. LDL. Gamma GT. Bilirubin total. direct.
indirect. CK-MB. Alkali fosfat
USG abdomen 500.000
Pemeriksaan dokter Spesialis Mata 100.000
 - 180 -

Refraksi/ Kir Mata/ Test Buta Mata 80.000

Tonometri & Visus 80.000
Pemeriksaan dokter Spesialis THT 100.000
Audiometri 160.000
Pemeriksaan dokter Spesialis Gigi 100.000
Pemeriksaan dokter Spesialis Neorologi 100.000
Treadmill Stress Test + pemeriksaan jantung 530.000

VII PAKET PELAUT (STANDAR SERTIFIKAT BKKP) 1.290.000

Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000

Foto thorax AP/PA 170.000

Elektrokardiogram (ECG) 180.000
Laboratorium darah: darah rutin + LED. urin rutin. GD
puasa. GD 2 jam PP. Asam urat. Kolesterol total.
220.000
Triglyserid. SGOT. SGPT. VDRL. Creatinin. ureum.
Alkali phosphat
Pemeriksaan dokter Spesialis Mata 100.000
Refraksi/Kir Mata/Test Buta Mata 80.000
Tonometri & Visus 80.000
Pemeriksaan dokter Spesialis THT 100.000
Audiometri 160.000
Pemeriksaan dokter Spesialis Gigi 100.000

VIII PAKET NARKOBA 2 200.000

Pemeriksaan fisik dokter Umum 50.000
Narkoba 2 150.000

PAKET NARKOBA 4 270.000

Pemeriksaan fisik dokter Umum 50.000
Narkoba 4 220.000

IX PAKET KESEHATAN UMROH 150.000

Pemeriksaan fisik dokter Umum 50.000
Minimal care 30.000
Konsumsi 10.000
Transport KKP 30.000
PPT / Tes Kehamilan 30.000

X PAKET TKI 850.000

Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
Laboratorium 580.000
Foto thorax AP/PA 170.000
 - 181 -

XI PAKET DETEKSI KEJANG 800.000

Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
Pemeriksaan EEG 700.000

XII PAKET DETEKSI VERTIGO 600.000

Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
Pemeriksaan BERA 500.000

XIII PAKET DETEKSI DINI STROKE 2.780.000

1 Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
2 Pemeriksaan Transcranial Doppler(TCD) 700.000
3 Pemeriksaan Carotis Dupllex 600.000
4 Pemeriksaan EEG 700.000
5 Elektrokardiogram (ECG) 180.000
6 Foto thorax AP/PA 170.000
Laboratorium darah lengkap: darah rutin + LED. urin
rutin. GD puasa. GD 2 jam PP. Asam urat. Kolesterol
7 310.000
total. Triglyserid. SGOT. SGPT. HbsAg. Creatinin.
ureum. HDL. LDL. Gamma GT. Alkali fosfat
8 BAKHP 20.000

XIV PAKET DETEKSI NEUROLOGIS / SYARAF LENGKAP 3.280.000

1 Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
2 Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) 700.000
3 Pemeriksaan Carotis Dupllex 600.000
4 Pemeriksaan EEG 700.000
5 Elektrokardiogram (ECG) 180.000
6 Pemeriksaan BERA 500.000
7 Foto thorax AP/PA 170.000
Laboratorium darah lengkap: darah rutin + LED. urin
rutin. GD puasa. GD 2 jam PP. Asam urat. Kolesterol
8 310.000
total. Triglyserid. SGOT. SGPT. HbsAg. Creatinin.
ureum. HDL. LDL. Gamma GT. Alkali fosfat
9 BAKHP 20.000

XV PAKET DETEKSI NEUROLOGIS / SYARAF DASAR 1.480.000

1 Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
2 Pemeriksaan EEG 700.000
3 Elektrokardiogram (ECG) 180.000
4 Foto thorax AP/PA 170.000
5 Laboratorium Paket Sederhana MCU 310.000
6 BAKHP 20.000

XVI PAKET DETEKSI SYARAF TEPI (NEUROPATI) 660.000

1 Pemeriksaan fisik dokter Spesialis 100.000
2 Pemeriksaan NCS 380.000
 - 182 -

3 Pemeriksaan H - REFLEK 180.000

XVII PAKET VAKSINASI UMROH 340.000

1 Vaksin Meningitis + Pemeriksaan Fisik + Tindakan 300.000
2 ICV 25.000
3 PPT Tes 15.000

XVIII ITEM TAMBAHAN

Spirometri 250.000
Treadmill Stress Test + pemeriksaan jantung 530.000
HIV 90.000
HbsAg (Stik) 70.000
PPT / Tes Kehamilan 30.000
Neurologi (Syaraf) 100.000
MMPI 180.000
Elektrokardiogram (ECG) 180.000
Bedah 100.000
Kulit 100.000
Refraksi/Kir Mata/Test Buta Mata 80.000
Tonometri & Visus 80.000
No Jenis Tindakan TARIF(Rp)
1 Deteksi Hepatitis A meliputi: 370.000
- Pemeriksaan fisik dokter umum 50.000
- Anti HAV total 310.000
2 Deteksi Hepatitis B meliputi: 210.000
- Pemeriksaan fisik dokter umum 50.000
- HBsAg (Stik) 70.000
- Ig M Anti HBs (Stik) 80.000
3 Vaksin Hepatitis B 120.000
4 Vaksin Influenza 190.000
5 Vaksin Mearles. Mump & Rubella (MMR) 130.000
6 Vaksin Varicella 420.000
7 Vaksin Thypoid Fever 150.000
8 Vaksin Pneumonia 300.000
9 Vaksin Hepatitis A 370.000
10 Vaksin Malaria 300.000
11 Vaksin WUS 340.000
12 Vaksin Laki-laki 325.000
13 Vaksin Meningitis 300.000
 - 183 -

l. PELAYANAN CARDIO CEREBRO VASKULER

1. Pelayanan Tindakan Jantung

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

Diagnostik
1. Carotid Duplek Doppler 410.000
2. Carotid Doppler 270.000
3. Echocardiography 1.050.000
4. Holter Monitoring 450.000
5. Elektrokardiogram (ECG) 180.000
6. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 1.050.000
7. Treadmill Stress Test 530.000
8. Vaskular Doppler 1 tungkai 350.000
9. Vaskular Doppler 2 tungkai 600.000
10
Portable Echocardiography 1.050.000
.

Diagnostik Invasif Dan Intervensional (Catheterisasi

Jantung)
1. Cardiocentesis
a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

2. TPM (Temporary Pacemaker)

a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

3. Coronagrafi
a. VVIP 9.730.000
b
VIP 7.780.000
.
c. Kelas I. II dan III 5.840.000

4. Angiografi Koroner (Catheterisasi Ki atau Ka/ Venografi)

a. VVIP 9.730.000
b
VIP 7.780.000
.
c. Kelas I. II dan III 5.840.000

5. Penyadapan Angio Valvuler + Koroner

a. VVIP 9.730.000
 - 184 -

b
VIP 7.780.000
.
c. Kelas I. II dan III 5.840.000

6. PPM (Permanen Pacemaker)/ Pacu Jantung Permanen

a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

7. PTCA (Angioplasti Koroner)

a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

8. PTCA (Angioplasti Koroner) dengan Stent

a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

9. BMP (Balon Mitral Valvotomi)/ Dilatasi Katup Mitral

a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

10
Dilatasi Katup Aorta/ Pulmonal
.
a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

11
Replacement PPM (Tidak termasuk alat pacu)
.
a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000

12
Replacement PPM dan Extraksi Lead
.
a. VVIP 33.270.000
b
VIP 26.620.000
.
c. Kelas I. II dan III 19.960.000
 - 185 -

Tindakan Diagnostik
a. VVIP 12.330.000
b
VIP 9.330.000
.
c. Kelas I. II dan III 2.700.000

Tindakan Intervensi
a. VVIP
1) Komplex 36.530.000
2) Simple 35.130.000
b
VIP
.
1) Komplex 28.930.000
2) Simple 27.530.000
c. Kelas I. II dan III 5.600.000

13 Extracorporeal Shockwave Myocardial Revascularization

. (ESMR)
a. VVIP 40.000.000
b
VIP 35.000.000
.
c. Kelas I. II dan III 30.000.000

2. Pelayanan Tindakan Diagnostik Dan Intervensi Kardiovaskuler

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Pemasangan Arteri line 1.500.000

2 Reposisi Temporary Pace Macer/ Repair 5.500.000

3 Pacu Jantung Temporer/ Temporary Pace Macer (TPM) 8.700.000

4 PPM / Recplacement PPM / Extraksi Lead 36.000.000

5 Angiografi Koroner / DCA 11.320.000
EP Study / Kateterisasi jantung / Penyadapan
6 11.320.000
Angiovalvular

7 Dilatasi katup Mitral (BMV) / Aorta (BAV) / Pulmonal (BPV) 16.900.000

8 Pericardiocentesis 7.600.000
9 PCI 19.960.000
10 Primary PCI 26.620.000
11 ESMR 35.000.000

Angiografi Koroner (Cor Angiography)/ Katerisasi Ki atau

12 Ka/ Venografi Arteriografi/ Broncogram/ Splenotografi/ 8.500.000
Coros Brachial
 - 186 -

13 Punksi Perikad/ Punksi Pleura 6.500.000

14 Catheterisasi 15.500.000
15 Corangiography + TPM 16.900.000
Corangiography +Arteriografi/ Corangiography +
16 11.500.000
Catheterisasi
17 Paket PTCA 20.000.000
18 PTCA + 1 Stent (BMS/ DES) 50.000.000
19 PTCA + 2 Stent (BMS/ DES) 80.000.000
20 PTCA + TPM 21.500.000
21 Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 36.000.000

Pacu Jantung Permanen/ Permanen Pacemaker (PPM)

22 40.000.000
Single chamber/ Embolisasi Lengkap/ PTBV Aorta

3. Pelayanan Alat Medis Dan Tindakan

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

PEMAKAIAN ALAT MEDIK

1. Bed Side Monitor per 24 jam 265.000
2. Ventilator per 24 jam 450.000
3. Infus Pump/ unit per 24 jam 50.000
4. Syringe Pump/ unit per 24 jam 50.000
5. Phototherapy per 24 jam 200.000
6. Billi Blanket per 24 jam 180.000
7. Blanket Warmer per 24 jam 90.000
8. Suction Jalan Nafas per 24 jam 130.000
9. Defibrilasi AED 500.000
10
Defibrilasi Manual 600.000
.
11
Kasur Decubitus per 24 jam 50.000
.
12
Nebulisasi/ Terapi Inhalasi (di luar obat) 100.000
.
13 Portable Hemodynamic Monitor / Non Invasive Cardiac
130.000
. Output

TINDAKAN
1 Resusitasi Jantung Paru (RJP) dg DC shoc/cardioversi 700.000
2 Resusitasi Jantung Paru (RJP) 200.000
3 Pemasangan CVC dengan invasif monitor 600.000
4 Pemasangan CVP dengan USG 2.500.000
5 Pemasangan CVP tanpa USG 1.500.000
6 Intubasi 260.000
7 Kardiosentesis 600.000
 - 187 -

8 Injeksi Titrasi 280.000

9 Penanganan Terapi Trombolitik 300.000
10 Pemasangan WSD 1.500.000
11 Asisten Pamasangan WSD 150.000
12 Rawat luka WSD 165.000
13 Lepas jahitan WSD 165.000
14 Reposisi WSD 575.000
15 Pamasangan Vena Sectie 1.500.000
16 Perawatan Vena Sectie 25.000
17 Pengambilan BGA 240.000
18 Transfusi Tukar 280.000
19 Lumbal Punksi (LP) 410.000

m. PELAYANAN DIAGNOSTIK TERAPI INTENSIF MINIMAL UROLOGI

No JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

1 ESWL
VVIP 9.900.000
VIP 8.800.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 7.700.000

2 Uroflowmetri
VVIP 720.000
VIP 640.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 560.000

3 Urodinamik
VVIP 1.170.000
VIP 1.040.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 910.000

4 USG Urologi
VVIP 500.000
VIP 500.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 500.000

5 USG Doppler
VVIP 620.000
VIP 620.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 620.000

6 Cystoscopy
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
 - 188 -

Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

7 Aff Dj Stent
VVIP 8.280.000
VIP 7.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 6.440.000

8 Biopsi Buli
VVIP 8.280.000
VIP 7.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 6.440.000

9 Biopsi Uretra
VVIP 8.280.000
VIP 7.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 6.440.000

10 Urethroscopy
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

11 Uretra Stent
VVIP 8.280.000
VIP 7.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 6.440.000

12 Cystostomy Trochar/ Cystopic/ Perkutan

VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

13 Nefrostomy Open
VVIP 15.300.000
VIP 13.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 11.900.000

14 Nefrostomy Pigtail/Perkutan
VVIP 21.600.000
VIP 19.200.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 16.800.000

15 Nefrostomy Bilateral
VVIP 21.600.000
 - 189 -

VIP 19.200.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 16.800.000

16 Open Cystostomy
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

17 Pasang Kateter Tanpa Mandrin

VVIP 360.000
VIP 320.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 280.000

18 Pasang Kateter Dengan Mandrin

VVIP 630.000
VIP 560.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 490.000

19 Businasi/ Dilatasi Urethra

VVIP 720.000
VIP 640.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 560.000

20 Meatotomy
VVIP 8.280.000
VIP 7.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 6.440.000

21 Biopsi Penis
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

22 Biopsi Prostat
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

23 Biopsi Scrotum
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000
 - 190 -

24 Instilasi Mitomycin / Cystistat / Kandung Kemih

VVIP 1.260.000
VIP 1.120.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 980.000

25 Spoeling Kandung Kemih/Pasang Kateter

VVIP 720.000
VIP 640.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 560.000

26 CIC (Clean Intermitten Self Catheterization)

VVIP 630.000
VIP 560.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 490.000

27 Excisi Carancula
VVIP 10.620.000
VIP 9.440.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.260.000

28 Excisi Fistel
VVIP 2.880.000
VIP 2.560.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 2.240.000

29 Exterpasi Papiloma
VVIP 1.530.000
VIP 1.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.190.000

30 Incicional Biopsi
VVIP 1.710.000
VIP 1.520.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.330.000

31 Incici Abses
VVIP 1.350.000
VIP 1.200.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.050.000

32 Incici Scrotum
VVIP 1.620.000
VIP 1.440.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.260.000
 - 191 -

33 Inj Kenacort (Peyronie)

VVIP 540.000
VIP 480.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 420.000

34 Inj LHRH Agoinst

VVIP 540.000
VIP 480.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 420.000

35 Inj Papaverin / Impotensia Test

VVIP 810.000
VIP 720.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 630.000

36 Masage Prostat
VVIP 2.520.000
VIP 2.240.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.960.000
37 Multiple Incisi
VVIP 1.800.000
VIP 1.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.400.000

38 Necrotomi
VVIP 1.710.000
VIP 1.520.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.330.000

39 Orchidectomy
VVIP 10.800.000
VIP 9.600.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 8.400.000

40 Vasectomy
VVIP 8.280.000
VIP 7.360.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 6.440.000

41 Sirkumsisi / Khitanan
VVIP 1.205.000
VIP 1.075.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 940.000
 - 192 -

42 Ganti Balutan / Perawatan Luka

VVIP 290.000
VIP 255.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 225.000

43 Angkat Jahitan
VVIP 485.000
VIP 435.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 380.000

44 Jahitan Sekunder
VVIP 1.440.000
VIP 1.280.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.120.000

n. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK (PK)

No. JENIS PEMERIKSAAN Tarif (Rp)

1 Glukosa 25.000
2 Cholesterol 35.000
3 Trigliserida 35.000
4 Alkali Fosfatase 40.000
5 SGOT 30.000
6 SGPT 30.000
7 Bilirubin Total 35.000
8 Bilirubin Direk 35.000
9 Protein Total 40.000
10 Albumin 40.000
11 Ureum 30.000
12 Kreatinin 30.000
13 Asam Urat 30.000
14 LDH 75.000
15 Darah Rutin Otomatis (DRO) 60.000
16 Urin Lengkap 50.000
17 Elektrolit 200.000
18 Gamma GT 75.000
19 Kalsium 50.000
20 PO4 100.000
21 HDL-Cholesterol 35.000
22 CK-MB 125.000
23 HbA1c 185.000
24 ESR (Laju Endap Darah) 35.000
25 PT (Prothrombine Time) 125.000
 - 193 -

26 APTT 125.000
27 Fibrinogen 250.000
28 LDL - kolesterol (direk) 95.000
29 HBs Ag (Elisa) 125.000
30 Kultur Resistensi 450.000
31 Anti HBs 125.000
32 Anti HCV 300.000
33 HS-C 200.000
34 TSH-HS 200.000
35 Free T3 200.000
36 Free T4 200.000
37 Toxoplasma IgG 210.000
38 Toxoplasma IgM 210.000
39 Rubella IgG 230.000
40 Rubella IgM 230.000
41 CMV IgG 230.000
42 CMV IgM 230.000
43 HSV I IgG 220.000
44 HSV I IgM 220.000
45 HSV II IgG 220.000
46 HSV II IgM 220.000
47 CEA 300.000
48 AFP 300.000
49 CA-19-9 450.000
50 PSA 300.000
51 LH 275.000
52 FSH 275.000
53 Progesteron 325.000
54 Estradiol 425.000
55 BAKHP / Pasien 15.000
56 Anti HIV 300.000
57 MDT 150.000
58 Malaria 75.000
59 Mikrofilaria 75.000
60 Retikulosit 100.000
61 Analisa Gas Darah 300.000
62 Klirens Kreatinin 100.000
63 Asto 75.000
64 C (Presipitasi) 150.000
65 RF (Rhematoid Faktor) 60.000
66 TPHA 75.000
67 VDRL 75.000
68 Widal 75.000
69 Ampetamin 55.000
70 Benzodiazepin 55.000
 - 194 -

71 Canabis 55.000
72 Mohine 55.000
73 PPT / Tes Kehamilan 30.000
74 Benzidine 35.000
75 Feces 125.000
76 BTA-Hansen 175.000
77 Gram 75.000
78 KOH 75.000
79 Sputum 75.000
80 Cairan Pleura 250.000
81 Cairan Otak 250.000
82 Eksudat 80.000
83 Transudat 80.000
84 HIV (Rapid) 125.000
85 SI (Serum Iron) 125.000
86 TIBC 125.000
87 SI / TIBC (Paket) 220.000
88 SI / TIBC/ Feritin (Paket) 425.000
89 Feritin 225.000
90 Dengue IgG + IgM 225.000
91 Troponin T 250.000
92 Lipase 200.000
93 Amilase 200.000
94 C3 250.000
95 C4 250.000
96 Laktat 300.000
97 Protein cairan otak 100.000
98 D-Dimer 300.000
99 FVIII 800.000
100 FIX 800.000
101 DLO sangat lengkap 100.000
102 BMA (Bone Marrow Aspiration) 1.000.000
103 Elektroforesis Hb 700.000
104 Elektroforesis Protein 500.000
105 CA 125 350.000
106 CA 15.3 450.000
107 ANTI-SALMONELLA IGM (TUBEX) 145.000
108 ANTI-HAV IgM 350.000
109 IT Ratio 50.000
110 BCR-ABL 2.250.000
111 CD4 225.000
112 Chlamidia IgG 1.250.000
113 Chlamidia IgM 1.250.000
114 Anti-EBV EA IgM 1.350.000
115 Anti-EBV CA IgM 1.480.000
 - 195 -

116 Estradiol 400.000

117 Globulin 10.000
118 Immunofiksasi 800.000
119 Magnesium 215.000
120 Cyfra 211 960.000
121 Calsium (Ca) Urine 40.000
122 Creatinin Urine 35.000
123 Urium Urine 30.000
124 Elektolit Urine 135.000
125 Elektolit Urine 24 Jam 135.000
126 Phospor 215.000
127 HBV-DNA 1.250.000
128 HCV-RNA 1.250.000
129 C- Kuantitatif 100.000
130 IgG Anti SARS CoV2 Kuantitatif Dengan Cut-Off 250.000
132 Bilirubin Indirek 35.000

o. PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI (PA)

No JENIS PEMERIKSAAN Tarif (Rp)

TINDAKAN
1 FNAB (Non Guiding)
VVIP 870.000
VIP 780.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 580.000

2 FNAB (Guiding USG/ CT. SCAN)

VVIP 1.010.000
VIP 900.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 670.000

3 Core biopsi dengan lokal anestesi

VVIP 870.000
VIP 780.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 580.000

4 Eksisi dengan lokal anestesi

VVIP 870.000
VIP 780.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 580.000

5 Pengambilan Sekret/ Sweb Pap Smear

VVIP 670.000
VIP 580.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 450.000
 - 196 -

6 OSE Broncoskopi/Nefrurologi / dan lainnya

VVIP 190.000
VIP 170.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 130.000

PEMERIKSAAN
1 Pemeriksaan Pap Smear
VVIP 230.000
VIP 210.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 160.000

2 Sitologi (Cairan Tubuh. Sampel FNAB)

VVIP 450.000
VIP 400.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 300.000

3 Histopatologi Anatomi Jaringan Kecil

VVIP 540.000
VIP 480.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 360.000

4 Histopatologi Anatomi Jaringan Sedang

VVIP 900.000
VIP 800.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 600.000

5 Histopatologi Anatomi Jaringan Besar

VVIP 1.080.000
VIP 960.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 720.000

Histopatologi Anatomi Biopsi Esofagus. Gaster. Colon

6
1-2 botol
VVIP 990.000
VIP 880.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 660.000

Histopatologi Anatomi Biopsi Esofagus. Gaster. Colon

7
3-4 botol
VVIP 1.350.000
VIP 1.200.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 900.000

Histopatologi Anatomi Biopsi Esofagus. Gaster. Colon

8
1-2 botol+HP
VVIP 1.050.000
VIP 950.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 700.000
 - 197 -

Histopatologi Anatomi Biopsi Esofagus. Gaster. Colon

9 3-4 botol+HP

VVIP 1.400.000
VIP 1.250.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.000.000

1 Histopatologi Anatomi Vries Coupe/ VC/ Potong Beku

0 Jaringan Kecil
VVIP 870.000
VIP 780.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 580.000

1 Histopatologi Anatomi Vries Coupe/ VC/ Potong Beku

1 Jaringan Besar
VVIP 1.500.000
VIP 1.250.000
Kelas I. II dan III/ Klinik 1.000.000

1
Immuno Histo Kimia (IHK)
2
1 Paket Breast (ER. PR. Her2. Ki67) 2.500.000
2 Paket Lymphoma Dasar (CD45. CD20. CD3. Ki67)
2.500.000
3 Paket Tumor Usus (CD117. Synaptophysin. CD45. CK) 2.500.000

4 Paket Tumor Paru (TTF1. CK. CD45. Synaptophysin) 2.500.000

5 Paket STT (Vimentin. SMA. S100. Synaptophysin) 2.500.000

6 Paket 1 (1 Panel) 750.000

7 Paket 2 (2 Panel) 1.500.000
8 Paket 3 (3 Panel) 2.250.000
9 Paket 4 (4 Panel) 3.000.000
1
Ki67
0 750.000
1
Cytokeratin
1 750.000
1
Vimentin
2 750.000
1
S100
3 750.000
1
SMA
4 850.000
1
CD5
5 850.000
1
CD15
6 850.000
1
CD30
7 900.000
1
CD117 /EP10
8 900.000
 - 198 -

1
Synaptophysin
9 900.000
2
Myogenin
0 900.000
2
NSE
1 900.000
2
PDL-1
2 900.000
2
ALK
3 900.000
2
TTF1
4 900.000
1
Biologi Molekoler
3
EGFR Mutation 2.500.000
ALK Paru RNA Based/Mutation 3.000.000
Paket Kanker Kolorektal/All Rass 5.500.000

p. PELAYANAN MIKROBIOLOGI KLINIK

No. JENIS PEMERIKSAAN Tarif (Rp)

1 Rapid Test Covid-19 85.000

2 Tes Cepat Molekuler (TCM) Non subsidi 500.000
3 PCR ekstraksi otomatis 300.000
4 PCR ekstraksi manual 250.000
5 Biakan dan kepekaan bakteri otomatis (VITEK 2) 450.000
6 Biakan dan Kepekaan Jamur Ragi Otomatis (VITEK2) 450.000
7 Biakan dan identifikasi jamur dermatofita/mold 450.000
8 Mikroskopik BTA/Slide 75.000
9 Mikroskopik Hansen 175.000
10 Mikroskopik KOH 75.000
11 Mikroskopik Difteri 75.000
12 Mikroskopik Gram 75.000
13 Mikroskopik parasit Giemsa 75.000
14 Isolat bakteri 250.000
15 Slide mikroskopik Teaching 250.000
16 Endotoksin 850.000
17 Tindakan sampling khusus 100.000

q. PELAYANAN CENTRAL STERILE SERVICES DEPARTMENT (CSSD)

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

I. Pengambilan alat/ bahan oleh ruangan

1 Big Gaas 15 x 30 cm 1 Bks 40.000
2 Big Gaas 15 x 25 cm 1 Bks 40.000
 - 199 -

3 Big Gaas 15 x 20 cm 1 Bks 30.000

4 Kassa Steril 30x30 cm 1 Bks 40.000
5 Kassa Steril 20 cm 1 Bks 50.000
6 Kassa Steril 15 cm 1 Bks 40.000
7 Kassa Steril 10 cm 1 Bks 30.000
8 Kassa Steril 7 cm 1 Bks 20.000
9 Kassa Steril 5 cm 1 Bks 10.000

II. Melakukan Sterilisasi

1 Set Ganti Verban (GV) + DUK 1 set 20.000
2 Instrumen Dressing 1 set 20.000
3 Tampon Kuret 1 5.000
4 Set Kuret 1 set 100.000
5 Kurentang set 1 10.000
6 Pembersihan gigi dan mulut 1 20.000
Kassa tampon untuk VK bersalin +
7 1 30.000
Foces
8 Kassa seres untuk THT + Foces 1 20.000
9 SelangEndoscopi 1 30.000

1 Operasi SC 525.000
a. Set instrumen SC lengkap 1 180.000
b. Jas Operasi 4 80.000
c. DUK lubang besar 1 10.000
d. DUK besar 1 10.000
e. DUK sedang 2 10.000
f. DUK kecil 2 5.000
g. Handuk kecil 1 5.000
h. DUK kaki 2 5.000
i. Mangkok + Kertas pembungkus 2 20.000
j. Big Gaas + Kertas pembungkus 2 Bks 50.000
k. Kassa 6+ kertas pembungkus 1 120.000
l. Slang Suction 1 10.000
m. Sarung tangan steril 1 20.000

2 Operasi Laparatomi SC 450.000

a. Set instrumen SC lengkap 1 110.000
b. Jas Operasi 4 80.000
c. DUK lubang besar 1 10.000
d. DUK besar 1 10.000
e. DUK sedang 2 5.000
f. DUK kecil 2 5.000
g. Handuk kecil 1 5.000
h. DUK kaki 2 5.000
 - 200 -

i. Mangkok + Kertas pembungkus 2 20.000

j. Big Gaas + kertas pembungkus 2 Bks 50.000
k. Kassa 6 + Kertas pembungkus 1 120.000
l. Slang Suction 1 10.000
m. Sarung tangan steril 1 20.000

3 Operasi Bedah Umum 450.000

a. Set instrumen bedah umum lengkap 110.000
b. Jas Operasi 4 80.000
c. DUK lubang besar 1 10.000
d. DUK besar 1 10.000
e. DUK sedang 2 5.000
f. DUK kecil 2 5.000
g. Handuk kecil 1 5.000
h. DUK kaki 2 5.000
i. Mangkok + Kertas pembungkus 2 20.000
j. Big Gaas + Kertas pembungkus 2 Bks 50.000
k. Kassa 6+ Kertas pembungkus 1 120.000
l. Slang Suction 1 10.000
m. Sarung tangan steril 1 20.000

4 Operasi Laparatomi Bedah Umum 550.000

a. Set instrumen bedah umum lengkap 1 210.000
b. Jas Operasi 4 80.000
c. DUK lubang besar 1 10.000
d. DUK besar 1 10.000
e. DUK sedang 2 5.000
f. DUK kecil 2 5.000
g. Handuk kecil 1 5.000
h. DUK kaki 2 5.000
i. Mangkok + Kertas pembungkus 2 20.000
j. Big Gaas+ Kertas pembungkus 2 Bks 50.000
k. Kassa 6 + Kertas pembungkus 1 120.000
l. Slang Suction 1 10.000
m. Sarung tangan steril 1 20.000

5 Operasi Mata 375.000

a. Instrumen Set mata lengkap 1 130.000
b. Jas Operasi 3 80.000
c. DUK lubang kecil 3 10.000
d. DUK kecil 3 5.000
e. Kassa 4+ kertas pembungkus 1 130.000
f. Sarung tangan steril 1 20.000
 - 201 -

6 Operasi Kecil 450.000

a. Instrumen Set mini 1 110.000
b. Instrumen minor set 1 110.000
c. Mangkok+ kertas pembungkus 1 20.000
d. Jas Operasi 4 80.000
e. DUK lubang kecil 1 10.000
f. Kassa 3 + kertas pembungkus 1 100.000
g. Sarung tangan steril 1 20.000

7 Operasi THT 350.000

a. Instrumen set THT lengkap 1 110.000
b. Mangkok + kertas pembungkus 1 20.000
Kassa 1 ukuran 20x20 cm + Ketas
c. 1 30.000
pembungkus
d. Jas Operasi 4 80.000
e. DUK/ Jas Operasi lengkap 1 60.000
Kassa seres ukuran 10x10 + kertas
f. 20 30.000
pembungkus
g. Sarung tangan steril 1 20.000

8 Operasi Sedang 425.000

a. Instrumen set APP lengkap 1 110.000
b. DUK/ Jas Operasi lengkap 4 100.000
Kassa 4 ukuran 20x20 + Kertas
c. 1 130.000
pembungkus
d. Mangkok + Kertas pembungkus 1 20.000
e. Big Gaas + kertas pembungkus 1 Bks 30.000
f. DUK kaki 1 5.000
g. Slang Suction 1 10.000
h. Sarung tangan steril 1 20.000

9 Operasi Ortopedi 515.000

a. Instrumen ortopede lengkap 1 210.000
b. DUK Jas Operasi lengkap 1 100.000
c. DUK kaki 1 5.000
d. Kassa 6 + Kertas pembungkus 1 120.000
e. Mangkok + Kertas pembungkus 1 20.000
f. Big Gaas+ Kertas pembungkus 1 Bks 30.000
g. Slang Suction 1 10.000
h. Sarung tangan steril 1 20.000
 - 202 -

r. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)

A Tindakan Fisioterapi
1.A Satu alat satu diagnosis/ lokasi 41.000
1.B Satu alat dua diagnosis/ lokasi 53.000
1.C Satu alat tiga diagnosis/ lokasi 73.000
2.A Dua alat satu diagnosis/ lokasi 67.000
2.B Dua alat dua diagnosis/ lokasi 85.000
2.C Dua alat tiga diagnosis/ lokasi 115.000
3.A Tiga alat satu diagnosis/lokasi 101.000
3.B Tiga alat dua diagnosis/lokasi 143.000
3.C Tiga alat tiga diagnosis/lokasi 161.000
4.A Latihan sederhana 46.000
4.B Latihan kecil 72.000
4.C Latihan sedang 108.000
4.D Latihan berat 144.000
5.A Intervensi manipulasi satu lokasi 132.000
5.B Intervensi manipulasi dua lokasi 180.000
5.C Intervensi manipulasi tiga lokasi 228.000
5.D Tiga alat ditambah latihan tingkat general 276.000

B Tindakan Terapi Okupasi

1.B Terapi Okupasi Gangguan Motorik Kasus Ringan 67.000
2.B Terapi Okupasi Gangguan Motorik Kasus Sedang 95.000
3.B Terapi Okupasi Gangguan Motorik Kasus Berat 122.000
4.B Terapi Okupasi Gangguan Motorik Kasus General 154.000
Terapi Okupasi Sensorik. Motorik dan Persepsi Kasus
5.B 78.000
Ringan
Terapi Okupasi Sensorik. Motorik dan Persepsi Kasus
6.B 113.000
Sedang
7.B Terapi Okupasi Sensorik. Motorik dan Persepsi Kasus Berat 141.000
Terapi Okupasi Sensorik. Motorik dan Persepsi Kasus
8.B 154.000
General
Terapi Kinerja Okupasi dan Edukasi pada Gangguan ADL.
9.B 175.000
Produktifitas dan Leisure

C Tindakan Terapi Wicara

1 Terapi Menelan / Menguyah ringan 68.000
2 Terapi Menelan / Menguyah sedang 90.000
3 Terapi Menelan / Menguyah berat 168.000
4 Terapi Suara (pitch. loudness. quality) kasus ringan 68.000
5 Terapi Suara (pitch. loudness. quality) kasus sedang 83.000
6 Terapi Suara (pitch. loudness. quality) kasus berat 100.000
7 Terapi Sucking Refleks/ refleks hisap 83.000
 - 203 -

8 Terapi Artikulasi 71.000

9 Terapi Bahasa/bicara pada anak kasus ringan 75.000
10 Terapi Bahasa/bicara pada anak kasus sedang 90.000
11 Terapi Bahasa/bicara pada anak kasus berat 105.000
12 Terapi Bahasa/bicara pada Dewasa kasus ringan 105.000
13 Terapi Bahasa/bicara pada Dewasa kasus sedang 113.000
14 Terapi Bahasa/bicara pada Dewasa kasus berat 175.000
15 Terapi Gagap pada Anak/Dewasa 90.000
16 Terapi Klatter/ Latah 75.000
17 Terapi Cleft Lip/ Palate 90.000

D Pemeriksaan Khusus
1 Khusus Satu 90.000
2 Khusus Dua 100.000
3 Khusus Tiga 120.000
4 Khusus Empat 160.000

E Laser Therapy
1 1 Lokasi 50.000
2 2 Lokasi 75.000
3 3 Lokasi 100.000

F Biofeedback
1 Muskuloskeletal 150.000
2 Pelvic Floor Muscle 175.000
3 Diagnostik 200.000

G Rawat Jalan
1 NCV 600.000
2 NCV + EMG 840.000
3 NCV + EMG + SSEP 1.200.000
4 ESWT/ satu lokasi 110.000
5 USG MSK 500.000
6 Nebulisasi / Inhalasi (di luar obat) 100.000

H VIP
1 NCV 900.000
2 NCV + EMG 1.200.000
3 NCV + EMG + SSEP 1.500.000

I Rehabilitasi Jantung (Pasien Umum)

1 Konsultasi Rehabilitasi Jantung 35.000
2 Tindakan
a. Latihan 1 alat 89.000
 - 204 -

b. Latihan Senam Jantung 46.000

J Orthotik Prosthetik

A. Alat Orthose
1 A.F.O 850.000
2 K.A.F.O 3.000.000
3 H.K.F.O 3.500.000
4 L.S.O Korset 250.000
5 T.L.S.O 1.400.000
6 Boston Brace/ MSO 5.700.000
7 Milkwauke Brace 5.700.000
8 Cervical Collar 250.000
9 Cervical Brace/ SOMI 850.000
10 Back Splint 650.000
11 Toe Raising 1.700.000
12 Drop Foot Splint/ PS 2.700.000
13 Knee Deker 850.000
14 AFO Diabetes 850.000
15 Dennis Brown 850.000
16 CTEV Shoes 850.000

B. Alat Prothese
1 Prothese Atas Lutut 10.750.000
2 Prothese Bawah Lutut 9.750.000
3 Prothese Syme 7.500.000
4 Prothese Tepat Lutut 10.750.000
5 Prothese Tangan Bawah Siku 13.000.000
6 Prothese Tangan Atas Siku 15.000.000

C. Alat Bantu Jalan

1 Tongkat Almunium 250.000
2 Canadian Crutch 300.000
3 Tripod Almunium 250.000
4 Walker Almunium 500.000

s. PELAYANAN GIZI

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Konsultasi / Asuhan Gizi Pasien oleh Ahli Gizi/

1. 50.000
Nutrisionis/ Dietisien di Klinik Gizi Rawat Jalan
Konsultasi / Asuhan Gizi Pasien oleh Ahli Gizi/
2. 100.000
Nutrisionis/ Dietisien di Ruang Rawat Inap
 - 205 -

3. Makanan Pasien Kelas

III 47.000
II 51.000
I 82.000
VIP C 100.000
VIP B 100.000
VIP A 105.000
VIP STANDAR 105.000
VVIP DELUXE 116.000
VVIP EXECUTIVE 176.000

4 Biaya Makanan MCU

1 Kali Makan. 2x Snack 87.000
2 Kali Makan. 2x Snack 155.000
3 Kali Makan. 3x Snack 210.000

t. PELAYANAN FARMASI

No. JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

Konseling Pelayanan Farmasi Rawat Jalan oleh

I. 50.000
Apoteker

II. Pelayanan Farmasi Klinik Rawat Inap

A. Kelas VIP & VVIP 50.000
B. Ruang Intensif 50.000
C. Ruang Dialisis 25.000
D. Ruang Isolasi 35.000
E. Ruang Kelas I. II dan III 30.000

III. Handling Sitostatika

A. 1 sediaan 60.000
B. 2 sediaan 75.000
C. 3 sediaan 90.000
D. 4 sediaan 110.000
E. Lebih dari 4 sediaan 140.000

IV. Admixture / Total Parenteral Nutrition (TPN)

A. 1 sediaan 10.000
B. 2 sediaan 20.000
C. 3 sediaan 30.000
D. 4 sediaan 40.000
E. Lebih dari 4 sediaan 50.000
 - 206 -

V. PELAYANAN RESEP
A. Non Racikan
1 R/ - 2 R/ 1.000
3 R/ - 5 R/ 3.000
5 R/ - 10 R/ 5.000

B. Racikan
1 s.d 25 bungkus / kapsul 5.000
26 s.d 50 bungkus / kapsul 10.000
lebih dari 50 bungkus / kapsul 20.000

VI. Material
HNA + PPN +
A. Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Kelas I. II dan III
25%
HNA + PPN +
Obat dan BAKHP Instalasi Farmasi
15%
BAKHP Floor stok untuk Poliklinik. Ruangan dan
Instalasi lain

HNA + PPN +
B. Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap VIP dan VVIP
30%
HNA + PPN +
Obat dan BAKHP Instalasi Farmasi
15%
BAKHP Floor stok untuk Poliklinik. Ruangan dan
Instalasi lain

C. Etiket elektronik 250 / lembar

D. Kertas Puyer elektrik 100/lembar

E. Plastik Klip dan kantong plastik 1000/resep

u. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

No. JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

TINDAKAN RADIOLOGI KONVENTIONAL NON

KONTRAS
I. THORAX
1 Thorax AP/PA
221.000
2 Thorax AP+Lat
325.000
3 Thorax RLD/LLD
221.000
 - 207 -

4 Thorax Top Lordotik

221.000

II. SKULL
1 Skull AP
208.000
2 Skull AP+Lat
273.000
3 Waters
208.000
4 Mastoid R+L
351.000
5 Mandibula
208.000
6 TMJ R+L (Open+Mouth)
273.000
7 Orbita
208.000
8 Sinus Paranassalis
234.000

III. LEHER
1 Cervical AP+Lat
273.000
2 Cervical AP+Lat+Oblique R+L
546.000
3 Cervical Soft Tissue
273.000

IV. THORACAL
1 Thoracal AP+Lat
520.000
2 Thoracal AP+Lat+Oblique R+L
1.027.000
3 Thoracolumbal AP+Lat
520.000

V. LUMBAL
1 Lumbosacral AP+Lat
520.000
2 Lumbosacral AP+Lat +oblique R+L
1.027.000
3 Lumbal Dinamik (Fleksi + Ekstensi)
520.000
4 Scoliosis Program 4 Posisi
1.027.000

VI. LONG SPINE

1 Long spine
1.027.000
2 Bone Survey
1.950.000
 - 208 -

VII. ABDOMEN
1 Abdomen/BOF
221.000
2 Abdomen 2 posisi (BOF + LLD/RLD)
442.000
3 Abdomen 3 posisi
377.000
4 Knee chest
442.000
5 Babygram
221.000
6 Wangenstan Rice (Atresiani)
442.000

VIII. Pelvis
1 Pelvis AP
221.000
2 Sacral & Cocygeal AP + Lat
442.000
3 Pelvis AP + Inlet + Outlet
663.000
4 Frogleg
442.000
IX. Ekstremitas Atas
1 Shoulder AP
195.000
2 Shoulder AP R+L
234.000
3 Scapula
234.000
4 Clavicula
234.000
5 Humerus AP + Lat
234.000
6 Humerus AP + Lat R + L
481.000
7 Elbow Joint
234.000
8 Elbow Joint AP+ Lat R+ L
481.000
9 Antebrachi AP+ Lat
234.000
10 Antebrachi AP+ Lat R + L
481.000
11 Wrist Joint AP + Lat
234.000
12 Wrist Joint AP + Lat R + L
481.000
13 Manus AP + Obl
234.000
14 Manus AP + Obl R + L
481.000
15 Bone Age
195.000
 - 209 -

X. Ekstremitas Bawah
1 Femur AP + Lat
221.000
2 Femur AP + Lat R + L
442.000
3 Genu AP + Lat
221.000
4 Genu AP + Lat R + L
442.000
5 Skyline View
221.000
6 Skyline view R + L
442.000
7 Cruris AP + Lat
221.000
8 Cruris AP + Lat R + L
442.000
9 Ankle AP + Lat
221.000
10 Ankle AP + Lat R + L
442.000
11 Mortis view
221.000
12 Mortis view R + L
442.000
13 Pedis AP + Oblique
221.000
14 Pedis AP + Oblique R + L
442.000
15 Pedis With Bearing
221.000
16 Pedis With Bearing R + L
442.000
17 Calcaneus AP + Lat
221.000
18 Calcaneus AP + Lat R + L (4 posisi)
442.000
Long Legs
19
1.027.000

XI. Panoramic
1 Panoramic
221.000
2 Cephalometri
221.000

XII. Mammografi
1 Mammografi
900.000
Mammografi R + L
2
1.600.000
 - 210 -

XIII. BMD
1 BMD (Bone Mineral Densitometri)
702.000

TINDAKAN RADIOLOGI KONVENTIONAL POST

KONTRAS

I. TRACTUS DIGESTIVUS
1 Oesofagus
650.000
2 OMD (Oesofagus Maag Duodenum)
650.000
3 Barium Follow Through
767.000
4 Colon In Loop
650.000
5 Lopografi
767.000
6 Apendicogram
650.000

II. TRACTUS URINARIUS

1 IVP
900.000
2 Uretrografi
900.000
3 Uretrocystografi
900.000
4 Cystografi
900.000
5 APG / G
900.000
6 Bipolar Voiding Uretrocystografi
900.000
7 Genitografi
533.000

III. TRACTUS BILIARY

1 Cholangiografi
1.274.000

IV. KEPALA
1 Dacriografi
1.274.000
2 Sialografi
1.274.000

V. LAIN - LAIN
1 HSG
1.560.000
Fistulografi
2
650.000
 - 211 -

C-Arm per expose

3
276.250
4 Pencetakan tambahan film perlembar
130.000
5 Copy CD/DVD
65.000
6 Expertise dokter dari RS luar per item Konvensional
65.000
7 Expertise dokter dari RS luar per item CT Scan
195.000
8 Expertise dokter dari RS luar per item MRI
325.000

TINDAKAN ULTRASONOGRAPHY (USG)

1 USG Kepala Neonatus

700.000
2 USG Mata
700.000
3 USG Thyroid
700.000
4 USG Leher
700.000
5 USG Thorax
700.000
6 USG Mammae
700.000
7 USG Urologi
700.000
8 USG Upper Abdominal
700.000
9 USG Lower Abdominal
700.000
10 USG Whole Abdominal
700.000
11 USG Ginekologis
700.000
12 USG Kehamilan
700.000
13 USG Muskuloskeletal
700.000
14 USG Testis
700.000
15 USG Transrectal
700.000
16 USG Transvaginal
700.000
17 USG Doppler
900.000
18 USG Doppler Extremitas Atas 1 Sisi
900.000
19 USG Doppler Extremitas Bawah 1 Sisi
900.000
20 USG Transcranial Doppler
900.000
 - 212 -

21 USG Guiding / Marker

780.000

MRI NON KONTRAS

I. MRI Head
1 MRI Brain
5.000.000
2 MRI Brain Irisan Tipis
5.000.000
3 MRI Fossa Pituitary
5.000.000
4 MRI Hipofise
5.000.000
5 MRI Orbita
5.000.000
6 MRI Sinus Paranasal
5.000.000
7 MRI IAC/ Temporal Bone
5.000.000
8 MRA/ MRV Brain
5.000.000
9 MRI Spectroscopy
5.000.000

II. MRI NECK

1 MRI Nasopharynx
5.000.000
2 MRI Leher
5.000.000
3 MRI Plexus Brachialis
5.000.000

III. MRI SPINE

1 MRI Cervical + Myelography
5.000.000
2 MRI Thoracic + Myelography
5.000.000
3 MRI Lumbal + Myelography
5.000.000
4 MRI Thoracolumbal + Myelography
7.500.000
5 MRI Whole Spine + Myelography
10.000.000

IV. MRI ABDOMEN+ PELVIS

1 MRI Upper Abdomen
5.000.000
2 MRI Pelvis
5.000.000
3 MRI Abdomen + Pelvis
5.000.000
4 MRI Urologi
5.000.000
 - 213 -

5 MRA Renal
5.000.000
6 MRCP
5.000.000
7 MRA Pelvis
5.000.000

V. MRI MUSKULOSKELETAL
1 MRI TMJ
5.000.000
2 MRI Shoulder
5.000.000
3 MRI Humerus
5.000.000
4 MRI Elbow
5.000.000
5 MRI Antebrachi
5.000.000
6 MRI Wrist Joint/Fingers
5.000.000
7 MRI Manus
5.000.000
8 MRI Hip Joint
5.000.000
9 MRI Femur
5.000.000
10 MRI Knee Joint
5.000.000
11 MRI Cruris
5.000.000
12 MRI Ankle Joint
5.000.000
13 MRI Pedis
5.000.000
14 MRI Upper Extermity
5.000.000
15 MRI Lower Extermity
5.000.000

VI MRI BREAST
1 MRI Breast
5.850.000

VII MRI THORAX

1 MRI Thorax
5.000.000

MRI POST KONTRAS

I. MRI BRAIN
1 MRI Brain
5.850.000
2 MRI Brain Irisan Tipis
5.850.000
 - 214 -

3 MRI Fossa Pituitary

5.850.000
4 MRI Hipofise
5.850.000
5 MRI Orbita
5.850.000
6 MRI Sinus Paranasal
5.850.000
7 MRI IAC/ Temporal Bone
5.850.000
8 MRA/ MRV Brain
5.850.000
9 MRI Spectroscopy
5.850.000

II. MRI NECK

1 MRI Nasopharynx
5.850.000
2 MRI Leher
5.850.000
3 MRI Plexus Brachialis
5.850.000

III. MRI SPINE

1 MRI Cervical
5.850.000
2 MRI Thoracic
5.850.000
3 MRI Lumbal
5.850.000
4 MRI Thoracolumbal
8.775.000
5 MRI Whole Spine
11.700.000

IV. MRI ABDOMEN + PELVIS

1 MRI Upper Abdomen
5.950.000
2 MRI Pelvis
5.950.000
3 MRI Abdomen + Pelvis
5.950.000
4 MRI Urologi
5.950.000
5 MRA Renal
5.950.000
6 MRCP
5.950.000
7 MRA Pelvis
5.950.000

V. MRI MUSKULOSKELETAL
1 MRI Shoulder
5.850.000
 - 215 -

2 MRI Humerus
5.850.000
3 MRI Elbow
5.850.000
4 MRI Antebrachi
5.850.000
5 MRI Wrist Joint/Fingers
5.850.000
6 MRI Manus
5.850.000
7 MRI Hip Joint
5.850.000
8 MRI Femur
5.850.000
9 MRI Knee Joint
5.850.000
10 MRI Cruris
5.850.000
11 MRI Ankle Joint
5.850.000
12 MRI Pedis
5.850.000
13 MRI Upper Extermity
5.850.000
14 MRI Lower Extermity
5.850.000

VI MRI BREAST
1 MRI Breast
6.844.500

VII MRI THORAX

1 MRI Thorax
5.850.000

CT SCAN NON KONTRAS

I. CT Kepala
1 CT Scan Brain 2.310.000
2 CT Scan Brain Trauma 2.310.000
3 CT Scan Orbita 2.310.000

II. CT Head Neck

1 CT Scan Kepala dan Leher
2.310.000
2 CT Scan Nasopharing
2.310.000
3 CT Scan Laryng
2.310.000
4 CT Scan Thyroid
2.310.000
5 CT Scan Sinus Paranasal
2.310.000
 - 216 -

6 CT Scan Mastoid
2.310.000

III. CT Thorax
1 CT Scan Thorax
2.640.000

IV. CT Vertebrae
1 CT Scan Cervical Spine
2.640.000
2 CT Scan Thoracal Spine
2.640.000
3 CT Scan Lumbal Spine
2.640.000
4 CT Scan Long Spine
3.960.000

V. CT Abdomen
1 CT Scan Upper Abdomen
2.640.000
2 CT Scan Lower Abdomen
2.640.000
3 CT Scan Whole Abdomen
2.640.000
4 CT Scan Stonogram
2.640.000
5 CT Scan Pelvis
2.640.000

VI. CT Ekstermitas Atas/Bawah

1 CT Scan Extremitas Atas
2.640.000
2 CT Scan Extremitas Bawah
2.640.000

VII. Lain- Lain

1 CT Scan Calcium score
2.310.000
2 CT Scan FNAB Guiding 2.800.000

CT SCAN POST KONTRAS

I. CT Kepala
1 CT Scan Brain 3.150.000
2 CT Scan Orbita 3.150.000

II. CT Head Neck

1 CT Scan Kepala dan Leher 3.220.000
2 CT Scan Nasopharing 3.150.000
3 CT Scan Laryng 3.150.000
4 CT Scan Oesaphagus 3.150.000
 - 217 -

5 CT Scan Sinus Paranasal 3.150.000

6 CT Scan Mastoid 3.150.000

III. CT Thorax
1 CT Scan Thorax
3.500.000

IV. CT Vertebrae
1 CT Scan Cervical Spine
3.220.000
2 CT Scan Thoracal Spine
3.220.000
3 CT Scan Lumbal Spine
3.220.000

V. CT Abdomen
1 CT Scan Upper Abdomen 3.220.000
2 CT Scan Lower Abdomen 3.220.000
3 CT Scan Whole Abdomen 3.500.000
4 CT Scan Whole Abdomen Multiphase 3.800.000
5 CT Scan Urography 3.220.000
6 CT Scan Pelvis Abdomen Bawah 3.220.000

VI. CT Ekstermitas Atas/Bawah

1 CT Scan Extremitas Atas 3.465.000
2 CT Scan Extremitas Bawah 3.465.000

VII. CT Vaskuler
1 CT Scan Angiography kepala 3.780.000
2 CT Scan Brain Perfusion 3.780.000
3 CT Scan Angiography Carotis 3.780.000
4 CT Scan Angiography Thorax / Pulmonal 5.390.000
5 CT Scan Angiography Coronary 5.390.000
6 CT Cardiac
5.390.000
7 CT Scan Angiography Aorta Thoracalis
5.390.000
8 CT Scan Angiography Thoracoabdominal
6.198.500
9 CT Scan Angiography Abdomen
5.390.000
10 CT Scan Angiography Extremitas Atas Kanan
5.390.000
11 CT Scan Angiography Extremitas Atas Kiri
5.390.000
12 CT Scan Angiography Extremitas Bawah Kanan + Kiri
5.390.000
CT Scan Angiography Aortic Root sampai Ekstremitas
13
bawah kanan + Kiri 8.085.000
 - 218 -

14 CT Scan Direct Venografi Ekstremitas Atas Kanan

5.390.000
15 CT Scan Direct Venografi Ekstremitas Atas Kiri
5.390.000
16 CT Scan Direct Venografi Ekstremitas Bawah kanan
5.390.000
17 CT Scan Direct Venografi Ekstremitas Bawah Kiri
5.390.000

RADIOLOGI INTERVENSIONAL

1 DSA/Arteriografi/Phlebografi
15.000.000
2 Transarterial Chemoinfusion (TACI) 25.000.000
3 Transarterial Chemoembolization (TACE) 29.000.000
4 TACE dengan beadblock 38.000.000
5 Trombolisis/Intraarterial heparin flushing 32.000.000
6 Embolisasi dengan PVA 28.000.000
7 Coiling sederhana (1 buah) 35.000.000
8 Embolisasi dengan spongostan 19.000.000
9 Embolisasi dengan glue 31.000.000
Embolisasi dengan ethylene vinyl alcohol (EVOH +
10 48.000.000
DMSO) (1 vial)
11 PTBD+Biliary Stenting 48.000.000
12 Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTBD) 19.000.000
13 Pig Tail Catheter Drainage cairan 7.000.000
14 USG guided punksi cairan 5.000.000
15 USG guided biopsi 5.000.000
16 Radio Frequency Abiation (RFA) 36.000.000
17 PTA (percutaneus transluminal angioplasty) 31.000.000
18 Central venousplasty 31.000.000
19 Embolisasi dengan gold baloon 68.000.000
20 Pemasangan Stent (1 buah) 43.000.000
21 Venogram/Cathetogram 10.500.000
22 Fistulografi AVF 10.500.000
23 Skleroterapi 10.500.000
24 Embolisasi CCF dengan coil sederhana 91.130.000
25 Recanalisasi Tuba 19.000.000

v. PELAYANAN RADIOTERAPI

NO. JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

I. SIMULATOR
a. CT Simulator (tanpa kontras) 1.975.000
b. Simulator 2D/ C-arm 920.000
 - 219 -

II. TPS
a. 2D/3D 1.030.000
b. IMRT 1.375.000
c. Brakiterapi 2D 2.065.000
d. Brakiterapi 3D 4.125.000

RADIASI EKSTERNAL (PER KALI)

III.
a. Radiasi 2D/3D/IMRT 1.420.000

BRAKITERAPI (PER KALI)

IV.
a. Ringan (Vaginal) 5.085.000
b. Sedang (Ovoid) 7.950.000
c. Berat (Intracaviter lengkap 2D) 10.010.000
d. Berat (Intracaviter lengkap 3D) 11.350.000

LAIN-LAIN
V.
a. Pemasangan infus + cateter 500.000
b. Anestesi spinal + monitoring assistant 950.000
c. Ruang pemulihan pasca anestesi (1 hari) 750.000

KONSULTASI
VI.
a. Pasien baru 250.000
b. Pasien kontrol/lanjutan 200.000
c. Pasien CITO 300.000

PAKET RADIASI EKSTERNAL 3D

VII.

a. Kuratif Definitif (2x CT simulator + Alat bantu + 41.725.000

TPS 3D + 20-25x penyinaran + 6x konsul dokter)
b. Kuratif Ajuvan (1x CT simulator + Alat bantu + 39.750.000
TPS 3D + 20-25x penyinaran + 6x konsul dokter)
Paliatif (1x CT simulator + Alat bantu + TPS 3D +
c. 17.855.000
1-10x penyinaran + 3x konsul dokter)
Booster (TPS 3D + 5-10x penyinaran + 2x konsul
d. 15.630.000
dokter)

PAKET BRAKITERAPI
VIII.
Brakiterapi intravaginal (Pemasangan aplikator +
a. C-arm + TPS 2D + 4x penyinaran+4x konsul 33.070.000
dokter)

b. Brakiterapi ovoid (Pemasangan aplikator + C-arm 44.530.000

+ TPS 2D + 4x penyinaran + 4x konsul dokter)
 - 220 -

Brakiterapi intracaviter lengkap 2D (Pemasangan

c. aplikator + Anestesi + C-arm + TPS 2D + 1x 61.580.000
penyinaran + 2x konsul dokter)
Brakiterapi intracaviter lengkap 3D (Pemasangan
d. aplikator + Anestesi + CT Simulator + TPS 3D + 4x 79.410.000
penyinaran + 4x konsul dokter)

w. PELAYANAN UTDRS

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Darah lengkap (Whole Blood) PMI 490.000

2 Darah lengkap (Whole Blood) UTDRS 490.000
3 Komponen Darah: -
a. Packed Red Cells 490.000
b. Liquid Plasma 490.000
c. Thrombocyte Concentrate 490.000
d. PRC Leucodepleted 750.000
e. Fresh Frozen Plasma / FFP 490.000
f. Thrombosit Apharesis 4.900.000
g. Leucopharesis / Thrombopharesis 5.300.000

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Pengolahan Kantong Darah 490.000

2 Phlebotomy 200.000
3 Coomb Test 200.000
4 Hb 50.000
5 Golongan Darah A. B. O. AB+Rhesus (Slide/Tube test) 25.000
6 Golongan Darah A. B. O. AB+Rhesus (Gell test) 100.000
7 Skreaning Antibody / test 50.000
Paket screening. Apheresis dan Penyimpanan Plasma
8 3.935.000
Konvalesen isi 400 cc

x. PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Sampah Medis (Per Kg) 60.000

 - 221 -

2. Jarum Suntik (Per Kg) 100.000

3. Pengolahan Limbah Cair 60.000

y. PELAYANAN GAS MEDIS

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

1 Oksigen 5.000/1 LPM/Jam

2 N2 O 158.000/ 1 LPM/Jam
I 3 CO2 108.000/ 1 LPM/Jam
4 Air 3.000/ 1 LPM/Jam
5 N2 114.000/ 1 LPM/Jam
6 O2 Transport 15.000/ 1 LPM/Jam

z. PELAYANAN ENDOSKOPI

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Esofagogastroduodenoskopi diagnostik (Endoskopi)

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 2.310.000
VIP 3.460.000

2 Esofagogastroduodenoskopi Terapiutik (Endoskopi)

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 3.300.000
VIP 4.950.000

3 EUS
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 6.860.000
VIP 12.070.000

4 ERCP Diagnostik
Kelas I/II/III 7.540.000
VIP 12.070.000

5 ERCP Terapiutik
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 9.130.000
VIP 14.610.000

6 Ekstraksi Benda Asing SCBA

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 2.690.000
VIP 4.310.000

7 Ekstraksi Benda Asing SCBB

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 3.180.000
 - 222 -

VIP 5.080.000

8 Ligasi Varises Esofagus (LVE)

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 3.570.000
VIP 4.570.000

9 Savary Bouge
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 2.780.000
VIP 4.440.000

10 Businasi Hurtz
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 2.780.000
VIP 4.440.000

11 Skleroterapi Varises Esofagus (STE)

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 3.970.000
VIP 6.350.000

12 Polipectomy SCBA
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 2.390.000
VIP 3.820.000

13 Polipectomy SCBB
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 3.570.000
VIP 5.720.000

14 STE Hemoroid
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 1.520.000
VIP 1.860.000

15 Kolonoskopi
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 2.490.000
VIP 3.970.000

16 Biopsi SCBA
Kelas I/II/III 360.000
VIP 540.000

17 Biopsi SCBB
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 420.000
VIP 630.000

18 Funksi Ascites
 - 223 -

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 605.000

VIP 910.000

19 Fungsi Abses Hati

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 1.160.000
VIP 2.060.000

20 Fungsi Fleura
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 770.000
VIP 880.000

21 USG Marking/Guiding USG

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 550.000
VIP 650.000

22 USG Hepatobillier
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 650.000
VIP 850.000

23 Fibroscan
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 1.740.000
VIP 2.590.000

24 Biopsi Hati
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 1.750.000
VIP 2.790.000

25 Radio Frequensi Ablasi (RFA)

Kelas I/II/III 23.500.000
VIP 28.500.000

26 Percutan Enthanol Ablasi (PEA) with USG Guide

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 1.830.000
VIP 2.330.000

27 USG Thyroid
Kelas I/II/III & Rawat Jalan 600.000
VIP 860.000

28 Drainase / Aspirasi Abses Hati

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 1.880.000
VIP 2.360.000
29 H. Pylori Rapid Check
 - 224 -

Kelas I/II/III & Rawat Jalan 360.000

VIP 580.000

aa. PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

No Jenis Tindakan TARIF (Rp)

Pengelolaan Jenazah
a. Jenazah Infeksius 2.294.000
1.
b. Jenazah Non Infeksius 617.000
c. Jenazah yang berpotensi masalah hukum 1.525.000
2 Forensik Klinik
a. Pemeriksaan Forensik korban dugaan pidana umum
617.000
penganiayaan
b. Pemeriksaan forensik korban dugaan kejahatan seksual 1.260.000
c. Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan
970.000
narkoba
d. Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan
1.019.000
racun
e. Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT 617.000
f. Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiayaan
857.000
anak
g. Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA + Jahsus 1.755.000
h. Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas 900.000
i. Pemeriksaan forensik uji paternitas 22.681.000
j. Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) 910.000
k. Pemeriksaan forensik tahanan 1.412.000
3. layanan pemeriksaan Korban yang memiliki asuransi 805.000
layanan pemeriksaan Korban atau Pelaku yang memerlukan
4. tindakan Pemeriksaan Laboratorium Forensik /narkoba 767.000

layanan pemeriksaan Korban atau Pelaku yang memerlukan

5. tindakan Pemeriksaan medis khusus (histopatologi. serulogi) 1.763.000

6. Layanan Verifikasi Visum Forensik Klinis 153.000

7. Pemeriksaan Jenazah
a. Pemeriksaan Luar
- Kasus Umum
1. Dugaan pidana penganiayaan ringan (tanpa
1.172.000
rekonstruksi - rekonstruksi ringan)
2. Dugaan pidana penganiayaan sedang ( dengan
1.300.000
rekonstruksi sedang)
3. Dugaan pidana penganiayaan berat (dengan 1.427.000
rekonstuksi berat)
- Kasus Khusus
1. Infanticide 1.172.000
2. Kejahatan Seksual 1.222.000
3. Aborsi 1.172.000
 - 225 -

4. Intoksikasi 1.422.000
- Dugaan Sudden Death
1. Sudden Natural Death 1.222.000
2. Sudden Unnatural Death 1.222.000
3. Undetermined Death 1.222.000
b. Pemeriksaan Dalam
- Kasus Umum
1. Dugaaan pidana penganiayaan ringan (tanpa 4.935.000
rekonstruksi –rekonstruksi ringan)
2. Dugaan pidana penganiayaan sedang (dengan 4.985.000
rekonstruksi sedang)
3. Dugaan pidana penganiayaan berat (dengan 5.035.000
rekonstruksi berat)
- Kasus Khusus
1. Infanticide 6.085.000
2. Kejahatan Seksual 6.335.000
3. Aborsi 6.085.000
4. Intoksikasi 5.645.000
5. Eksumasi/Gali makam 9.255.000
8. Identifikasi Jenazah
a. Identifikasi Personal
1. Pemeriksaan Kerangka 2.517.000
2. Pemeriksaan 1 jenazah utuh 1.435.000
3. Pemeriksaan potongan tubuh (1 body parts. kecuali 1.435.000
kepala)
4. Pemeriksaan potongan tubuh (1 body parts kepala) 1.807.000
5. Pemeriksaan potongan tubuh (>1 body parts) 2.517.000
b. Identifikasi Massal
1. 1 jenazah utuh 1.369.000
2. 1 jenazah pembusukan lanjut 2.295.000
9. Pengawetan Jenazah
a. Jenazah Umum 1.777.000
b. Jenazah dengan penyakit menular khusus 2.995.000
c. Jenazah pasca otopsi + rekonstruksi sedang 2.167.000
d. Preservasi kadaver pendidikan 4.462.000
10. Pemeriksaan TKP
a. TKP dalam kota 1.947.000
b. TKP luar kota 3.801.000
11. Pemeriksaan laboratorium forensik
a. Pemeriksaan bercak mani pada swab 553.000
b. Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina 598.000
c. Pemeriksaan penyaring narkotik (5-9 item) 526.000
d. Pemeriksaan bercak darah 686.000
e. Pemeriksaan getah paru 823.000
f. Pemeriksaan penyaring CO 786.000
g. Pemeriksaan gol.darah dari rambut. kuku. tulang 1.471.000
 - 226 -

h. Pengambilan sampel DNA Paternitas privat/tanpa

4.000.000
pelaporan polisi
i. Pengambilan sampel DNA Paternitas dengan pelaporan
1.000.000
polisi

bb. PELAYANAN HOME CARE

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Visite dokter umum 270.000

2 Visite dokter spesialis 360.000
3 Visite perawat 210.000
4 Konsultasi dokter umum via telepon 100.000
5 Konsultasi dokter spesialis via telepon 140.000
6 Konsultasi psikolog 190.000
7 Konsultasi gizi 160.000
8 Tindakan fisioterapi 220.000
9 Khitanan / Circumsisi 550.000

cc. PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR

NO TINDAKAN Tarif (Rp)

DIAGNOSTIK IN VIVO
1 Sidik Perfusi Miokard 4.380.000
2 Sidik Tulang 2.249.000
3 Sidik tiroid 1.168.000
4 Sidik paratiroid 2.437.000
5 Renogram 1.850.000
6 Renogram Diuretik 1.850.000
7 Renogram Captopril 1.850.000
8 GFR 1.600.000
9 Sidik ginjal 1.600.000
10 MUGA/Ejection Fraction Test 2.261.000
11 Sidik Seluruh Tubuh (SST) MIBI Onkologi 2.625.000
12 First Pass Studi (studi lintas pertama) 1.749.000
13 Sidik Hati 1.884.000
14 Skintimamografi 2.466.000
15 Sidik ventilasi paru 3.129.000
16 Sidik Perfusi paru 2.755.000
17 Sidik Sumbatan Nasolakrimalis (DSG) 1.054.000
18 Sidik Divertikulum Meckel 1.740.000
19 Sidik Limfa 2.044.000
20 Sidik Kelenjar Parotis 1.741.000
 - 227 -

21 Sidik Sistem Hepatobiliaris 1.381.000

22 Sidik Pooling Darah Hati 1.381.000
23 Sidik Plebografi/venografi 1.381.000
24 Sidik Testis 1.656.000
25 Sistografi 1.367.000
26 Deteksi Refluk Gastroesofagus 2.042.000
27 Lokalisasi Perdarahan Intestine 2.044.000
28 Esofageal Transit Time 1.719.000
29 Waktu Pengosongan Lambung 1.922.000
30 Sidik Etambutol 1.381.000
31 Lymphoscintigraphy 1.394.500
32 Cisternography 1.750.000
33 Sidik Otak dengan HMPAO 1.381.000
34 SST Iodium 2.221.000
35 Sentinel node 1.381.000
36 SST MIBG 1.381.000
37 Sidik Pirofosfat Amiloidosis 4.000.000
38 Sidik PSMA kanker prostat 4.500.000
39 Sidik pasca terapi samarium 1.100.000
40 Sidik Iodium pasca ablasi 1.400.000
DIAGNOSTIK IN VITRO
1 T3 150.000
2 fT4 150.000
3 T4 150.000
4 TSHs 145.000
5 Tiroglobulin 250.000
6 Anti Tiroglobulin 255.000
7 PSA 195.000
8 free PSA 195.000
9 Progesteron 205.000

TERAPI
1 Terapi Iodium <10 mCi 5.230.000
2 Terapi Iodium 10-<30mCi 7.975.000
3 Terapi Iodium 30 mCi 10.730.000
4 Terapi Iodium 80 mCi 25.100.000
5 Terapi Iodium 100 mCi 30.400.000
6 Terapi Iodium 150 mCi 43.750.000
7 Terapi Iodium 200 mCi 57.100.000
8 Terapi Bone Pain Paliatif Samarium 50 mCi 14.559.100
9 Terapi Bone Pain Paliatif Samarium 60 mCi 20.580.000
10 Terapi Bone Pain Paliatif Samarium 70 mCi 23.520.000
11 Terapi Keloid dengan P-32 1.595.000
12 Terapi Neuroblastoma dengan I-MIBG 59.305.000
13 Terapi Kanker Prostat dengan Lu-PSMA 100 mCi 49.000.000
14 Terapi Kanker Prostat dengan Lu-PSMA 200 mCI 95.000.000
15 Terapi Kanker Prostat dengan Lu-PSMA 150 mCI 69.000.000
 - 228 -

***
Catatan

Seluruh Tindakan Pelayanan yang tercantum dalam huruf A. Retribusi Jasa Umum tidak
termasuk biaya Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

4. BLUD - RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

A. RETRIBUSI JASA UMUM
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)

PELAYANAN KESEHATAN

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

1 KELAS PERAWATAN

1 Tarif Kelas III Hari 300.000 180.000 120.000

2 Tarif Kelas II Hari 400.000 240.000 160.000

3 Tarif Kelas I Hari 490.000 294.000 196.000

4 Tarif Kelas VIP Hari 590.000 354.000 236.000

5 Tarif ruang
perawatan Hari 600.000 360.000 240.000
khusus/Axis

TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

A PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1 Hecting luka luar Tindakan

90.000 54.000 36.000
(1-5 cm)

2 Hecting luka luar Tindakan

130.000 78.000 52.000
(6-10 cm)

3 Hecting luka luar (> Tindakan

200.000 120.000 80.000
10 cm)

4 Hecting luka dalam Tindakan

115.500 69.300 46.200
(1-5 cm

5 Hecting luka dalam Tindakan

135.500 81.300 54.200
(6-10 cm)

6 Hecting luka dalam Tindakan

200.000 120.000 80.000
(10-20 cm)

7 Hecting luka dalam Tindakan

285.500 171.300 114.200
(> 20 cm)
 - 229 -

8 EKG Tindakan 75.000 45.000 30.000

9 Pemeriksaan dokter Tindakan

75.000 45.000 30.000
umum

10 Pemeriksaan dokter Tindakan

100.000 60.000 40.000
spesialis

11 On call dokter Tindakan

50.000 30.000 20.000
spesialis

12 Observasi jiwa (6 Tindakan

100.000 60.000 40.000
jam)

13 Nebulizer Tindakan 65.000 39.000 26.000

14 Injeksi IM, IV, SC Tindakan 15.000 9.000 6.000

15 Pemasangan infus Tindakan 35.000 21.000 14.000

16 Pemasangan
Tindakan 12.500 7.500 5.000
Oksigen

17 Pemasangan
Tindakan 20.000 12.000 8.000
drain/up drain

18 Pemasangan
Tindakan 55.000 33.000 22.000
tampon anterior

19 Debridemen ringan Tindakan 20.000 12.000 8.000

20 Debridemen sedang Tindakan 30.000 18.000 12.000

21 One day care

Tindakan 135.000 81.000 54.000

22 Dressing luka lecet

Tindakan 6.000 4.000
10.000

23 Buka jahitan luka

Tindakan 13.500 9.000
luar (1-5 cm) 22.500

24 Buka jahitan luka

Tindakan 39.000 23.400 15.600
luar (6-10 cm)

25 Buka jahitan luka

Tindakan 75.000 45.000 30.000
luar (> 10 cm)

26 Angkat benda asing

Tindakan 40.000 24.000 16.000
ringan

27 Angkat benda asing

Tindakan 75.000 45.000 30.000
sedang

28 Insisi abses Tindakan 86.000 51.600 34.400

29 Bedah minor (eksisi,

Tindakan 300.000 180.000 120.000
ekstiasi, sirkumsisi)

30 Nekrotomi ringan Tindakan 50.000 30.000 12.000

 - 230 -

31 Nekrotomi sedang Tindakan 80.000 48.000 32.000

32 Pemasangan NGT Tindakan 55.000 33.000 22.000

33 Pemasangan kateter Tindakan 55.000 33.000 22.000

34 Drambois/lavament Tindakan 75.000 45.000 30.000

35 Irigasi mata Tindakan 40.000 24.000 16.000

36 Pemasangan
Tindakan 83.000 49.800 33.200
spalk/buah

37 Penanganan
keracunan Tindakan 135.000 81.000 54.000
insektisida

38 Penanganan
intoksikasi / putus Tindakan 175.000 105.000 70.000
zat

39 Ekstraksi kuku
Tindakan 80.000 48.000 32.000
kecil

40 Perawatan luka
Tindakan 60.000 36.000 24.000
bakar < 10%

41 Perawatan luka
Tindakan 120.000 72.000 48.000
bakar > 10%

42 Penyemprotan
Tindakan 15.000 9.000 6.000
dengan kloretil

43 Suction Tindakan 30.000 18.000 12.000

44 Pemakaian Oksigen
Tindakan 10.000 6.000 4.000
(liter/jam)

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

A PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat
Tindakan 75.000 45.000 30.000
jalan

- Rekam Medik
1
- Konsultasi dokter

- Asesmen perawat

2 Konsultasi antar Tindakan 70.000 42.000 28.000

poliklinik (rujukan
internal)

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

 - 231 -

UMUM

A KONSERVASI GIGI

1 Tumpatan
Sementara Gigi
25.000 15.000 10.000
(perawatan eugenol)

2 Control of Pain
dengan Anestesi Gigi 13.200 8.800
22.000
Lokal

3 Control of Pain
dengan Anestesi Gigi
58.000 34.800 23.200
Cytoject

4 Penambahan obat
anestesi Ampul
12.000 7.200 4.800

5 Perawatan Endo
Darurat/ Ekstirpasi Gigi 26.400 17.600
44.000

6 Access Opening
Gigi 18.000 12.000
30.000

7 Devitalisasi
Gigi 28.200 18.800
47.000

8 Preparasi Saluran
Akar dengan Hand Sal Akar
55.000 33.000 22.000
Use

9 Dressing CHKM/
Gigi 21.600 14.400
TKF 36.000

10 Dressing
Gigi 306.000 20.400
Cresophene 51.000

11 Dressing CaOH
Gigi 42.000 28.000
70.000

12 Obturasi dengan 84.000

Sal Akar 50.400 33.600
Gutta Percha

13 Pencetakan
Menggunakan Gigi 55.000 33.000 22.000
bahan Light Body

14 Pencetakan
Menggunakan Rahang 22.000 13.200 8.800
Bahan Alginate

15 Pencetakan
Menggunakan
Rahang 60.000 40.000
Bahan Double 100.000
Impression
 - 232 -

16 Pembuatan
Mahkota Sementara Gigi 19.800 13.200
33.000
(exclude lab)

17 Pemasangan
Gigi 37.800 25.200
Mahkota Sementara 63.000

18 Tambalan GIC kecil Gigi 66.000 39.600 26.400

19 Tambalan GIC
Gigi 88.000 52.800 35.200
sedang

20
Tambalan GIC besar Gigi 66.000 44.000
110.000

21 Tambalan composite
Gigi 77.000 46.200 30.800
kecil

22 Tambalan composite
Gigi 88.000 52.800 35.200
sedang

23 Tambalan composite
Gigi 72.600 48.400
besar 121.000

24
Pulp Capping/ Basis Gigi 19.800 13.200
33.000

25
Polishing Gigi 13.200 8.800
22.000

B BEDAH MULUT

1 Pencabutan Gigi
Gigi 79.200 52.800
Permanen 132.000

2 Pencabutan Gigi
Permanen dengan Gigi 132.000 88.000
220.000
Penyulit

3 Pencabutan gigi
sulung anestesi Gigi 13.200 8.800
22.000
topikal

4 Pencabutan gigi
sulung anestesi Gigi 33.000 22.000
55.000
Infiltrasi

5 Incisi absces intra

Gigi 120.000 80.000
oral 200.000

6
Extirpasi Muccocele Gigi 600.000 400.000
1.000.000

7
Eksisi Epullis Gigi 600.000 400.000
1.000.000

8
Opperculectomy Gigi 120.000 80.000
200.000
 - 233 -

9 Odontectomy/gigi
Gigi 600.000 400.000
miring tertanam 1.000.000

10 Fixasi sederhana
Gigi 225.600 135.360 90.240
fracture (satu)

11 Penambahan
Ampul
anestesi (per ampul) 12.000 7.200 4.800

12 Drainase Gigi 84.000 50.400 33.600

13 Perawatan Dry
Gigi
Socket 150.000 90.000 60.000

C PROSTHODONSIA

1 Protesa sebagian
Rahang 218.000 130.800 87.200
acrylic plate

2 Protesa sebagian
Gigi 73.000 43.800 29.200
acrylic elemen (1)

3 Protesa sebagian
Rahang 508.000 304.800 203.200
valplast plate

4 Protesa sebagian
Gigi 73.000 43.800 29.200
valplast elemen (1)

5 Protesa penuh
Rahang 1.455.000 873.000 582.000
acrylic (14 gigi)

6 Protesa penuh
Rahang 2.469.000 1.481.400 987.600
acrylic RA-RB

7 Protesa penuh
Rahang 2.178.000 1.306.800 871.200
valplast (14 gigi)

8 Protesa penuh
Rahang 3.050.000 1.830.000 1.220.000
valplast RA-RB

9 Pencetakan dengan
Rahang 22.000 13.200 8.800
bahan alginate

10 Anestesi untuk
pengasahan Tindakan 30.000 18.000 12.000
abutment

D PERIODONSIA

1
Scalling Manual Tindakan 105.000 70.000
175.000

2
Scalling Ultrasonic Tindakan 180.000 120.000
300.000

3 Occlusal
Adjustment Tindakan 66.000 39.600 26.400
 - 234 -

E ORAL MEDICINE

1 Pengobatan
Tindakan 25.000 15.000 10.000
sariawan

SPESIALIS KONSERVASI GIGI

A KONSERVASI GIGI

1 Restorasi
Penambalan Gigi 80.000 48.000 32.000
Sementara

2 Kontrol Konservasi 80.000

Tindakan 48.000 32.000
Gigi

3 Kontrol Nyeri
(Control of Pain)
Gigi 80.000 48.000 32.000
Dengan Anestesi
Lokal

4 Pulp Capping
Gigi 72.000 48.000
Dewasa 120.000

5 Restorasi Glass
Ionomer Cement Gigi 96.000 64.000
160.000
Kelas III/V

6 Restorasi Resin
Komposit Kelas
Gigi 240.000 144.000 96.000
I/II/III/IV/V/VI/Ve
neer Direk

7 Restorasi Resin
Komposit Core Build Gigi 240.000 160.000
400.000
Up Inti Pasak

8 Pencetakan dengan
alginate Gigi 120.000 72.000 48.000

9 Restorasi Mahkota
Acrylic/Veneer
Gigi 240.000 144.000 96.000
Indirek

10 Pencetakan dgn
double impression Gigi 320.000 192.000 128.000

11 Restorasi Permanen
(Mahkota/Pasak/Inl Gigi 240.000 144.000 96.000
ay/Onlay/ uplay)

12 Pemasangan
Restorasi Permanen
dengan Resin 144.000 96.000
Gigi
Komposit Flowable 240.000
(Mahkota/Pasak/Inl
 - 235 -

ay/Onlay/ Veneer
Indirek)

13 Pembongkaran
Restorasi Mahkota Gigi 144.000 96.000
240.000
(1 Unit)

14 Endo Retreatment /
Pembongkaran
Obturasi (Diluar Gigi 144.000 96.000
240.000
Perawatan Saluran
Akar)

15 Endo Bedah Incisi

240.000 144.000 96.000
Drainase Gigi

16 Pemutihan Gigi Per

720.000 480.000
Eksternal Rahang 1.200.000

17 Pemutihan Gigi
Per Gigi 240.000 160.000
Internal 400.000

18 Endodontik 1 kali
kunjungan akar Per Gigi 1.200.000 720.000 480.000
tunggal

19 Endodontik 1 kali
kunjungan akar Per Gigi 960.000 640.000
1.600.000
ganda

20 Endodontik 1 kali
kunjungan dengan
2.400.000 1.440.000 960.000
kondisi khusus Per Gigi
(Posisi Sulit)

21 PSA Akar Tunggal

(Per Kunjungan) Per Gigi 200.000 120.000 80.000

22 PSA Akar Ganda

(Per Kunjungan) Per Gigi 200.000 120.000 80.000

23 PSA Akar Kondisi

Khusus (Akar
Bengkok/ Posisi 216.000 144.000
Per Gigi 360.000
Sulit Per
Kunjungan)

24 Retreatment Per
168.000 112.000
Saluran Akar Per Gigi 280.000

25 Ganti Obat atau

Tambalan
96.000 64.000
Sementara Akar Per Gigi 160.000
Tunggal
 - 236 -

26 Ganti Obat atau

Tambalan
Per Gigi 144.000 96.000
Sementara Akar 240.000
Ganda

27
Devitalisasi Pulpa Per Gigi 120.000 80.000
200.000

28 Pengisian Saluran
Akar Tunggal Per Gigi 280.000 168.000 112.000

29 Pengisian Saluran
Akar Ganda Per Gigi 480.000 288.000 192.000

30 Perawatan
Absorbsi/PSA Per Gigi 1.760.000 1.056.000 704.000
dengan MTA

31
Pulpotomi/Apeksifik
asi/Mumifikasi Per Gigi 120.000 80.000
200.000

32 Kontrol atau
Premedikasi kunjungan 140.000 84.000 56.000

33 Tumpatan Sandwich
(GIC + LC) Tindakan 184.000 110.400 73.600

34
Polishing Tumpatan Tindakan 38.400 25.600
64.000

35
Pin Screw Tindakan 240.000 96.000
400.000

36
Jaket Crown Metal Per Gigi 336.000 224.000
560.000

37
Jaket Crown Akrilik Per Gigi 165.600 110.400
276.000

38 Jaket Crown Metal

Akrilik Per Gigi 480.000 288.000 192.000

39
Jaket Crown All
Porselen Per Gigi 1.008.000 672.000
1.680.000

40 Jaket Crown Metal

Porselen Per Gigi 960.000 576.000 384.000

41
Pin Dowel Per Gigi 225.600 150.400
376.000
 - 237 -

42
Drainase Per Gigi 96.000 64.000
160.000

43
Apeksifikasi Tunggal Per Gigi 240.000 160.000
400.000

44 Per 80.000
Flouridasi 48.000 32.000
Rahang

45
Pin Fiber/Resin Per Gigi 120.000 80.000
200.000

46
Anesthesi Per Ampul 36.000 24.000
60.000

47 Bongkar Restorasi
Per Gigi 84.000 56.000
Plastis 140.000

48 Bongkar
Crown/Inlay/Onlay Per Gigi 320.000 192.000 128.000

49 Tumpatan GIC II
dan IX Kecil Per Gigi 200.000 120.000 80.000

50 Tumpatan GIC II
Per Gigi
dan IX Besar 240.000 144.000 96.000

51 Tumpatan RM GIC
Kecil (GIC dengan Per Gigi 144.000 96.000
240.000
Sinar)

52 Tumpatan RM GIC
Besar (GIC dengan Per Gigi 168.000 112.000
280.000
Sinar)

53 Tumpatan
Komposit/Kompome
Per Gigi 280.000 168.000 112.000
r (Light Curing)
Kecil

54 Tumpatan
Komposit/Kompome
Per Gigi 400.000 240.000 160.000
r (Light Curing)
Besar

55 Tumpatan Komposit
Direct Per Gigi 680.000 408.000 272.000

56 Tumpatan Inlay,
Onlay Komposit Per Gigi
1.200.000 720.000 480.000
Indirect

57 Tumpatan Estetik
Komposit Bahan Per Gigi 600.000 360.000 240.000
Khusus
 - 238 -

58 Penutupan Pit dan

Fissure dengan Per Gigi 144.000 96.000
240.000
Komposit

59 Inlay, Onlay Logam

Biasa Per Gigi 960.000 576.000 384.000

60 Inlay, Onlay Logam

Khusus (Belum
Termasuk Harga Per Gigi 1.200.000 720.000 480.000
Logam)

Inlay, Onlay
Per Gigi 960.000 640.000
61 Porselen 1.600.000

62
Inlay Targis (Adoro) Per Gigi 720.000 480.000
1.200.000

63 Labial Veneer
Komposit/Layering Per Gigi 800.000 480.000 320.000

64 Labial Veneer
Per Gigi 1.200.000 800.000
Porselen 2.000.000

65 Pasak Inti
Tuang/Custom Post Per Gigi 288.000 192.000
480.000
Core

66 Pasak Scrup Ready

Made Per Gigi 280.000 168.000 112.000

67 Sementasi Inlay,
Onlay/Crown
dengan SIK/GIC Per Gigi 96.000 64.000
(Sementasi Ulang) 160.000

68 Sementasi Inlay,
Onlay /Crown
200.000 120.000 80.000
dengan Cement Per Gigi
Resin/Reli-X

69 Periapical Dental X- 60.000

Tindakan 36.000 24.000
ray

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK

1
Nebulizer Tindakan 65.000 39.000 26.000

2 Mantoux Test Tindakan 150.000 90.000 60.000

3 Resusitasi
Bayi/Anak Tindakan 90.000 60.000
150.000
 - 239 -

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF

Electro
1 Tindakan 450.000 270.000 180.000
Encephalography

Trans Cranial
2 Tindakan 450.000
Doppler 270.000 180.000

Electro Neuro
3 Tindakan 450.000 180.000
Myography 270.000

Trans Magnetic
4 Tindakan 450.000 270.000 180.000
Stimulation

5 Lumbal Punksi Tindakan 450.000 270.000 180.000

Tes Fungsi luhur

6 Tindakan 450.000 270.000 180.000
diagnostik lengkap

Tes Fungsi luhur

7 sederhana Tindakan 100.000 60.000 40.000
(Skrining)

Neurorestorasi
8 Tindakan 450.000 270.000 180.000
(diagnostik)

9 Funduskopi Tindakan 250.000 150.000 100.000

10 USG Dupplex Perifer Tindakan 450.000 270.000 180.000

11 USG Carotid Dopler Tindakan 450.000 270.000 180.000

USG Pembuluh
12 Tindakan 450.000 270.000 180.000
darah lain

USG
13 Tindakan 450.000 270.000 180.000
Neuromuskular

Inj.Trigger Point
14 Tindakan 250.000 150.000 100.000
Manual

Inj. Trigger Point

15 Tindakan 600.000 360.000 240.000
USG

Inj. IA (sendi kecil)

16 Tindakan 300.000 180.000 120.000
Manual

Inj. IA (SK) panduan

17 Tindakan 650.000 390.000 260.000
USG

Inj IA (sendi besar)

18 Tindakan 350.000 210.000 140.000
Manual

Inj IA (SB) panduan

19 Tindakan 700.000 420.000 280.000
USG

Inj. Carpal Tunnel

20 Tindakan 300.000 180.000 120.000
Syndrome Manual
 - 240 -

Carpal Tunnel
21 Hydrodissection Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
USG

Inj. De Quervain
22 Tindakan 300.000 180.000 120.000
Syndrome Manual

Inj. De Quervain
23 Syndrome panduan Tindakan 650.000 390.000 260.000
USG

Inj. Guyon
24 Tindakan 300.000 180.000 120.000
Syndrome Manual

Inj. Guyon
25 Tindakan 650.000 390.000 260.000
Syndrome USG

Inj. Tennis Elbow 300.000

26 Tindakan 180.000 120.000
Manual

Inj. Tennis Elbow 650.000

27 Tindakan 390.000 260.000
panduan USG

Inj. Golfer Elbow 300.000

28 Tindakan 180.000 120.000
Manual

Inj. Golfer Elbow 650.000

29 Tindakan 390.000 260.000
panduan USG

Inj. Tendinitis 300.000

30 Tindakan 180.000 120.000
Bicipitalis Manual

Inj. Tendinitis 650.000

31 Bicipitalis panduan Tindakan 390.000 260.000
USG

Inj. Impingement
32 Tindakan 300.000 180.000 120.000
manual

Inj. Impingement
33 Tindakan 650.000 390.000 260.000
USG

Inj. Supra/infra
34 Tindakan 300.000 180.000 120.000
Scapular Manual

Inj. Supra/infra
35 Tindakan 650.000 390.000 260.000
Scapular USG

Inj.Gleno-Humeral
36 Tindakan 300.000 180.000 120.000
manual

Inj. Gleno-Humeral
37 Tindakan 650.000 390.000 260.000
panduan USG

Inj. Acromio-
38 Clavicular Joint Tindakan 300.000 180.000 120.000
manual
 - 241 -

Inj. Acromio-
39 Clavicular Joint Tindakan 650.000 390.000 260.000
panduan USG

40 Teres mayor manual Tindakan 300.000 180.000 120.000

41 Teres mayor USG Tindakan 650.000 390.000 260.000

Fluid Collection
42 Tindakan 350.000 210.000 140.000
Aspiration manual

Fluid Collection
43 Tindakan 700.000 420.000 280.000
Aspiration USG

Injeksi Botox
44 Tindakan 50.000 30.000 20.000
manual @unit

Injeksi Botox USG

45 Tindakan 50.000 30.000 20.000
@unit + USG

Trigger Finger
46 Tindakan 200.000 120.000 80.000
manual @tendon

Trigger Finger
47 panduan USG Tindakan 200.000 120.000 80.000
@tendon

Fascitis Plantaris
48 Tindakan 300.000 180.000 120.000
manual

Fascitis Plantaris 650.000

49 Tindakan 390.000 260.000
USG

Tarsal Tunnel 300.000

50 Tindakan 180.000 120.000
Syndrome manual

Tarsal Tunnel 650.000

51 Tindakan 390.000 260.000
Syndrome USG

Peroneal 300.000
52 Tindakan 180.000 120.000
Entrapment manual

Peroneal 650.000
53 Tindakan 390.000 260.000
Entrapment USG

Tibial Entrapment 300.000

54 Tindakan 180.000 120.000
manual

Tibial Entrapment 650.000

55 Tindakan 390.000 260.000
USG

Inj.
56 Tendinitis/ligamenti Tindakan 300.000 180.000 120.000
tis Patella manual

Inj.
57 Tendinitis/ligamnen Tindakan 650.000 390.000 260.000
titis Patella USG
 - 242 -

Inj. Popliteal 300.000

58 Tindakan 180.000 120.000
Entrapment manual

Inj. Popliteal
59 Entrapment Tindakan 650.000 390.000 260.000
panduan USG

Baker’s Cyst
60 Tindakan 350.000 210.000 140.000
manual

61 Baker’s Cyst USG Tindakan 650.000 390.000 260.000

Femoral
62 Tindakan 300.000 180.000 120.000
Entrapment manual

Femoral
63 Tindakan 650.000 390.000 260.000
Entrapment USG

Piriformis Syndrome
64 Tindakan 800.000 480.000 320.000
USG

Sacroiliac Joint
65 Tindakan 800.000 480.000 320.000
Dysfunction USG

Thorakal Facet Joint

66 Tindakan 750.000 450.000 300.000
Injection USG

Thorakal Median
67 Branch Injection Tindakan 750.000 450.000 300.000
USG

Thorakal
68 Transforaminal Tindakan 750.000 450.000 300.000
Injection USG

Thorakal
69 Interlaminar Tindakan 400.000 240.000 160.000
Injection manual

Thorakal
70 Interlaminar Tindakan 750.000 450.000 300.000
Injection USG

Lumbar Facet Joint

71 Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Lumbar Median
72 Branch Injection Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
USG

Lumbar
73 Transforaminal Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Lumbar
74 Interlaminar Tindakan 650.000 390.000 260.000
Injection manual
 - 243 -

Lumbar
75 Interlaminar Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Lumbar Intradiscal
76 Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Lumbar
77 Sympathetic Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Sacral
78 Transforaminal Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Sacral Epidural
79 Tindakan 650.000 390.000 260.000
Injection manual

Sacral Epidural
80 Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Servikal Facet Joint

81 Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Servikal Median
82 Branch Injection Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
USG

Servikal
83 Interlaminar Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Injection USG

Radio Frequency
84 Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Ablation + USG

Platelet Rich Plasma

85 Tindakan 1.750.000 1.050.000 700.000
Injection

Prolotheraphy @
86 Tindakan 300.000 180.000 120.000
region

87 Inj. Bursitis Manual Tindakan 300.000 180.000 120.000

Inj. Bursitis
88 Tindakan 650.000 390.000 260.000
panduan USG

89 Caudo Epidurolysis Tindakan 7.000.000 4.200.000 2.800.000

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

1 EKG Tindakan 75.000 45.000 30.000

2 USG Abdomen Tindakan 400.000 240.000 160.000

3 Fungsi Asites Tindakan 400.000 240.000 160.000

4 Fungsi Pleural Tindakan 400.000 240.000 160.000

5 Fungsi Abses Hati Tindakan 400.000 240.000 160.000

 - 244 -

6 Injeksi Intra Arkular Tindakan 400.000 240.000 160.000

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN

KHUSUS

1 Assesment Terapis Tindakan 50.000 30.000 20.000

Paket Terapi 4x
2 Tindakan 300.000 180.000 120.000
pertemuan

3 Kelas Parenting Tindakan 75.000 45.000 30.000

Terapi per datang 1

4 Tindakan 75.000 45.000 30.000
kali

Pelayanan anak
remaja di luar
5 Rumah Sakit

- Paket ODC (One

Day Care) per klien Kunjunga 100.000 60.000 40.000
per hari n

- Sekolah
SD/SMP/SMA per Kunjunga 350.000 210.000 84.000
kunjungan n

- Instansi per Kunjunga

1.500.000 900.000 600.000
kunjungan n

DETEKSI DINI
PERTUMBUHAN
ANAK

a. Penghitungan
Umur pada
Growth Chart
6 75.000
b. Plotting pada 45.000 30.000

Growth Chart

c. Penilaian
Pertumbuhan
Anak

Penentuan Status
Gizi Anak Tindakan

7
DETEKSI DINI
PERKEMBANGAN 75.000 45.000 30.000
ANAK
Tindakan
 - 245 -

a. Pemeriksaan
Perkembangan
Anak
Menggunakan
Kuesioner Pra
Skrining
Perkembangan
(KPSP)

b. Deteksi Dini
Penyimpangan
Pendengaran
Anak

c. Deteksi Dini
Penyimpangan
Penglihatan
Anak

d. Deteksi Dini
Penyimpangan
Perilaku dan
Emosi

e. Deteksi Dini
Gangguan
Spektrum
Autisme pada
Anak

Deteksi Dini
Gangguan
Pemusatan
Perhatian dan
Hiperaktivitas
(GPPH) pada anak
Prasekolah

Intervensi Dini
Penyimpangan
8
Pertumbuhan Anak 75.000 45.000 30.000

Asuhan Nutrisi
Pediatrik Tindakan
 - 246 -

Intervensi Dini
Penyimpangan
Perkembangan Anak

a. Intervensi Dini
Penyimpangan
9
Perkembangan
Anak Motorik 75.000 45.000 30.000
Kasar, Motorik
Halus, serta
Bicara dan
Bahasa

Intervensi Dini
Masalah Perilaku
dan Emosi Tindakan

Pemeriksaan Denver
150.000 90.000 60.000
10 II Tindakan

Pemeriksaan Capute
Scales: Cognitive
11 Adaptive
Test/clinical 150.000 90.000 60.000
Linguistic &
Auditory Milestone
Scale (CAT/CLAMS) Tindakan

Pemeriksaan ELM
12 Scale-2: Early 150.000 90.000 60.000
Language Milestone
Scale Tindakan

TARIF PELAYANAN NAPZA

1 Detoksifikasi Hari 411.000 246.600 164.400

2 Program Reguler Hari 255.000 153.000 102.000

3 Dual Diagnosis Hari 256.000 153.600 102.400

4 Rawat Jalan

Kunjungan Pertama Kunjunga

410.000 246.000 164.000
* n

Kunjungan Kunjunga
75.000 45.000 30.000
selanjutnya * n

* belum termasuk
obat
 - 247 -

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI

A PSIKOTES

1 Psikotes
Dasar/Asesmen
Dasar

Meliputi Tindakan 50.000 30.000 20.000

pemeriksaan:
Asesmen awal
ruang rawat inap,
Asesmen awal anak
remaja

2 Psikotes Sederhana

Meliputi
pemeriksaan : Tes
Intelegensi
Sederhana (Raven
Tes, TIU, CFIT, dsb),
Tes Kepribadian
Tindakan 100.000 60.000 40.000
Sederhana (BDI,
WWQ, BAI, dst),
Diagnosis Kesulitan
Belajar, Tes
Kesiapan Masuk SD,
dan pemeriksaan
psikotes sederhana
lainnya.

3 Psikotes Sedang

Meliputi
pemeriksaan : Tes
MMPI, Tes TKMI, Tes
Grafis, Tes
Intelegensi Lengkap,
Tes bakat, Tes
Minat, Tes
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Kepribadian Anak,
Tes Kepribadian
Dewasa,
Seleksi/Promosi/Mu
tasi Karyawan
biasa, dan
pemeriksaan
psikotes sedang
lainnya.
 - 248 -

4 Psikotes Kompleks

Meliputi
pemeriksaan : Tes
Bakat Minat dan
penjurusan,
Tindakan 185.000 111.000 74.000
Seleksi/Promosi/Mu
tasi Karyawan
middle manajement,
dan pemeriksaan
psikotes kompleks
lainnya.

5 Psikotes
Komprehensif

Pemeriksaan
kesehatan sehat
secara psikologis,
pemeriksaan visum
psikologi, 300.000 180.000 120.000
Seleksi/Promosi/Mu Tindakan
tasi Karyawan TOP
Manajemen, dan
pemeriksaan
psikotes
komprehensif
lainnya.

6 Tes Kompetensi
Tindakan 800.000 480.000 320.000
Jabatan

7 Pemeriksaan
Kesehatan Jiwa
Komprehensif

(Pemeriksaan dokter Tindakan 400.000 240.000 160.000

spesialis jiwa,
Psikotes
Komprehensif, surat
Kesehatan jiwa)

B PSIKOEDUKASI (Meliputi Psikoedukasi keluarga, Psikoedukasi komunitas,

Psikoedukasi Individu, dll)

Psikoedukasi Dasar
1 Tindakan 70.000 42.000 28.000
(< 30 menit)

Psikoedukasi
2 Sedang (30-60 Tindakan 120.000 72.000 48.000
menit)
 - 249 -

Psikoedukasi
3 Kompleks (60-90 Tindakan 150.000 90.000 60.000
menit)

Psikoedukasi
4 Komprehensif (90- Tindakan 190.000 114.000 76.000
120 menit)

C KONSELING (Meliputi, Konseling pribadi, konseling masalah anak, konseling

masalah pasangan, konseling keluarga, konseling pra nikah, konseling
perkawinan, konseling karir, konseling kecemasan, konseling kelainan seksual,
dan konseling lainnya)

Konseling Dasar Kunjunga

1 50.000 30.000 20.000
(< 30 menit ) n

Konseling Sedang Kunjunga

2 80.000 48.000 32.000
(30-60 menit) n

Konseling Kompleks Kunjunga

3 120.000 72.000 48.000
(60-90 menit) n

Konseling
Kunjunga
4 Komprehensif (90- 170.000 102.000 68.000
n
120 menit)

D PSIKOTERAPI (Meliputi Psikoterapi Individu dan Kelompok, Terapi CBT, BT,

Stabilitas Emosi, Terapi Cognitive, dan psikoterapi lainnya)

Psikoterapi Dasar
1 Tindakan 60.000 40.000
(< 30 menit) 100.000

Psikoterapi Sedang
2 Tindakan 90.000 60.000
(30-60 menit) 150.000

Psikoterapi
3 Kompleks Tindakan 190.000 114.000 76.000
(60-90 menit)

E TERAPI ANAK-REMAJA (Terapi Perilaku, Terapi bermain, dan terapi anak remaja
lainnya)

Terapi Anak-Remaja
1 Tindakan 54.000 36.000
Dasar (< 30 menit) 90.000

Terapi Anak-Remaja
2 Sedang (30-60 Tindakan 120.000 72.000 48.000
menit)

Terapi Anak-Remaja
3 Kompleks (60-90 Tindakan 180.000 108.000 72.000
menit)

Terapi Anak-Remaja
Komprehensif 200.000
4 Tindakan 120.000 80.000

(90-120 menit)
 - 250 -

LAIN-LAIN

Fasilitator Outbond
1 Tindakan 450.000 300.000
(per fasilitator) 750.000

Narasumber tamu Kunjunga

2 600.000 400.000
(per jam) n 1.000.000

Stres test
3 Tindakan 90.000 60.000
menggunakan alat 150.000

TARIF PELAYANAN GIZI

Konsultasi Gizi
Rawat Jalan

a. Dr. Sp.GK Tindakan 75.000 45.000 30.000

b. Nutrisionis/ Tindakan
1 40.000 24.000 16.000
dietisien

c. Interpretasi BIA

- Sederhana Tindakan 75.000 45.000 30.000

- Lengkap Tindakan 150.000 90.000 60.000

d. Interpretasi Tindakan
kalorimetrik 200.000 120.000 80.000
Indirek

e. Interpretasi
penilaian respon
Tindakan 200.000 120.000 80.000
alergi makanan
(Immuno cup)

f. Interpretasi
status Tindakan 200.000 120.000 80.000
antioksidan

g. Tindakan Insersi Tindakan

200.000 120.000 80.000
Pipa

h. Asesment, Tindakan
150.000 90.000 60.000
Reasesment TTG

Konsultasi /
Asuhan Gizi Pasien
2 Rawat Rawat Inap Tindakan 50.000 30.000 20.000
Oleh Nutrisionis
/Dietisien
 - 251 -

Porsi
3 Makanan Pasien 30.000 18.000 12.000
Lengkap

Porsi
A. Kelas III 45.000 27.000 18.000
Lengkap

Porsi
B. Kelas II 60.000 36.000 24.000
Lengkap

Porsi
C. VIP 75.000 45.000 30.000
Lengkap

Biaya Makanan
4
MCU

- 1x Makan 1x Porsi
55.000 33.000 22.000
Snack

5 Katering Gizi

a. Menu Utama
Prasmanan Porsi

* Paket 1 90.000 54.000 36.000

* Paket 2 70.000 42.000 28.000

* Paket 3 50.000 30.000 20.000

a. Snack
Prasmanan Porsi

* Paket 1 30.000 18.000 12.000

* Paket 2 25.000 15.000 10.000

* Paket 3 15.000 9.000 6.000

b. Menu Utama
Kotakan Kotak

* Paket 1 35.000 21.000 14.000

* Paket 2 30.000 18.000 12.000

* Paket 3 25.000 15.000 10.000

c. Snack
Kotakan Kotak

* Paket 1 20.000 12.000 8.000

* Paket 2 15.000 9.000 6.000

* Paket 3 10.000 6.000 4.000

 - 252 -

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI)

A
PSIKOTES
.

1 ESWT Tindakan 150.000 90.000 60.000

2 MWD Tindakan 40.000 24.000 16.000

3 TREADMILL Tindakan 50.000 30.000 20.000

4 TENS Tindakan 35.000 21.000 14.000

5 ULTRASOUND Tindakan 35.000 21.000 14.000

6 NEBULIZER Tindakan 65.000 39.000 26.000

7 STATIC BICYCLE Tindakan 40.000 24.000 16.000

8 IRR Tindakan 25.000 15.000 10.000

9 HOT/COLD PACK Tindakan 15.000 9.000 6.000

EXERCISE/TERAPI
10 Tindakan 30.000 18.000 12.000
MANUAL RINGAN

EXERCISE/TERAPI
11 Tindakan 40.000 24.000 16.000
MANUAL BERAT

12 TAPING Tindakan 20.000 12.000 8.000

13 DRY NEEDLING Tindakan 25.000 15.000 10.000

14 LASER THERAPY Tindakan 100.000 60.000 40.000

15 TRAKSI Tindakan 40.000 24.000 16.000

16 MASSAGE ORAL Tindakan 50.000 30.000 20.000

NEUROFASILITASI 50.000

17 (PNF, Rood, Bobath Tindakan 30.000 20.000

Ayres)

POSTURAL
CONTROL 50.000
18 Tindakan 30.000 20.000
TRAINING

PENANGANAN
PERSEPSI DAN 50.000
19 Tindakan 30.000 20.000
KOGNISI
 - 253 -

BREATHING
20 Tindakan 30.000 18.000 12.000
EXERCISE

21 TERAPI WICARA

Terapi
80.000
bahasa/bicara pada Tindakan 48.000 32.000
anak berat

Terapi
65.000
bahasa/bicara pada Tindakan 39.000 26.000
anak sedang

Terapi
50.000
bahasa/bicara pada Tindakan 30.000 20.000
anak ringan

Terapi
bahasa/bicara pada 150.000
Tindakan 90.000 60.000
dewasa berat

Terapi
bahasa/bicara pada 93.000
Tindakan 55.800 37.200
dewasa sedang

Terapi
bahasa/bicara pada 80.000
Tindakan 48.000 32.000
dewasa ringan

Terapi artikulasi Tindakan 51.000 30.600 20.400

Terapi cleft/palate Tindakan 70.000 42.000 28.000

Terapi gagap Tindakan 70.000 42.000 28.000

Terapi klatter/latah Tindakan 50.000 30.000 20.000

Terapi
143.000
menelan/mengunya Tindakan 85.800 57.200
h berat

Terapi
menelan/mengunya 65.000
Tindakan 39.000 26.000
h sedang
 - 254 -

Terapi
43.000
menelan/mengunya Tindakan 25.800 17.200
h ringan

Terapi sucking
58.000
refleks/refleks Tindakan 34.800 23.200
menghisap

Terapi suara (picth,

75.000
loudness, quality) Tindakan 45.000 30.000
berat

Terapi suara (picth,

58.000
loudness, quality) Tindakan 34.800 23.200
sedang

Terapi suara (picth,

loudness, quality) 43.000
Tindakan 25.800 17.200
ringan

22 OKUPASI TERAPI

Terapi Okupasi
Pada Area ADL,
Produktivitas, Tindakan 165.000 99.000 66.000
Leisure, Dan
Edukasi

Terapi Okupasi
Persepsi Kognitif
Tindakan 112.000 67.200 44.800
Dan Perilaku
Tingkat Berat

Terapi Okupasi
Persepsi Kognitif
Tindakan 114.000 68.400 45.600
Dan Perilaku
Tingkat General

Terapi Okupasi
Persepsi Kognitif
Tindakan 57.000 34.200 22.800
Dan Perilaku
Tingkat Kecil
 - 255 -

Terapi Okupasi
Persepsi Kognitif
Tindakan 90.000 54.000 36.000
Dan Perilaku
Tingkat Sedang

Terapi Okupasi
Sensorik, Motorik
Tindakan 131.000 78.600 52.400
Dan Persepsi
Tingkat Berat

Terapi Okupasi
Sensorik, Motorik
Tindakan 144.000 86.400 57.600
Dan Persepsi
Tingkat General

Terapi Okupasi
Sensorik, Motorik
Tindakan 88.400 53.040 35.360
Dan Persepsi
Tingkat Ringan

Terapi Okupasi
Sensorik, Motorik
Tindakan 103.000 61.800 41.200
Dan Persepsi
Tingkat Sedang

23 TERAPI PERILAKU Tindakan

TERAPI ANAK
REMAJA (< 30 Tindakan 90.000 54.000 36.000
MENIT)

Terapi anak remaja

sedang (30 – 60 Tindakan 120.000 72.000 48.000
menit)

TARIF PELAYANAN FARMASI

A Material

Item HNA +
1 Obat/BMH pajak +
Obat & BMHP Reg P 28%

Item HNA +
Obat & BMHP Non
2 Obat/BMH pajak +
Reg/Ecat
P 28%

Blanko Resep
3 Lembar R 1.000 600 400
(lembar R)

Klip Plastik &

4 Kantung Plastik Buah 2.000 1.200 800
(lembar R)
 - 256 -

5 Etiket (lembar R) Buah 250 150 100

B Jasa Pelayanan

Individual
1 Prescribing Non Item Obat 1.000 600 400
Racikan/item obat

Individual
2 Prescribing Item Obat 1.500 900 600
Racikan/item obat

3 PIO Lembar R 5.000 3.000 2.000

Pasien

4 Rekonsiliasi Baru 3.000 1.800 1.200

IGD Inap

Rekonstitusi
5 Item Obat 10.000 6.000 4.000
Sederhana

Rekonstitusi
6 Item Obat 20.000 12.000 8.000
Komplex

7 Tindakan 9.000 6.000

Assesment/Visite 15.000

Konseling (Pasien
8 Tindakan 9.000 6.000
Khusus) 15.000

C Biaya Lain-Lain

1 Blender Lembar R 940 564 376

Lain2 (Listrik, Air,

2 Lembar R 750 450 300
dll)

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

A HEMATOLOGI

1 Sampling Tindakan 10.000 6.000 4.000

Item
2 Hematologi Lengkap Pemeriksa 65.000 39.000 26.000
an

Item
3 LED Pemeriksa 20.000 12.000 8.000
an

Item
Waktu Pendarahan
4 Pemeriksa 20.000 12.000 8.000
(BT)
an

Item
Waktu Pembekuan
5 Pemeriksa 12.000 8.000
(CT) 20.000
an
 - 257 -

Item
6 Golongan Darah Pemeriksa 12.000 8.000
20.000
an

Item
Gambaran Darah
7 Pemeriksa 45.000 30.000
Tepi 75.000
an

A. KIMIA KLINIK
Item
1 Glukosa Darah Pemeriksa 25.000 15.000 10.000
an

Item
2 Gula Darah Stik Pemeriksa 25.000 15.000 10.000
an

Item
3 Kolesterol Total Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
an

Item
4 HDL Kolesterol Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
an

Item
5 LDL Kolesterol Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
an

Item
6 Trigliserida Pemeriksa 35.000 21.000 14.000
an

Item
7 Bilirubin Total Pemeriksa 35.000 21.000 14.000
an

Item
Bilirubin Direct /
8 Pemeriksa 35.000 21.000 14.000
Inderict
an

Item
9 SGOT / ASAT Pemeriksa 25.000 15.000 10.000
an

Item
10 SGPT / ALAT Pemeriksa 25.000 15.000 10.000
an

Item
11 Protein Total Pemeriksa 32.000 19.200 12.800
an

Item
12 Albumin Pemeriksa 41.600 24.960 16.640
an
 - 258 -

Item
13 Ureum Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
an

Item
14 Kreatinin Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
an

Item
15 Asam Urat Pemeriksa 35.000 21.000 14.000
an

Item
16 Elektrolit Pemeriksa 220.000 132.000 88.000
an

Item
17 HbA1C Pemeriksa 195.000 117.000 78.000
an

C. NARKOBA DALAM URINE

Item
1 Amphetamine Pemeriksa 60.000 36.000 24.000
an

Item
2 Methampetamine Pemeriksa 60.000 36.000 24.000
an

Item
3 Benzodiazephine Pemeriksa 60.000 36.000 24.000
an

Item
4 Cannabinoid Pemeriksa 60.000 36.000 24.000
an

5 Item
Morphine Pemeriksa 60.000 36.000 24.000
an

D. SEROLOGI

Item
1 Widal Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
an

Item
2 PPT Test Pemeriksa 25.000 15.000 10.000
an

Item
3 HBS Ag Pemeriksa 55.000 33.000 22.000
an
 - 259 -

Item
4 Anti HBs Ag Pemeriksa 90.000 54.000 36.000
an

Item
5 HIV Test Pemeriksa 100.000 60.000 40.000
an

E. PARASITOLOGI

Item
Malaria Pemeriksa 20.000 12.000 8.000
1
an

Item
BTA Sputum Pemeriksa 30.000 18.000 12.000
2
an

F. FESES

Item
Feces Rutin Pemeriksa 40.000 24.000 16.000
1
an

G. URINALISA

Item
Urine Lengkap Pemeriksa 25.000 15.000 10.000
1
an

H. LAIN-LAIN

Item
Pemeriksaan
Pemeriksa 100.000 60.000 40.000
1 antigen-swab
an

TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

A PEMERIKSAAN X-RAY (DR)

1 R. Skull AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

2 R. Os Nasal 1x Expose 140.000 84.000 56.000

3 R. Sinus Paranasal 1x Expose 140.000 84.000 56.000

4 R. Mandibula 1x Expose 140.000 84.000 56.000

5 R. Mastoid R + L 2x Expose 240.000 144.000 96.000

6 R. Sella Tursica 1x Expose 140.000 84.000 56.000

7 R. Cervical AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

R. Cervical Oblique
8 2x Expose 240.000 144.000 96.000
R+L
 - 260 -

9 R. Clavicula R/L 1x Expose 140.000 84.000 56.000

10 R. Humerus AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

11 R. Antebachi AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

R. Wrist Joint
12 2x Expose 240.000 144.000 96.000
AP/Lat

R. Manus
13 2x Expose 240.000 144.000 96.000
AP/Oblique

14 R. Thorax 1x Expose 140.000 84.000 56.000

15 R. Thorax Anak 1x Expose 140.000 84.000 56.000

16 R. Thorax AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

R. Thoracolumbal
17 2x Expose 240.000 144.000 96.000
AP/Lat

R. Lumbosacral
18 2x Expose 240.000 144.000 96.000
AP/Lat

R. Lumbosacral
19 1x Expose 140.000 84.000 56.000
Oblique

20 R. BNO Polos 1x Expose 140.000 84.000 56.000

21 R. BNO 3 Posisi 3x Expose 340.000 204.000 136.000

22 R. Pelvis 1x Expose 140.000 84.000 56.000

23 R. Os Sacrum 1x Expose 140.000 84.000 56.000

24 R. Femur AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

25 R. Genu AP/Lat 2x Expose 240.000 144.000 96.000

R. Ankle Joint
26 2x Expose 240.000 144.000 96.000
AP/Lat

27 R. Pedis AP/Oblique 2x Expose 240.000 144.000 96.000

28 R. Calcaneus 1x Expose 140.000 84.000 56.000

1x
29 Panoramic Pemeriksa 240.000 144.000 96.000
an
 - 261 -

1x
30 IVP Pemeriksa 480.000 288.000 192.000
an

1x
31 OMD Pemeriksa 480.000 288.000 192.000
an

1x
32 Colon In Loop Pemeriksa 480.000 288.000 192.000
an

1x
33 Urethrocystogrphy Pemeriksa 440.000 264.000 176.000
an

1x
34 HSG Pemeriksa 440.000 264.000 176.000
an

1x
35 Fistulography Pemeriksa 440.000 264.000 176.000
an

B PEMERIKSAAN USG

1x
1 USG Abdomen Pemeriksa 400.000 240.000 160.000
an

1x
2 USG Mammae Pemeriksa 400.000 240.000 160.000
an

1x
3 USG Thyroid / Coli Pemeriksa 400.000 240.000 160.000
an

1x
4 USG Thorax Pemeriksa 400.000 240.000 160.000
an

USG Scrotum / 1x
5 Pemeriksa 400.000 240.000 160.000
Testis
an

1x
6 USG Urologi Pemeriksa 400.000 240.000 160.000
an

1x
7 USG Soft Tissue Pemeriksa 240.000 160.000
400.000
an

1x
8 USG Muscolesketal Pemeriksa 240.000 160.000
400.000
an
 - 262 -

1x
9 USG Lymphonode Pemeriksa 240.000 160.000
400.000
an

1x
10 USG Mata Pemeriksa 240.000 160.000
400.000
an

1x
11 USG Kepala Pemeriksa 240.000 160.000
400.000
an

USG Doopler /
1x
12 Vascular Per Pemeriksa 240.000 160.000
400.000
Ekstrimitas an

TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT)

A Pengambilan alat/bahan

Kassa steril 30 x 30
1 Paket 40.000 24.000 16.000
cm

2 Kassa steril 20 cm Paket 50.000 30.000 20.000

3 Kassa steril 15 cm Paket 40.000 24.000 16.000

4 Kassa steril 10 cm Paket 30.000 18.000 12.000

5 Kassa steril 5 cm Paket 10.000 6.000 4.000

B Sterilisasi

Instrumen
1 diagnostik gigi dan Set 25.000 15.000 10.000
mulut

Instrumen tindakan
2 Buah 5.000 3.000 2.000
gigi dan mulut

Instrumen bedah
3 Set 25.000 15.000 10.000
minor set

Instrumen dresing
4 Set 20.000 12.000 8.000
set

Instrumen ganti
5 Set 20.000 12.000 8.000
verban set

6 Instrumen Tindakan Buah 5.000 3.000 2.000

7 Slang Suction Buah 10.000 6.000 4.000

8 Sarung tangan Buah 10.000 6.000 4.000

PELAYANAN AMBULAN

1 Pelayanan Ambulan kilometer 8.000/km 4.800 3.200

 - 263 -

2 Tambahan 1 orang
orang 150.000 90.000 60.000
dokter

3 Tambahan 1 orang
orang 50.000 30.000 20.000
perawat

4. Pelayanan ambulan untuk even tertentu :

a. Biaya per shift / 8 jam Rp. 600.000,-

b. Siaga selama 3 shift / 24 jam Rp. 1.750.000,-

c. Siaga disertai 1 dokter, dikenakan biaya tambahan Rp. 150.000,- /

shift

d. Siaga disertai 1 perawat , dikenakan biaya tambahan Rp. 50.000,- /

shift

e. Jika siaga melebihi dari jam kesepakatan maka pengguna jasa

dikenakan biaya tambahan Rp. 100.000,- / jam

f. Jika terjadi pembatalan maka pengguna jasa dikenakan biaya 10%

dari biaya yang disepakati

5 Pelayanan ambulan ke bandara / pelabuhan atau sebaliknya

a. Paket biaya dari RSJ Sambang Lihum ke Bandara Syamsudin Noor

atau sebaliknya Rp. 200.000,- ( biaya masuk bandara ditanggung
pengguna jasa)

b. Paket biaya dari RSJ Sambang Lihum ke pelabuhan Trisakti atau

sebaliknya Rp. 350.000,- ( biaya masuk pelabuhan ditanggung pengguna
jasa)

c. Bila menunggu dikenakan biaya Rp. 30.000,-/jam

6 Ketentuan lain

a. Biaya tambahan seperti retribusi / penyeberangan atau biaya lain

diluar tarif akan ditanggung pengguna jasa

b. Pengguna jasa wajib mengisi formulir yang disediakan dan

membayar tarif yang telah ditentukan atau membayar uang muka dengan
catatan sisanya dilunasi ditempat tujuan

c. Bagi keluarga yang tidak mampu dapat mengajukan keringanan

biaya kepada pihak Jamkesda/Jamkesprov/Dana pendamping RSJ
Sambang Lihum

d. Penggunaan ambulan untuk kegawatdaruratan yang disebabkan

bencana alam, kebakaran, kecelakaan lalu lintas yang tidak ada
penanggungjawabnya maka biaya operasional dan tenaga pelaksana
dibebankan ke RSJ Sambang Lihum

d. Bagi karyawan RSJ Sambang Lihum dan keluarga intinya (anak,

istri/suami) yang membutuhkan pelayanan ambulan emergency/jenazah
dibebaskan dari biaya
 - 264 -

TARIF PELAYANAN HOME CARE

1 Visite dokter umum kunjungan 250.000 150.000 100.000

2 Visite dokter kunjungan 350.000 210.000 70.000

spesialis

3 Visite perawat kunjungan 200.000 120.000 80.000

(termasuk tindakan)

4 Konsultasi dokter tindakan 95.000 57.000 38.000

umum via telepon

5 Konsultasi dokter tindakan 135.000 81.000 54.000

spesialis via telepon

6 Konsultasi psikologi tindakan 190.000 114.000 76.000

7 Konsultasi gizi tindakan 150.000 90.000 60.000

8 Tindakan fisioterapi tindakan 210.000 126.000 84.000

TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP

1 Pemeriksaan Fisik Tindakan 50.000 30.000 20.000

Dokter Umum

2 Paket Pemeriksaan Paket 300.000 180.000 120.000

Sederhana pemeriksa
an
(Pemeriksaan fisik
dokter umum,
Laboratorium:
Darah rutin, gula
darah, SGOT/SGPT,
ureum, kreatinin)

3 Paket Pemeriksaan Paket 505.000 303.000 202.000

Sederhana pemeriksa
an
Plus/PNS

(Pemeriksaan fisik
dokter umum, Foto
thorax,
Elektrokardiogram
(EKG),
Laboratorium:
Darah rutin, urine
rutin, gula darah,
LED, SGOT, SGPT,
kreatinin, ureum)

4 Paket Standar Paket 710.000 426.000 284.000

pemeriksa
(Pemeriksaan fisik
an
dokter umum, Foto
thorax,
Elektrokardiogram
 - 265 -

(EKG),
Laboratorium:
Darah rutin, urine
rutin, LED, SGOT,
SGPT, kreatinin,
ureum, GD puasa,
GD 2 jam PP, Asam
urat, Kolesterol
total, Triglyserid,
HbsAg)

5 Paket Lengkap Paket 1.400.000 840.000 560.000

Pemeriksaan pemeriksa
Kesehatan an
(Pemeriksaan dokter
spesialis, Foto
thorax,
Elektrokardiogram
(EKG), pemeriksaan
penglihatan,
pemeriksaan
pendengaran,
pemeriksaan gigi,
USG Abdomen,
Laboratorium:
Darah rutin, urine
rutin, LED, SGOT,
SGPT, kreatinin,
ureum, GD puasa,
GD 2 jam PP, Asam
urat, Kolesterol
total, Triglyserid,
HbsAg, Bilirubin
total)

6 Pembuatan Surat Tindakan 350.000 210.000 140.000

Keterangan Sehat
Jiwa
(Pemeriksaan dokter
spesialis,
pemeriksaan
psikolog Klinis) /
permenkes 29
tahun 2022

7 Pembuatan Surat Tindakan

Keterangan Bebas
Narkoba
3 Parameter
(Amphetamine,
Methampetamine,
Benzodiazephine) 250.000 150.000 100.000
 - 266 -

5 Parameter
(Amphetamine,
Methampetamine,
Benzodiazephine, 350.000 210.000 140.000
Cannabinoid,
Morphine)

8 Paket TKI Paket 800.000 480.000 320.000

pemeriksa
(Pemeriksaan fisik,
an
Foto thorax,
Laboratorium:
Darah rutin, urine
rutin, LED,
kreatinin, ureum,
GD puasa, GD 2
jam PP, Asam urat,
Kolesterol total,
Triglyserid, HbsAg)

9 Paket Kesehatan Paket 150.000 90.000 60.000

Haji/Umroh pemeriksa
an
(Pemeriksaan fisik,
PPT/tes kehamilan)

10 Paket 80.000 48.000 32.000

Pemeriksaan Buta pemeriksa
Warna an

11 Paket Pemeriksaan Paket 360.000 216.000 144.000

Psikometri pemeriksa
an
(Pemeriksaan
psikiatri,
pemeriksaan
psikologi)

12 Paket Deteksi Paket 550.000 330.000 220.000

Kejang pemeriksa
an
(Pemeriksaan
Dokter Spesialis dan
EEG)

13 Paket Deteksi Dini Paket 1.650.000 990.000 66.000

Stroke pemeriksa
an
(Pemeriksaan
Dokter Spesialis,
USG Carotid,
Dopler, EEG, EKG,
Foto thorax,
Laboratorium:
Darah rutin, urine
rutin, LED,
kreatinin, ureum,
 - 267 -

GD puasa, GD 2
jam PP, Asam urat,
Kolesterol total,
Triglyserid, HbsAg)

14 Paket Deteksi Paket 1.000.000 600.000 400.000

Neurologis Dasar pemeriksa
an
(Pemeriksaan
Dokter Spesialis,
EEG, EKG, Foto
thorax,
Laboratorium:
Darah rutin, gula
darah, SGOT/SGPT,
kreatinin, ureum)

15 Pemeriksaan tindakan 100.000 60.000 40.000

penglihatan (visus)

16 Pemeriksaan tindakan 100.000 60.000 40.000

tekanan bola mata
(tonometri)

17 Pemeriksaan tindakan 150.000 90.000 60.000

pendengaran
(audiometri)

18 Spirometri tindakan 160.000 96.000 64.000

TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL

1 Penyedia Jasa

1 Cuci Sepeda Motor tindakan 10.000 6.000 4.000

2 Cuci Mobil tindakan 35.000 21.000 14.000

3 Perawatan Sepatu tindakan 5.000 3.000 2.000

2 Tambahan Pelayanan

1 Seleksi Rawat Inap tindakan 60.000 36.000 24.000

2 Asesmen One Day tindakan 250.000 150.000 100.000

Care/ ODC Rehab
Psikososial (5
pemberi layanan):
1. Dokter
Spesialis Jiwa
2. Perawat

3. Psikolog
4. Okupasi
Terapis
 - 268 -

5. Pekerja Sosial
Cuci Mobil

3 Paket 105.000 70.000 105.000

Paket ODC
pelayanan

Pelayanan ODC
(One Day Care) per
kunjungan per
orang:

Psikoedukasi tindakan 80.000 48.000 32.000

Manajemen kasus tindakan 80.000 48.000 32.000

Latihan tindakan
80.000 48.000 32.000
keterampilan social

Latihan tindakan
80.000 48.000 32.000
keterampilan hidup

Dukungan hidup tindakan

80.000 48.000 32.000
(live support)

Terapi okupasi tindakan 80.000 48.000 32.000

Terapi vokasional tindakan 245.000 147.000 98.000

Terapi kelompok tindakan 80.000 48.000 32.000

Terapi rekreasi tindakan 80.000 48.000 32.000

Terapi rohani/ tindakan

80.000 48.000 32.000
spiritual

4 Evaluasi kegiatan Paket

oleh 5 Pemberi tindakan
layanan:

1. Dokter Spesialis
Jiwa
250.000 150.000 100.000
2. Perawat

3. Psikolog
4. Okupasi Terapis

5. Pekerja Sosial

5 Pelayanan Home kunjungan

Visite oleh dr 350.000 210.000 140.000
spesialis

6 Pelayanan Home kunjungan

200.000 120.000 80.000
Visite oleh Peksos

7 Pelayanan Home kunjungan

Visite oleh Perawat
200.000 120.000 80.000
(termasuk
Tindakan)
 - 269 -

8 Pelayanan Home kunjungan

200.000 120.000 80.000
Visite oleh Psikolog

9 Pelayanan Home
Visite oleh Okopasi 200.000 120.000 80.000
kunjungan
terapi

10 Pelayanan Home kunjungan

Visite oleh 200.000 120.000 80.000
Rohaniawan

TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH

1 PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH

1 Paket 1
Penyelenggaraan
Jenazah Muslim
1.500.000 900.000 600.000
- Memandikan
jenazah jenazah

- Mengkafani
jenazah

- Mensholatkan
jenazah

Paket 2
1.500.000 900.000 600.000
2 Penyelenggaraan jenazah

jenazah non muslim

3 Paket 3

Penyelenggaraan
4.500.000 2.700.000 1.800.000
jenazah muslim
jenazah
lengkap hingga
pengantaran ke
pemakaman

4 Paket 4

Penyelenggaraan
jenazah lengkap non
jenazah 4.500.000 2.700.000 1.800.000
muslim hingga
pengantaran ke
pemakaman
 - 270 -

Pemeriksaan &
5 Pembuatan Visum tindakan 500.000 300.000 200.000
Et Repertum

TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI

1 PELAYANAN VISUM PSIKIATRI

Paket pelayanan
1 visum psikiatri (14
hari)* terdiri atas:

- Biaya akomodasi
kelas II

- Pemeriksaan dokter
spesialis
paket
- Pemeriksaan dokter
umum

- Asuhan Keperawatan

- Pemeriksaan
Psikologi

- Pemeriksaan
Laboratorium 4.215.000 2.529.000 1.686.000

Paket visum rawat

2 jalan terdiri dari :

- Pemeriksaan dokter
spesialis

- Asuhan Keperawatan Paket 945.000 567.000 378.000

- Pemeriksaan
Psikologi

- Pemeriksaan
Laboratorium

Catatan:

Jika pelaksanaan visum rawat inap > 14 hari, dikenakan biaya tambahan
Rp. 265.000,- per hari
 - 271 -

PELAYANAN KEBERSIHAN

1 Insenerator Kilogram

a. Infeksius 60.000 60.000

b. Benda Tajam 100.000 100.000

5. BLUD - RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

A. RETRIBUSI JASA UMUM
OBJEK RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Jasa Pelayanan Maks. 40%

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)

1 HEMATOLOGI
parameter 15.000 9.000 6.000
1 Sampling regular
parameter 25.000 15.000 10.000
2 Sampling cito
Hematology parameter 80.000 48.000 32.000
3 Analyser 3 diff
Hematology parameter 121.000 72.600 48.400
4 Analyzer 5 diff
Hematologi parameter 130.000 78.000 52.000
5 Analyzer 6 diff
parameter 151.000 90.600 60.400
6 Darah Lengkap
LED Manual / parameter 11.000 6.600 4.400
7 Westergren
parameter 15.000 9.000 6.000
8 Hitung Eosinophil
parameter 12.000 7.200 4.800
9 Hitung Retikulosit
parameter 20.000 12.000 8.000
10 Golongan Darah
Golongan Darah parameter 50.000 30.000 20.000
11 Rhesus
parameter 25.000 15.000 10.000
12 Bleeding Time (BT)
parameter 25.000 15.000 10.000
13 Clotting Time
Gambaran Darah parameter 125.000 75.000 50.000
14 Tepi
Activated Partial
Thromboplastin parameter 130.000 78.000 52.000
15 Time (APTT)
 - 272 -

Plasma
Protrombine Time parameter 130.000 78.000 52.000
16 (PTT)
Serum Protrombine parameter 80.000 48.000 32.000
17 Time
parameter 250.000 150.000 100.000
18 SeI LE
parameter 72.000 43.200 28.800
19 Fragilitas Osmotik
Hapus Sumsum parameter 350.000 210.000 140.000
20 Tulang
parameter 300.000 180.000 120.000
21 Hitung CD4
parameter 50.000 30.000 20.000
22 LED Otomotis/ESR
parameter 180.000 108.000 72.000
23 Rhesus Iron
parameter 300.000 180.000 120.000
24 D-Dimer
parameter 300.000 180.000 120.000
25 Agregasi Trombosit
parameter 119.000 71.400 47.600
26 Trombin Time
parameter 125.000 75.000 50.000
27 TIBC
parameter 250.000 150.000 100.000
28 Feritin
parameter 125.000 75.000 50.000
29 Besi (Fe)
parameter 750.000 450.000 300.000
30 Elektroforesis Hb
Elektroforesis parameter 500.000 300.000 200.000
31 Protein
parameter 265.000 159.000 106.000
32 Fibrinogen Titer
parameter 176.000 105.600 70.400
33 G6PD
parameter 1.100.000 660.000 440.000
34 Vit B12
35 Asam Folat parameter 1.100.000 660.000 440.000
2 URINALISIS
sampel
1 Urine 60.000 36.000 24.000
Analyzer+Sedimen pasien
sampel
2 Urine Rutin 50.000 30.000 20.000
Stick+Sedimen pasien
sampel
3 25.000 15.000 10.000
Urine Rutin Stick pasien
Sedimen sampel
4 15.000 9.000 6.000
Sternheimer Malbin pasien
Benzidine (Darah sampel
5 40.000 24.000 16.000
samar) pasien
sampel
6 19.000 11.400 7.600
Protein Esbach pasien
sampel
7 23.000 13.800 9.200
Total Protein pasien
sampel
8 62.000 37.200 24.800
Urea Urine pasien
sampel
9 30.000 18.000 12.000
Creatinine Urine pasien
 - 273 -

sampel
10 40.000 24.000 16.000
Asam Urat Urine pasien
Creatinine sampel
11 84.000 50.400 33.600
Clearance pasien
Protein Bance sampel
12 19.000 11.400 7.600
Jones pasien
sampel
13 50.000 30.000 20.000
Calcium (Ca) pasien
sampel
14 50.000 30.000 20.000
Chlorida (Cl-) pasien
sampel
15 223.000 133.800 89.200
Analisa Batu Ginjal pasien
sampel
16 Kimia Urine 35.000 21.000 14.000
Analizer pasien
sampel
17 Sedimen Urine 35.000 21.000 14.000
Analizer pasien
3 KIMIA KLINIK RUTIN
parameter
1 Glukosa darah sampel 30.000 18.000 12.000
Sewaktu Serum
parameter
2 Glukosa darah sampel 30.000 18.000 12.000
Puasa Serum
parameter
3 Glukosa darah 2 sampel 30.000 18.000 12.000
jam PP Serum
Glukosa darah parameter
sewaktu whole sampel 35.000 21.000 14.000
blood stick
Glukosa darah parameter
puasa whole blood sampel 35.000 21.000 14.000
stik
Glukosa darah 2 parameter
jam PP Whole blood sampel 35.000 21.000 14.000
Stik
parameter
4 sampel 35.000 21.000 14.000
Gula Darah Stick
parameter
5 sampel 40.000 24.000 16.000
Cholesterol Total
parameter
6 sampel 50.000 30.000 20.000
Trigliserida
parameter
7 sampel 40.000 24.000 16.000
HDL-Cholesterol
parameter
8 sampel 40.000 24.000 16.000
LDL-Cholesterol
parameter
9 HDL Cholesterol sampel 40.000 24.000 16.000
Enzimatik
parameter
10 LDL Cholesterol sampel 40.000 24.000 16.000
Enzimatik
parameter
11 sampel 40.000 24.000 16.000
Urea / Ureum
 - 274 -

parameter
12 Blood Urea sampel 40.000 24.000 16.000
Nitrogen (BUN)
parameter
13 sampel 40.000 24.000 16.000
Creatinine
parameter
14 sampel 40.000 24.000 16.000
Asam Urat
parameter
15 sampel 40.000 24.000 16.000
AST / GOT
parameter
16 sampel 40.000 24.000 16.000
ALT / GPT
parameter
17 sampel 40.000 24.000 16.000
Bilirubin Total
parameter
18 sampel 40.000 24.000 16.000
Bilirubin Direk
parameter
19 sampel 20.000 12.000 8.000
Bilirubin Indirek
parameter
20 sampel 40.000 24.000 16.000
Total Protein
parameter
21 sampel 40.000 24.000 16.000
Albumin
parameter
22 sampel 20.000 12.000 8.000
Globulin
parameter
23 Alkali Phosphatase sampel 60.000 36.000 24.000
(ALP)
parameter
24 sampel 80.000 48.000 32.000
Gamma GT (∂-GT)
parameter
25 sampel 105.000 63.000 42.000
Calcium (ca++)
parameter
26 Toleransi Glukosa sampel 195.000 117.000 78.000
(GTT)
parameter
27 sampel 175.000 105.000 70.000
Pancreatic Amylase
parameter
28 sampel 175.000 105.000 70.000
Lipase
parameter
29 sampel 74.000 44.400 29.600
Fosfor anorganik
parameter
30 sampel 280.000 168.000 112.000
Apo A1
parameter
31 sampel 280.000 168.000 112.000
Apo B
4 BIOKIMIA KLINIK
parameter
1 sampel 175.000 105.000 70.000
HbAlc
 - 275 -

parameter
2 Analisa Gas Darah sampel 325.000 195.000 130.000
(BGA)
parameter
3 Paket Elektrolit sampel 300.000 180.000 120.000
Analyzer ISE
parameter
4 Creatine Kinase sampel 60.000 36.000 24.000
(CK)
parameter
5 sampel 65.000 39.000 26.000
CK – NAC
parameter
6 sampel 375.000 225.000 150.000
CK-MB
parameter
7 sampel 90.000 54.000 36.000
LDH
parameter
8 sampel 250.000 150.000 100.000
Troponin T
parameter
9 sampel 246.000 147.600 98.400
HS-CRP
parameter
10 sampel 250.000 150.000 100.000
Troponin I
parameter
11 sampel 250.000 150.000 100.000
Cystatin C
parameter
12 sampel 523.000 313.800 209.200
NT-proBNP
parameter
13 sampel 322.000 193.200 128.800
N-MID Osteocalcin
parameter
14 sampel 125.000 75.000 50.000
CHE
parameter
15 sampel 491.000 294.600 196.400
Homocysteine
parameter
16 sampel 350.000 210.000 140.000
Insulin
parameter
17 sampel 105.000 63.000 42.000
Phospor
parameter
18 sampel 105.000 63.000 42.000
Magnesium
ADA / Adenosine parameter
19 Deaminase Cairan sampel 350.000 210.000 140.000
Pleura
parameter
20 ADA / Adenosine sampel 350.000 210.000 140.000
Deaminase Acites
parameter
21 ADA / Adenosine sampel 350.000 210.000 140.000
Deaminase Acites
 - 276 -

parameter
22 650.000 390.000 260.000
HS Troponin sampel
5 CAIRAN TUBUH
sampel
1 Transudat – pasien 200.000 120.000 80.000
Eksudat
sampel
2 pasien 200.000 120.000 80.000
Cairan Otak (LCS)
sampel
3 Analisa Sperma pasien 200.000 120.000 80.000
(Semen)
Analisa cairan sampel
4 pasien 200.000 120.000 80.000
sendi
6 IMUNOLOGI
sampel
1 Widal Slide Test (4 pasien 50.000 30.000 20.000
Antigen)
sampel
2 Widal Slide Test (8 pasien 100.000 60.000 40.000
Antigen)
sampel
3 pasien 25.000 15.000 10.000
Kehamilan (PPT)
sampel
4 PPT Pengenceran pasien 100.000 60.000 40.000
(HCG Titer)
sampel
5 Paket Narkoba pasien 200.000 120.000 80.000
Urine 4 Test
sampel
6 Paket Narkoba pasien 250.000 150.000 100.000
Urine 6 Test
sampel
7 pasien 86.000 51.600 34.400
Malaria Stick Duo
sampel
8 pasien 55.000 33.000 22.000
Malaria Stick Mono
sampel
9 pasien 75.000 45.000 30.000
HIV Stick 1 Test
sampel
10 Paket HIV Stick 3 pasien 200.000 120.000 80.000
Merk Test
sampel
11 Dengue Stick IgM pasien 161.000 96.600 64.400
dan IgG
sampel
12 pasien 102.000 61.200 40.800
AntiTB Stick
sampel
13 pasien 50.000 30.000 20.000
HBsAg Stik
sampel
14 pasien 50.000 30.000 20.000
Anti HBs Stick
 - 277 -

sampel
15 pasien 81.000 48.600 32.400
HCV Card
sampel
16 pasien 45.000 27.000 18.000
VDRL
sampel
17 pasien 45.000 27.000 18.000
RF
sampel
18 pasien 100.000 60.000 40.000
TPHA
sampel
19 pasien 260.000 156.000 104.000
C-HS
sampel
20 pasien 85.000 51.000 34.000
ASTO
sampel
21 pasien 290.000 174.000 116.000
T3
sampel
22 pasien 380.000 228.000
T4
sampel
23 pasien 380.000 228.000 152.000
FT3
sampel
24 pasien 380.000 228.000 152.000
FT4
sampel
25 pasien 290.000 174.000 116.000
TSHs
sampel
26 pasien 100.000 60.000 40.000
HBsAg Immuno
sampel
27 pasien 175.000 105.000 70.000
HBsAg Elisa
sampel
28 pasien 124.000 74.400 49.600
HBsAg Ultra
sampel
29 pasien 105.000 63.000 42.000
Anti HBsAg Total
sampel
30 pasien 280.000 168.000 112.000
Anti HBeAg
sampel
31 pasien 237.000 142.200 94.800
Anti HBcAg
sampel
32 pasien 380.000 228.000 152.000
HBC igM
sampel
33 pasien 237.000 142.200 94.800
HbeAg
sampel
34 pasien 280.000 168.000 112.000
Anti HAV IgM
 - 278 -

sampel
35 pasien 237.000 142.200 94.800
Anti HAV Total
sampel
36 pasien 237.000 142.200 94.800
Anti HCV
sampel
37 pasien 460.000 276.000 184.000
Anti HCV IgM
sampel
38 pasien 390.000 234.000 156.000
Anti-HCV Elisa
sampel
39 pasien 435.000 261.000 174.000
Anti HEV IgM
sampel
40 pasien 435.000 261.000 174.000
Anti HEV IgG
sampel
41 pasien 275.000 165.000 110.000
Toxoplasma IgG
sampel
42 pasien 275.000 165.000 110.000
Toxoplasma IgM
sampel
43 pasien 300.000 180.000 120.000
Rubella IgG
sampel
44 pasien 425.000 255.000 170.000
Rubella IgM
sampel
45 pasien 200.000 120.000 80.000
CMV IgG
sampel
46 pasien 200.000 120.000 80.000
CMV IgM
sampel
47 pasien 325.000 195.000 130.000
HSV IgG
sampel
48 pasien 325.000 195.000 130.000
HSV IgM
sampel
49 pasien 206.000 123.600 82.400
HIV Duo
sampel
50 pasien 88.000 52.800 35.200
HS C
sampel
51 pasien 252.000 151.200 100.800
Total IgE
sampel
52 pasien 289.000 173.400 115.600
Denque NS1 Ag
sampel
53 pasien 200.000 120.000 80.000
Tubex TF IgM
sampel
54 pasien 62.000 37.200 24.800
Rhematoid Faktor
 - 279 -

sampel
55 pasien 320.000 192.000 128.000
FSH
sampel
56 pasien 320.000 192.000 128.000
Prolaktin
sampel
57 Procalsitonin/PCT pasien 1.350.000 810.000 540.000

7 TUMOR MARKER
1 AFP Tindakan 360.000 216.000 144.000
2 B-HCG Tindakan 206.000 123.600 82.400
3 Ca 125 II Tindakan 444.000 266.400 177.600
4 Ca 15.3 Tindakan 444.000 266.400 177.600
5 lCa 19.9 Tindakan 448.000 268.800 179.200
6 CEA Tindakan 360.000 216.000 144.000
7 PSA Tindakan 500.000 300.000 200.000
8 ANA Tindakan 291.000 174.600 116.400
9 Anti ds DNA Tindakan 455.000 273.000 182.000
10 Ca72-4 Tindakan 650.000 390.000 260.000
11 Cyfra 21-1 Tindakan 446.000 267.600 178.400
12 13 NSE Tindakan 573.000 343.800 229.200
8 MIKROBIOLOGI
1 Pewarnaan Gram Tindakan 70.000 42.000 28.000
2 Pewarnaan Spora Tindakan 50.000 30.000 20.000
3 Pewarnaan BTA Tindakan 75.000 45.000 30.000
Pewarnaan BTA
Tindakan 93.000 55.800 37.200
4 Hansen
5 Pewarnaan Kapsul Tindakan 50.000 30.000 20.000
6 Pewarnaan Granula Tindakan 50.000 30.000 20.000
7 Uji sensitifitas Tindakan 111.000 66.600 44.400
8 Bactec Test Tindakan 411.000 246.600 164.400
9 MPN Colitorm Tindakan 306.000 183.600 122.400
10 Kultur Urine Tindakan 306.000 183.600 122.400
11 Kultur BTA U Tindakan 306.000 183.600 122.400
12 Kultur Candle Jar Tindakan 306.000 183.600 122.400
Kultur Sabouroud
Tindakan 306.000 183.600 122.400
13 Agar
Kultur Agar
Tindakan 306.000 183.600 122.400
14 Lainnya
15 Gall Culture Tindakan 306.000 183.600 122.400
Uji Perbenihan
Tindakan 150.000 90.000 60.000
16 Gula – Gula
17 Jamur KOH 10% Tindakan 50.000 30.000 20.000
9 PARASITOLOGI
Malaria
Tindakan 100.000 60.000 40.000
1 Mikroskopik
2 Filaria (Mikrofllaria) Tindakan 50.000 30.000 20.000
3 Faeces Rutin Tindakan 50.000 30.000 20.000
4 Benzidine Faeces Tindakan 50.000 30.000 20.000
5 Pemeriksaan Feses Tindakan 28.000 16.800 11.200
6 Direct Preoarat Tindakan 28.000 16.800 11.200
 - 280 -

Fecal Occult Blood

7 Tindakan 45.000 27.000 18.000
Cassette
RAPID WAB PCR /
10
COVID-19
RT-PCR + SWAB Tindakan
1 300.000 180.000 120.000
Naso, Oro Farring
2 Rapid Antigen Tindakan 109.000 65.400 43.600
3 Rapid Antibody Tindakan 100.000 60.000 40.000
11 SEROLOGI
1 Test Coombs Tindakan 175.000 105.000 70.000

TARIF PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

TARIF BARU

JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF
No. SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)

1 Golongan Darah Plate Tindakan 22.000 13.200 8.800

Golongan Darah
2 Tindakan 39.000 23.400 15.600
Tabung
3 Cross Match Gel Tindakan 150.000 90.000 60.000
4 Rhesus Tindakan 35.000 21.000 14.000
Penitipan > 3 hari (Per
5 Tindakan 13.000 7.800 5.200
Hari)
Pengembalian darah <
6 Tindakan 65.000 39.000 26.000
4 jam
7 Plasma Konvalesen Tindakan 2.350.000 1.410.000 940.000
8 Thrombosit Apheresis Tindakan 3.800.000 2.280.000 1.520.000
9 PRC Leukodeplates Tindakan 850.000 510.000 340.000
10 Whole Blood Tindakan 600.000 360.000 240.000
11 Packed Red Cell / PRC Tindakan 600.000 360.000 240.000
12 Liquid Plasma Tindakan 600.000 360.000 240.000
13 Thrombosit Konsentrat Tindakan 600.000 360.000 240.000
14 Modified Whole Blood Tindakan 600.000 360.000 240.000
15 Buffy Coat Tindakan 600.000 360.000 240.000
16 Test Coombs Tindakan 175.000 105.000 70.000

TARIF PELAYANAN KAMAR OPERASI DAN POLIKLINIK

INSTALASI ANESTESIOLOGI, TERAPI INTENSIF DAN INTERVENSI NYERI
TARIF BARU

No JASA JASA
JENIS TINDAKAN SATUAN
. TARIF (Rp) SARANA PELAYANA
(Rp) N (Rp)

Intubasi ETT Tindaka

1 500.000 300.000 200.000
n
Intubasi ETT Double Tindaka
2 750.000 450.000 300.000
Lumen n
Intubasi ETT dengan Tindaka
3 600.000 360.000 240.000
Video Laringoskop n
 - 281 -

Intubasi ETT dengan Fiber Tindaka

4 750.000 450.000 300.000
Optik n
Intubasi LMA Tindaka
5 400.000 240.000 160.000
n
Intubasi LMA dengan Tindaka
6 500.000 300.000 200.000
Laringoskop Direk n
Resusitasi Jantung Paru Tindaka
7 450.000 270.000 180.000
(RJP) n
Resusitasi Jantung Paru Tindaka
8 (RJP) dgn DC 700.000 420.000 280.000
n
shock/kardioversi
9 Monitoring Intra Operasi Tindaka
Pasien (Sesuai Klasifikasi
n
ASA) :
ASA I
(Pasien sehat, non-obese, Tindaka
300.000 180.000 120.000
non-perokok, tanpa n
penyakit sistemik)_
ASA II Tindaka
(Penyakit Sistemik Ringan 400.000 240.000 160.000
n
dan Terkontrol, BMI <35)
ASA III
(Penyakit Sistemik Berat Tindaka
500.000 300.000 200.000
yang Tidak Mengancam n
Jiwa)
ASA IV Tindaka
(Penyakit Sistemik Berat 600.000 360.000 240.000
n
yang Mengancam Jiwa)
ASA V
(Pasien yang Bertahan Tindaka
700.000 420.000 280.000
Hidup Hanya dengan n
Operasi)
ASA VI Tindaka
(Pasien Mati Batang Otak, 800.000 480.000 320.000
n
rencana Transplantasi)
Monitoring Pasien di Tindaka
10 200.000 120.000 80.000
Recovery Room per 2 Jam n
Pemakaian CADD per 24 Tindaka
11 250.000 150.000 100.000
jam. n
Epidural Anestesi dengan Tindaka
12 600.000 360.000 240.000
Marking Teknik n
Epidural Anestesi dengan Tindaka
13 Panduan Ultrasound 750.000 450.000 300.000
n
(USG)
Epidural Anestesi dengan Tindaka
14 1.250.000 750.000 500.000
Panduan C-Arm n
Pelepasan Epidural Tindaka
15 100.000 60.000 40.000
Kateter n
Spinal Anestesi dengan Tindaka
16 500.000 300.000
Marking Teknik n
Spinal Anestesi dengan
Tindaka
17 Panduan Ultrasound 600.000 360.000 240.000
n
(USG)
 - 282 -

Kombinasi Spinal- Tindaka

18 1.100.000 660.000 440.000
Epidural Anestesi n
ERACS (Enhanced
Tindaka
19 Recovery After Caesarian 1.500.000 900.000 600.000
n
Surgery)
Pasien tindakan
pemeriksaan Radiologi
(Foto Rontgen, CT-Scan Tindaka
20 400.000 240.000 160.000
atau MRI) yang n
memerlukan tindakan
Sedasi General anestesi
DSA/Arteriografi/Phlebogr
Tindaka
21 afi dengan Sedasi General 600.000 360.000 240.000
n
Anestesi
Pembiusan pada
Tindaka
22 Kateterisasi Jantung 1.000.000 600.000 400.000
n
Pasien Sianotik
Pembiusan pada
Tindaka
23 Kateterisasi Jantung 800.000 480.000 320.000
n
Pasien Asianotik
Pemasangan CVC dengan Tindaka
24 1.000.000 600.000 400.000
Marking Teknik n
Pemasangan CVC dengan Tindaka
25 1.500.000 900.000 600.000
Panduan Ultrasound (USG) n
Pemasangan kateter
double lumen (Pro Tindaka
26 1.750.000 1.050.000 700.000
Hemodialisa) dengan n
Marking Teknik
Pemasangan kateter
double lumen (Pro Tindaka
27 2.000.000 1.200.000 800.000
Hemodialisa) dengan n
Ultrasound (USG) Guiding
Acute Pain Service (APS) :
Pelayanan Nyeri Akut
Tindaka
28 pada Kasus Trauma 500.000 300.000 200.000
n
Emergensi atau Nyeri
Akut di Ruangan
Percutaneus Dilatational Tindaka
29 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Tracheostomy (PDT) n
Trigger point injection
Tindaka
30 (Regenerative Therapy) 750.000 450.000 300.000
n
muskulus besar (USG)
Trigger point injection
Tindaka
31 (Regenerative Therapy) 250.000 150.000 100.000
n
muskulus kecil (USG)
Injeksi intra artikular Tindaka
32 1.750.000 1.050.000 700.000
(USG) n
Intra artikular facet joint Tindaka
33 2.000.000 1.200.000 800.000
cervical (USG) n
Intra Artikular Facet Joint Tindaka
34 3.500.000 2.100.000 1.400.000
Cervical dengan C-Arm n
 - 283 -

Intra Artikular Facet Joint

Tindaka
35 Cervical dengan C-Arm 4.000.000 2.400.000 1.600.000
n
dan RF
Medial branch block
Tindaka
36 Cervical dengan C-Arm 5.500.000 3.300.000 2.200.000
n
dan RF
Medial branch block
Tindaka
37 Cervical dengan USG dan 4.500.000 2.700.000 1.800.000
n
RF
Transforaminal dorsal root
Tindaka
38 ganglion (DRG) Cervical 5.510.000 3.306.000 2.204.000
n
dengan C-Arm dan RF
Transforaminal dorsal root
Tindaka
39 ganglion (DRG) Cervical 4.500.000 2.700.000 1.800.000
n
dengan USG
Intra artikular facet joint Tindaka
40 1.500.000 900.000 600.000
lumbal (USG) n
Intra Artikular Facet Joint Tindaka
41 3.000.000 1.800.000 1.200.000
Lumbal dengan C-Arm n
Intra Artikuler Facet Joint
Tindaka
42 Lumbal dengan C-Arm 3.500.000 2.100.000 1.400.000
n
dan RF
Medial branch block
Tindaka
43 Lumbal dengan C-Arm 4.500.000 2.700.000 1.800.000
n
dan RF
Medial branch block
Tindaka
44 Lumbal dengan USG dan 3.000.000 1.800.000 1.200.000
n
RF
Transforaminal dorsal root
Tindaka
45 ganglion (DRG) Lumbal 4.900.000 2.940.000 1.960.000
n
dengan C-Arm dan RF
Transforaminal dorsal root
Tindaka
46 ganglion (DRG) Lumbal 3.700.000 2.220.000 1.480.000
n
Injection dengan USG
Intra artikular facet joint Tindaka
47 1.500.000 900.000 600.000
thoracal (USG) n
Intra Artikuler Facet Joint Tindaka
48 3.000.000 1.800.000 1.200.000
Thoracal dengan C-Arm n
Intra Artikuler Facet Joint
Tindaka
49 Thoracal dengan C-Arm 3.500.000 2.100.000 1.400.000
n
dan RF
Medial Branch Block
Tindaka
50 Thoracal dengan C-Arm 4.900.000 2.940.000 1.960.000
n
dan RF
Medial Branch Block
Tindaka
51 Thoracal dengan USG dan 3.900.000 2.340.000 1.560.000
n
RF
Transforaminal dorsal root
Tindaka
52 ganglion (DRG)Thoracal 3.700.000 2.220.000 1.480.000
n
dengan USG
 - 284 -

Transforaminal dorsal root

Tindaka
53 ganglion (DRG)Thoracal 4.500.000 2.700.000 1.800.000
n
dengan C-Arm dan RF
Epidural analgesik untuk Tindaka
54 600.000 360.000 240.000
Nyeri Kronik n
Great occipital nerve block Tindaka
55 2.000.000 1.200.000 800.000
dengan USG n
Great occipital nerve block Tindaka
56 2.500.000 1.500.000 1.000.000
dengan USG dan RF n
Peripheral nerve block Tindaka
57 500.000 300.000 200.000
dengan USG n
Peripheral nerve block Tindaka
58 1.000.000 600.000 400.000
dengan USG dan RF n
Peripheral nerve block Tindaka
59 3.000.000 1.800.000 1.200.000
dengan C-arm dan RF n
Peripheral nerve block Tindaka
60 1.500.000 900.000 600.000
dengan C-Arm n
Atlanto-Axial Joint Tindaka
61 5.510.000 3.306.000 2.204.000
Injection dengan RF n
Cephalic Block dengan C- Tindaka
62 5.500.000 3.300.000 2.200.000
Arm dan RF n
Cephalic Block dengan Tindaka
63 4.500.000 2.700.000 1.800.000
USG dan RF n
Ganglion impar block Tindaka
64 1.800.000 1.080.000 720.000
dengan C-Arm n
Ganglion impar block Tindaka
65 2.500.000 1.500.000 1.000.000
dengan C-Arm dan RF n
Geniculatum block dengan Tindaka
66 3.000.000 1.800.000 1.200.000
C-Arm dan RF n
Geniculatum block dengan Tindaka
67 2.800.000 1.680.000 1.120.000
USG dan RF n
Plexus Sacralis DRG Block Tindaka
68 4.500.000 2.700.000 1.800.000
dengan C-Arm dan RF n
Pulse radio frequency
Tindaka
69 (PRF) ganglion gaseri (C- 5.510.000 3.306.000 2.204.000
n
Arm & RF)
Pulse radio frequency
(PRF) ganglion Tindaka
70 5.510.000 3.306.000 2.204.000
sphenopalatina (C-Arm & n
RF)
Pulse radio frequency
Tindaka
71 (PRF) ganglion stelata (C- 5.510.000 3.306.000 2.204.000
n
Arm & RF)
Sacro Illiaca Joint Tindaka
72 1.750.000 1.050.000 700.000
Injection dengan USG n
Sacro Illiaca Joint Tindaka
73 3.000.000 1.800.000 1.200.000
Injection dengan C-Arm n
Sacro Illiaca Joint
Tindaka
74 Injection dengan C-Arm 3.700.000 2.220.000 1.480.000
n
dan RF
Sympathetic Chain Block Tindaka
75 4.000.000 2.400.000 1.600.000
dengan USG n
 - 285 -

Sympathetic Chain Block Tindaka

76 5.000.000 3.000.000 2.000.000
dengan C-Arm n
Sympathetic Chain Block Tindaka
77 5.500.000 3.300.000 2.200.000
dengan C-Arm dan RF n
Epidurolisis dengan USG Tindaka
78 10.000.000 6.000.000 4.000.000
n
Epidurolisis dengan C-arm Tindaka
79 15.000.000 9.000.000 6.000.000
n
Epiduroscopy Tindaka
80 22.000.000 13.200.000 8.800.000
n
Spinal Cord Stimulation Tindaka 250.000.00 150.000.00 100.000.00
81
n 0 0 0
Plasma Rich Plasma (PRP) Tindaka
82 1.500.000 900.000 600.000
n
Pemasangan dan Setting
Ventilator Mekanik/ Non-
Tindaka
83 Invasif Ventilator (NIV)/ 500.000 300.000 200.000
n
High Flow Nasal Canule
(HFNC)
Terapi Trombolitik/
Tindaka
84 Antikoagulan/ 200.000 120.000 80.000
n
Heparinisasi per 24 jam.
Pasang arteri line Tindaka
85 300.000 180.000 120.000
n
Pasang Swan-Ganz Tindaka
86 2.000.000 1.200.000 800.000
n
Kardiosintesis Tindaka
87 800.000 480.000 320.000
n
Pengukuran IVC dengan Tindaka
88 500.000 300.000 200.000
USG n

TARIF PELAYANAN STROKE CENTER DAN NEUROINTERVENSI

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

AKOMODASI RG.
INTERMEDIATE / HIGH CARE Per Hari 500.000 300.000 200.000
SETARA
TINDAKAN KEPERAWATAN-
Per Hari 500.000 300.000 200.000
PAKET
TARIF PEMAKAIAN ALAT
1
MEDIK
1 BED SIDE MONITOR 200.000 120.000 80.000
PASANG SYRINGE PUMP
2 65.000 39.000 26.000
/ UNIT
PASANG INFUS PUMP /
3 65.000 39.000 26.000
UNIT
SYRINGE PUMP / UNIT /
4 65.000 39.000 26.000
24 JAM
INFUS PUMP / UNIT / 24
5 65.000 39.000 26.000
JAM
 - 286 -

6 KASUR DEKUBITUS 45.000 27.000 18.000

NEBULISASI / TERAFI
7 100.000 60.000 40.000
INHALASI
8 SUCTION 100.000 60.000 40.000
ELECTROKARDIOGRAM
9 140.000 84.000 56.000
(ECG)
BLANGKET WARMER
10 80.000 48.000 32.000
PER 24 JAM
2 TINDAKAN
1 RESUSITASI / RJP 450.000 270.000 180.000
RJP DENGAN DC
2 700.000 420.000 280.000
SHOCK/CARDIOVERSI
3 LUMBAL FUNGSI (LP) 600.000 360.000 240.000
4 PEMASANGAN CVC 1.500.000 900.000 600.000
INJEKSI TITRASI
5 250.000 150.000 100.000
6 PERAWATAN CVC 22.500 13.500 9.000
PENGAMBILAN SAMPEL
7 220.000 132.000 88.000
BGA
POSTURAL
8 DRAINAGE,VIBRASI DAN 40.000 24.000 16.000
PERKUSI THORAX
9 PEMASANGAN HFNC 350.000 210.000 140.000
Digital Subtraction
10 9.500.000 5.700.000 3.800.000
Angiography atau DSA
11 Carotid Stenting 36.0000.000 21.600.000 14.400.000
12 Lumbal Puncti Intratecal 1.000.000 600.000 400.000
3 NEUROINTERVENSI
1 Cerebral Angiografi/
Digital Substraction
Angiography (DSA)
Serebral

Kelas 3 11.727.194 7.036.316 4.690.878

Kelas 2 14.468.444 8.681.066 5.787.378
Kelas 1 17.209.694 10.325.816 6.883.878
VIP 21.417.194 12.850.316 8.566.878
VVIP 27.579.694 16.547.816 11.031.878
2 Trombektomi Mekanik/
Mechanical
Thrombectomy

45.714.071
Kelas 3 s/d
95.263.208

49.432.821
Kelas 2 s/d
101.419.458

53.151.571
Kelas 1 s/d
103.575.708
 - 287 -

63.224.071
VIP s/d
114.833.208

74.274.071
VVIP s/d
108.183.208

3 Intraarterial
Trombolisis

Kelas 3 25.843.644 15.506.186 10.337.458

Kelas 2 28.746.144 17.247.686 11.498.458
Kelas 1 31.588.644 18.953.186 12.635.458
VIP 36.103.644 21.662.186 14.441.458
VVIP 42.628.644 25.577.186 17.051.458
4 Embolisasi
Arteriovenula
Malformasi (AVM)/
pembuluh darah
intrakranial/tumor
intracranial

Kelas 3 34.363.134 20.617.880 13.745.254

Kelas 2 37.400.634 22.440.380 14.960.254
Kelas 1 40.438.134 24.262.880 16.175.254
VIP 49.528.134 29.716.880 19.811.254
VVIP 56.053.134 33.631.880 22.421.254
5 Embolisasi Carotid-
cavernous fistula (CCF)

Kelas 3 59.730.680 35.838.408 23.892.272

Kelas 2 63.668.180 38.200.908 25.467.272
Kelas 1 67.605.680 40.563.408 27.042.272
VIP 74.130.680 44.478.408 29.652.272
VVIP 85.830.680 51.498.408 34.332.272
6 Coiling aneurisma
intrakranial

Kelas 3 51.037.097 30.622.258 20.414.839

Kelas 2 55.193.295 33.115.977 22.077.318
Kelas 1 59.349.597 35.609.758 23.739.839
VIP 66.237.097 39.742.258 26.494.839
VVIP 78.587.097 47.152.258 31.434.839
7 Closing aneurisma
dengan flow
diverter/pipeline

Kelas 3 123.841.452 74.304.871 49.536.581

 - 288 -

Kelas 2 127.997.702 76.798.621 51.199.081

Kelas 1 132.153.952 79.292.371 52.861.581
VIP 141.226.452 84.735.871 56.490.581
VVIP 153.576.452 92.145.871 61.430.581
8 Stenting
karotis/vertebral
ekstrakranial

Kelas 3 31.585.691 18.951.415 12.634.276

Kelas 2 35.095.213 21.057.128 14.038.085
Kelas 1 38.994.682 23.396.809 15.597.873
VIP 42.894.150 25.736.490 17.157.660
VVIP 49.328.272 29.596.963 19.731.309
9 Balloon
karotis/vertebral
ekstrakranial

Kelas 3 23.463.347 14.078.008 9.385.339

Kelas 2 26.527.097 15.916.258 10.610.839
Kelas 1 29.590.847 17.754.508 11.836.339
VIP 39.209.597 23.525.758 15.683.839
VVIP 51.559.597 30.935.758 20.623.839
10 Stenting assisted
Balloon intrakranial

Kelas 3 68.050.647 40.830.388 27.220.259

Kelas 2 72.206.897 43.324.138 28.882.759
Kelas 1 76.363.147 45.817.888 30.545.259
VIP 83.250.647 49.950.388 33.300.259
VVIP 95.600.647 57.360.388 38.240.259
KLINIK NEUROBEHAVIOUR
4
DAN AKUPUNTUR
PEMERIKSAAN FUNGSI
1 LUHUR (ASSEMEN 500.000 300.000 200.000
AWAL)
2 TERAPI KOGNITIF 300.000 180.000 120.000
PEMERIKSAAN
3 300.000 180.000 120.000
KOGNITIF (PER ITEM)
4 DRY NEEDLING 350.000 210.000 140.000
AKUPUNTUR MEDIK I
5 (TANPA 200.000 120.000 80.000
ELEKTROSTIMULUS)
AKUPUNTUR MEDIK II
6 (DENGAN 200.000 120.000 80.000
ELEKTROSTIMULUS)
 - 289 -

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 INJEKSI PARESTESI
500.000 300.000 200.000
CAIRAN SENDI
2 INJEKSI TRIGER POINT
500.000 300.000 200.000
(PAKET)
3 INJEKSI EPIDURAL 1.500.000 900.000 600.000
4 VEP P300 500.000 300.000 200.000
5 INJEKSI INTRA
500.000 300.000 200.000
ARTICULAR
6 TCD 500.000 300.000 200.000
7 ENMG 750.000 450.000 300.000
8 BERA 500.000 300.000 200.000
9 P300 500.000 300.000 200.000
10 ENMG + SSEP 1.500.000 900.000 600.000
11 EEG 600.000 360.000 240.000
12 EEG MONITORING 2.500.000 1.500.000 1.000.000
13 POLISOMNOGRAFI 4.500.000 2.700.000 1.800.000
14 PUNGSI LUMBAL 600.000 360.000 240.000
15 TMS 800.000 480.000 320.000
16 NEUROMUSKULAR
350.000 210.000 140.000
TAPING
17 INJECTION INTRA
1.910.000 1.146.000 764.000
ARTICULAR (USG)
18 INJECTION INTRA
ARTIKULER FACET
4.350.000 2.610.000 1.740.000
JOINT CERVICAL
DENGAN USG
19 INJECTION INTRA
ARTIKULER FACET
1.910.000 1.146.000 764.000
JOINT LUMBAL
DENGAN USG
20 INJECTION INTRA
ARTIKULER FACET
3.740.000 2.244.000 1.496.000
JOINT THORACAL
DENGAN USG
21 TRIGGER POINT
INJECTION
1.910.000 1.146.000 764.000
MUSCULUS BESAR
(USG)
22 TRIGGER POINT
INJECTION
330.000 198.000 132.000
MUSCULUS KECIL
(USG)
23 ATLANTO-AXIAL JOINT
INJECTION DENGAN 5.510.000 3.306.000 2.204.000
RF
24 CEPHALIC BLOCK
DENGAN C-ARM DAN 5.510.000 3.306.000 2.204.000
RF
 - 290 -

25 CEPHALIC BLOCK
5.510.000 3.306.000 2.204.000
DENGAN USG DAN RF
26 GANGLION IMPAR
BLOCK DENGAN C- 1.930.000 1.158.000 772.000
ARM
27 GANGLION IMPAR
BLOCK DENGAN C- 3.070.000 1.842.000 1.228.000
ARM DAN RF
28 GENICULATUM BLOCK
DENGAN C-ARM DAN 3.070.000 1.842.000 1.228.000
RF
29 GENICULATUM BLOCK
3.070.000 1.842.000 1.228.000
DENGAN USG DAN RF
30 GREAT OCCIPITAL
NERVE BLOCK 4.350.000 2.610.000 1.740.000
DENGAN USG
31 GREAT OCCIPITAL
NERVE BLOCK 5.510.000 3.306.000 2.204.000
DENGAN USG DAN RF
32 INJECTION INTRA
ARTIKULER FACET
4.370.000 2.622.000 1.748.000
JOINT CERVICAL
DENGAN C-ARM
33 INJECTION INTRA
ARTIKULER FACET
1.930.000 1.158.000 772.000
JOINT LUMBAL
DENGAN C-ARM
34 INTRA ARTIKULER
FACET JOINT LUMBAL
1.930.000 1.158.000 772.000
DENGAN C-ARM DAN
RF

TARIF PELAYANAN MCU

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

PEMERIKSAAN
1 50.000 30.000 20.000
JASMANI
Pemeriksaan dokter
umum : anamnesa dan
fisik
Pengukuran Vital Sign
dan Antropometri
Penerbitan Surat
Keterangan Sehat

PEMERIKSAAN BEBAS
2 300.000 180.000 120.000
NARKOBA
Pemeriksaan dokter
umum : anamnesa dan
fisik
 - 291 -

Pengukuran Vital Sign

dan Antropometri
Pemeriksaan Narkoba
Urine 4 Test
(Benzoadiazepin,
Amphetamin,
Cannabinoid, Morphin)
Penerbitan Surat
Keterangan Bebas
Narkoba

3 PAKET SEDERHANA 260.000 156.000 104.000

Pemeriksaan Fisik
Thorax AP Dewasa
Laboratorium
Sederhana :
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Glukosa darah
Sewaktu

4 PAKET STANDAR 720.000 432.000 288.000

Pemeriksaan Fisik
Thorax AP Dewasa
Laboratorium Standar
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Glukosa Darah
Puasa
d. Ureum
e. Creatainin
f. SGOT
g. SGPT
h. HbsAg stick
Koleterol total
j.Trigliserida
k. Gula Darah Puasa
dan 2 jam PP
l.Asam Urat
m.Konsul dokter
Spesialis Penyakit
Dalam

PAKET PEMERIKSAAN
5 530.000 318.000 212.000
PNS 100 %
Thorax AP Dewasa
Laboratorium Standar
a. Hematology Analyser
 - 292 -

b. Urine Rutin Stick +

Sedimen
c. Glukosa Darah
Puasa
d. Ureum
e. Creatainin
f. SGOT
g. SGPT
h. HbsAg stick
Konsul dokter Spesialis
Penyakit Dalam

PAKET STANDAR
6 PELAJAR (PRA 525.000 315.000 210.000
SEKOLAH)
Pemeriksaan fisik
Foto thorax AP/PA
Laboratorium
Sederhana Plus:
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Glukosa darah
Sewaktu
d. SGOT
e. SGPT
f. LED Otomotis
g. HbsAg stick
h. HIV Stick 1 test

PAKET LENGKAP
7 PELAJAR (PRA 1.585.000 951.000 634.000
SEKOLAH)
Pemeriksaan Fisik
Foto Thorax Long Spine
USG Abdomen (B/W)
Laboratorium
Sederhana Plus
Paket Narkoba Urine 4
Test

PAKET PRA SEKOLAH

8 665.000 399.000 266.000
PESANTREN
Pemeriksaan Fisik
HbsAg (Stick)
Anti HBsAg Total
HIV Stick 1 test
Foto thorax AP/PA
TCM (Tes Cepat
Molekuler)
 - 293 -

9 PAKET EKSEKUTIF 2.155.000 1.293.000 862.000

Pemeriksaan Fisik
Foto thorax AP/PA
USG Abdomen (B/W)
Elektrokardiogram
(EKG)
Laboratorium Darah
Lengkap :
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Glukosa Darah
Puasa
d. Glukosa Darah 2 JPP
e. Ureum
f. Creatinin
g. SGOT
h. SGPT
i. Asam Urat
j. Cholesterol Total
k. LDL Cholesterol
l. HDL Cholesterol
m. Trigliserida
n. HbsAg stick
Paket Narkoba Urine 4
Test
Konsul dokter Spesialis
Penyakit Dalam
Konsul dokter Spesialis
Mata
Pemeriksaan Mata :
Refraksi / Visus / Kir
Mata
Pemeriksaan Mata :
Buta Warna
Konsul dokter Spesialis
THT-KL
Pemeriksaan THT :
Audiometri
Pemeriksaan fisik gigi
dokter gigi

PAKET DETEKSI DINI

10 215.000 129.000 86.000
HEPATITIS B
Pemeriksaan Fisik
HbsAg (Stick)
Anti HBsAg Total

PAKET DETEKSI DINI

11 340.000 204.000 136.000
HEPATITIS A
Pemeriksaan Fisik
 - 294 -

Anti HAV IgM

PAKET SKRINING
12 1.715.000 1.029.000 686.000
LENGKAP HEPATITIS
Pemeriksaan Fisik
Hematology Analyser
SGOT
SGPT
Gamma-glutamil
transaminase (GGT)
Total Bilirubin
Anti HAV IgM
HBsAg Elisa
Anti HCV IgM
USG Abdomen (B/W)
Konsul dokter Spesialis
Penyakit Dalam

13 PAKET TIFUS 235.000 141.000 94.000

Pemeriksaan Fisik
Tubex TF Ig M

PAKET SKRINING TB
14 485.000 291.000 194.000
PARU
Pemeriksaan Fisik
Konsul dokter Spesilais
Paru
Foto thorax AP/PA
TCM (Tes Cepat
Molekuler).

PAKET KESEHATAN
15 385.000 231.000 154.000
UMROH
Pemeriksaan Fisik
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Glukosa Darah
Puasa
d. Glukosa Darah 2 JPP
e. Ureum
f. Creatinin
g. SGOT
h. SGPT
PPT / Tes Kehamilan

16 PAKET ONH PLUS 1.345.000 807.000 538.000

Pemeriksaan Fisik
Konsul Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
 - 295 -

Foto thorax AP/PA

Laboratorium darah
sederhana : darah rutin
(Hematology Analyzer),
golongan darah, laju
endap darah, urin rutin
(Urine Analyzer +
sedimen), Gula darah
puasa, gula 2 jam PP,
SGOT, SGPT, Ureum,
Creatinin, Asam Urat,
Choletserol Total,
Trigliserida
Elektrokardiogram
(EKG)
PPT / Tes Kehamilan *
Untuk WUS
Tes Kebugaran Harvard
oleh BKOM
Vaksinasi Meningitis
Konsumsi (Snack +
makan siang)
Transport Petugas
BKOM
Transport Petugas KKP

17 PAKET LANSIA PRIA 2.940.000 1.764.000 1.176.000

Pemeriksaan Fisik
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Fungsi Hati (Liver):
SGOT
SGPT
Gamma-glutamil
transaminase (GGT)
d. Fungsi Ginjal :
Ureum
Creatinin
eGFR
e. Profil Lipid :
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol
Ratio Kolesterol
Asam Urat
f. Profil Gula Darah :
Glukosa darah Puasa
Glukosa darah 2 jam
PP
 - 296 -

HbAlc
g. HBsAg Stik
h. Vitamin D 25 OH
i. CEA
j. PSA
Elektrokardiogram
(EKG)
Foto thorax AP/PA
USG Abdomen (B/W)
Konsultasi Dokter
Konsultan Geriatri

PAKET LANSIA
18 2.500.000 1.500.000 1.000.000
WANITA
Pemeriksaan Fisik
a. Hematology Analyser
b. Urine Rutin Stick +
Sedimen
c. Fungsi Hati (Liver):
SGOT
SGPT
Gamma-glutamil
transaminase (GGT)
d. Fungsi Ginjal :
Ureum
Creatinin
eGFR
e. Profil Lipid :
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol
Ratio Kolesterol
Asam Urat
f. Profil Gula Darah :
Glukosa darah Puasa
Glukosa darah 2 jam
PP
HbAlc
g. HBsAg Stik
h. Vitamin D 25 OH
i. CEA
Elektrokardiogram
(EKG)
Foto thorax AP/PA
USG Abdomen (B/W)
Konsultasi Dokter
Konsultan Geriatri
 - 297 -

JANTUNG SEHAT
19 1.566.000 939.600 626.400
STANDAR
Pemeriksaan Fisik
Darah Lengkap
Glukosa darah Puasa
Glukosa darah 2 jam
PP
HbAlc
Profil Lipid :
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol
Tes Fungsi Ginjal :
Ureum
Creatinine
Elektrokardiogram
(EKG)
Foto thorax AP/PA
Treadmill
Konsul Dokter Spesialis
Jantung

TARIF PELAYANAN POLI THT

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Ekstraksi serumen 85.000 51.000 34.000

2 Parasintesis 300.000 180.000 120.000
3 Ekstraksi kolesteaotosis 150.000 90.000 60.000
4 Insisi Abses THT 210.000 126.000 84.000
Ekstraksi korpal
5 alienum (tanpa 150.000 90.000 60.000
penyulit)
Ekstraksi korpal
6 alienum (dengan 180.000 108.000 72.000
penyulit)
7 Biopsi Tumor THT 225.000 135.000 90.000
Othematoma (Punctie +
8 300.000 180.000 120.000
gips telinga)
9 Kaustik THT 75.000 45.000 30.000
10 Ekstraksi Polip MAE 350.000 210.000 140.000
Pasang Tampon
11 150.000 90.000 60.000
(Penanganan Epitaksis)
Pemasangan dan
12 Pelepasan tampon 100.000 60.000 40.000
hidung (lidoefedrin)
 - 298 -

Suction bagian nasal

13 150.000 90.000 60.000
posterior
14 Tes alergi 500.000 300.000 200.000
15 Audiometri 170.000 102.000 68.000
16 Timpanometri 170.000 102.000 68.000
17 Oto endoskopi 100.000 60.000 40.000
18 Naso endoskopi 200.000 120.000 80.000
19 Endoscopi laring 250.000 150.000 100.000
20 Irigasi telinga 100.000 60.000 40.000
21 Patch test diagnostic 125.000 75.000 50.000
22 OAE 275.000 165.000 110.000
23 BERA 500.000 300.000 200.000
24 ASSR 500.000 300.000 200.000
Aff Hecting (Lepas
25 150.000 90.000 60.000
jahitan Op)
26 Laringoskopi Indirect 150.000 90.000 60.000
27 Perawatan luka bersih 125.000 75.000 50.000
Pemasangan tampon
28 200.000 120.000 80.000
bellog
29 Pemasangan NGT 150.000 90.000 60.000
Ganti kanul
30 250.000 150.000 100.000
(Dekanulasi tracheal)
31 Timpanoplasty 500.000 300.000 200.000
32 Perawatan luka kotor 150.000 90.000 60.000
Usulan tarif konsultasi
33 dan pemeriksaan 100.000 60.000 40.000
dokter rawat jalan

POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)

1 PEMERIKSAAN DOKTER GIGI

DOKTER GIGI SPESIALIS
1 Dengan Rujukan 50.000 30.000 20.000
2 Tanpa Rujukan 60.000 36.000 24.000
2 KONSERVASI
1 Tambalan sementara 50.000 30.000 20.000
Tambalan Sementara
2 120.000 72.000 48.000
(devitalisasi Pulpa)
3 Tambalan Silicate Besar 100.000 60.000 40.000
Tambalan Silicate
4 80.000 48.000 32.000
Kecil/Sedang
5 Tambalan Composite Kecil 150.000 90.000 60.000
6 Tambalan Composite Besar 200.000 120.000 80.000
7 Grinding 50.000 30.000 20.000
Tambalan Composite
8 Sedang 170.000 102.000 68.000
 - 299 -

3 ORAL SURGERY
1 Cabut Gigi Tetap 150.000 90.000 60.000
Cabut Gigi tetap dengan
2 250.000 150.000 100.000
komplikasi
3 Cabut Gigi Susu 50.000 30.000 20.000
4 Uperculectomy 100.000 60.000 40.000
5 Alveolectomy per regio 150.000 90.000 60.000
6 Insisi Mucocele 100.000 60.000 40.000
7 Exti asi Epulis 150.000 90.000 60.000
8 Insesi Abscess Extra Oral 150.000 90.000 60.000
Odontectomy /Gigi Miring
9 450.000 270.000 180.000
Tertanam
Fixaxi Sederhana Fracture
10 180.000 108.000 72.000
(satu)
4 PROSTHODONTIE
Protesa Gigi
1 Protesa Sebagian
*Plate (Acrylic) 300.000 180.000 120.000
*Elemen (1) 100.000 60.000 40.000
2 Protesa Penuh
*1 rahang 1.500.000 900.000 600.000
*2 rahang 2.500.000 1.500.000 1.000.000
3 Reparasi Protesa Patah 200.000 120.000 80.000
Penambahan Elemen Gigi
4 100.000 60.000 40.000
(1)
5 Relining 400.000 240.000 160.000
6 Penambahan Klamer (1) 110.000 66.000 44.000
5 ORTHODONTIE
Pesawat Cekat 2.600.000 1.560.000 1.040.000
Plat Retraxi/rahang 400.000 240.000 160.000
Aktivasi alat ortho cekat 120.000 72.000 48.000
Perawatan Othodontik
1.880.000 1.128.000 752.000
Removable
Plate Acrylic / Reparasi 480.000 288.000 192.000
Labial Bow (Penggantian ) 150.000 90.000 60.000
Lingual Arch (Penggantian ) 150.000 90.000 60.000
Adam Clas, Finger Clasp,
Arrow Clasp, Clasp lainnya 150.000 90.000 60.000
( Per 1 / Penggantian )
Sekrup Ekspansi 1 arah (
480.000 288.000 192.000
per 1 bh )
Sekrup Ekspansi 2 arah (
760.000 456.000 304.000
per 1 bh )
Tongue Spring 380.000 228.000 152.000
Lips Bumper 380.000 228.000 152.000
Activator 1.880.000 1.128.000 752.000
Slinding Acrylic 380.000 228.000 152.000
Peninggi Gigitan 380.000 228.000 152.000
Perawatan Othodontik
950.000 570.000 380.000
Retainer
Hawley Retainer/
950.000 570.000 380.000
Removable
Perangkat Retainer Fixed 1.128.000 752.000
1.880.000
 - 300 -

Perawatan Myofunctional 1.128.000 752.000

1.880.000
Chin Cap 1.880.000 1.128.000 752.000
Face Mask 1.880.000 1.128.000 752.000
Extra Oral Anchorage 1.880.000 1.128.000 752.000
Intra Oral Anchorage 3.380.000 2.028.000 1.352.000
Elastic Extra Oral 150.000 90.000 60.000
Elastic Intra Oral 30.000 18.000 12.000
Perawatan Othodontik
1.880.000 1.128.000 752.000
Traction Impacted Teeth
Perawatan Othodontik
6.210.000 3.726.000 2.484.000
Fixed Logam
Perangkat Fixed Logam 1.500.000 900.000 600.000
Perawatan Othodontik
Fixed Non Logam 7.980.000 4.788.000 3.192.000
Transparan
Perawatan Othodontik
10.000.000 6.000.000 4.000.000
Fixed Non Logam Warna
Perawatan Othodontik
13.360.000 8.016.000 5.344.000
Lingual System
Arch Wire Nitanium / set
290.000 174.000 116.000
perawatan
Arch Wire Stenless Steel /
150.000 90.000 60.000
set perawatan
Molar Tube / 1 buah 150.000 90.000 60.000
Molar Band / Convertible /
380.000 228.000 152.000
1 buah
Pergantian Bracket Logam /
150.000 90.000 60.000
1 buah
Pergantian Bracket
180.000 108.000 72.000
Transparan / 1 buah
Coil Spring / 1 buah 150.000 90.000 60.000
Button 150.000 90.000 60.000
Uprighting Spring 150.000 90.000 60.000
Bayonet Coil 150.000 90.000 60.000
Aktivasi Alat Ortho Cekal (
130.000 78.000 52.000
Kontrol )
Pasien Pindahan dengan
4.000.000 2.400.000 1.600.000
Alat Cekal
Perawatan Othodontik
1.880.000 1.128.000 752.000
Removable
Plate Acrylic / Reparasi 480.000 288.000 192.000
Labial Bow (Penggantian ) 150.000 90.000 60.000
Lingual Arch (Penggantian ) 150.000 90.000 60.000
Adam Clas, Finger Clasp,
Arrow Clasp, Clasp lainnya 150.000 90.000 60.000
( Per 1 / Penggantian )
6 PERIODONTIE
PEMBERSIHAN KARANG
GIGI
Ultrasonic (1 rahang)
1 225.000 135.000 90.000
7 PERAWATAN ENDODONTIC
1 Extirpasi Pulpa 120.000 72.000 48.000
2 Dreshing 100.000 60.000 40.000
3 Obsturasi Single Root 120.000 72.000 48.000
 - 301 -

4 Obsturasi Multiple Root 160.000 96.000 64.000

5 Trepanasi dan drainage 120.000 72.000 48.000
6 Devitalisasi Pulpa 120.000 72.000 48.000
PERAWATAN OPERATIVE
8
DENTISTRY
1 Tumpatan Estetik Sedang 210.000 126.000 84.000
2 Tumpatan Estetik Besar 380.000 228.000 152.000
3 Penambalan Pin Crown 160.000 96.000 64.000

TARIF PELAYANAN ENDOSCOPY

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 ENDOSKOPI SCBA
a.Standar 2.100.000 1.260.000 840.000
b.Utama 2.300.000 1.380.000 920.000
c.VIP 3.150.000 1.890.000 1.260.000
2 ENDOSKOPI SCBB
a.Standar 2.400.000 1.440.000 960.000
b.Utama 2.700.000 1.620.000 1.080.000
c.VIP 3.510.000 2.106.000 1.404.000
3 FIBROSCAN
a.Standar 1.480.000 888.000 592.000
b.Utama 1.780.000 1.068.000 712.000
c.VIP 2.260.000 1.356.000 904.000
4 BIOPSI SCBA
a.Standar 230.000 138.000 92.000
b.Utama 250.000 150.000 100.000
c.VIP 390.000 234.000 156.000
5 BIOPSI SCBB
a.Standar 280.000 168.000 112.000
b.Utama 300.000 180.000 120.000
c.VIP 470.000 282.000 188.000
RESTOSIDMOL
6
DESCOPY
a.Standar 1.250.000 750.000 500.000
b.Utama 1.350.000 810.000 540.000
c.VIP 2.070.000 1.242.000 828.000
7 SAVARY BAODLE
a.Standar 2.430.000 1.458.000 972.000
b.Utama 2.730.000 1.638.000 1.092.000
c.VIP 3.940.000 2.364.000 1.576.000
8 POLIPECTOMY SCBA
a.Standar 2.070.000 1.242.000 828.000
b.Utama 2.370.000 1.422.000 948.000
c.VIP 3.370.000 2.022.000 1.348.000
9 POLIPECTOMY SCBB
a.Standar 3.150.000 1.890.000 1.260.000
 - 302 -

b.Utama 3.450.000 2.070.000 1.380.000

c.VIP 5.100.000 3.060.000 2.040.000
10 HEMOSTATIS SCBA
a.Standar 2.500.000 1.500.000 1.000.000
b.Utama 2.800.000 1.680.000 1.120.000
c.VIP 4.070.000 2.442.000 1.628.000
11 HEMOSTATIS SCBB
a.Standar 3.150.000 1.890.000 1.260.000
b.Utama 3.450.000 2.070.000 1.380.000
c.VIP 5.100.000 3.060.000 2.040.000
12 ERCP DIAGNOSTIC
a.Standar 6.760.000 4.056.000 2.704.000
b.Utama 7.060.000 4.236.000 2.824.000
c.VIP 10.190.000 6.114.000 4.076.000
ERCP
13
SPRINTERATANI
a.Standar 6.760.000 4.056.000 2.704.000
b.Utama 7.060.000 4.236.000 2.824.000
c.VIP 10.870.000 6.522.000 4.348.000
ERCP + EXTRAKSI
14 BATU INCI
LITHATRIATOR
a.Standar 8.200.000 4.920.000 3.280.000
b.Utama 8.500.000 5.100.000 3.400.000
c.VIP 13.180.000 7.908.000 5.272.000
ERCP +
16 SPRINTEROTAMI+
STENT
a.Standar 8.200.000 4.920.000 3.280.000
b.Utama 8.500.000 5.100.000 3.400.000
c.VIP 13.180.000 7.908.000 5.272.000
PEG (SCBS)
17
GASTROTOMY
a.Standar 9.280.000 5.568.000 3.712.000
b.Utama 9.580.000 5.748.000 3.832.000
c.VIP 14.920.000 8.952.000 5.968.000
EKSTRAKSI BENDA
18
ASING SCBA
a.Standar 2.350.000 1.410.000 940.000
b.Utama 2.650.000 1.590.000 1.060.000
c.VIP 3.820.000 2.292.000 1.528.000
EKSTRAKSI BENDA
19
ASING SCBB
a.Standar 2.790.000 1.674.000 1.116.000
b.Utama 3.090.000 1.854.000 1.236.000
c.VIP 4.520.000 2.712.000 1.808.000
PEMASANGAN
20
FLOCARE
a.Standar 2.430.333 1.458.200 972.133
b.Utama 2.730.333 1.638.200 1.092.133
c.VIP 3.940.000 2.364.000 1.576.000
 - 303 -

21 LAGASI VE
a.Standar 1.920.000 1.152.000 768.000
b.Utama 2.220.000 1.332.000 888.000
c.VIP 3.140.000 1.884.000 1.256.000
22 STE VE HISTOACRLY
a.Standar 3.580.000 2.148.000 1.432.000
b.Utama 3.880.000 2.328.000 1.552.000
c.VIP 5.680.000 3.408.000 2.272.000
SKLEROTERAPI
23
VARISES ESOFAGUS
a.Standar 3.500.000 2.100.000 1.400.000
b.Utama 3.800.000 2.280.000 1.520.000
c.VIP 5.320.000 3.192.000 2.128.000
BUSINASI HURTZ
24
(AKALASIA)
a.Standar 500.000 300.000 200.000
b.Utama 700.000 420.000 280.000
c.VIP 860.000 516.000 344.000
HEMOROID KONTROL
25
(ANUSKOPI)
a.Standar 650.000 390.000 260.000
b.Utama 750.000 450.000 300.000
c.VIP 1.030.000 618.000 412.000
26 STE HEMOROID
a.Standar 620.000 372.000 248.000
b.Utama 650.000 390.000 260.000
c.VIP 1.060.000 636.000 424.000

TARIF POLI KULIT KELAMIN

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Condiloma
accuminata
VIP 5.890.000 3.534.000 2.356.000
Kelas I, II, III 5.370.000 3.222.000 2.148.000
2 Giant Condiloma
accuminata
VIP 8.550.000 5.130.000 3.420.000
Kelas I, II, III 6.810.000 4.086.000 2.724.000
3 Kista/Abses kulit
VIP 2.505.000 1.503.000 1.002.000
Kelas I, II, III 2.200.000 1.320.000 880.000
4 Veruca Multiple
VIP 3.950.000 2.370.000 1.580.000
Kelas I, II, III 3.380.000 2.028.000 1.352.000
 - 304 -

5 Tumor kulit dengan

single eksisi
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
6 Tumor kulit dengan
flip
VIP 2.980.000 1.788.000 1.192.000
Kelas I, II, III 2.690.000 1.614.000 1.076.000
7 Tumor kulit dengan
abces
VIP 2.980.000 1.788.000 1.192.000
Kelas I, II, III 2.680.000 1.608.000 1.072.000
8 Eksisi keloid
VIP 2.980.000 1.788.000 1.192.000
Kelas I, II, III 2.680.000 1.608.000 1.072.000
9 Multiple Keratosis
seborotik
VIP 2.980.000 1.788.000 1.192.000
Kelas I, II, III 2.680.000 1.608.000 1.072.000
10 Eksisi/Menghapus
tato kecil
VIP 2.980.000 1.788.000 1.192.000
Kelas I, II, III 2.680.000 1.608.000 1.072.000
11 Eksisi/Menghapus
tato sedang
VIP 3.950.000 2.370.000 1.580.000
Kelas I, II, III 3.580.000 2.148.000 1.432.000
12 Eksisi/Menghapus
tato besar
VIP 5.890.000 3.534.000 2.356.000
Kelas I, II, III 5.370.000 3.222.000 2.148.000
13 Kista bartholin
dengan lokal anastesi
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
14 Biopsi kulit
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
15 Clavus
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
16 Moluscum
contangiusum
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
17 Nevus pigmentosus
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
18 Skin tag
VIP 2.005.000 1.203.000 802.000
Kelas I, II, III 1.780.000 1.068.000 712.000
 - 305 -

TARIF PELAYANAN POLI UROLOGI

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 ESWL
VVIP 9.500.000 5.700.000 3.800.000
VIP 9.500.000 5.700.000 3.800.000
Kelas I, II dan III 9.500.000 5.700.000 3.800.000

2 Uroflowmetri
VVIP 600.000 360.000 240.000
VIP 550.000 330.000 220.000
Kelas I, II dan III 500.000 300.000 200.000

3 Urodinamik
VVIP 1.100.000 660.000 440.000
VIP 1.000.000 600.000 400.000
Kelas I, II dan III 900.000 540.000 360.000

4 USG Urologi
VVIP 400.000 240.000 160.000
VIP 400.000 240.000 160.000
Kelas I, II dan III 400.000 240.000 160.000

5 USG Doppler
VVIP 550.000 330.000 220.000
VIP 550.000 330.000 220.000
Kelas I, II dan III 550.000 330.000 220.000

6 Cystoscopy
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

7 Aff Dj Stent
VVIP 7.452.000 4.471.200 2.980.800
VIP 6.624.000 3.974.400 2.649.600
Kelas I, II dan III 5.796.000 3.477.600 2.318.400

8 Biopsi Buli
VVIP 7.452.000 4.471.200 2.980.800
VIP 6.624.000 3.974.400 2.649.600
Kelas I, II dan III 5.796.000 3.477.600 2.318.400

9 Biopsi Uretra
VVIP 7.452.000 4.471.200 2.980.800
 - 306 -

VIP 6.624.000 3.974.400 2.649.600

Kelas I, II dan III 5.796.000 3.477.600 2.318.400

10 Urethroscopy
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

11 Uretra Stent
VVIP 7.452.000 4.471.200 2.980.800
VIP 6.624.000 3.974.400 2.649.600
Kelas I, II dan III 5.796.000 3.477.600 2.318.400

Cystostomy Trochar/
12 Cystopic/ Perkutan
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

13 Nefrostomy Open
VVIP 13.770.000 8.262.000 5.508.000
VIP 12.240.000 7.344.000 4.896.000
Kelas I, II dan III 10.710.000 6.426.000 4.284.000

Nefrostomy Pigtail/
14 Perkutan
VVIP 19.440.000 11.664.000 7.776.000
VIP 17.280.000 10.368.000 6.912.000
Kelas I, II dan III 15.120.000 9.072.000 6.048.000

15 Nefrostomy Bilateral
VVIP 19.440.000 11.664.000 7.776.000
VIP 17.280.000 10.368.000 6.912.000
Kelas I, II dan III 15.120.000 9.072.000 6.048.000

16 Open Cystostomy
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

Pasang Kateter Tanpa

17 Mandrin
VVIP 350.000 210.000 140.000
VIP 300.000 180.000 120.000
Kelas I, II dan III 250.000 150.000 100.000

Pasang Kateter
18 Dengan Mandrin
VVIP 600.000 360.000 240.000
VIP 550.000 330.000 220.000
 - 307 -

Kelas I, II dan III 450.000 270.000 180.000

Businasi/ Dilatasi
19 Urethra
VVIP 600.000 360.000 240.000
VIP 550.000 330.000 220.000
Kelas I, II dan III 500.000 300.000 200.000

20 Meatotomy
VVIP 7.452.000 4.471.200 2.980.800
VIP 6.624.000 3.974.400 2.649.600
Kelas I, II dan III 5.796.000 3.477.600 2.318.400

21 Biopsi Penis
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

22 Biopsi Prostat
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

23 Biopsi Scrotum
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

Instilasi
Mitomycin/Cystistat
24 /Kandungan Kemih
VVIP 1.134.000 680.400 453.600
VIP 1.008.000 604.800 403.200
Kelas I, II dan III 882.000 529.200 352.800

Spoeling Kandung
Kemih/Pasang
25 Kateter
VVIP 648.000 388.800 259.200
VIP 576.000 345.600 230.400
Kelas I, II dan III 550.000 330.000 220.000

CIC (Clean
Intermitten Self
26 Catheterization)
VVIP 600.000 360.000 240.000
VIP 550.000 330.000 220.000
Kelas I, II dan III 450.000 270.000 180.000

27 Excisi Carancula
VVIP 9.558.000 5.734.800 3.823.200
 - 308 -

VIP 8.496.000 5.097.600 3.398.400

Kelas I, II dan III 7.434.000 4.460.400 2.973.600

28 Excisi Fistel
VVIP 2.592.000 1.555.200 1.036.800
VIP 2.304.000 1.382.400 921.600
Kelas I, II dan III 2.016.000 1.209.600 806.400

29 Exterpasi Papiloma
VVIP 1.377.000 826.200 550.800
VIP 1.224.000 734.400 489.600
Kelas I, II dan III 1.071.000 642.600 428.400

30 Incicional Biopsi
VVIP 1.539.000 923.400 615.600
VIP 1.368.000 820.800 547.200
Kelas I, II dan III 1.197.000 718.200 478.800

31 incici Abses
VVIP 1.300.000 780.000 520.000
VIP 1.100.000 660.000 440.000
Kelas I, II dan III 1.000.000 600.000 400.000

32 Incici Scrotum
VVIP 1.458.000 874.800 583.200
VIP 1.296.000 777.600 518.400
Kelas I, II dan III 1.134.000 680.400 453.600

lnj Kenacort
33 (Peyronie)
VVIP 520.000 312.000 208.000
VIP 450.000 270.000 180.000
Kelas I, II dan III 400.000 240.000 160.000

34 Inj LHRH Agoinst

VVIP 520.000 312.000 208.000
VIP 450.000 270.000 180.000
Kelas I, II dan III 400.000 240.000 160.000

lnj Papaverin /
35 impotensia Test
VVIP 800.000 480.000 320.000
VIP 700.000 420.000 280.000
Kelas I, II dan III 610.000 366.000 244.000

36 Masage Prostat
VVIP 2.268.000 1.360.800 907.200
VIP 2.016.000 1.209.600 806.400
Kelas I, II dan III 1.764.000 1.058.400 705.600
 - 309 -

37 Multiple lncisi
VVIP 1.620.000 972.000 648.000
VIP 1.440.000 864.000 576.000
Kelas I, II dan III 1.260.000 756.000 504.000

38 Necrotomi
VVIP 1.539.000 923.400 615.600
VIP 1.368.000 820.800 547.200
Kelas I, II dan III 1.199.700 719.820 479.880

39 Orchidectomy
VVIP 9.720.000 5.832.000 3.888.000
VIP 8.640.000 5.184.000 3.456.000
Kelas I, II dan III 7.560.000 4.536.000 3.024.000

40 Vasectomy
VVIP 7.452.000 4.471.200 2.980.800
VIP 6.624.000 3.974.400 2.649.600
Kelas I, II dan III 5.796.000 3.477.600 2.318.400

41 Sirkumsisi/Khitanan
VVIP 1.134.000 680.400 453.600
VIP 1.008.000 604.800 403.200
Kelas I, II dan III 844.200 506.520 337.680

Ganti
Balutan/Perawatan
42 Luka
VVIP 250.000 150.000 100.000
VIP 240.000 144.000 96.000
Kelas I, II dan III 200.000 120.000 80.000

43 Angkat Jahitan
VVIP 450.000 270.000 180.000
VIP 400.000 240.000 160.000
Kelas I, II dan III 350.000 210.000 140.000

44 Jahitan Sekunder
VVIP 1.296.000 777.600 518.400
VIP 1.152.000 691.200 460.800
Kelas I, II dan III 1.008.000 604.800 403.200

TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT (IGD) TERPADU

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Pemeriksaan Dokter 65.000 39.000 26.000

 - 310 -

Pemeriksaan Dokter
2 65.000 39.000 26.000
Spesialis
Pemeriksaan Dokter
3 Sub Spesialis/ 100.000 60.000 40.000
Konsultan
Pembuatan Visum
4 65.000 39.000 26.000
Umun
Pembuatan Visum
5 265.000 159.000 106.000
Lanjutan
6 Jahit Luka Luar 1-5 90.000 54.000 36.000
7 Jahit Luka Luar 6-10 130.000 78.000 52.000
8 Jahit Luka Luar >10 200.000 120.000 80.000
9 Jahit Luka Dalam 1-5 90.000 54.000 36.000
10 Jahit Luka Dalam 6-10 130.000 78.000 52.000
Jahit Luka Dalam 10-
11 200.000 120.000 80.000
20
12 Jahit Luka Dalam >20 260.000 156.000 104.000
13 Lepas Jahit <5 50.000 30.000 20.000
14 Lepas Jahit >5 100.000 60.000 40.000
15 Dressing Luka Kecil 80.000 48.000 32.000
16 Dressing Luka Besar 130.000 78.000 52.000
17 Resusitasi Bayi/ Anak 130.000 78.000 52.000
18 Resusitasi Dewasa 180.000 108.000 72.000
Resusitasi dengan DC
19 500.000 300.000 200.000
Shock
20 EKG Pertindakan 75.000 45.000 30.000
21 Vena Sectie 525.000 315.000 210.000
Pasang NGT/ OGT/
22 130.000 78.000 52.000
OPA
Lepas NGT/ OGT/
23 20.000 12.000 8.000
OPA/ DC
24 Pasang ETT/ LMA 200.000 120.000 80.000
25 Corpus Alienum 200.000 120.000 80.000
26 Penanganan Keracunan 530.000 318.000 212.000
27 Cystotomy Open 530.000 318.000 212.000
28 Extractie Kuku 200.000 120.000 80.000
Observasi Pasien >2
29 260.000 156.000 104.000
Jam
Observasi Pasien >6
30 500.000 300.000 200.000
Jam
31 Cross Insisi 130.000 78.000 52.000
32 Pasang Gibs 150.000 90.000 60.000
Penangan Luka Bakar
33 100.000 60.000 40.000
<20%
Penangan Luka Bakar
34 790.000 474.000 316.000
>20%
35 Necrotomy Kecil 150.000 90.000 60.000
36 Necrotomy Besar 250.000 150.000 100.000
Suction Jalan Nafas Per
37 100.000 60.000 40.000
24 Jam
38 Skintest 10.000 6.000 4.000
39 Injeksi Per Obat 15.000 9.000 6.000
 - 311 -

40 Fixasi 55.000 33.000 22.000

41 Rawat ADL 65.000 39.000 26.000
42 Pasang Syring Pump 65.000 39.000 26.000
43 Pasang Infus Pump 65.000 39.000 26.000
44 Mengukur Tanda Vital 20.000 12.000 8.000
45 Pasang Infus Anak 50.000 30.000 20.000
46 Blass Fungsi 100.000 60.000 40.000
47 Lavement 50.000 30.000 20.000
48 Kumbah Lambung 55.000 33.000 22.000
49 Pasang Infus Dewasa 40.000 24.000 16.000
50 Nebulizer 65.000 39.000 26.000
51 Cuci Luka 50.000 30.000 20.000
52 Pasang Spalk 65.000 39.000 26.000
53 WSD 845.000 507.000 338.000
54 Infant Warmer 200.000 120.000 80.000
55 Pasang Ransel Perban 30.000 18.000 12.000
Pasang Kateter dengan
56 55.000 33.000 22.000
Mandrine
57 Tampon Hidung 55.000 33.000 22.000
58 Incubator 220.000 132.000 88.000
59 Bedah Minor 450.000 270.000 180.000
Pasang Kateter dengan
60 55.000 33.000 22.000
Mandrine
61 Lepas Kateter 45.000 27.000 18.000
Sampling Darah
62 20.000 12.000 8.000
Tranfusi
63 Tindik Telinga 50.000 30.000 20.000
64 Irigasi Telinga/ Mata 50.000 30.000 20.000
65 Pasang Arm Sling 50.000 30.000 20.000
66 Pasang Neck Collar 50.000 30.000 20.000
Pemakaian Monitor Per
67 150.000 90.000 60.000
24 Jam
Pemakaian Ventilator
68 250.000 150.000 100.000
Per 24 Jam
69 Dekontaminasi 150.000 90.000 60.000
70 Pasang Tampon 100.000 60.000 40.000
71 Ekstraksi Kuku 250.000 150.000 100.000
Ekstraksi Benda Asing
72 120.000 72.000 48.000
di Hidung/ Telinga
73 Intubasi 200.000 120.000 80.000
74 Pemasangan Gips 250.000 150.000 100.000
75 Perawatan Gips 20.000 12.000 8.000
76 Pelepasan Gips 100.000 60.000 40.000
77 Pre Op 100.000 60.000 40.000
78 Bed Side Monitor 200.000 120.000 80.000
Pemasangan Tranfusi
79 20.000 12.000 8.000
Per Tindakan
Pelayanan Nyeri Akut
80 pada Kasus Trauma 500.000 300.000 200.000
Emenrgency
 - 312 -

Pengambilan Sample
81 220.000 132.000 88.000
BGA
Terapi Trombolitik/
82 anti kougulan/ 200.000 120.000 80.000
Heparinisasi
Pemasangan dan
Setting Ventilator
83 500.000 300.000 200.000
Mekanik/ Non Invasif
Ventilator / HnFC
Postural Drainase,
84 intubasi, dan Punksi 40.000 24.000 16.000
Thorax
Pemberian Obat
85 40.000 24.000 16.000
Suppositoria

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT

ONE DAY CARE
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 MATA
1 Catarract Manual 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Catarract dg.
2 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Faco
3 Glaucoma 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Repair Rupture
4 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Cornea
Insisi Capsule
5 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Posterior
6 Operasi Ptosis 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Pterigium Graft
7 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Conjunctiva
Pterigium Bare
8 1.600.000 960.000 640.000
Sclera
9 Tarotomy 1.600.000 960.000 640.000
Exti asi Cyst
10 1.600.000 960.000 640.000
Archroma Palp
Exti asi Cyst
11 1.600.000 960.000 640.000
Dermoid
2 THT
Exti asi Co al
1 Esophagus 3.045.000 1.827.000 1.218.000

dg. GA

Microlaring dg.
2 Vocal nodul 3.045.000 1.827.000 1.218.000

Reconstruction of
3 Haematome 2.800.000 1.680.000 1.120.000

dg. GA
 - 313 -

Extractie Co al
4 telinga dg GA 2.500.000 1.500.000 1.000.000

Extractie Co al
5 hidung dg GA 2.500.000 1.500.000 1.000.000

Extractie
6 serumen pump 2.500.000 1.500.000 1.000.000

sangat khusus
deg. GA

Biopsi bidang
7 THT 2.500.000 1.500.000 1.000.000

3 ORTHOPHEDY

1 Exti atie Ganglion 5.555.000 3.333.000 2.222.000

2 Release D
5.555.000 3.333.000 2.222.000
queruans Synd.
3 Ca al Tunnel
5.555.000 3.333.000 2.222.000
Synd.
4 Release Triggers
5.555.000 3.333.000 2.222.000
Fingers
5 Closed Reduction
Patah
sederhana gips
circuler.
a.Tungkai Atas 5.555.000 3.333.000 2.222.000
b.Tungkai Bawah 5.555.000 3.333.000 2.222.000
6 Removal Implant
Union Fracture
tulang Panjang
a.Tungkai Atas 5.555.000 3.333.000 2.222.000
b.Tungkai Bawah 5.555.000 3.333.000 2.222.000
4 BEDAH
1 FAM 5.555.000 3.333.000 2.222.000
2 Biopsi 5.555.000 3.333.000 2.222.000
3 Hernia Anak 5.555.000 3.333.000 2.222.000
4 Polyp Recti 5.555.000 3.333.000 2.222.000
5 a.Lipoma Anak 5.555.000 3.333.000 2.222.000
6 b.Lipoma Dewasa 5.555.000 3.333.000 2.222.000
5 OBS.-GYN

1 Curettage 2.500.000 1.500.000 1.000.000

2 Cyst / Abscess
2.500.000 1.500.000 1.000.000
Bartholini
3 Methode
2.500.000 1.500.000 1.000.000
Contraception
4 Cyst Gardner 2.500.000 1.500.000 1.000.000
5 Perineography 2.500.000 1.500.000 1.000.000
6 Inseminasi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
 - 314 -

KEMOTERAPI
KHUSUS
6 (Pemberian
Kemoterapi One day
care)
1 VVIP 1.240.000 744.000 496.000
2 VIP 1.170.000 702.000 468.000
3 Kelas I, II dan III 1.100.000 660.000 440.000
KEMOTERAPI BIASA
7 (Pemberian Suplemen
Zat Besi)
1 VVIP 930.000 558.000 372.000
2 VIP 855.000 513.000 342.000
3 Kelas I, II dan III 780.000 468.000 312.000
KEMOTERAPI
8 SUPLEMEN
BIPOSPONAT

1 VVIP 930.000 558.000 372.000

2 VIP 855.000 513.000 342.000
3 Kelas I, II dan III 780.000 468.000 312.000

TARIF ICU
TARIF BARU

N JASA JASA
JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF
o SARANA PELAYAN
(Rp)
(Rp) AN (Rp)

1. ICCU/ ICU/ PICU 500.000 300.000 200.000

2. Visite Dokter Spesialis 225.000 135.000 90.000
Konsul dokter spesialis via
3. 80.000 48.000 32.000
telpon
4. Visite Dokter Umum 80.000 48.000 32.000
Jasa perawatan/ Intensife
5. 500.000 300.000 200.000
Care
Konsultasi perawat
6. 45.000 27.000 18.000
professional
PEMAKAIAN ALAT MEDIK
1. 24 jam 250.000 150.000 100.000
Bed Side Monitor
2. unit 65.000 39.000 26.000
Pasang Infus
3. unit 65.000 39.000 26.000
Pasang Syringe pump
4. unit 65.000 39.000 26.000
Infus Pump /24 jam
5. unit 65.000 39.000 26.000
Syringe Pump /24 jam
6. 24 jam 80.000 48.000 32.000
Blanket Warmer
7. 500.000 300.000 200.000
Defibrilasi AED
8. 700.000 420.000 280.000
Defibrilasi Manual
9. 24 jam 45.000 27.000 18.000
Kasur decubitus
 - 315 -

10 90.000 60.000
tindakan 150.000
. Electrocardiogram (ECG)
Portable hemodynamic
11 78.000 52.000
monitor/Non invasive cardiac 130.000
.
output

TINDAKAN
1. Injeksi titrasi 250.000 150.000 100.000
1.500.00
2. 900.000 600.000
Pemasangan vena Sectie 0
3. Perawatan vena sectie 25.000 15.000 10.000
Pemasangan dan Setting
Ventilator Mekanik/Non
4. 500.000 300.000 200.000
Invasif Ventilator (NIV)/ High
Flow Nasal Canul (HFNC)
Perawatan Pasien dengan
5. 350.000 210.000 140.000
Ventilator /HFNC
6. Pengambilan BGA 220.000 132.000 88.000
Pemasangan CVC dengan
7. 600.000 360.000 240.000
invasif monitor
Pemasangan CVC dengan 2.500.00 1.500.00
8. 1.000.000
USG 0 0
1.500.00
9. 900.000 600.000
Pemasangan CVC tanpa USG 0
10
25.000 15.000 10.000
. Perawatan CVC
11
150.000 90.000 60.000
. Lepas / Aff CVC
12
500.000 300.000 200.000
. Intubasi ETT
13
800.000 480.000 320.000
. Kardiosentesis
14 Needle Thoracosentesis 250.000 150.000 100.000
15 Resusitasi Jantung Paru
700.000 420.000 280.000
. dengan DC shock/Kardioversi
16 270.000 180.000
450.000
. Resusitasi Jantung Paru
Terapi
17 120.000 80.000
Trombolitik/Antikoagulan/He 24 jam 200.000
.
parinisasi
18 1.500.00 900.000 600.000
. Pemasangan WSD 0
19 90.000 60.000
150.000
. Asisten Pemasangan WSD
20 90.000 60.000
150.000
. Rawat luka WSD
21 90.000 60.000
150.000
. Lepas jahitan WSD
22 300.000 200.000
500.000
. Reposisi WSD
23 360.000 240.000
600.000
. Lumba Puntie (LP)
24 Evakuasi cairan cavum 360.000 240.000
600.000
. pleura
 - 316 -

25 Asisten Evakuasi cairan 60.000 40.000

100.000
. cavum pleura
26 78.000 52.000
24 jam 130.000
. Suction jalan napas
27 Nebuliasi/terapi inhalasi 60.000 40.000
100.000
. (diluar obat)

TARIF BURN CENTRE

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1. Burn centre 350.000 210.000 140.000

2. Konsultasi antar dokter
150.000 90.000 60.000
spesialis
3. Konsul dokter spesialie
50.000 30.000 20.000
via telepon
4. Jasa perawatan/
400.000 240.000 160.000
lntensife Care
5. Konsultasi perawat
40.000 24.000 16.000
professional
6. Visite dokter spesialis 200.000 120.000 80.000
7. Visite dokter umum 50.000 30.000 20.000
8. Visite dokter spesialis
di hari libur (1 ½ hari 200.000 120.000 80.000
kerja)
9. Visite dokter umum di
80.000 48.000 32.000
luar hari kerja
10. Konsul per Telpon
(Dihitung maksimal 35.000 21.000 14.000
3x/hr)
PEMAKAIAN ALAT
0 0
MEDIK
1. Bed Side monitor 150.000 90.000 60.000
2. Ventilator per 24 Jam 350.000 210.000 140.000
3. Infus pump/ unit 55.000 33.000 22.000
4. Syringe pump / unit 55.000 33.000 22.000
5. Blanket warmer per 24
70.000 42.000 28.000
jam
6. Defibrilasi AED 400.000 240.000 160.000
7. Defibrilasi manual 500.000 300.000 200.000
8. Kasur decubitus per 24
35.000 21.000 14.000
Jam
9. Nebulisaei / terapi
95.000 57.000 38.000
lnhalasi (diluar obat)
10. Electrocardiogram
100.000 60.000 40.000
(ECG} per tindakan
TINDAKAN 0 0
1. lnjeksi titrasi 200.000 120.000 80.000
2. Pemasangan vena
1.100.000 660.000 440.000
sectie
3. Perawatan vena sectie 20.000 12.000 8.000
 - 317 -

4. Pengambilan BGA 200.000 120.000 80.000

5. Nekrotomi/debridement 600.000 360.000 240.000
6. Perawatan luka bakar
600.000 360.000 240.000
1% s.d. 15%
7. Perawatan luka bakar
1.200.000 720.000 480.000
15% s.d. 30%
8. Perawatan luka bakar >
1.800.000 1.080.000 720.000
30%

TARIF PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAGING, RADIOLOGI

INTERVENSIONAL DAN RADIOTERAPI
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 THORAX
Thorax AP/PA 200.000 120.000 80.000
Thorax Lat 200.000 120.000 80.000
Thorax AP + Lat 350.000 210.000 140.000
Thorax RLD/LLD 200.000 120.000 80.000
Thorax Top Lordotic 200.000 120.000 80.000
Thorax Cito Bed 350.000 210.000 140.000

2 SKULL/ KEPALA
Skull AP + Lat 350.000 210.000 140.000
Waters 200.000 120.000 80.000
Mandibula 250.000 150.000 100.000
Mastoid (2) 350.000 210.000 140.000
TMJ (4) 500.000 300.000 200.000
Orbita 350.000 210.000 140.000
Skull A/N Ratio 250.000 150.000 100.000

3 CERVICAL
Cervical AP + Lat 350,000 210.000 140.000
Cervical AP + Lat +
500,000 300.000 200.000
Oblique R+L

4 THORACAL
Thoracal AP + Lat 450,000 270.000 180.000
Thoracal AP + Lat +
650,000 390.000 260.000
Oblique R+L
Thoracolumbal AP + Lat 450,000 270.000 180.000

5 LUMBAL
Lumbosacral AP + Lat 450,000 270.000 180.000
Lumbosacral AP + Lat
650,000 390.000 260.000
+ Oblique R+L
Lumbosacral Scoliosis
650,000 390.000 260.000
Position
 - 318 -

6 LONG SPINE
Long Spine/ Long
650,000 390.000 260.000
Extremitas
Bone Survey 1.500.000 900.000 600.000

7. ABDOMEN
Abdomen/ BNO 200.000 120.000 80.000
Abdomen 2 Posisi 350.000 210.000 140.000
Abdomen 3 Posisi 500.000 300.000 200.000
8 PELVIS
Pelvis AP 200.000 120.000 80.000
Pelvis AP + Frogleg
350.000 210.000 140.000
Position

9 EXTREMITAS ATAS
Shoulder AP (Endo Exo
325.000 195.000 130.000
Rotation)
Scapula AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Clavicula 200.000 120.000 80.000
Humerus AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Antebrachi AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Elbow Joint AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Wrist Joint AP + Lat 250.000 150.000 100.000
Manus AP + Oblique 325.000 195.000 130.000

10 EXTREMITAS BAWAH
Femur AP + Lat 350.000 210.000 140.000
Genu AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Cruris AP + Lat 350.000 210.000 140.000
Ankle AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Pedis AP + Oblique 325.000 195.000 130.000
Calcaneus AP + Lat 325.000 195.000 130.000
Hip Joint AP 250.000 150.000 100.000
Hip Joint Frog Leg
250.000 150.000 100.000
Position

11 PANORAMIC
Panoramic 200.000 120.000 80.000
Cephalometri 200.000 120.000 80.000

12 MAMMOGRAFI 600.000 360.000 240.000

BMD (BONE MINERAL

500.000 300.000 200.000
13 DENSITOMETRI)

RADIOLOGI
KONVENSIONAL
14 KONTRAS
Esofagus 500.000 300.000 200.000
OMD 500.000 300.000 200.000
Colon In Loop 750.000 450.000 300.000
 - 319 -

Lopografi .600.000 360.000 240.000

IVP 600.000 360.000 240.000
Uretrocystografi 500.000 300.000 200.000
APG/ RPG 600.000 360.000 240.000
Fistulografi 500.000 300.000 200.000
HSG 1.000.000 600.000 400.000

15 PEMERIKSAAN C ARM
C Arm per ekspose 220.000 132.000 88.000
C Arm ≤ 1-5 expose 1.000.000 600.000 400.000
C Arm ≥ 6 – 10 expose 1.500.000 900.000 600.000
16 ULTRASONOGRAFI
(USG)
USG Kepala Neonatus 500.000 300.000 200.000
USG Mata 500.000 300.000 200.000
USG Thyroid 500.000 300.000 200.000
USG Leher 500.000 300.000 200.000
USG Thorax 500.000 300.000 200.000
USG Mammae 500.000 300.000 200.000
USG Urologi 500.000 300.000 200.000
USG Abdomen 500.000 300.000 200.000
USG Obsgyn/
500.000 300.000 200.000
Kehamilan
USG Muskoloskeletal 500.000 300.000 200.000
USG Testis 500.000 300.000 200.000
USG Transvaginal 500.000 300.000 200.000
USG Transrectal 500.000 300.000 200.000
USG Doppler 600.000 360.000 240.000
USG Doppler
extremitas atas satu 600.000 360.000 240.000
sisi
USG Doppler
extremitas bawah satu 600.000 360.000 240.000
sisi
USG Transcranial
600.000 360.000 240.000
Doppler
USG Guiding/ Marker 600.000 360.000 240.000
USG Cito 650.000 390.000 260.000

17 CT SCAN NON
KONTRAS
CT Scan Brain 2.000.000 1.200.000 800.000
CT Scan Brain
2.250.000 1.350.000 900.000
Trauma/ 3D
CT Scan Orbita 2.100.000 1.260.000 840.000
CT Scan Kepala dan
2.250.000 1.350.000 900.000
Leher
CT Scan Thorax dan
2.500.000 1.500.000 1.000.000
Lumbal
CT Scan Nasopharing 2.000.000 1.200.000 800.000
CT Scan Laryng 2.000.000 1.200.000 800.000
CT Scan Thyroid 2.000.000 1.200.000 800.000
 - 320 -

CT Scan Sinus
2.250.000 1.350.000 900.000
Paranasal
CT Scan Mastoid 2.250.000 1.350.000 900.000
CT Scan Thorax 2.250.000 1.350.000 900.000
CT Scan Cervical 2.250.000 1.350.000 900.000
CT Scan Thoracal 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Lumbo Sacral 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Long Spine 4.500.000 2.700.000 1.800.000
CT Scan Whole
2.250.000 1.350.000 900.000
Abdomen
CT Scan Stonogram 2.250.000 1.350.000 900.000
CT Scan Pelvis 2.250.000 1.350.000 900.000
CT Scan Extremitas
2.250.000 1.350.000 900.000
Atas
CT Scan Extremitas
2.250.000 1.350.000 900.000
Bawah
CT Scan Calcium Score 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan FNAB Guiding 2.500.000 1.500.000 1.000.000
18 CT SCAN KONTRAS
CT Scan Brain 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Orbita 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Kepala dan
3.000.000 1.800.000 1.200.000
Leher
CT Scan Nasopharing 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Laryng 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Thyroid 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Sinus
2.750.000 1.650.000 1.100.000
Paranasal
CT Scan Mastoid 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Thorax 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Cervical 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Thoracal 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Lumbo Sacral 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Whole
3.000.000 1.800.000 1.200.000
Abdomen
CT Scan Abdomen 3
3.250.000 1.950.000 1.300.000
phase
CT Scan Pelvis 2.750.000 1.650.000 1.100.000
CT Scan Extremitas
3.000.000 1.800.000 1.200.000
Atas
CT Scan Extremitas
3.000.000 1.800.000 1.200.000
Bawah
CT Scan Urologi 3.000.000 1.800.000 1.200.000
CT Scan Perfusi 4.000.000 2.400.000 1.600.000
CT Scan Colonoscopy 4.000.000 2.400.000 1.600.000
CT Scan Angiografi
4.500.000 2.700.000 1.800.000
Kepala
CT Scan Angiografi
4.000.000 2.400.000 1.600.000
Leher
CT Scan Angiografi
4.500.000 2.700.000 1.800.000
Thorax
CT Scan Angiografi
4.500.000 2.700.000 1.800.000
Abdominal
 - 321 -

CT Scan Angiografi
4.000.000 2.400.000 1.600.000
Extremitas
CT Scan Angiografi
Coronary + Calcium 5.500.000 3.300.000 2.200.000
Score

19 MRI NON KONTRAS

MRI Brain 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Brain + MRA 3.000.000 1.800.000 1.200.000
MRI Neck 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Thorax 2.500.000 1.500.000 1.000.000
MRI Abdomen 2.500.000 1.500.000 1.000.000
MRI Pelvis 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Cervical 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Thoraxal 2.250.000 1.350.000 900.000
MRI Lumbosacral 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Myelografi 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Kepala Khusus 2.250.000 1.350.000 900.000
MRI Shoulder 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Elbow 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Wrist 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Hip 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Knee 2.100.000 1.260.000 840.000
MRI Ankle 2.100.000 1.260.000 840.000
MRCP 2.500.000 1.500.000 1.000.000
20 MRI KONTRAS
MRI Brain 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Brain + MRA 5.000.000 3.000.000 2.000.000
MRI Neck 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Thorax 4.500.000 2.700.000 1.800.000
MRI Abdomen 4.500.000 2.700.000 1.800.000
MRI Pelvis 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Cervical 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Thoraxal 4.500.000 2.700.000 1.800.000
MRI Lumbosacral 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Myelografi 4.500.000 2.700.000 1.800.000
MRI Kepala Khusus 4.500.000 2.700.000 1.800.000
MRI Shoulder 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Elbow 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Wrist 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Hip 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Knee 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRI Ankle 4.000.000 2.400.000 1.600.000
MRCP 4.500.000 2.700.000 1.800.000

21 EXPERTISE FOTO
LUAR RS
Foto Konvensional 50.000 30.000 20.000
Foto kontras 100.000 60.000 40.000
Foto CT Scan 150.000 90.000 60.000
 - 322 -

Foto MRI 250.000 150.000 100.000

22 LAIN-LAIN
Percetakan tambahan
film ukuran besar per 100.000 60.000 40.000
lembar
Percetakan tambahan
film ukuran sedang per 80.000 48.000 32.000
lembar
Percetakan tambahan
50.000 30.000 20.000
film ukuran besar
Cetak DVD 50.000 30.000 20.000

RADIOLOGI
23 INTERVENSIONAL
VASCULER
Brain Wash/ Intra
18.000.000 10.800.000 7.200.000
Arterial Flushing
Arteriografi 18.000.000 10.800.000 7.200.000
Angioplasti/ Balloning 18.000.000 10.800.000 7.200.000
Embolisasi 18.000.000 10.800.000 7.200.000
TACE 18.000.000 10.800.000 7.200.000
24 RADIOTERAPI
TPS Planning
850.000 510.000 340.000
Sederhana
TPS Planning dengan
1.050.000 630.000 420.000
Counturing
Simulator Tanpa Film 1.000.000 600.000 400.000
Simulator dengan 1
1.500.000 900.000 600.000
Lembar Film
Simulator dengan 2
2.000.000 1.200.000 800.000
Lembar Film
Simulator dengan 3
2.500.000 1.500.000 1.000.000
Lembar Film
Radiasi Ekternal
1.250.000 750.000 500.000
dengan 1-3 lapangan
Radiasi Eksternal
1.500.000 900.000 600.000
dengan 4-5 lapangan
Administrasi Pasien
50.000 30.000 20.000
Lama
Pemeriksaan Poliklinik
150.000 90.000 60.000
Reguler

TARIF HEMODIALISA
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

HD dengan dialiser
1 925.000 555.000 370.000
baru atau tanpa reuse
HD dengan dialiser
2 785.000 471.000 314.000
reuse
 - 323 -

HD CITO dengan
3 dialiser baru atau 950.000 570.000 380.000
tanpa reuse
HD CITO dengan
4 810.000 486.000 324.000
dialiser reuse
HD dengan dialiser
5 baru atau tanpa reuse 1.125.000 675.000 450.000
metode SLED
HD dengan dialiser
6 985.000 591.000 394.000
reuse metode SLED
Injeksi Zat Besi melalui
7 115.000 69.000 46.000
infus / intra vena
Perawatan & Lat.post
8 300.000 180.000 120.000
up CAPD
Ganti transfer SET
9 300.000 180.000 120.000
CAPD
10 Inisiasi HD/CAPD 250.000 150.000 100.000
Konsultasi Inisiasi via
11 100.000 60.000 40.000
telp
Perawatan catheter
12 75.000 45.000 30.000
double lumen (CDL)

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

TARIF BARU

No JENIS JASA SARANA JASA PELAYANAN

SATUAN TARIF (Rp)
. TINDAKAN (Rp) (Rp)

Reguler VIP Reguler VIP Reguler VIP

A TINDAKAN
DOKTER
1 Pemeriksaan
Khusus
a Pemeriksaan
96.000 216.000 57.600 129.600 38.400 86.400
Khusus satu
b Pemeriksaan
108.000 204.000 64.800 122.400 43.200 81.600
Khusus dua
c Pemeriksaan
144.000 222.000 86.400 133.200 57.600 88.800
Khusus tiga
d Pemeriksaan
Khusus 180.000 228.000 108.000 136.800 72.000 91.200
empat

2 Laser Therapy
a Laser Therapy
65.000 130.000 39.000 78.000 26.000 52.000
1 Lokasi
b Laser Therapy
97.500 169.000 58.500 101.400 39.000 67.600
2 Lokasi
c Laser Therapy
130.000 195.000 78.000 117.000 52.000 78.000
3 Lokasi

3 Radial Shock
180.000 240.000 108.000 144.000 72.000 96.000
Wave Therapy
4 Biofeedback
Diagnostik 480.000 600.000 288.000 360.000 192.000 240.000
dan Therapy
 - 324 -

5 Intervensional
Pain
Manajemen 600.000 720.000 360.000 432.000 240.000 288.000
guilding USG
MSK
6 Block
Periferal
780.000 900.000 468.000 540.000 312.000 360.000
Nerve guiding
USG MSK
7 IPM non
240.000 360.000 144.000 216.000 96.000 144.000
guiding MSK
8 Intrartikuler
360.000 480.000 216.000 288.000 144.000 192.000
Injeksi
9 Rawat Jalan
Nebulasi/
180.000 240.000 108.000 144.000 72.000 96.000
Inhalasi
(diluar obat)
10 Dry Needling
120.000 150.000 72.000 90.000 48.000 60.000
1 Regio
11 Inj Soft Tisue 120.000 150.000 72.000 90.000 48.000 60.000

B TINDAKAN
FISIOTERAPI

1 Satu alat
a Satu alat satu
diagnosa
(lokasi)
ditambah 78.000 130.000 46.800 78.000 31.200 52.000
latihan
sederhana

b Satu alat dua

diagnosa
(lokasi)
ditambah 93.600 156.000 56.160 93.600 37.440 62.400
latihan
tingkat kecil

c Satu alat tiga

diagnosa
(lokasi)
ditambah 110.500 182.000 66.300 109.200 44.200 72.800
latihan
tingkat
sedang

d Satu alat tiga

diagnosa
(lokasi)ditamb 136.500 208.000 81.900 124.800 54.600 83.200
ah latihan
tingkat berat
e Satu alat tiga
diagnosa
(lokasi)
ditambah 158.600 234.000 95.160 140.400 63.440 93.600
latihan
tingkat
general
 - 325 -

2 Dua alat
a Dua alat satu
diagnosa
(lokasi)
91.000 143.000 54.600 85.800 36.400 57.200
ditambah
latihan
sederhana
b Dua alat dua
diagnosa
(lokasi)
115.700 169.000 69.420 101.400 46.280 67.600
ditambah
latihan
tingkat kecil
c Dua alat tiga
diagnosa
(lokasi)
135.200 195.000 81.120 117.000 54.080 78.000
ditambah
latihan
sedang
d Dua alat tiga
diagnosa
(lokasi)ditamb 158.600 221.000 95.160 132.600 63.440 88.400
ah latihan
tingkat berat
e Dua alat tiga
diagnosa
(lokasi)ditamb
184.600 247.000 110.760 148.200 73.840 98.800
ah latihan
tingkat
general

3 Tiga Alat
a Tiga Alat satu
diagnosa
(lokasi)
117.000 195.000 70.200 117.000 46.800 78.000
ditambah
latihan
sederhana
b Tiga alat dua
diagnosa
(lokasi)
136.500 221.000 81.900 132.600 54.600 88.400
ditambah
latihan
tingkat kecil
c Tiga alat tiga
diagnosa
(lokasi)
ditambah 156.00 247.000 93.600 148.200 62.400 98.800
latihan
tingkat
sedang
d Tiga alat tiga
diagnosa
(lokasi)ditamb 180.700 273.000 108.420 163.800 72.280 109.200
ah latihan
tingkat berat
e Tiga alat tiga
diagnosa
(lokasi) 205.400 299.000 123.240 179.400 82.160 119.600
ditambah
latihan
 - 326 -

tingkat
general

4 Empat Alat
a Empat Alat
satu diagnosa
(lokasi)
140.000 221.000 84.000 132.600 56.000 88.400
ditambah
latihan
sederhana
b Empat alat
dua diagnosa
(lokasi) 175.500 247.000 105.300 148.200 70.200 98.800
ditambah
latihan kecil
c Empat alat
tiga diagnosa
(lokasi)
ditambah 193.700 273.000 116.220 163.800 77.480 109.200
latihan
latihan
sedang
d Empat alat
tiga diagnosa
(lokasi)ditamb 217.100 299.000 130.260 179.400 86.840 119.600
ah latihan
tingkat berat
e Empat alat
tiga diagnosa
(lokasi)ditamb
243.100 325.000 145.860 195.000 97.240 130.000
ah latihan
tingkat
general

5 Latihan
a Latihan
65.000 130.000 39.000 78.000 26.000 52.000
Sederhana
b Latihan Kecil 104.000 156.000 62.400 93.600 41.600 62.400
c Latihan
149.000 208.000 89.400 124.800 59.600 83.200
Sedang
d Latihan Berat 182.000 273.000 109.200 163.800 72.800 109.200
e Latihan
221.000 299.000 132.600 179.400 88.400 119.600
General
f Latihan
227.500 325.000 136.500 195.000 91.000 130.000
hidroterapi

6 Intervensi
Manipulasi
a Intervensi
Manipulasi 175.000 195.000 105.000 117.000 70.000 78.000
satu lokasi
b Intervensi
Manipulasi 234.000 260.000 140.400 156.000 93.600 104.000
dua lokasi
c Intervensi
Manipulasi 299.000 325.000 179.400 195.000 119.600 130.000
tiga lokasi
 - 327 -

C TINDAKAN
TERAPI
OKUPASI
Terapi
Okupasi Pada
Area ADL,
1A Produktivitas, 115.000 135.000 69.000 81.000 46.000 54.000
Leisure dan
Edukasi
Ringan
Terapi
Okupasi Pada
Area ADL,
1B Produktivitas, 130.000 150.000 78.000 90.000 52.000 60.000
Leisure dan
Edukasi
Sedang
Terapi
Okupasi Pada
Area ADL,
1C Produktivitas, 150.000 170.000 90.000 102.000 60.000 68.000
Leisure dan
Edukasi
Berat
Terapi
Okupasi Pada
Area ADL,
1
Produktivitas, 175.000 195.000 105.000 117.000 70.000 78.000
D
Leisure dan
Edukasi
General

Terapi
Okupasi
Sensorik,
2A 78.000 100.000 46.800 60.000 31.200 40.000
Motorik, dan
Persepsi
Ringan
Terapi
Okupasi
Sensorik,
2B 113.000 135.000 67.800 81.000 45.200 54.000
Motorik, dan
Persepsi
Sedang
Terapi
Okupasi
Sensorik,
2C 141.000 160.000 84.600 96.000 56.400 64.000
Motorik, dan
Persepsi
Berat
Terapi
Okupasi
2 Sensorik,
154.000 180.000 92.400 108.000 61.600 72.000
D Motorik, dan
Persepsi
General

Terapi
3A Okupasi 67.000 90.000 40.200 54.000 26.800 36.000
Ringan
 - 328 -

Terapi
3B Okupasi 95.000 115.000 57.000 69.000 38.000 46.000
Sedang
Terapi
3C Okupasi 122.000 150.000 73.200 90.000 48.800 60.000
Berat
Terapi
3
Okupasi 154.000 170.000 92.400 102.000 61.600 68.000
D
General

D TINDAKAN
TERAPI
WICARA

1A Terapi
Mengunyah/
68.000 40.800 54.000 27.200 36.000
menelan 90.000
ringan
1B Terapi
Mengunyah/
90.000 54.000 69.000 36.000 46.000
menelan 115.000
sedang
1C Terapi
Mengunyah/
168.000 100.800 108.000 67.200 72.000
menelan 180.000
berat

2A Terapi suara
(pitch,loudnes
68.000 40.800 54.000 27.200 36.000
s,quality) 90.000
kasus ringan
2B Terapi suara
(pitch,loudnes
83.000 49.800 66.000 33.200 44.000
s,quality) 110.000
kasus sedang
2C Terapi suara
(pitch,loudnes
100.000 60.000 78.000 40.000 52.000
s,quality) 130.000
kasus berat

3 Terapi
Sucking 83.000 110.000 49.800 66.000 33.200 44.000
Reflks
4 Terapi
71.000 100.000 42.600 60.000 28.400 40.000
Artikulasi

5A Terapi
Bahasa/bicar
75.000 45.000 57.000 30.000 38.000
a pada anak 95.000
kasus ringan
5B Terapi
Bahasa/bicar
90.000 54.000 69.000 36.000 46.000
a pada anak 115.000
kasus sedang
5C Terapi
Bahasa/bicar
105.000 63.000 81.000 42.000 54.000
a pada anak 135.000
kasus berat
5 Terapi
D Bahasa/bicar 105.000 63.000 81.000 42.000 54.000
135.000
a pada
 - 329 -

dewasa kasus
ringan
5E Terapi
Bahasa/bicar
a pada 113.000 67.800 84.000 45.200 56.000
140.000
dewasa kasus
sedang
5F Terapi
Bahasa/bicar
a pada 175.000 105.000 117.000 70.000 78.000
195.000
dewasa kasus
berat
6 Terapi Gagap
pada 90.000 115.000 54.000 69.000 36.000 46.000
anak/dewasa
7 Terapi
75.000 100.000 45.000 60.000 30.000 40.000
Klatter/Latah
8 Terapi Cleft
90.000 115.000 54.000 69.000 36.000 46.000
Lip/Palate

TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF KEBIDANAN

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 OPERATIF KELOMPOK I
(KECIL)
VIP 5.200.000 3.120.000 2.080.000
Kelas I, II dan III 4.500.000 2.700.000 1.800.000
Biopsi/Ekstirpasi/Punksi
Asites/Marsupialisasi/Insisi/LE
EP/Eksisi Bartholin

2 OPERATIF KELOMPOK II
(SEDANG)
VIP 8.200.000 4.920.000 3.280.000
Kelas I, II dan III 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Curetage/ Ekstirpasi dengan
penyulit (infeksi, mioma geburt) /
manual plasenta /
ceclage/tubektomi/ repair
perineum grade III-IV pasca
persalinan / laparoskopi
diagnostic / laparotomy
diagnostic / laparotomy biopsi

3 OPERATIF KELOMPOK III

(BESAR)
VIP 16.000.000 9.600.000 6.400.000
Kelas I, II dan III 13.000.000 7.800.000 5.200.000
Seksio sesaria / miomektomi/
kistektomi /histerektomi sub
total /laparotomy eksplorasi-
biopsi / laparotomy KET/ Tubo
Ovarial Abses / Reseksi
Adenomiosis /tes patensi tuba /
 - 330 -

laparoskopi KET/ eksplorasi

IUD /

4 OPERATIF KELOMPOK
KHUSUS
VIP 33.000.000 19.800.000 13.200.000
Kelas I, II dan III 30.000.000 18.000.000 12.000.000
Laparotomy dengan penyulit
(perlengketan, endometriosis,
secsio secarea B Lynch, sesarean
histerektomi) / Histerektomi
dengan perlengketan /
Adhesiolisis /ligasi arteri-
sesarean histerektomi /
histerektomi total/ laparoskopi
operatif (miomektomi,
kistektomi)

TARIF AKOMODASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

TARIF BARU

No JASA JASA
JENIS TINDAKAN SATUAN
. TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

KELAS
A PERAWATAN INAP
1 Kelas III 60.000 36.000 24.000
2 Kelas II 85.000 51.000 34.000
3 Kelas I 145.000 87.000 58.000
4 VIP 350.000 210.000 140.000
5 VVIP 500.000 300.000 200.000
ICU/ICCU/PICU/NI
450.000 270.000 180.000
6 CU
7 HCU 350.000 210.000 140.000

B VISITE
1 Kelas III 60.000 36.000 24.000
2 Kelas II 85.000 51.000 34.000
3 Kelas I 145.000 87.000 58.000
4 VIP 225.000 135.000 90.000
ICU/ICCU/PICU/NI
225.000 135.000 90.000
5 CU
6 VVIP 225.000 135.000 90.000
7 HCU 60.000 36.000 24.000

VISITE DOKTER
SPESIALIS DI HARI
C
LIBUR (1 1/2 HARI
KERJA)
1 Kelas III 90.000 54.000 36.000
2 Kelas II 110.000 66.000 44.000
3 Kelas I 150.000 90.000 60.000
4 VIP 225.000 135.000 90.000
 - 331 -

ICU/ICCU/PICU/NI
225.000 135.000 90.000
5 CU
6 VVIP 225.000 135.000 90.000
7 HCU 200.000 120.000 80.000

DOKTER
D
UMUM/GIGI
1 Kelas III 25.000 15.000 10.000
2 Kelas II 40.000 24.000 16.000
3 Kelas I 50.000 30.000 20.000
4 VIP 60.000 36.000 24.000
ICU/ICCU/PICU/NI
60.000 36.000 24.000
5 CU
6 VVIP 75.000 45.000 30.000
7 HCU 60.000 36.000 24.000

DILUAR HARI
E KERJA
1 Kelas III 40.000 24.000 16.000
2 Kelas II 60.000 36.000 24.000
3 Kelas I 75.000 45.000 30.000
4 VIP 90.000 54.000 36.000
ICU/ICCU/PICU/NI
90.000 54.000 36.000
5 CU
6 VVIP 100.000 60.000 40.000
7 HCU 75.000 45.000 30.000
Konsul per Telpon
dihitung maksimal 35.000 21.000 14.000
3x/hari

F RAWAT JALAN
1 Dengan Rujukan 50.000 30.000 20.000
2 Tanpa Rujukan 60.000 36.000 24.000
3 Konsultasi Internal
50.000 30.000 20.000
Dokter Spesialis
4 Konsultasi Internal
90.000 54.000 36.000
Dokter Sub Spesialis
5 Poli VIP 200.000 120.000 80.000
6 Poli VIP Konsultan 250.000 150.000 100.000

PEMERIKSAAN
G GIGI
1 Dengan Rujukan 30.000 18.000 12.000
2 Tanpa Rujukan 40.000 24.000 16.000

H KEPERAWATAN

1 Konsultasi Perawat
45.000 27.000 18.000
Profesional
 - 332 -

I KAMAR BERSALIN

1 Persalinan Normal
a. Kelas I, II dan III 2.500.000 1.500.000 1.000.000
b. VIP 3.000.000 1.800.000 1.200.000
2 Persalinan Patologis
a. Kelas I, II dan III 2.700.000 1.620.000 1.080.000
b. VIP 3.500.000 2.100.000 1.400.000
3 Biopsi/Eksisi/Ekstir
pasi
a. Kelas I, II dan III 420.000 252.000 168.000
b. VIP 600.000 360.000 240.000
4 Manual Plasenta
a. Kelas I, II dan III 1.550.000 930.000 620.000
b. VIP 1.800.000 1.080.000 720.000
5 Pasang tampon
uterus/lepas
a. Kelas I, II dan III 1.000.000 600.000 400.000
b. VIP 1.500.000 900.000 600.000
6 Manual
digital/eksplorasi
a. Kelas I, II dan III 420.000 252.000 168.000
b. VIP 600.000 360.000 240.000
7 Pemasangan IUD
a. Kelas I, II dan III 300.000 180.000 120.000
b. VIP 500.000 300.000 200.000
8 Incisi Abses kecil
a. Kelas I, II dan III 200.000 120.000 80.000
b. VIP 400.000 240.000 160.000
9 Incisi Abses besar
a. Kelas I, II dan III 400.000 240.000 160.000
b. VIP 600.000 360.000 240.000
10 Episitomi
a. Kelas I, II dan III 130.000 78.000 52.000
b. VIP 150.000 90.000 60.000
11 Pemeriksaan denyut
jantung janin per
shift
a. Kelas I, II dan III 70.000 42.000 28.000
b. VIP 100.000 60.000 40.000
12 Vulva hygiene
(diluar kasus
persalinan)
a. Kelas I, II dan III 25.000 15.000 10.000
b. VIP 35.000 21.000 14.000
13 Induksi
persalinan/tindakan
a. Kelas I, II dan III 750.000 450.000 300.000
b. VIP 1.000.000 600.000 400.000
 - 333 -

14 Penjahitan robekan
jalan lahir grade 1, 2
dan 3
a. Kelas I, II dan III 1.500.000 900.000 600.000
b. VIP 2.000.000 1.200.000 800.000
15 Penjahitan robekan
jalan lahir grade 4
a. Kelas I, II dan III 2.500.000 1.500.000 1.000.000
b. VIP 3.000.000 1.800.000 1.200.000

TARIF POLIKLINIK PKBRS

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1. Inspekulo 50.000
2. Pemasangan Implant 300.000
3. Pelepasan Implant 300.000
4. Pemasangan IUD 300.000
5. Pelepasan IUD 250.000
6. Penyuntikan KB 30.000
7. USG Dasar 150.000
8. Lepas Jahitan 130.000
9. Vulva Higiene 25.000
10. Rawat Luka Operasi 130.000
11. USG Trasnvaginal 200.000
12. MOW 1.800.000
13. MOP 1.800.000
14. Vaksinasi 250.000

TARIF PELAYANAN DAN TINDAKAN SMF PARU

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 evakuasi cairan pleura 1.000.000 600.000 400.000

2 proef punksi 250.000 150.000 100.000
3 punksi pleura 700.000 420.000 280.000
3 pemasangan WSD 1.500.000 900.000 600.000
asisten pemasangan
150.000 90.000 60.000
4 wsd
5 spooling wsd 165.000 99.000 66.000
6 rawat luka wsd 165.000 99.000 66.000
7 lepas wsd 165.000 99.000 66.000
 - 334 -

8 Reposisi WSD 575.000 345.000 230.000

9 mini WSD 500.000 300.000 200.000
10 nebulisasi 100.000 60.000 40.000
11 core biopsi 700.000 420.000 280.000
12 pleurodesis 1.000.000 600.000 400.000
bronkoscopy dengan
3.000.000 1.800.000 1.200.000
13 tindakan
14 asisten bronkoscopy 250.000 150.000 100.000
bronkoscopy ekstrasi
2.000.000 1.200.000 800.000
15 benda asing
16 FNAB tanpa guiding 500.000 300.000 200.000
FNAB guiding USG
700.000 420.000 280.000
17 thorax
FNAB guiding ct scan
500.000 300.000 200.000
18 thorax
19 pemasangan pigtail 1.500.000 900.000 600.000
asisten pemasangan
50.000 30.000 20.000
20 pigtail
21 kemoterapi 0 0
kemoterapi khusus 0 0
pemberian kemoterapi
0 0
one day care
VVIP 1.240.000 744.000 496.000
VIP 1.170.000 702.000 468.000
kelas I, II dan III 1.100.000 660.000 440.000
0 0
kemoterapi biasa 0 0
pemberian suplemen
0 0
zat besi
VVIP 930.000 558.000 372.000
VIP 855.000 513.000 342.000
kelas I,II dan III 780.000 468.000 312.000
0 0
kemoterapi suplemen
0 0
biposponat
VVIP 930.000 558.000 372.000
VIP 855.000 513.000 342.000
kelas I,II dan III 780.000 468.000 312.000
22 spirometri rutin 250.000 150.000 100.000
spirometri rutin + ujii
300.000 180.000 120.000
23 bronkodilator
memasang nasal
27.000 16.200 10.800
24 kanul/ sungkup
insisi empisema
300.000 180.000 120.000
25 subkutis
massage empisema
125.000 75.000 50.000
26 subkutiis
27 CPAP 800.000 480.000 320.000
28 induksi sputum 30.000 18.000 12.000
Resusiitasi jantung
200.000 120.000 80.000
29 paru (RJP)
 - 335 -

resusiitasi jantung paru

(RJP) dgn cardioversi/ 700.000 420.000 280.000
30 Dc shock
Pemberian Obat Injeksi
30.000 18.000 12.000
31 pasien TB MDR
konsultasi pasien TB
50.000 30.000 20.000
32 MDR
penyuluhan pasien TB
50.000 30.000 20.000
33 MDR
34 torakoscopy 3.500.000 2.100.000 1.400.000
pemasangan folley
110.000 66.000 44.000
35 cateter
36 perawatan folley cateter 25.000 15.000 10.000
37 pemasangan NGT/OGT 165.000 99.000 66.000
38 perawatan NGT/OGT 25.000 15.000 10.000
39 perawatan NGT/OGT 25.000 15.000 10.000
pemberian makan via
25.000 15.000 10.000
40 NGT/OGT
aff folley cateter/NGT/
25.000 15.000 10.000
41 OGT
42 pemasangan HNFC 35.000 21.000 14.000

TARIF PELAYANAN
POLIKLINIK ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Dressing Luka Kecil 150.000 90.000 60.000

2 Dressing Luka Besar 200.000 120.000 80.000
3 Pasang Gips poncheti
450.000 270.000 180.000
CTEV
4 Lepas Gips 300.000 180.000 120.000
5 Lepas Wire 300.000 180.000 120.000
6 Lepas Jahitan < 10
150.000 90.000 60.000
Jahitan
7 Aspirasi Abses/Punctie 200.000 120.000 80.000
8 Necrotomy kecil 150.000 90.000 60.000
9 Necrotomy Besar 250.000 150.000 100.000
10 Immubilisasi Spalk 200.000 120.000 80.000
11 Close Reduction dengan
lokal anestesi & gip 500.000 300.000 200.000
sirkuler
12 Hecting/jahitan
dehisensi luka post op 350.000 210.000 140.000
dengan lokal anestesi
 - 336 -

13 Debridement Lokal dan

350.000 210.000 140.000
Nekrotomi
14 Splinting 350.000 210.000 140.000
15 Injeksi Intraartikular 450.000 270.000 180.000
16 Pemasangan pelvic
150.000 90.000 60.000
harnes
17 Lepas jahitan 10 atau
250.000 150.000 100.000
lebih jahitan
18 Dressing external
250.000 150.000 100.000
fiksasi
19 Lepas splint 150.000 90.000 60.000

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SUB SPESIALIS/KONSULTAN ADULT

RECONTRUCTION HIP & KNEE ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Dressing 350.000 210.000 140.000

2 Lepas Jahitan <
350.000 210.000 140.000
Jahitan
3 Close Reduction dengan
lokal Anestesi & gip 650.000 390.000 260.000
sirkuler
4 Lepas Gips atau splint 500.000 300.000 200.000
5 Pasang Gip poncheti
650.000 390.000 260.000
CTEV
6 Lepas pin atau K Wire
400.000 240.000 160.000
fixation
7 Aspirasi Abses/Punctie 350.000 210.000 140.000
8 Hecting/jahitan
dehisensi luka post op 450.000 270.000 180.000
dengan lokal anestesi
9 Debridement Lokal dan
350.000 210.000 140.000
Nekrotomi
10 Splinting 350.000 210.000 140.000
11 Injeksi Intraartikular 500.000 300.000 200.000
12 Lepas jahitan 10 atau
450.000 270.000 180.000
lebih jahitan
13 Pemasangan abduction
300.000 180.000 120.000
brace
14 Tarif konsultasi
300.000 180.000 120.000
subspesialistik
 - 337 -

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK MATA (OPHTHALMOLOGY)

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)

1 Autoref 60.000 36.000 24.000

2 Corpus Alienum Cornea 190.000 114.000 76.000
3 Corpus Alienum Palpebra 160.000 96.000 64.000
4 Irigasi 70.000 42.000 28.000
5 Lenso meter 40.000 24.000 16.000
6 Funduscopy 80.000 48.000 32.000
7 Refractie/Kir Mata 60.000 36.000 24.000
Eksisi
8 700.000 420.000 280.000
Hordeolum/Calazium
9 Eksisi Pterygium Bear 750.000 450.000 300.000
10 Indirect Opthalmoscope 60.000 36.000 24.000
11 Epilasi Bulu Mata 50.000 30.000 20.000
12 Ganti Perban 40.000 24.000 16.000
13 Sondage Canalculi 300.000 180.000 120.000
14 Slit Lamp 65.000 39.000 26.000
15 Angkat Jahit Sederhana 95.000 57.000 38.000
16 Eksisi Nevus 700.000 420.000 280.000
17 Biometri 170.000 102.000 68.000
18 Tonometri Non Kontak 80.000 48.000 32.000
Suntikan Sub.
19 125.000 75.000 50.000
Kunjungtiva
20 Midriatikum 50.000 30.000 20.000
Pengangat benda asing
21 225.000 135.000 90.000
ekstra okular
22 Ekstirpasi Lithiasis 600.000 360.000 240.000
23 Epilasi dan Cauterisasi 140.000 84.000 56.000
Kerokan dan Debridement
24 250.000 150.000 100.000
Kornea
25 Ekstirpasi Papiloma 700.000 420.000 280.000

TINDAKAN MEDIK NON

BEDAH
KECIL
26 irigasi bola mata 70.000 42.000 28.000
27 epilasi 50.000 30.000 20.000
Suntikan Sub.
28 125.000 75.000 50.000
Kunjungtiva
29 anel/sondase 300.000 180.000 120.000
30 angkat jahit 95.000 57.000 38.000
SEDANG 0 0
pengangat benda asing
31 103.000 61.800 41.200
ekstra okular
32 ekstirpasi lithiasis 91.000 54.600 36.400
33 epilasi dan cauterisasi 81.000 48.600 32.400
 - 338 -

latihan fusi dgn

34 81.000 48.600 32.400
synoptophore
kerokan dan debridement
35 88.000 52.800 35.200
kornea
36 CAM vision stimulator 81.000 48.600 32.400
probing (untuk
37 104.000 62.400 41.600
terapeutic)dewasa
fitting lensa
38 80.000 48.000 32.000
kontak/protesa
39 training low vision 77.000 46.200 30.800
40 pemasangan protesa mata 250.000 150.000 100.000
CANGGIH 0 0
41 YAG laser 2.000.000 1.200.000 800.000
42 laser glaukoma 2.000.000 1.200.000 800.000
43 laser retina PRV 2.000.000 1.200.000 800.000

ONE DAY CARE (ODC)

TINDAKAN MEDIK
BEDAH
KECIL
jahit luka kelopak mata <
44 300.000 180.000 120.000
2cm
45 ekstirpasi granuloma 500.000 300.000 200.000
46 ekstirpasi tumor kecil 750.000 450.000 300.000
ekstirpasi & cauterisasi
47 veruka vulgaris <0,5cm 300.000 180.000 120.000
dengan kauter
48 ekstirpasi pinguekula 500.000 300.000 200.000
insisi/ekskohleasi
49 750.000 450.000 300.000
hordeolum
insisi/ekskohleasi
50 750.000 450.000 300.000
khalazion
51 jahitan inter marginal 400.000 240.000 160.000
52 injeksi intrascromal cornea 500.000 300.000 200.000
53 Injeksi intra cameral 500.000 300.000 200.000
54 injeksi supratrasal 500.000 300.000 200.000
SEDANG
55 flap konjungtiva 1.200.000 720.000 480.000
56 tarsorafi 1.000.000 600.000 400.000
57 kantotomi 950.000 570.000 380.000
rekanalisasi duktus
58 1.800.000 1.080.000 720.000
lakrimalis
ekstirpasi pterygium+graft
59 1.400.000 840.000 560.000
konjungtiva
jahit luka kelopak mata
60 450.000 270.000 180.000
>2cm
jahit kornea <0,5cm tanpa
61 1.100.000 660.000 440.000
perporasi
62 jahit sclera <0,5cm 1.100.000 660.000 440.000
63 simblefarektokmi kecil 1.500.000 900.000 600.000
ekstirpasi xanthelasma 1
64 1.100.000 660.000 440.000
kelopak
65 kriodiatermi 950.000 570.000 380.000
 - 339 -

66 PRC 1.100.000 660.000 440.000

amnion graft <1/4
67 1.200.000 720.000 480.000
quadran
68 ekstripasi tumor palpebrae 1.800.000 1.080.000 720.000
BESAR
69 ECCE IOL 6.500.000 3.900.000 2.600.000
70 SICE IOL 6.500.000 3.900.000 2.600.000
71 PHACO IOL 6.700.000 4.020.000 2.680.000
ekstripasi pterygium graft
72 4.800.000 2.880.000 1.920.000
konjungtiva
trabeculotomy +
73 5.500.000 3.300.000 2.200.000
trabeculectomy
74 ruptura kornea > 0,5cm 5.000.000 3.000.000 2.000.000
75 ruptura sclera > 0,5cm 4.600.000 2.760.000 1.840.000
76 ruptura korneosklera 4.800.000 2.880.000 1.920.000
ruptura korneosklera dgn
77 5.000.000 3.000.000 2.000.000
extraksi lensa
IOL sekunder/PC fiksasi
78 6.000.000 3.600.000 2.400.000
sklera
SBL/Blefaroplasti satu
79 4.500.000 2.700.000 1.800.000
kelopak
ekstirpasi tumor jinak
80 palpebra yang luas dengan 6.000.000 3.600.000 2.400.000
rekonstruksi
ekstraksi IOL & vitrectomi
81 5.800.000 3.480.000 2.320.000
anterior
ekstirpasi corpus alienum
82 5.800.000 3.480.000 2.320.000
intra orbita
keratroplasti/transplantasi
83 6.500.000 3.900.000 2.600.000
kornea
membranectomy +
synehiolysis + anterior
84 6.500.000 3.900.000 2.600.000
vitrectomy + pupilloplasty
+ secondary IOL
eks pterigium>gradelll, IV
85 5.500.000 3.300.000 2.200.000
dan rukuren
86 simblefarektokmi luas 5.000.000 3.000.000 2.000.000
87 reposisi IOL 5.000.000 3.000.000 2.000.000
88 eviscerasi implant 5.500.000 3.300.000 2.200.000
simblefarektomi luas satu
89 5.000.000 3.000.000 2.000.000
kelopak
rekanalisasi duktus
90 nasolakrimalis dengan 5.500.000 3.300.000 2.200.000
silicon tubing

TARIF PELAYANAN GIZI

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

A TARIF KONSULTASI
GIZI R. INAP
 - 340 -

VIP 35.000 21.000 14.000

Utama A Tindakan 30.000 18.000 12.000

Utama B Tindakan 25.000 15.000 10.000

Standar 20.000 12.000 8.000

Tindakan
B TARIF KONSULTASI
POLIKLINIK GIZI
Poliklinik Gizi 35.000 21.000 14.000

Tindakan
C BIAYA MAKAN NON
Tindakan
PASIEN
Makanan Diet

Paket A Tindakan 45.000 27.000 18.000

Paket B 35.000 21.000 14.000

Paket C 30.000 18.000 12.000

Makanan Sehat

Paket A 40.000 24.000 16.000

Paket B 30.000 18.000 12.000

Paket C 25.000 15.000 10.000

D BIAYA MAKAN PASIEN

VIP 115.000 69.000 46.000

Kelas 1 95.000 57.000 38.000

Kelas 2 75.000 45.000 30.000

Kelas 3 65.000 39.000 26.000

TARIF POLIKLINIK PSIKIATRI

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

VIP
1 Konsul dokter Spesialis
Jiwa 200.000 120.000 80.000
 - 341 -

2 Psikoterapi (oleh dokter

Spesialis Kedokteran Tindakan 200.000 120.000 80.000
Jiwa) 60 menit
3 Psikoterapi
keluarga/Family
therapy (oleh dokter Tindakan 250.000 150.000 100.000
spesialis kedokteran
jiwa) 60 menit
4 Marital Therapy (oleh
dokter Spesialis
200.000 120.000 80.000
Kedokteran Jiwa) 60
menit
5 Stress Analyzer /kali
Tindakan 140.000 84.000 56.000
pemeriksaan

REGULER
1 Konsul dokter Spesialis
Jiwa
2 Psikoterapi (oleh dokter
Spesialis Kedokteran Tindakan 170.000 102.000 68.000
Jiwa) 60 menit
3 Psikoterapi
keluarga/Family
therapy (oleh dokter Tindakan 200.000 120.000 80.000
spesialis kedokteran
jiwa) 60 menit
4 Marital Therapy (oleh
dokter Spesialis
180.000 108.000 72.000
Kedokteran Jiwa) 60
menit
5 Stress Analyzer /kali
Tindakan 120.000 72.000 48.000
pemeriksaan

TARIF POLIKLINIK SARAF ANAK

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Konsultasi Saraf Anak 90.000 54.000 36.000

 - 342 -

2 Pungsi Lumbal Tindakan 400.000 240.000 160.000

3 Funduscopy Tindakan 60.000 36.000 24.000

TARIF POLIKLINIK OBGYN

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Pasang/Lepas Cateter 55.000 33.000 22.000

2 Inspekulo Tindakan 50.000 30.000 20.000

3 Lepas Jahitan Tindakan 130.000 78.000 52.000

4 Rawat Luka Operasi 130.000 78.000 52.000

5 Pap Smear 130.000 78.000 52.000

Tindakan
(Pemeriksaan)
6 Pemeriksaan 130.000 78.000 52.000
Tindakan
Gynaecology
7 P. Obstetri Tindakan 70.000 42.000 28.000

8 Pemasangan Implant Tindakan 300.000 180.000 120.000

9 Pelepasan Implant 300.000 180.000 120.000

10 Pemasangan IUD Tindakan 300.000 180.000 120.000

11 Pelepasan IUD Tindakan 250.000 150.000 100.000

12 Incisi Abscess kecil Tindakan 200.000 120.000 80.000

13 Incisi Abscess besar Tindakan 400.000 240.000 160.000

14 USG Dasar Tindakan 150.000 90.000 60.000

15 USG Transvaginal Tindakan 200.000 120.000 80.000

16 Vulva Higiene Tindakan 25.000 15.000 10.000

17 Visum et repertum Tindakan 250.000 150.000 100.000

18 Kolposkopi Tindakan 500.000 300.000 200.000

19 Biopsi / Elsti asi 700.000 420.000 280.000

Tindakan
Polip
20 Pemasangan Cincin 200.000 120.000 80.000
Tindakan
Pessarioum
21 CTG Tindakan 80.000 48.000 32.000
 - 343 -

TARIF PELAYANAN INSTALASI PSIKOLOGI

TARIF BARU

JASA JASA
No. JENIS TINDAKAN SATUAN
TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

Tes kesiapan masuk 60.000 40.000

1 100.000
SD
Tes Kecerdasan TK 90.000 60.000
2 150.000
4-6 tahun
3 Tes kecerdasan SD 120.000 72.000 48.000

4 Tes kecerdasan SD 150.000 90.000 60.000

Tes Kecerdasan SMP 90.000 60.000

5 150.000
dan SLTA
Tes Kecerdasan SMP 108.000 72.000
6 180.000
dan SLTA
7 Tes Bakat 150.000 90.000 60.000

8 Tes Minat 100.000 60.000 40.000

Tes Kepribadian 90.000 60.000

9 150.000
anak
Konsultasi masalah 30.000 20.000
10 50.000
psikologi
11 Psikoterapi Sedang 150.000 90.000 60.000

12 Psikoterapi Kompleks 200.000 120.000 80.000

Terapi perilaku 120.000 80.000

13 200.000
(psikolog) perjam
DEWASA

1 Tes Kecerdasan 130.000 78.000 52.000

2 Tes Kecerdasan 180.000 108.000 72.000

3 Tes Kepribadian 100.000 60.000 40.000

4 Tes kepribadian 180.000 108.000 72.000

Tes Kepribadian 90.000 60.000

5 150.000
Millon
Konsultasi masalah 30.000 20.000
6 50.000
psikologi
7 Psikoterapi Sedang 150.000 90.000 60.000

8 Psikoterapi Kompleks 200.000 120.000 80.000

9 Family Terapi 200.000 120.000 80.000

10 Pemeriksaan MMPI 150.000 90.000 60.000

Seleksi promosi,
11 mutasi middle 150.000 90.000 60.000
management
 - 344 -

Seleksi promosi,
12 mutasi middle 250.000 150.000 100.000
management
Seleksi promosi,
13 mutasi middle 400.000 240.000 160.000
management
Pemeriksaan
Kesehatan
Mental/Rohani
14 300.000
(Pemeriksaan
Psikiater dan 180.000 120.000
Psikolog Klinis)
Pemeriksaan
15 Kesehatan sehat 250.000 150.000 100.000
secara psikologis
PSIKOEDUKASI

1 Psikoedukasi Sedang 150.000 90.000 60.000

Psikoedukasi 108.000 72.000

2 180.000
Kompleks
RAWAT INAP

1 Tes Kecerdasan 180.000 108.000 72.000

2 Tes kepribadian 180.000 108.000 72.000

Tes Kepribadian 90.000 60.000

3 150.000
Millon
4 Psikoterapi (perjam) 150.000 90.000 60.000

Family Terapi 120.000 80.000

5 200.000
(perjam)
6 Pemeriksaan MMPI 150.000 90.000 60.000

Visum Psikiatri (
Pemeriksaan
7 500.000
Psikiater dan 300.000 200.000
Psikolog Klinis)
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
No. JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF BARU
TARIF (Rp) JASA JASA
SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)
1 FNAB (Non Guiding)
381.000 254.000
a.VIP 635.000
336.000 224.000
b.Kelas I 560.000
c.Kelas II, III & 291.000 194.000
Poliklinik 485.000
FNAB (Guiding
2 Ct.Scan/USG)
438.000 292.000
a.VIP 730.000
387.000 258.000
b.Kelas I 645.000
c.Kelas II, III & 336.000 224.000
Poliklinik 560.000
 - 345 -

Core Biosi dengan

3 lokal anestesi
381.000 254.000
a.VIP 635.000
336.000 224.000
b.Kelas I 560.000
c.Kelas II, III & 291.000 194.000
Poliklinik 485.000
Eksisi dengan lokal
4 anestesi
381.000 254.000
a.VIP 635.000
336.000 224.000
b.Kelas I 560.000
c.Kelas II, III & 291.000 194.000
Poliklinik 485.000

5 Pap Smear
75.000 50.000
a.VIP 125.000
69.000 46.000
b.Kelas I 115.000
c.Kelas II, III & 63.000 42.000
Poliklinik 105.000
PEMERIKSAAN

1 Pap Smear
99.000 66.000
a.VIP 165.000
87.000 58.000
b.Kelas I 145.000
c.Kelas II, III & 78.000 52.000
Poliklinik 130.000
Sitologi (Cairan
2 tubuh, sampel FNAB)
195.000 130.000
a.VIP 325.000
174.000 116.000
b.Kelas I 290.000
c.Kelas II, III & 150.000 100.000
Poliklinik 250.000
Histopatologi
Anatomi Jaringan
3 Kecil
219.000 146.000
a.VIP 365.000
201.000 134.000
b.Kelas I 335.000
c.Kelas II, III &> 183.000 122.000
Poliklinik 305.000
Histopatologi
Anatomi Jaringan
4 Sedang
348.000 232.000
a.VIP 580.000
336.000 224.000
b.Kelas I 560.000
c.Kelas II, III & 306.000 204.000
Poliklinik 510.000
 - 346 -

Histopatologi
Anatomi Jaringan
5 Besar
435.000 290.000
a.VIP 725.000
399.000 266.000
b.Kelas I 665.000
c.Kelas II, III & 363.000 242.000
Poliklinik 605.000
6 Histopatologi
Anatomi Biopsi
Esofagus, Gaster,
Colon 1-2 botol
294.000 196.000
a. VIP 490.000
282.000 188.000
b.Kelas I 470.000
c.Kelas II, III & 270.000 180.000
Poliklinik 450.000
7 Histopatologi
Anatomi Biopsi
Esofagus, Gaster,
Colon 3-4 botol
387.000 258.000
a.VIP 645.000
360.000 240.000
b.Kelas I 600.000
c.Kelas II, III & 333.000 222.000
Poliklinik 555.000
8
Histopatologi
Anatomi Vries Coupe
(VC)/Ptong Beku Jar
Kecil
363.000 242.000
a.VIP 605.000
333.000 222.000
b.Kelas I 555.000
e.Kelas II, III & 303.000 202.000
Poliklinik 505.000
9
Histopatologi
Anatomi Vries Coupe
(VC)/Potong Beku
Jar besar
531.000 354.000
a.VIP 885.000
492.000 328.000
b.Kelas I 820.000
c.Kelas II, III & 453.000 302.000
Poliklinik 755.000
Immuno Histo Kima
10 (per Fanel)
291.000 194.000
a. VIP 485.000
291.000 194.000
b.Kelas I 485.000
c.Kelas II, III &> 291.000 194.000
Poliklinik 485.000
 - 347 -

11 Processing jaringan
48.000 32.000
1 slide 80.000
96.000 64.000
Jaringan kecil 160.000
150.000 100.000
Jaringan sedang 250.000
210.000 140.000
Jaringan besar 350.000
90.000 60.000
Blok sel 150.000
Catatan:
- Kriteria Cito Lab. Ditentukan selanjutnya bila pemeriksaan gula darah lebih
dari 3x sehari maka dihitung paket jadi Rp140.000

TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

Radiodiagnostik
Imaging dan
Intervensional
1 Tindakan 270.000 180.000
USG B/W 450.000
2 Tindakan 330.000 220.000
USG Colour Doppler 550.000
3 Tindakan 390.000 260.000
USG Cito 650.000
a. CT scan tanpa
4
kontras
Tindakan 900.000 600.000
*Brain 1.500.000
Tindakan 900.000 600.000
*Nasofaring, Laryng 1.500.000
Tindakan 900.000 600.000
*Leher 1.500.000
*Ekstremitas 900.000 600.000
Tindakan
atas/bawah 1.500.000
b.CT Scan Kepala 128
slices (dengan kontras)
Tindakan 1.200.000 800.000
*Brain 2.000.000
Tindakan 1.200.000 800.000
*Nasofaring, Laryng 2.000.000
Tindakan 1.200.000 800.000
*Leher 2.000.000
*Ekstremitas 1.200.000 800.000
Tindakan
atas/bawah 2.000.000
c.CT Scan Abdomen
atas/bawah (tanpa Tindakan 990.000 660.000
kontras) 1.650.000
d.CT Scan Whole
Abdomen (tanpa Tindakan 1.110.000 740.000
kontras) 1.850.000
 - 348 -

e. CT Scan Abdomen
atas/bawah (dengan Tindakan 1.200.000 800.000
kontras) 2.000.000
f. CT Scan Whole
Abdomen (dengan Tindakan 1.350.000 900.000
kontras) 2.250.000
g. CT Scan Thorax 1.110.000 740.000
Tindakan
(tanpa kontras) 1.850.000
h. CT Scan Thorax 1.350.000 900.000
Tindakan
(dengan kontras) 2.250.000
i. CT Angiografi 2.700.000 1.800.000
Tindakan
Brain/Cerebral 4.500.000
j. CT Angiografi 2.700.000 1.800.000
Tindakan
Leher/Carotis 4.500.000
k. CT Angiografi 2.700.000 1.800.000
Tindakan
Extremitas Atas 4.500.000
1. CT Angiografi 2.700.000 1.800.000
Tindakan
Extremitas Bawah 4.500.000
m.CT Angiografi 2.700.000 1.800.000
Tindakan
Abdomen 4.500.000
Tindakan 2.700.000 1.800.000
n.CT Angiografi Thorax 4.500.000
o. CT Scan Kepala + 1.350.000 900.000
Tindakan
Leher (dengan kontras) 2.250.000
p. CT Scan Kepala 1.110.000 740.000
Khusus (tanpa kontras) 1.850.000
5 MRI Tindakan
a.MRI 0,4 Tesla (tanpa
dengan tindakan Tindakan 1.140.000 760.000
kontras) 1.900.000
b.MRI 0,4 Tesla
(dengan tindakan Tindakan 1.320.000 880.000
kontras) 2.200.000
Digital Bone 300.000 200.000
6 Tindakan
Densitometri (BMD) 500.000
Espertise foto di luar 0 0
7 Tindakan
RS Ansari Saleh
a. Foto besar per 12.000 8.000
lembar 20.000
9.000 6.000
b. Foto kecil per lembar 15.000
c. Foto Kontras 90.000 60.000
(canggih) 150.000
90.000 60.000
d. CT Scan/ MRI 150.000
8 300.000 200.000
Bone Survey 500.000
9 360.000 240.000
Mammografi 600.000
10 10.800.000 7.200.000
Cath lab Diagnostik 18.000.000
11 MRI Non Kontras
1.140.000 760.000
a. MRI Brain 1.900.000
1.140.000 760.000
b. MRI Spine 1.900.000
 - 349 -

1.140.000 760.000
c. MRI Cervical 1.900.000
1.140.000 760.000
d. MRI Muscolosceletal 1.900.000
1.500.000 1.000.000
e. MRI Abdomen 2.500.000
1.140.000 760.000
f. MRI Pelvis 1.900.000
1.260.000 840.000
g. MRI Thoracal 2.100.000
1.140.000 760.000
h. MRI Lumbo sacral 1.900.000
1.500.000 1.000.000
i. MRCP 2.500.000
MRI dengan tindakan
12
Kontras
1.920.000 1.280.000
a. MRI Brain 3.200.000
2.040.000 1.360.000
b. MRI Spine 3.400.000
2.040.000 1.360.000
c. MRI Muscoloskeletal 3.400.000
2.190.000 1.460.000
d. MRI Abdomen 3.650.000
2.040.000 1.360.000
e. MRI Pelvis 3.400.000
2.190.000 1.460.000
f. MRCP 3.650.000
Pemeriksaan CT Scan 2.880.000 1.920.000
13
Cardiac 4.800.000
Pemeriksan C Arm (per 120.000 80.000
14
film) 200.000
15 0 0
Lain-lain
- Percetakan tambahan
film ukuran besar per 80.000 48.000 32.000
lembar
- Percetakan tambahan
film ukuran sedang per 50.000 30.000 20.000
lembar
- Percetakan tambahan
film ukuran kecil per 30.000 18.000 12.000
lembar
30.000 18.000 12.000
Copy DVD
II 0 0
X-RAY CR/DR
1 90.000 60.000
Thorax AP Anak 150.000
2 165.000 110.000
Thorax AP & Lat. Anak 275.000
3 165.000 110.000
Cranium AP & Lat 275.000
4 90.000 60.000
Thorax AP Dewasa 150.000
Thorax AP & Lat. 165.000 110.000
5
Dewasa 275.000
6 90.000 60.000
Waters 150.000
Temporomandibular 165.000 110.000
7
Joint (O/C) 275.000
 - 350 -

8 90.000 60.000
Abdomen anak 150.000
9 225.000 150.000
Abdomen 3 posisi anak 375.000
10 90.000 60.000
Abdomen 150.000
11 225.000 150.000
Abdomen 3 posisi 375.000
Extremitas Atas (Ap & 165.000 110.000
12
Lat) 275.000
Extremitas Bawah (Ap 165.000 110.000
13
& Lat) 275.000
14 90.000 60.000
Clavicula 150.000
15 90.000 60.000
Pelvis 150.000
90.000 60.000
16 Orbita (2) 150.000
69.000 46.000
17 Panoramic 115.000
165.000 110.000
18 Mastoid (2) 275.000
165.000 110.000
19 Manus AP & Lat 275.000
165.000 110.000
20 Elbow AP & Lat 275.000
90.000 60.000
21 Wrist AP & Lat 150.000
150.000 100.000
22 Pedis Ap & Lat 250.000
Shoulder 150.000 100.000
23 (endoexsorotasi) 250.000
150.000 100.000
24 Genu Ap & Lat 250.000
150.000 100.000
25 Ankle Ap & Lat 250.000
165.000 110.000
26 V Cervical Ap & Lat (2) 275.000
V Cervical Ap, Lat & 240.000 160.000
27 Oblique ka/ki (4) 400.000
V Thoracal
/Lumbosacral AP & Lat 165.000 110.000
28 (2) 275.000
V Thoracal
/Lumbosacral AP, Lat 270.000 180.000
29 & Oblique (4) 450.000
360.000 240.000
30 IVP 600.000
450.000 300.000
31 Colon in Loop 750.000
300.000 200.000
32 OMD 500.000
300.000 200.000
33 Urethrocystography 500.000
300.000 200.000
34 HSG 500.000
300.000 200.000
35 Fistulography 500.000

Long Spin / Long 300.000 200.000

36 Extremitas 500.000
90.000 60.000
16 Orbita (2) 150.000
 - 351 -

69.000 46.000
17 Panoramic 115.000
165.000 110.000
18 Mastoid (2) 275.000
165.000 110.000
19 Manus AP & Lat 275.000
165.000 110.000
20 Elbow AP & Lat 275.000
90.000 60.000
21 Wrist AP & Lat 150.000
150.000 100.000
22 Pedis Ap & Lat 250.000
Shoulder 150.000 100.000
23 (endoexsorotasi) 250.000
150.000 100.000
24 Genu Ap & Lat 250.000
150.000 100.000
25 Ankle Ap & Lat 250.000
165.000 110.000
26 V Cervical Ap & Lat (2) 275.000
V Cervical Ap, Lat & 240.000 160.000
27 Oblique ka/ki (4) 400.000
V Thoracal
/Lumbosacral AP & Lat 165.000 110.000
28 (2) 275.000
V Thoracal
/Lumbosacral AP, Lat 270.000 180.000
29 & Oblique (4) 450.000
360.000 240.000
30 IVP 600.000
450.000 300.000
31 Colon in Loop 750.000
300.000 200.000
32 OMD 500.000
300.000 200.000
33 Urethrocystography 500.000
300.000 200.000
34 HSG 500.000
300.000 200.000
35 Fistulography 500.000
Long Spin / Long 300.000 200.000
36 Extremitas 500.000
Catatan :
- Tarif diluar pemakaian Contrast Media
- CITO adalah indikasi medik
- Point 3 (dari b, e,f, h, i, j, k, 1, m, n & o) tarif belum termasuk BMHP dan
obat kontras
- Point 9 tarif belum termasuk alkes, BMHP dan pemeriksaan penunjang
lainnya Point 11 (dari a, b, c, d, e, & f) tarif belum termasuk BMHP dan
obat
kontras Point 12 tarif belum termasuk BMHP dan obat kontras
Point 30, 31, 32, 33, 34, 35 tarif belum termasuk BMHP dan obat kontras
 - 352 -

TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Otopsi jenazah segar Tindakan 2.000.000 1.200.000 800.000

2 Otopsi jenazah busuk Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000

3 Otopsi jenazah bayi Tindakan 1.000.000 600.000 400.000

4 Otopsi jenazah WNA Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000

Pemeriksaan luar 300.000 200.000

5 Tindakan 500.000
jenazah
Pemeriksaan forensik
6 klinik kasus pidana Tindakan 75.000 45.000 30.000
umum
Penyusunan Visum et
7 Repertum kasus pidana Tindakan 125.000 75.000 50.000
umum
Memandikan dan
membungkus /
8 Tindakan 325.000
mengkafani jenazah 195.000 130.000
non infeksius
9 Memandikan dan
membungkus /
Tindakan 635.000
mengkafani jenazah 381.000 254.000
infeksius/busuk
Penjemputan jenazah 15.000 10.000
10 Tindakan 25.000
ke ruangan
11 Rekonstruksi ringan Tindakan 125.000 75.000 50.000

12 Rekonstruksi sedang Tindakan 150.000 90.000 60.000

13 Rekonstruksi berat Tindakan 200.000 120.000 80.000

Konservasi/pengawetan 6.000.000 4.000.000

14 Tindakan 1.000.0000
WNI
Konservasi/pengawetan 6.000.000 4.000.000
15 Tindakan 1.000.0000
WNA
Penyimpanan Jenazah
16 di kulkas (>6 jam=l Tindakan 350.000 210.000 140.000
hari)
Pengisian asuransi 60.000 40.000
17 Tindakan 100.000
korban hidup
Pengisian asuransi
18 korban meninggal Tindakan 200.000 120.000 80.000
dunia
Konsultasi 45.000 30.000
19 Tindakan 75.000
forensik/medicolegal
21 Ekshumasi Tindakan 3.000.000 1.800.000 1.200.000

22 Identifikasi jenazah Tindakan 300.000 180.000 120.000

23 Identifikasi antropologi Tindakan 450.000 270.000 180.000

 - 353 -

Kain kafan dewasa 180.000 120.000

24 Tindakan 300.000
regular
Kain kafan dewasa 216.000 144.000
25 Tindakan 360.000
jumbo
26 Kain kafan anak/bayi Tindakan 200.000 120.000 80.000

Pemeriksaan forensik
27 untuk uji patemitas Tindakan 4.000.000 2.400.000 1.600.000
dan konsultasi
Pemeriksaan forensik 60.000 40.000
28 Tindakan 100.000
klinis kasus KDRT

TARIF PELAYANAN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

Alveolekomi Komplek 1.200.000 800.000

1 Tindakan 2.000.000
per Regio (Torus Kecil)
Alveolekomi Komplek 1.800.000 1.200.000
2 Tindakan 3.000.000
per Regio (Torus Besar)
Alveolekomi Komplek 900.000 600.000
3 Tindakan 1.500.000
per Regio 4-6 Gigi
Alveolekomi Komplek 600.000 400.000
4 Tindakan 1.000.000
per Regio 1-3 Gigi
Apeks Reseksi Akar 1.800.000 1.200.000
5 Tindakan 3.000.000
Ganda / Gigi
Apeks Reseksi Akar 1.500.000 1.000.000
6 Tindakan 2.500.000
Tunggal
Argumentasi Rahang
7 Per Regio (Tidak Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Termasuk Bahan)
Eksisi (Kista Jar,
8 Lunak, Odontoma, Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Epilis)
9 Eksisi Epilis Berat & 1.050.000 700.000
Tindakan 1.750.000
Tumor
Eksisi Epilis Ringan & 600.000 400.000
10 Tindakan 1.000.000
Tumor
Enukleasi (Kista Besar) 1.800.000 1.200.000
11 Tindakan 3.000.000
> 1 cm
Enukleasi (Kista Kecil) 1.200.000 800.000
12 Tindakan 2.000.000
> 1 cm
Exterpasi /
13 Marsupialisasi Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
(Mococele Besar)
Exterpasi /
14 Marsupialisasi Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
(Mococele Kecil)
15 Incisi Extra Oral Tindakan 1.000.000 600.000 400.000

16 Incisi Intra Oral Tindakan 600.000 360.000 240.000

 - 354 -

Kontrol (Trauma)
17 Dengan Pelepasan Arch Tindakan 300.000 180.000 120.000
Bar Per Rahang
Kontrol + Cetak
Kompleks (Obturator) /
18 Tindakan 1.000.000
(Elastomir) RA/RB 600.000 400.000
Dengan Alat
Kontrol + Cetak
Sederhana (Obturator)
19 Tindakan 750.000
/ (Alginat) RA/RB 450.000 300.000
Tanpa Alat
Kontrol Dengan
20 Perawatan (Keradangan Tindakan 300.000 180.000 120.000
Akut / Dry Socket)
Kontrol Tanpa
Perawatan (Keradangan
21 Tindakan 250.000
Kronis / Angkat 150.000 100.000
Jahitan)
Odontektomi Kasus 1.200.000 800.000
22 Tindakan 2.000.000
Mudah
Odontektomi Kasus 1.500.000 1.000.000
23 Tindakan 2.500.000
Sedang
Odontektomi Kasus 1.800.000 1.200.000
24 Tindakan 3.000.000
Sulit
Odontektomi Kasus 2.400.000 1.600.000
25 Tindakan 4.000.000
Unusual
Operasi Eksposure
26 Mahkota Gigi (Ortho) Tindakan 2.000.000 1.200.000 800.000
dengan Teknik Flap
27 Operasi Frenektomi Tindakan 1.500.000 900.000 600.000

Opperculectomy 300.000 200.000

28 Tindakan 500.000
Dewasa
Pemasangan Dental
Implant (Tidak
29 Tindakan 6.000.000
Termasuk Bahan, 3.600.000 2.400.000
Abutmen Dan Crown)
Pemasangan Dental
Implant Lengkap
30 Tindakan 13.000.000
Dengan Abutmen Dan 7.800.000 5.200.000
Crown)
Pemeriksaan + Biopsi 900.000 600.000
31 Tindakan 1.500.000
Jaringan Keras
Pemeriksaan + Biopsi 600.000 400.000
32 Tindakan 1.000.000
Jaringan Lunak
Pemeriksaan + Open 90.000 60.000
33 Tindakan 150.000
BUR / Oclusal Giding
34 Pemeriksaan + Punksi Tindakan 150.000 90.000 60.000

Pemerk. Kasus Baru

35 (Tanpa Perwatan) Tindakan 100.000 60.000 40.000
Diagnosa / Konsultasi
Penambahan
36 Absorbable Suture / Tindakan 200.000 120.000 80.000
Buah
Penambahan Anestesi 15.000 10.000
37 Tindakan 25.000
Lokal Setiap Ampul
 - 355 -

Penc. Gigi Pada

38 Penderita Jantung / Tindakan 600.000 360.000 240.000
Diabet
Pencabutan Gigi
39 Dengan OPEN Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
METHOD
Pencabutan Gigi
40 Dengan Anestesi Tindakan 300.000 180.000 120.000
Topikal
Pencabutan Gigi
41 Dengan Kompi. Ringan Tindakan 800.000 480.000 320.000
(Teknik Split + Jahit)
Pencabutan Gigi
42 Dengan Kompi. Sedang Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
(Teknik Split + Jahit)
Pencabutan Gigi
43 Dengan Anestesi Tindakan 400.000 240.000 160.000
Infiltrasi
Pengabilan Sisa Akar Di 1.200.000 800.000
44 Tindakan 2.000.000
Sinus Maksilaris
Penutupan Oro-Anthral 1.200.000 800.000
45 Tindakan 2.000.000
Fistula
Replantasi (Endo + 2.100.000 1.400.000
46 Tindakan 3.500.000
Eyelet) / Akar Ganda
Replantasi (Endo + 1.500.000 1.000.000
47 Tindakan 2.500.000
Eyelet) / Akar Tunggal
Sialolitotomi Berat 1.500.000 1.000.000
48 Tindakan 2.500.000
(Tidak Termasuk Surflo)
Sialolitotomi Ringan 900.000 600.000
49 Tindakan 1.500.000
(Tidak Termasuk Surflo)
Spliting Dengan Bahan 120.000 80.000
50 Tindakan 200.000
Arch BAR + WIRE
Spliting Dengan
51 Bracket, Etsa, Bonding, Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Arch Wire SS, Wire
Spliting Per Rahang 1.350.000 900.000
52 Tindakan 2.250.000
(Tapa Bahan)
Spliting Per Rahang
53 Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
Wire (Eyelet) / Rahang

54 Surgical Exposure Tindakan 2.000.000 1.200.000 800.000

Vestibulatoplasti Per 1.200.000 800.000

55 Tindakan 2.000.000
Regio
56 Implant Anterior Tindakan 15.000.000 9.000.000 6.000.000

57 Implant Posterior Tindakan 14.000.000 8.400.000 5.600.000

TARIF TINDAKAN LAIN-LAIN

TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANAN
(Rp) (Rp)

1 Kemoterapi Dewasa 600.000 360.000 240.000

 - 356 -

Kemoterapi Anak 240.000 160.000

2 400.000
berobat masuk
Kemoterapi Intratekal 480.000 320.000
3 800.000
Anak

TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH PLASTIK

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
TARIF
TARIF
ELEKTIF
ELEKTIF
JAM (21.00
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JAM (15.00
S/D 06.00)
S/D 20.00)
WITA DAN
WITA
CITO
OPERATIF KELOMPOK 1
(KECIL)
VVIP Rp 9.360.000 Rp10.296.000 Rp10.764.000
VIP Rp 7.880.000 Rp 8.668.000 Rp 9.062.000
Kelas I, II dan III Rp 6.390.000 Rp 7.029.000 Rp 7.348.500

1 Angkat Arch Bar

2 Eksisi Fibroma
3 Eksisi Fistel Preuricular
Eksisi Giant Nevus (tanpa skin
4
graft)
5 Eksisi Tragus Acsesories
6 Eksisi Xantelasma
Rekonstruksi kelainan jari
7
(polidaktili simple)
Repair fistel uretha
8
pascauretroplasti
9 Repair Muscle/Tendon
Reposisi fraktur sederhana os
10
nassal
11 Terapi Sklerosing
Trauma jaringan lunak wajah
12
sederhana
 - 357 -

OPERATIF KELOMPOK II
(SEDANG)
VVIP Rp12.600.000 Rp13.860.000 Rp14.490.000
VIP Rp10.440.000 Rp11.484.000 Rp12.006.000
Kelas I, II dan III Rp 8.280.000 Rp 9.108.000 Rp 9.522.000

Repair luka robek sederhana

1
pada wajah
Debridement dengan skin
2
grafting kecil
Ekstipasi tumor jinak lain > 5
3
CM
4 Lbioplasti Unilateral
Rekons defek/kelainan tubuh
5
yang simple
6 Release Kontraktur
Reposisi dislokasi temporo
7
mandibula joint (TMJ)

OPERATIF KELOMPOK III

(BESAR)
VVIP Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp20.700.000
VIP Rp14.900.000 Rp16.390.000 Rp17.135.000
Kelas I, II dan III Rp11.790.000 Rp12.969.000 Rp13.558.500

1 Amputasi jari (Multiple)

2 Debridement dengan flap
Debridement dengan skin
3
grafting luas
4 Debridement pada luka bakar
Eksisi/Heduksi Neurofibroma
5
Kompleks
6 Eksisi Chordae hypospadia
7 Eksisi giant nevus - skin graft
8 Eksisi hemangioma kompleks
Eksisi limfedema + skin graft
9
(Charles Prosedur)
 - 358 -

10 Fore head flap

11 Koreksi + rekonstruksi ptosis
12 Latisimus dorsi flap
13 Palatoplasti
14 Pharingoplasty
15 Rekonstruksi avulsi kulit
16 Rekonstruksi Club hand
17 Rekonstruksi Craniosinostosis
Rekonstruksi defek dengan
18
flap jatuh
Rekonstruksi defek dengan
19
flap lokal
20 Rekonstruksi degloving injury
Rekonstruksi Duktus
21
Lacrimalis/Stenosis sederhana
22 Rekonstruksi Gigantomastia
Rekonstruksi kelainan
23
Craniofacial Congenital
Rekonstruksi kelainan jari
24 kompleks (Sindaktili,
Constriction band)
Rekonstruksi kelopak
25
mata/Kontraktur pelpebra
Rekonstruksi Kontraktur
26
Difus
Rekonstruksi koreksi
27
Camplodactyl/Clinodactyl
Rekonstruksi Koreksi
28
Mekrodactyl
Rekonstruksi Mammae dengan
29
miocutaneus
Rekonstruksi Meningo
30
Encephalocele Anterior (MEA)
Rekonstruksi Repair tendon
31
Complikata
32 Rekonstruksi Ring Avulsion
 - 359 -

Rekonstruksi Ulkus Decubitus

33
dengan flap
34 Rekonstruksi Vagina
Rekonstruksi Defek/Kelainan
35
Tubuh yang Kompleks
36 Release Syndactil Kompleks
Repair luka pada wajah
37 melibatkan saraf ductus
lakrimal/Kelenjar liur
Reposisi & Fiksasi fraktur
38
tunggal tulang wajah
Reposisi Fraktur
39
maksila/Zygoma
Reposisi Fraktur Mandibula
40
Multiple/Kompleks
Reposisi Fraktur Mandibula
41
Sederhana
42 Salvaging operasi mikro
43 Tram flap
Trauma Kompleks jaringan
44
lunak wajah
45 Uretroplasti

OPERATIF KELOMPOK
KHUSUS
1. Alveolar Bone Graft
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp33.120.000
VIP Rp23.180.000 Rp25.498.000 Rp29.322.700
Kelas I, II dan III Rp17.570.000 Rp19.327.000 Rp22.226.050

2. Cross Leg Flap

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp23.080.000 Rp25.388.000 Rp26.542.000
Kelas I, II dan III Rp17.350.000 Rp19.085.000 Rp21.947.750

Fratur Tulang Wajah Multiple

3.
atau Segmental
 - 360 -

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000

VIP Rp23.000.000 Rp25.300.000 Rp29.095.000
Kelas I, II dan III Rp17.190.000 Rp18.909.000 Rp19.768.500

4. Free Flap
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp33.120.000
VIP Rp23.080.000 Rp25.388.000 Rp29.196.200
Kelas I, II dan III Rp17.350.000 Rp19.085.000 Rp21.947.750

5. Labioplasti Bilateral
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp22.640.000 Rp24.904.000 Rp26.036.000
Kelas I, II dan III Rp16.490.000 Rp18.139.000 Rp20.859.850

Lefort Advancement/Set Back

6.
Maksilektomy
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp22.590.000 Rp24.849.000 Rp28.576.350
Kelas I, II dan III Rp16.380.000 Rp18.018.000 Rp18.837.000

7. Mandibulektomi
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp33.120.000
VIP Rp23.860.000 Rp26.246.000 Rp30.182.900
Kelas I, II dan III Rp18.920.000 Rp20.812.000 Rp23.933.800

Operasi Pronto-Orbital
8. Advancement pada
Craniosynostosis
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp24.590.000 Rp27.049.000 Rp28.278.500
Kelas I, II dan III Rp20.380.000 Rp22.418.000 Rp25.780.700

9. Rekonstruksi Telinga
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp23.270.000 Rp25.597.000 Rp29.436.550
Kelas I, II dan III Rp17.030.000 Rp18.733.000 Rp19.584.500
 - 361 -

10. Repair Fraktur Penis

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp33.120.000
VIP Rp22.190.000 Rp24.409.000 Rp28.070.350
Kelas I, II dan III Rp17.030.000 Rp18.733.000 Rp21.542.950

11. Repair Tendon Jari

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp23.270.000 Rp25.597.000 Rp26.760.500
Kelas I, II dan III Rp17.730.000 Rp19.503.000 Rp22.428.450

12. Replantasi
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp23.450.000 Rp25.795.000 Rp29.664.250
Kelas I, II dan III Rp18.110.000 Rp19.921.000 Rp20.826.500

13. Reposisi/Fiksasi FR.Orbita

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp33.120.000
VIP Rp23.270.000 Rp25.597.000 Rp29.436.550
Kelas I, II dan III Rp17.730.000 Rp19.503.000 Rp22.428.450

Reposisi/Fiksasi Fr Maksila &

14.
Mandibula
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp23.130.000 Rp25.443.000 Rp26.599.500
Kelas I, II dan III Rp17.460.000 Rp19.206.000 Rp22.086.900

Reposisi/Fiksasi Fr. Naso

15.
Orbita Edmoe (Noe)
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp36.432.000
VIP Rp23.130.000 Rp25.443.000 Rp29.259.450
Kelas I, II dan III Rp17.460.000 Rp19.206.000 Rp20.079.000
 - 362 -

TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH ORTHOPEDI

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
TARIF
ELEKTIF TARIF ELEKTIF
JAM JAM (21.00 S/D
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
(15.00 S/D 06.00) WITA
.
20.00) DAN CITO
WITA
I. OPERATIF KELOMPOK 1
(KECIL)
VVIP Rp 9.360.000 Rp10.296.000 Rp 10.764.000
VIP Rp 7.880.000 Rp 8.668.000 Rp 9.062.000
Kelas I, II dan III Rp 6.000.000 Rp 6.600.000 Rp 6.900.000
Amputasi + rekonstruksi jari
polydactil
Amputasi jari extra digit (single)
Angkat K-Wire dengan Hekting
Angkat Pen/Screw
Arthoplasty Sendi (Jari)
Various lesions
Arthrodesis Sendi
Biopsy Nerve Various Lesions
Bony bridge release pada
kasus Tarsal Coalition
Capsulectomy/Capsulotomy
Sendi (Jari) Contracture
Closed Reduction dan
pemasangan gips fraktur femur
pada anak
Curettage + bonegraft Tumor
Jinak Tulang
Debridment Nekrotik Tissue
Debridement dan soft tissue
release pada infeksi sendi
Debridement fraktur terbuka
Debridement jari
Debridement Nekrotomy dan
Saucerization pada Chronic
Osteomyelitis
Debulking jari (Macrodactyly)
Defect grafting (single) tendon-
Flexor (Ekstremitas atas)
Dekompresi
unilateral/bilateral
ekstremitas atas
Drainage jari-
superficial/depp
 - 363 -

infection

Drainage jaringan lunak (palmar

space) abscess
Drainage Tendon Sheath
(ekstremitas atas)
tenosynovitis
(single/multiple)
Eksisi + Diseksi Of
Neurovasculer bundle (Jari
Tumors)
Eksisi bony fragment elbow
(medical epicondyle) fracture
Eksisi jari jaringan lunak
tumor/wart/com/naevus
Eksisi Tendon sheath
(extremitas atas) & jaringan
subkutis ganglion/villo
nodular synovitis
Fiksasi Cannualted screw
pada SCFE
Fiksasi Extrena Sederhana
Fikasasi Internal Sederhana

Fraktur tulang panjang -

MIPO/ORIF & Implant removal
(Long Bone)
Free Full thickness graft
kulit dan jaringan subkultis.
Defect (single digit)
Graft nerve
defect/peripheral/Tendon-
flexor ( Ekstremitas atas)
injury
Koreksi syndactyly kaki
Koreksi curly toe
Koreksi overriding toe polidactily
Lengthening Open Achilles
Tendon
Limb Ablation: above/below
knee amputation Soft Tissue
Tumor/Sarcoma/Bone Tumor
Local Flap Kulit dan Jaringan
Subkutis. Defect (Multiple
digits)
Nekrotomy
Open Biopsy Bone Tumor
Open Knee Debridement
 - 364 -

Operasi Flap (Defect deep)

staged distant flap (division)
(Kulit dan jaringan subkutis)

ORIF Closed Fraktur Shaft

Femur/radius/Ulna/Humerus/
Tibia
ORIF Open Fraktur Shaft
Tibia/Femur/Radius/Ulna/Hu
merus (grade 1 & 2)
Pengangkatan Ganglion Poplitea
dengan narkose
Release (bilateral with
endoneurolysis) nerve
(ekstremitas atas)
Release (Unilateral Nerve
(Ekstremitas ) Nerve
(Ekstremitas atas) Guyon's
Tunnel Syndrome
Rlease jari deformity
instrinsic muscle
Release Kompartemen Otot
Release soft tissue
Release Tendon Sheath
(ekstremitas atas)
Relokasi jari deformity instrinsic
muscle extensor
Removal Sendi (Extremitas
Atas) Rush
Rods/Wires/Screw
Repair suture nerve various
lesions
Reposisi Joint dislocation
Reposisi tertutup dan gips
pada faktur anak kecuali
fraktur femur
Reposisi tertutup dan
perkutaneous pinning pada
fraktur seputar sendi siku pada
anak
Reposisi tertutup arthrogram
dan hemispica pada DDH
Skin Graft orthopeaedi
Synovectomy arthroscopy
Tenolysis (multiple) tendon -
flexor (ekstremitas atas)
Tenotomy Tendon (ekstremitas
atas) contracture
 - 365 -

Terminalisation jari trauma

Transposisi nerve ulnar
entrapment

OPERATIF KELOMPOK II
II
(SEDANG)
VVIP Rp12.600.000 Rp13.860.000 Rp 14.490.000
VIP Rp10.440.000 Rp11.484.000 Rp 12.006.000
Kelas I,II dan III Rp8.000.000 Rp 8.800.000 Rp 9.200.000

Liberation joint stiffness

Osteotomy jari deformities
total joint arthroplasty
Amputasi Transmedular
Biopsy Vertebra (1 Level)
Closed Fraktur Intercondylar
femur
Closed Fraktur proksimal
tibia involve intraartikular
Closed Fraktur
Supracondylar Femur
Closed Reduksi dengan
anastesi umum
Discograph (1 Level/Multilevel)
Double osteotomy pelvis
posterior pada exstrophy
bladder
Facet Block (1 Level/Multilevel)
Fiksasi interna yang kompleks
Foraminal Block
(1Level/Multilevel)
Fracture Acetabulum 1
Collum - ORIF (TR.14)
Fracture Artikuler - > MIPO
/ORIF Artikuler
Fraktur Acetabulum & Pelvic -
ORIF Acetabulum & Pelvic
Fraktur neck humerus pada
orang tua (>60)
Fraktur subtrochanter femur
pada orang tua (>60)
Hemiarthroplasty bahu
hemiarthroplasty Fraktur
collum Femur pada orang tua
(>60)
Hemiarthroplasty: Metastatic
Bone Disease
 - 366 -

Intradiscal Electrothermic
Therapy (IDET) Multilevel
Koreksi Disartikulasi
Koreksi Jari/Ring construction
(single/multiple)/Deformitas
Limb salvage surgery
multiple Fracture Tulang
panjang - MIPO /ORIF dan
Removal Implant > 1
Open Biopsy : Soft Tissue
Open Reduction dislokasi
panggul dengan acetabuloplasty
dan femoral osteomy
Operasi rekonstruksi ibu jarri
kaki pada hallux valgus
Oppnens Plasty Thumb
Paralysis
ORIF: MBD
ORIF Fracture Pelvic Simple
ORIF shaft
tibia/Femur/Radius/ulna/hum
erus grade 3
Osteomyelitis
Plaster application of
extremity & spine
Ray Amputation Jari
Reconstruction Anterior
Cruciate Ligament
(Anterior/Posterior/Lateral/Medi
al)
Recurrent Shoulder
Dislocation Repair TUBS
and AMBRI

Reduksi terbuka dan fiksasi

interna jari, Carpus,
Fracture/dislocation
Rekonstruksi Jari
Defect/Constracture
(Singlet Multiple)
Rekonstruksi Limb Leg
Inequality - Bone Lengthening
Transport

Rekonstruksi Neglected Case -

Bone
Rekonstruksi Instability
Joint Infection
 - 367 -

Rekonstruksi Pulley Tendon

(ekstremitas atas)
Bowstringing/entrapment
Removal of implant (plate,
Nail, Screw)
Repair Nerve - Digital Injury
(Microsurgical)

Repair Tendon-extensor
(Extremitas atas) / Nail
Bed/Nerve digital
Reposisi Fraktur Dislokasi
Dalam Narkose
Reposisi Terbuka & Fiksasi
Interna Pada Kasus Fraktur
Salter Harris III
- IV
Reposisi Terbuka & Fiksasi
Interna Fraktur Tulang Panjang
Pada Anak
Reposisi Terbuka & Fiksasi
Interna Kasus Fraktur Intra
Artikular Pada Anak

Revisi Jari/Digit, Stump,

Osteotomy
Revisi Total Knee/Shoulder
replacement

Tendon Transfer Ekstremitas

bawah pada kasus
Neuromuskular anak
Total Knee/Shoulder
Replacement

Total Patellectomy dan

rekonstruksi
Transfer Jari deformity
instrisic muscle

II OPERATIF KELOMPOK III

I (BESAR)
VVIP Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp 20.700.000
VIP Rp14.900.000 Rp16.390.000 Rp 17.135.000
Kelas I, II dan III Rp11.000.000 Rp12.100.000 Rp 12.650.000

Acetabuloplasty (Salter
Innominate, Pemberton, Dega)
Pada Kasus Panggul
Alar Transverse Fusion
 - 368 -

Anterior Cervcal Discetomy +

Fusion (ACDF)
Anterior Cervical
Corpectomy + Fusion (ACCF)
Arthrodesis sendi (Panggul,
Wrist, Ankel, Trple arthrodesis)
Arthroscopy Therapeutik
Arthrotomy/Synovectomi
Bony Reconstruction pada
ekstremitas atas anak
(misalnya malunion fraktur
supracondylar, lateral
condyle)
Bony Reconstruction pada
ekstremitas bawah anak
(Misalnya CTEV, Blount
disease, kelainan kongenital ,
malunion fraktur)
Debridement and anterior
fusion in TB Spine
Debridement Mayor Desloughing
Double osteotomy pelvis
anterior pada bladder
ekstrophy
Koreksi CTEV (Congenital
talipes equino varus)
Laminectomy (1 Level) pada
simple spine stenosis
Limb Lengthening atau operasi
rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus
Micro endoscopic disectomy
Microscopic Disectomy
Open Disectomy
Open Disectomy Multilevel
Open Reduction dan
stabilisation of Spinal Fracture
Open reduction diskolasi
panggul tanpa acetabuloplasty
Posterior Cervical Fusion
Posterior Lumbar Interbody
Fusion (FLIP) + Posterior
Stabilisation
Posterolateral Fusion
Replantasi
Total disc Replacement
(Multilevel)
 - 369 -

Maniputaion Under Anesthesi

pada Stifness pos ACL
reonstrution

I OPERATIF KELOMPOK
V KHUSUS
Amputasi Forequater

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000

VIP Rp23.450.000 Rp25.795.000 Rp 26.967.500
Kelas I, II dan III Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp 20.700.000

Amputasi Hind Quarter

VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.450.000 Rp25.795.000 Rp 26.967.500
Kelas I, II dan III Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp 20.700.000

Anterior dan Posterior Surgery

In Deformity With
Stabilization/Instrumentation
VVIP
VIP
Kelas I, II dan III
Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
Rp23.290.000 Rp25.619.000 Rp 26.783.500
Rp17.000.000 Rp18.700.000 Rp 19.550.000

Anterior dan Posterior Surgery

in Spinal Disease with
Stabilization/Instrumentation
VVIP
VIP
Kelas I, II dan III
Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
Rp23.290.000 Rp25.619.000 Rp 26.783.500
Rp17.000.000 Rp18.700.000 Rp 19.550.000

Decompression Laminectomy +
Stabilization
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.290.000 Rp25.619.000 Rp 26.783.500
Kelas I, II dan III Rp17.000.000 Rp18.700.000 Rp 19.550.000

Decompression
Laminectomy for HNP with
Stabilization
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.290.000 Rp25.619.000 Rp 26.783.500
Kelas I, II dan III Rp17.000.000 Rp18.700.000 Rp 19.550.000
 - 370 -

Decompression
Laminectomy for Tumor
and Spinal Stenosis with
Stabilization
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.290.000 Rp25.619.000 Rp 26.783.500
Kelas I, II dan III Rp17.000.000 Rp18.700.000 Rp 19.550.000

Ganti sedni (Arthroplasty) tidak

termasuk alat
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.990.000 Rp26.389.000 Rp 27.588.500
Kelas I, II dan III Rp19.000.000 Rp20.900.000 Rp 21.850.000

Koreksi Fraktur Rahang

Multiple/kompleks
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp22.860.000 Rp25.146.000 Rp 26.289.000
Kelas I, II dan III Rp16.000.000 Rp17.600.000 Rp 18.400.000

Koreksi Scoliosis
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp24.560.000 Rp27.016.000 Rp 28.244.000
Kelas I, II dan III Rp20.000.000 Rp22.000.000 Rp 23.000.000

Koreksi Spondilitis
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp24.560.000 Rp27.016.000 Rp 28.244.000
Kelas I, II dan III Rp20.000.000 Rp22.000.000 Rp 23.000.000

Microsurgery
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.990.000 Rp26.389.000 Rp 27.588.500
Kelas I, II dan III Rp19.000.000 Rp20.900.000 Rp 21.850.000

Open Reduksi
Fraktue/Dislokasi Lama
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp22.830.000 Rp25.113.000 Rp 26.254.500
Kelas I, II dan III Rp16.000.000 Rp17.600.000 Rp 18.400.000

Open Fraktur kompleks

(Acetabulum, Tulang
Belakang Pelvis)
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
 - 371 -

VIP Rp23.990.000 Rp26.389.000 Rp 27.588.500

Kelas I, II dan III Rp19.000.000 Rp20.900.000 Rp 21.850.000

Release Carpal Tunnel

Syndrome Bilateral
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.860.000 Rp26.246.000 Rp 27.439.000
Kelas I, II dan III Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp 20.700.000

Release Carpal Tunnel

Syndrome Unilateral
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.860.000 Rp26.246.000 Rp 27.439.000
Kelas I, II dan III Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp 20.700.000

Spinal Osteortomy
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.290.000 Rp25.619.000 Rp 26.783.500
Kelas I, II dan III Rp17.000.000 Rp18.700.000 Rp 19.550.000

Spinal Osteotomy for

Ankylossing Spondylitis
dengan Forward Gaze
kurang dari 3 M
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp23.620.000 Rp25.982.000 Rp 27.163.000
Kelas I, II dan III Rp18.000.000 Rp19.800.000 Rp 20.700.000

Synovectomy
VVIP Rp28.800.000 Rp31.680.000 Rp 33.120.000
VIP Rp22.670.000 Rp24.937.000 Rp 26.070.500
Kelas I, II dan III Rp16.000.000 Rp17.600.000 Rp 18.400.000

Posteromedial release club

foot uniteral (1 pedis)
VVIP Rp30.800.000 Rp33.880.000 Rp 35.420.000
VIP Rp25.990.000 Rp28.589.000 Rp 29.888.500
Kelas I, II dan III Rp22.000.000 Rp24.200.000 Rp 25.300.000

Posteromedial release club

foot uniteral (2 pedis)
VVIP Rp61.600.000 Rp67.760.000 Rp 70.840.000
VIP Rp26.980.000 Rp29.678.000 Rp 31.027.000
Kelas I, II dan III Rp24.000.000 Rp26.400.000 Rp 27.600.000
 - 372 -

Open reduction old hip atau

knee atau elbow dislocatipn
VVIP Rp30.800.000 Rp33.880.000 Rp 35.420.000
VIP Rp25.990.000 Rp28.589.000 Rp 29.888.500
Kelas I, II dan III Rp22.000.000 Rp24.200.000 Rp 25.300.000

Arthrodhesis hip atau knee

atau ankle
VVIP Rp30.800.000 Rp33.880.000 Rp 35.420.000
VIP Rp25.990.000 Rp28.589.000 Rp 29.888.500
Kelas I, II dan III Rp22.000.000 Rp24.200.000 Rp 25.300.000

Masquelet procedure Bone

defect and debridement
VVIP Rp30.800.000 Rp33.880.000 Rp 35.420.000
VIP Rp25.990.000 Rp28.589.000 Rp 29.888.500
Kelas I, II dan III Rp22.000.000 Rp24.200.000 Rp 25.300.000

Combination Acute Hip

Arthroplasty dengan open
reduction komplex acetabular
fracture atau ankilosing hip
atau tumor hip
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.000.000 Rp28.600.000 Rp 29.900.000

Revisi hip atau knee

arthroplasty tanpa osteotomy
proximal femur
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.000.000 Rp28.600.000 Rp 29.900.000

Revisi hip atau knee

atrhroplasry dengan prosedur
bone osteotomy
VVIP Rp71.600.000 Rp78.760.000 Rp 82.340.000
VIP Rp61.980.000 Rp68.178.000 Rp 71.277.000
Kelas I, II dan III Rp30.000.000 Rp33.000.000 Rp 34.500.000

Revisi hip arthroplasty dengan

prosedur acetacubar
reinforcement dengan atau
tanpa bone graft
VVIP Rp81.600.000 Rp89.760.000 Rp 93.840.000
 - 373 -

VIP Rp71.000.000 Rp78.100.000 Rp 81.650.000

Kelas I, II dan III Rp39.000.000 Rp42.900.000 Rp 44.850.000

Revisi hip atau knee

arthroplasty
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.000.000 Rp28.600.000 Rp 29.900.000

Rekonstruksi Displasia hip

(DDH)
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Procedure hip atau knee spacer

pd infected pos arthroplasty
VVIP Rp30.800.000 Rp33.880.000 Rp 35.420.000
VIP Rp25.990.000 Rp28.589.000 Rp 29.888.500
Kelas I, II dan III Rp22.360.000 Rp24.596.000 Rp 25.714.000

Rekonstruksi DDH dengan

kombinasi acetabular
osteotomy & proximal femur
osteotomy & internal fixation
VVIP Rp106.000.000 Rp116.600.00 Rp 121.900.000
0
VIP Rp91.980.000 Rp101.178.00 Rp 105.777.000
0
Kelas I,II dan III Rp60.420.000 Rp Rp 69.483.000
66.462.000

Rekonstruksi DDH dengan hip

arthroplasty
VVIP Rp71.600.000 Rp78.760.000 Rp 82.340.000
VIP Rp61.980.000 Rp68.178.000 Rp 71.277.000
Kelas I,II dan III Rp30.420.000 Rp33.462.000 Rp 34.983.000

Rekonstruksi Megaprosthesis
pada hip atau knee
VVIP Rp 106.000.000 Rp116.600.00 Rp 121.900.000
0
VIP Rp91.980.000 Rp101.178.00 Rp 105.777.000
0
Kelas I, II dan III Rp60.420.000 Rp66.462.000 Rp 69.483.000
 - 374 -

Cruciate ligament (ACL atau

PCL) rekonstruksi disertai
repair meniscus atau
collateral ligament
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Rekonstruksi ACL & PCL dalam

1 tahap (sekaligus)
VVIP Rp71.600.000 Rp78.760.000 Rp 82.340.000
VIP Rp61.980.000 Rp68.178.000 Rp 71.277.000
Kelas I,II dan III Rp27.420.000 Rp30.162.000 Rp 31.533.000

Rekonstruksi ACL & PCL &

Meniscus atau colateral
ligament dalam 1 tahap
(sekaligus)
VVIP Rp 106.600.000 Rp117.260.00 Rp 122.590.000
0
VIP Rp91.980.000 Rp101.178.00 Rp 105.777.000
0
Kelas I,II dan III Rp57.420.000 Rp63.162.000 Rp 66.033.000

Revisi rerupter cruciate

ligament knee (ACL atau
PCL) pos rekonstruksi
VVIP
VIP
Kelas I, II dan III
Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Procedure repair atau rerepair

meniscus tear atau discoid
menisectomi
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Prosedure hip arthroscopi

(repair labrum atau
femoroplasty atau debridemen)
VVIP
VIP
Kelas I, II dan III
Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000
 - 375 -

Rekonstruksi dan Fiksasi

interna kompleks acetabulum
fracture atau central hip
dislocation atau pelvic ring
injury
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Rekonstruksi dan repair

tear/ruptur lateral collateral
ligament knee (MCL, LCL dan
ALL)
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Salvage procedure dg
arthroplasty hip atau knee
pada musculoskeletal tumor
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Rekonstruksi dan atau

revisi dislocasi pos hip atau
knee arthroplasty dengan
soft tissue prosedure
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Reconstruksi pos traumatic

amputasi regio hand atau
upper atau lower extremity
dengan microsurgery atau
soft tissue procedure (flap
dengan atau skin graft)
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500
Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000

Rekonsrtrusi atau repair

multiple tendon ruptur dengan
atau ruptur neurovascular
VVIP Rp35.800.000 Rp39.380.000 Rp 41.170.000
 - 376 -

VIP Rp30.990.000 Rp34.089.000 Rp 35.638.500

Kelas I, II dan III Rp26.360.000 Rp28.996.000 Rp 30.314.000
Multiple open atau close
fracture long bone (2 atau lebih
fraktur tulang panjang pada 2
atau lebih ekstremitas interior
dan superior)
VVIP Rp55.800.000 Rp61.380.000 Rp 64.170.000
VIP Rp50.990.000 Rp56.089.000 Rp 58.638.500
Kelas I,II dan III Rp46.360.000 Rp50.996.000 Rp 53.314.000

TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH UROLOGI

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

TARIF ELEKTIF
TARIF ELEKTIF JAM (21.00 S/D
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JAM (15.00 S/D 06.00) WITA DAN
20.00) WITA CITO
OPERATIF KELOMPOK 1
I.
(KECIL)
VVIP Rp 8.500.000 Rp 9.350.000 Rp 9.775.000
VIP Rp 7.500.000 Rp 8.250.000 Rp 8.625.000
Kelas I, II dan III Rp 6.000.000 Rp 6.600.000 Rp 6.900.000

Aff DJ Stent
Meatoplasti
Meatotomy
Operasi Hydrokel
Vasectomy dengan
Narkose

OPERATIF KELOMPOK II
(SEDANG)
VVIP Rp12.000.000 Rp 13.200.000 Rp 13.800.000
VIP Rp10.000.000 Rp 11.000.000 Rp 11.500.000
Kelas I, II dan III Rp 8.000.000 Rp 8.800.000 Rp 9.200.000

Biopsi Prostat
Biopsi Ginjal Perkutan
Biopsi Tesis
Drainage Periureter
Hidrokel per. Scrotal
 - 377 -

Operasi priapismus
(prosedur Winter)
Orchidectomy
Orchidectomy
Sublkapsuler
Pamasangan Catheter
Tenckhoff untuk CAPD
Sistoscopy
Sistoscopy ODS
Cystostomy perkutan
Cystostomy Terbuka
Spermatokelektomi
Urethroscopy/
urethrocystoscopy
Varikokelektomi (Palomo)
Vasografi
Vesicolithotomi/ Sectio
Alta

OPERATIF KELOMPOK
III
III (BESAR)
VVIP Rp17.000.000 Rp 18.700.000 Rp 19.550.000
VIP Rp14.000.000 Rp 15.400.000 Rp 16.100.000
Kelas I, II dan III Rp11.000.000 Rp 12.100.000 Rp 12.650.000

Biopsi ginjal terbuka

TVT/TMP
Ureterolisis
Ureterolithotomi
Ureterolithotomi
proksimal
Ureterostomi
Anastomosis end to
end ureter
Deroofing/unroofing kista
Divertikulurn uretra
Eksisi webbed penis
Extraksi batu
Evakuasi bekuan darah
(clot)
Fistulektomi/ Repair
Fistel Uretra
Hidrokel per Inguinal/
Ligasi Tinggi
Insersi DJ stent
Johanson I
Johanson II
 - 378 -

Laparotorni eksplorasi
MMK/ sling uretra
Nefropeksi/ Renopeksi
Nefrostomy Open/
Permanen
Operasi repair buli
trauma
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi Ligasi
Tinggi
Orkhidopeksi (Torsi testis)
Penektomi Parsial
Pielolitotomi
Prostatektomi Retropubik
Prostatektomi Terbuka
Prostatektomi Terbuka
dan Sectio Alta
Repair Fistel Vesikokutan
Skrotoplasti
Urethrektomi

OPERATIF
IV
KELOMPOK
KHUSUS
Adrenalektomi
(Abdominotoralkal)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.618.000 Rp 23.779.800 Rp 24.860.700
Kelas I, II dan III Rp17.316.000 Rp 19.047.600 Rp 19.913.400

Augmentasi buli
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200

Bladder Neck
Rekonstruksi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.700.000 Rp 22.770.000 Rp 23.805.000
Kelas I, II dan III Rp15.471.000 Rp 17.018.100 Rp 17.791.650

Reroofing Kista Ginjal per

laparoscopy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.348.000 Rp 23.482.800 Rp 24.550.200
Kelas I, II dan III Rp16.785.000 Rp 18.463.500 Rp 19.302.750
 - 379 -

Diseksi kelenjar getah

bening Inguinal
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.331.000 Rp 22.364.100 Rp 23.380.650
Kelas I, II dan III Rp14.742.000 Rp 16.216.200 Rp 16.953.300

Diseksi kelenjar getah

bening pelvis per
laparoscopy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.348.000 Rp 23.482.800 Rp 24.550.200
Kelas I, II dan III Rp16.785.000 Rp 18.463.500 Rp 19.302.750

Divertilculektomi Bull
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.700.000 Rp 22.770.000 Rp 23.805.000
Kelas I, II dan III Rp15.471.000 Rp 17.018.100 Rp 17.791.650

Eksisi Chordae/
Chordektomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.394.000 Rp 22.433.400 Rp 23.453.100
Kelas I, II dan III Rp14.868.000 Rp 16.354.800 Rp 17.098.200

Eksisi fibroma/
rekonstruksi penis
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.322.000 Rp 22.354.200 Rp 23.370.300
Kelas I, II dan III Rp14.715.000 Rp 16.186.500 Rp 16.922.250

Eksisi plaque
Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
(Peyronie disease)
VVIP Rp20.286.000 Rp 22.314.600 Rp 23.328.900
VIP Rp14.643.000 Rp 16.107.300 Rp 16.839.450
Kelas I, II dan III

Ekstrofi bull rekonstruksi

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200

Epispadia
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
 - 380 -

Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200

Explorasi testis mikro

surgery
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Extended PyeIolithotomy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.700.000 Rp 22.770.000 Rp 23.805.000
Kelas I, II dan III Rp15.471.000 Rp 17.018.100 Rp 17.791.650

Hipospadia subkoronal
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Horseshoe Kidney Koreksi

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

Insisi posterior urethral

valve
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.430.000 Rp 22.473.000 Rp 23.494.500
Kelas I, II dan III Rp14.886.000 Rp 16.374.600 Rp 17.118.900

Johanson II
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.331.000 Rp 22.364.100 Rp 23.380.650
Kelas I, II dan III Rp14.742.000 Rp 16.216.200 Rp 16.953.300

Koreksi Priapismus
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.547.000 Rp 22.601.700 Rp 23.629.050
Kelas I, II dan III Rp15.183.000 Rp 16.701.300 Rp 17.460.450

Laproscopy Adrenalektomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.348.000 Rp 23.482.800 Rp 24.550.200
Kelas I, II dan III Rp16.785.000 Rp 18.463.500 Rp 19.302.750
 - 381 -

Limfadenektomi
ileoinguinal
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.331.000 Rp 22.364.100 Rp 23.380.650
Kelas I, II dan III Rp14.742.000 Rp 16.216.200 Rp 16.953.300

Litholapaksi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.700.000 Rp 22.770.000 Rp 23.805.000
Kelas I, II dan III Rp15.471.000 Rp 17.018.100 Rp 17.791.650

Lithotripsi Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000

VVIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
VIP Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500
Kelas I, II dan III

Mikrosurgeri Ligasi Vena

Sprematika

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000

VIP Rp20.331.000 Rp 22.364.100 Rp 23.380.650
Kelas I, II dan III Rp14.742.000 Rp 16.216.200 Rp 16.953.300

Nefrektomi Donor
Transplant

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000

VIP Rp21.186.000 Rp 23.304.600 Rp 24.363.900
Kelas I, II dan III Rp16.443.000 Rp 18.087.300 Rp 18.909.450

Nefrektomi Partial
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.772.000 Rp 22.849.200 Rp 23.887.800
Kelas I, II dan III Rp15.615.000 Rp 17.176.500 Rp 17.957.250

Nefrektorm Per
Laparoscopy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.474.000 Rp 23.621.400 Rp 24.695.100
Kelas I, II dan III Rp17.028.000 Rp 18.730.800 Rp 19.582.200

Nefrektomi Radikal
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.105.000 Rp 23.215.500 Rp 24.270.750
Kelas I, II dan III Rp16.299.000 Rp 17.928.900 Rp 18.743.850
 - 382 -

Nefro Ureterektomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.718.000 Rp 22.789.800 Rp 23.825.700
Kelas I, II dan III Rp15.516.000 Rp 17.067.600 Rp 17.843.400

Nefrostomy Pigtail/
Perkutan/ Temporer
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.331.000 Rp 22.364.100 Rp 23.380.650
Kelas I, II dan III Rp14.742.000 Rp 16.216.200 Rp 16.953.300

Nefrostomy Bilateral
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.430.000 Rp 22.473.000 Rp 23.494.500
Kelas I, II dan III Rp14.940.000 Rp 16.434.000 Rp 17.181.000

Neobladder
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.348.000 Rp 23.482.800 Rp 24.550.200
Kelas I, II dan III Rp16.785.000 Rp 18.463.500 Rp 19.302.750

Operasi Ileal Conduit

(Bricker)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200

Operasi sistokel
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.350.000 Rp 22.385.000 Rp 23.402.500
Kelas I, II dan III Rp14.787.000 Rp 16.265.700 Rp 17.005.050

Operasi trauma ginjal

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.772.000 Rp 22.849.200 Rp 23.887.800
Kelas I, II dan III Rp15.615.000 Rp 17.176.500 Rp 17.957.250

Operasi urakhus/ reseksi

urakhus
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.358.000 Rp 22.393.800 Rp 23.411.700
Kelas I, II dan III Rp14.787.000 Rp 16.265.700 Rp 17.005.050

Orkhidopeksi (UDT)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
 - 383 -

VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250

Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Orkhidopeksi per
laparoscopy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.348.000 Rp 23.482.800 Rp 24.550.200
Kelas I, II dan III Rp16.785.000 Rp 18.463.500 Rp 19.302.750

Penelctomi total/
amputasi penis
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.358.000 Rp 22.393.800 Rp 23.411.700
Kelas I, II dan III Rp14.787.000 Rp 16.265.700 Rp 17.005.050

PER (Primary Endoscopic

Realignment)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.457.000 Rp 22.502.700 Rp 23.525.550
Kelas I, II dan III Rp14.985.000 Rp 16.483.500 Rp 17.232.750

Perkutaneous
Nephrolithostripsy
(PCNL)

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000

VIP Rp20.844.000 Rp 22.928.400 Rp 23.970.600
Kelas I, II dan III Rp15.759.000 Rp 17.334.900 Rp 18.122.850

Pielokalikotomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Pieloplasti Per
Laparoscopy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.348.000 Rp 23.482.800 Rp 24.550.200
Kelas I, II dan III Rp16.785.000 Rp 18.463.500 Rp 19.302.750

Psoas Hitch/ Boari flap

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp14.598.000 Rp 16.057.800 Rp 16.787.700
 - 384 -

Punksi dan sklerosing

kista ginjal
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.259.000 Rp 22.284.900 Rp 23.297.850
Kelas I, II dan III Rp14.598.000 Rp 16.057.800 Rp 16.787.700

Pyeloplasty
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.772.000 Rp 22.849.200 Rp 23.887.800
Kelas I, II dan III Rp15.615.000 Rp 17.176.500 Rp 17.957.250

Railroading ruptur uretra

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Reimplantasi ureter
bilateral
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.772.000 Rp 22.849.200 Rp 23.887.800
Kelas I, II dan III Rp15.615.000 Rp 17.176.500 Rp 17.957.250

Reimplantasi ureter
Unilateral
/ UreteroneoCystostomy
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.772.000 Rp 22.849.200 Rp 23.887.800
Kelas I, II dan III Rp15.615.000 Rp 17.176.500 Rp 17.957.250

Rekonstruksi
Renovaskuler
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200

Repair Fistel Enterovesika

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200

Repair Fistel Vesikorektal

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.204.000 Rp 23.324.400 Rp 24.384.600
Kelas I, II dan III Rp16.488.000 Rp 18.136.800 Rp 18.961.200
 - 385 -

Repair fistel vesikovagina

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp14.598.000 Rp 16.057.800 Rp 16.787.700

Reseksi Anastomosis
Uretra
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Retro Peritoneal Lymp

Node Dissection (RPLND)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp21.717.000 Rp 23.888.700 Rp 24.974.550
Kelas I, II dan III Rp17.514.000 Rp 19.265.400 Rp 20.141.100

Sistektomi parsial/
sistoplasti reduksi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp14.598.000 Rp 16.057.800 Rp 16.787.700

Sistektomi per Cgcopy

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.700.000 Rp 22.770.000 Rp 23.805.000
Kelas I, II dan III Rp15.471.000 Rp 17.018.100 Rp 17.791.650

Sistektomi Total/ Radikal

VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.889.000 Rp 22.977.900 Rp 24.022.350
Kelas I, II dan III Rp15.858.000 Rp 17.443.800 Rp 18.236.700

Tailoring ureter
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

Transuretero-ureterostomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600
 - 386 -

Trans Urethral
Resection (TUR)
Prostat
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

Trans Urethral
Resection (FUR) Tumor
Buli-buli
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

Ureterokutaneostomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Ureterohthotomi distal
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.475.000 Rp 22.522.500 Rp 23.546.250
Kelas I, II dan III Rp15.030.000 Rp 16.533.000 Rp 17.284.500

Ureterouretostomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

Ureterorenoscopy (URS)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

UretropIasti hipospadia
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.502.000 Rp 22.552.200 Rp 23.577.300
Kelas I, II dan III Rp15.084.000 Rp 16.592.400 Rp 17.346.600

Uretrotomi interna
(Sachse)
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.304.000 Rp 22.334.400 Rp 23.349.600
Kelas I, II dan III Rp14.697.000 Rp 16.166.700 Rp 17.284.500
 - 387 -

Vasostomi
VVIP Rp25.920.000 Rp 28.512.000 Rp 29.808.000
VIP Rp20.547.000 Rp 22.601.700 Rp 23.629.050
Kelas I, II dan III Rp15.183.000 Rp 16.701.300 Rp 17.460.450

TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH SARAF

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

TARIF ELEKTIF TARIF ELEKTIF

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JAM (15.00 S/D JAM (21.00 S/D
20.00) WITA 06.00) WITA DAN
CITO
OPERATIF KELOMPOK
KECIL
VVIP Rp 7.950.000 Rp 8.745.000 Rp 9.142.500
VIP Rp 6.700.000 Rp 7.370.000 Rp 7.705.000
Kelas I, II dan III Rp 5.430.000 Rp 5.973.000 Rp 6.244.500
Biopsi saraf
kutaneus/otot
Blok saraf tepi
Pungsi cairan otak
dengan narkose
lumbar drainage

OPERATIF KELOMPOK
SEDANG
1 Tracheostomy
VVIP Rp10.070.000 Rp 11.077.000 Rp 11.580.500
VIP Rp 8.870.000 Rp 9.757.000 Rp 10.200.500
Kelas I, II dan III Rp 7.030.000 Rp 7.733.000 Rp 8.084.500

OPERATIF KELOMPOK
BESAR
VVIP Rp15.300.000 Rp 16.830.000 Rp 17.595.000
VIP Rp11.920.000 Rp 13.112.000 Rp 13.708.000
Kelas I, II dan III Rp 9.430.000 Rp 10.373.000 Rp 10.844.500
Debridement scalp (tanpa
1
kelainan tulang)
2 Burrhole
diagnostik/drainase
3 Reparasi shunt/EVD
 - 388 -

OPERATIF KELOMPOK
KHUSUS
Operasi pemasangan
1
traksi servikal/ dan
pemasangan halo Vest
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.750.000 Rp 21.725.000 Rp 22.712.500
Kelas I, II dan III Rp15.100.000 Rp 16.610.000 Rp 17.365.000

2 External Ventricular
Drainage (EVD)
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp18.650.000 Rp 20.515.000 Rp 21.447.500
Kelas I, II dan III Rp14.350.000 Rp 15.785.000 Rp 16.502.500

Ventriculo Peritoneal
3 Shunt (VP Shunt)/
Ventriculo Atrial Shunt
(VA Shunt)
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.200.000 Rp 21.120.000 Rp 22.080.000
Kelas I, II dan III Rp15.400.000 Rp 16.940.000 Rp 17.710.000

EMG / Evoked untuk

4
Intra Operatif Monitoring
(IOM)
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.250.000 Rp 21.175.000 Rp 22.137.500
Kelas I, II dan III Rp14.050.000 Rp 15.455.000 Rp 16.157.500

5 Simple functional
Neurosurgery
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.850.000 Rp 21.835.000 Rp 22.827.500
Kelas I, II dan III Rp15.250.000 Rp 16.775.000 Rp 17.537.500

Complicated functional
6
neuro percutaneus
kordotomi
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.300.000 Rp 22.330.000 Rp 23.345.000
Kelas I, II dan III Rp16.150.000 Rp 17.765.000 Rp 18.572.500
 - 389 -

Complicated functional
7 neuro percutaneus
paravertebral/visceral
blok
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.450.000 Rp 22.495.000 Rp 23.517.500
Kelas I, II dan III Rp16.400.000 Rp 18.040.000 Rp 18.860.000

Complicated functional
8
neuro stereotaxy
sederhana
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.650.000 Rp 22.715.000 Rp 23.747.500
Kelas I, II dan III Rp16.850.000 Rp 18.535.000 Rp 19.377.500

Complicated functional
9
neuro stereotaxy
kompleks
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.850.000 Rp 22.935.000 Rp 23.977.500
Kelas I, II dan III Rp17.250.000 Rp 18.975.000 Rp 19.837.500

10 Dekompresi saraf
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.200.000 Rp 21.120.000 Rp 22.080.000
Kelas I, II dan III Rp13.900.000 Rp 15.290.000 Rp 15.985.000

11 Dekompresi saraf tepi

VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.850.000 Rp 21.835.000 Rp 22.827.500
Kelas I, II dan III Rp15.250.000 Rp 16.775.000 Rp 17.537.500

12 Ekstirpasi tumor scalp/

kranium
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.780.000 Rp 21.758.000 Rp 22.747.000
Kelas I, II dan III Rp15.100.000 Rp 16.610.000 Rp 17.365.000

13 Operasi kranioplasti
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.200.000 Rp 21.120.000 Rp 22.080.000
Kelas I, II dan III Rp15.400.000 Rp 16.940.000 Rp 17.710.000
 - 390 -

Operasi koreksi fraktur

14
impresi kranium
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.200.000 Rp 21.120.000 Rp 22.080.000
Kelas I, II dan III Rp15.400.000 Rp 16.940.000 Rp 17.710.000

15 Kraniotomi/ trepanasi
konvensional
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp19.200.000 Rp 21.120.000 Rp 22.080.000
Kelas I, II dan III Rp15.400.000 Rp 16.940.000 Rp 17.710.000

Kraniotomi/ trepanasi
16 bedah mikro (brain
tumor, MVD, cliping
aneurisma, vascular
dissection)
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.900.000 Rp 22.990.000 Rp 24.035.000
Kelas I, II dan III Rp17.350.000 Rp 19.085.000 Rp 19.952.500

17 Kraniotomi/ trepanasi +
endoskopi
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.870.000 Rp 22.957.000 Rp 24.000.500
Kelas I, II dan III Rp17.250.000 Rp 18.975.000 Rp 19.837.500

18 Laminektomi sederhana
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.320.000 Rp 22.352.000 Rp 23.368.000
Kelas I, II dan III Rp16.150.000 Rp 17.765.000 Rp 18.572.500

Laminektomi kompleks/
19
mikro/ endoskopi
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.900.000 Rp 22.990.000 Rp 24.035.000
Kelas I, II dan III Rp17.350.000 Rp 19.085.000 Rp 19.952.500

20 Neurektomi/ neurolise
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.200.000 Rp 22.220.000 Rp 23.230.000
Kelas I, II dan III Rp15.900.000 Rp 17.490.000 Rp 18.285.000
 - 391 -

Operasi fusi korpus

21
vertebra approach
anterior
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.900.000 Rp 22.990.000 Rp 24.035.000
Kelas I, II dan III Rp17.350.000 Rp 19.085.000 Rp 19.952.500

Operasi fusi korpus

22
vertebra approach
posterior
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.450.000 Rp 22.495.000 Rp 23.517.500
Kelas I, II dan III Rp16.400.000 Rp 18.040.000 Rp 18.860.000

Operasi
23 konvensional
pleksus
brakhialis/
lumbalis
sakralis/
kranialis/
spinalis perifer
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.500.000 Rp 22.550.000 Rp 23.575.000
Kelas I, II dan III Rp16.500.000 Rp 18.150.000 Rp 18.975.000

Operasi mikro
24
kranialis/ spinalis
perifer
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.650.000 Rp 22.715.000 Rp 23.747.500
Kelas I, II dan III Rp16.850.000 Rp 18.535.000 Rp 19.377.500

Operasi mikro pleksus

25
brakhialis/ lumbalis
sakralis
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.870.000 Rp 22.957.000 Rp 24.000.500
Kelas I, II dan III Rp17.250.000 Rp 18.975.000 Rp 19.837.500

Operasi pemasangan
26
fiksasi interna pada kasus
Bedah Saraf
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.300.000 Rp 22.330.000 Rp 23.345.000
Kelas I, II dan III Rp16.150.000 Rp 17.765.000 Rp 18.572.500
 - 392 -

Operasi tumor spinal

27
daerah kraniospinal
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.870.000 Rp 22.957.000 Rp 24.000.500
Kelas I, II dan III Rp17.250.000 Rp 18.975.000 Rp 19.837.500

28 Operasi tumor spinal

daerah servikal
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.650.000 Rp 22.715.000 Rp 23.747.500
Kelas I, II dan III Rp16.850.000 Rp 18.535.000 Rp 19.377.500

Operasi tumor spinal

29
daerah torakolumbal
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.450.000 Rp 22.495.000 Rp 23.517.500
Kelas I, II dan III Rp16.400.000 Rp 18.040.000 Rp 18.860.000

Rekonstruksi meningokel
30
kranial (anterior/
posterior)
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.350.000 Rp 22.385.000 Rp 23.402.500
Kelas I, II dan III Rp16.300.000 Rp 17.930.000 Rp 18.745.000

31 Rekonstruksi meningokel
spinal bifida
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.300.000 Rp 22.330.000 Rp 23.345.000
Kelas I, II dan III Rp16.150.000 Rp 17.765.000 Rp 18.572.500

32 Endovaskular (DSA,
embolisasi)
VVIP Rp24.480.000 Rp 26.928.000 Rp 28.152.000
VIP Rp20.900.000 Rp 22.990.000 Rp 24.035.000
Kelas I, II dan III Rp17.350.000 Rp 19.085.000 Rp 19.952.500

TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH ONKOLOGY

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
TARIF
TARIF ELEKTIF ELEKTIF JAM
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JAM (15.00 S/D (21.00 S/D
20.00) WITA 06.00) WITA
DAN CITO
I. OPERATIF KELOMPOK 1
(KECIL)
VVIP Rp11.000.000 Rp 12.100.000 Rp 12.650.000
 - 393 -

VIP Rp 8.500.000 Rp 9.350.000 Rp 9.775.000

Kelas I, II dan III Rp 6.500.000 Rp 7.150.000 Rp 7.475.000

Biopsi Eksisional dalam

narkose
Biopsi Incisional dalam
narkose
Eksisi FAM < 5 CM
Ekstirpasi tumor jinak kulit
< 3 Cm (Lipoma, Atheroma,
dll)
Ekstipasi Kista
Ateroma/Lipoma/Ganglion
>2 Cm
Pengangkatan Fibro Adenom
Mamae

Reshaping untuk
Torus/Tumor Tulang

II OPERATIF KELOMPOK II
(SEDANG)
VVIP Rp13.000.000 Rp 14.300.000 Rp 14.950.000
VIP Rp10.000.000 Rp 11.000.000 Rp 11.500.000
Kelas I,II dan III Rp 9.000.000 Rp 9.900.000 Rp 10.350.000

Drainage Kista Pankreas

Eksisi Kista Duktus
Tiroglosus
Eksisi Mamae Aberrant
Eksisi Multiple FAM
Ekstirpasi tumor jinak kulit
3 Cm (Lipoma, Atheroma, dll)
Mastektomi Subkutaneus
Pemasangan Traksi Servikal
Potong Flap
Salphingo oophorektomi
unilateral
segmentektomi

III OPERATIF KELOMPOK III

(BESAR)
VVIP Rp20.000.000 Rp 22.000.000 Rp 23.000.000
VIP Rp18.000.000 Rp 19.800.000 Rp 20.700.000
Kelas I, II dan III Rp13.000.000 Rp 14.300.000 Rp 14.950.000

Amputasi Eksisi Kista

 - 394 -

Breast Conserving Surgery

Eksisi Higroma
Eksisi Luas Lokal
Eksisi Mamma Aberran
Enucleatie Kista D 42
Hemiglosektomi
Hemimandibulektomi
Isthmolobektomi
Isthobektomi
Lobektomi Tiroid
Maksilektomi Partialis
Mandibulektomi Marginalis
Near Total Titoidektomi
Pembedahan
Kompartemental
Rekonstruksi Sedang
(STSG, FTSG, Flap Lokal)
Salphingo oophorektomi
bilateral
Tiroidektomi
Tiroidektomi subtotal
Total Tiroidektomi
Tumor Ganas/Adneksa luas
dengan rekonstruksi

IV OPERATIF KELOMPOK
KHUSUS
Eksisi Kelenjar Liur
Submandibula
VVIP Rp15.327.000 Rp 16.859.700 Rp 17.626.050
VIP Rp12.681.000 Rp 13.949.100 Rp 14.583.150
Kelas I,II dan III Rp10.026.000 Rp 11.028.600 Rp 11.529.900

Debulking
VVIP Rp18.828.000 Rp 20.710.800 Rp 21.652.200
VIP Rp15.570.000 Rp 17.127.000 Rp 17.905.500
Kelas I,II dan III Rp12.312.000 Rp 13.543.200 Rp 14.158.800

Diseksi Kelenjar Inguinal

VVIP Rp17.073.000 Rp 18.780.300 Rp 19.633.950
VIP Rp14.139.000 Rp 15.552.900 Rp 16.259.850
Kelas I,II dan III Rp11.196.000 Rp 12.315.600 Rp 12.875.400
 - 395 -

Diseksi Leher Radikal

Modifikadi/Fungsional
VVIP Rp25.821.000 Rp 28.403.100 Rp 29.694.150
VIP Rp21.375.000 Rp 23.512.500 Rp 24.581.250
Kelas I,II dan III Rp16.929.000 Rp 18.621.900 Rp 19.468.350

Eksisi Luas Radikan +

Rekonstruksi
VVIP Rp18.828.000 Rp 20.710.800 Rp 21.652.200
VIP Rp15.570.000 Rp 17.127.000 Rp 17.905.500
Kelas I,II dan III Rp12.312.000 Rp 13.543.200 Rp 14.158.800

Glosektomi Totalis
VVIP Rp18.828.000 Rp 20.710.800 Rp 21.652.200
VIP Rp15.570.000 Rp 17.127.000 Rp 17.905.500
Kelas I,II dan III Rp12.312.000 Rp 13.543.200 Rp 14.158.800

Hemiglosektomi + RND
VVIP Rp15.327.000 Rp 16.859.700 Rp 17.626.050
VIP Rp12.681.000 Rp 13.949.100 Rp 14.583.150
Kelas I,II dan III Rp10.026.000 Rp 11.028.600 Rp 11.529.900

Hemipelvektomi
VVIP Rp17.073.000 Rp 18.780.300 Rp 19.633.950
VIP Rp14.139.000 Rp 15.552.900 Rp 16.259.850
Kelas I,II dan III Rp11.196.000 Rp 12.315.600 Rp 12.875.400

Maksilektomi Totalis
VVIP Rp15.327.000 Rp 16.859.700 Rp 17.626.050
VIP Rp12.681.000 Rp 13.949.100 Rp 14.583.150
Kelas I,II dan III Rp10.026.000 Rp 11.028.600 Rp 11.529.900

Mandibulektomi Partialis
dengan Rekonstruksi
VVIP Rp25.821.000 Rp 28.403.100 Rp 29.694.150
VIP Rp21.375.000 Rp 23.512.500 Rp 24.581.250
Kelas I,II dan III Rp16.929.000 Rp 18.621.900 Rp 19.468.350

Mandibulektomi Totalis
VVIP Rp10.953.000 Rp 12.048.300 Rp 12.595.950
VIP Rp 9.036.000 Rp 9.939.600 Rp 10.391.400
Kelas I,II dan III Rp 7.110.000 Rp 7.821.000 Rp 8.176.500
 - 396 -

Mastektomi Radikal
VVIP Rp17.073.000 Rp 18.780.300 Rp 19.633.950
VIP Rp14.139.000 Rp 15.552.900 Rp 16.259.850
Kelas I,II dan III Rp11.196.000 Rp 12.315.600 Rp 12.875.400

Mastektomi Simpleks
VVIP Rp14.454.000 Rp 15.899.400 Rp 16.622.100
VIP Rp11.952.000 Rp 13.147.200 Rp 13.744.800
Kelas I,II dan III Rp 9.441.000 Rp 10.385.100 Rp 10.857.150

Operasi Commando
VVIP Rp12.699.000 Rp 13.968.900 Rp 14.603.850
VIP Rp10.494.000 Rp 11.543.400 Rp 12.068.100
Kelas I,II dan III Rp 8.280.000 Rp 9.108.000 Rp 9.522.000

Parotidektorm
VVIP Rp15.327.000 Rp 16.859.700 Rp 17.626.050
VIP Rp12.681.000 Rp 13.949.100 Rp 14.583.150
Kelas I,II dan III Rp10.026.000 Rp 11.028.600 Rp 11.529.900

Pembedahan Forequater
VVIP Rp19.701.000 Rp 21.671.100 Rp 22.656.150
VIP Rp16.299.000 Rp 17.928.900 Rp 18.743.850
Kelas I,II dan III Rp12.897.000 Rp 14.186.700 Rp 14.831.550

Rekonstruksi Mayor
VVIP Rp15.327.000 Rp 16.859.700 Rp 17.626.050
VIP Rp12.681.000 Rp 13.949.100 Rp 14.583.150
Kelas I, II, dan III Rp10.026.000 Rp 11.028.600 Rp 11.529.900

6. BLUD - LABORATORIUM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A. RETRIBUSI JASA UMUM
JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN
No KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PELAYANAN KESEHATAN
I. Tarif Pemeriksaan Kesehatan
Kerja
A. Pemeriksaan Kesehatan Kerja
a. Pemeriksaan Audiometri 60.000 Per Orang
 - 397 -

b. Pemeriksaan Kandungan
Logam:
b.1. Dalam Darah 150.000 Per Orang
b.2. Dalam Urine 150.000 Per Orang

c. Pemeriksaan Rontgen Paru (Foto 50.000 Per Orang

Thorax)

d. Pemeriksaan Kesehatan Umum 60.000 Per Orang

e. Pemeriksaan Gigi 20.000 Per Orang

f. Pemeriksaan Spirometry 60.000 Per Orang

g Pemeriksaan Laboratorium:
g.1. Darah Rutin 50.000 Per Orang
g.2. Urine rutin 40.000 Per Orang
g.3. Gula Darah Sewaktu 25.000 Per Orang
g.4. Hemoglobin (Hb Darah) 15.000 Per Orang
g.5. Kolesterol 25.000 Per Orang
g.6. Asam Urat 25.000 Per Orang
g.7. Trigliserida 30.000 Per Orang

h. Pemeriksaan Elektro Kardiografi 40.000 Per Orang

(EKG)

i. Pemeriksaan Ketajaman 20.000 Per Orang

Penglihatan (Visus) dan Buta
Warna

j. Cholinestrase dalam darah

j.1. Kualitatif 125.000 Per Orang
j.2. Kuantitatif 150.000 Per Orang
 - 398 -

k. Pengukuran Antropometri 300.000 Per Orang

Tenaga Kerja dan Rekomendasi
Alat dan Oven Vario Ergonomi

l. Pengukuran Daya Kerja Fisik 50.000 Per Orang

dengan Metode Uji Harvard
(Harvard Step Test)

m. Pemeriksaan Jantung dengan 350.000 Per Orang

Tapak Putar EKG (EKG
treadmill)

n. Uji Kelelahan Kerja 50.000 Per Orang

o. Psikologi Kerja 150.000 Per Orang

7. BLUD - PELABUHAN PERIKANAN BATULICIN

A. RETRIBUSI JASA UMUM

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

No KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)

PELAYANAN KEBERSIHAN
1 Jasa Kebersihan Pedagang 3.000 Lapak/hari

8. BLUD - UPTD TEMPAT PEMROSESAN AKHIR SAMPAH REGIONAL

BANJARBAKULA
A. RETRIBUSI JASA UMUM
JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN
No. KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PELAYANAN KEBERSIHAN
A PELAYANAN KEMITRAAN /
KERJASAMA USAHA
 - 399 -

1 Jasa Pengelolaan Sampah 100.000 Per Ton

Swasta / Umum
2 Jasa Pengelolaan Sampah 65.000 Per Ton
Khusus Pemko
Banjarmasin, Kab.
Banjar, Kab. Tanah
Laut, Kab. Batola
3 Jasa Pengelolaan Sampah 40.000 Per Ton
Khusus Pemko
Banjarbaru
4 Jasa Pengelolaan Sampah 15.000 Per Kg
Limbah Medis
Wilayah Prov.
Kalimantan Selatan
5 Jasa Pengelolaan Sampah 25.000 Per Kg
Limbah Medis
Luar Wilayah Prov.
KalSel
6 Jasa Angkut Limbah Cair 250.000 Per Tangki Khusus
Menggunakan Mobil Tangki Wilayah Kota
Banjarbaru
7 Jasa Angkut Sampah 250.000 Per Rit Khusus
Menggunakan Mobil Dump Wilayah Kota
Truck Banjarbaru

9. PUSAT LAYANAN DISABILITAS DAN PENDIDIKAN INKLUSI

A. RETRIBUSI JASA UMUM
JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN
NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PELAYANAN KESEHATAN
1 Layanan dan Jasa
Pemeriksaan Psikolog
a. Tes Intelligence Quotient 75.000
(Standart)
b. Tes Bakat Minat 75.000
EQ, SQ 100.000
c. Asesmen ABK 200.000
d. Kesiapan Sekolah 200.000
 - 400 -

10. RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GUSTI HASAN AMAN

A. RETRIBUSI JASA UMUM
TARIF BARU

No. JENIS TINDAKAN SATUAN JASA JASA

TARIF (Rp) SARANA PELAYANA
(Rp) N (Rp)

PELAYANAN KESEHATAN
1 BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
A UMUM
1 Pemeriksaan /
Tindakan 50.000 30.000 20.000
Diagnosa
2 Konsultasi /
Tindakan 50.000 30.000 20.000
Medikamentosa
3 Open Bur /
Oclusal Gigi 25.000 15.000 10.000
Grinding
4 Pencabutan
Gigi 150.000 90.000 60.000
Gigi
5 Pencabutan
Gigi dengan Gigi 415.000 249.000 166.000
Penyulit
6 Pencabutan
Gigi pada
Pasien Gigi 165.000 99.000 66.000
Komplikasi
7 Pencabutan
Gigi pada
Pasien Gigi 635.000 381.000 254.000
Komplikasi
dengan Penyulit
8 Incisi Intra Oral Tindakan 285.000 171.000 114.000
9 Alveolektomi Tindakan 355.000 213.000 142.000
10 Open Method Gigi 630.000 378.000 252.000
11 Odontektomi Gigi 920.000 552.000 368.000
12 Perawatan Post
Incisi Intra
Oral/ Post
Tindakan 110.000 66.000 44.000
Open Method/
Post
Odontektomi
13 Angkat Jahitan Tindakan 110.000 66.000 44.000
14 Perawatan Dry
Tindakan 120.000 72.000 48.000
Socket
15 Penambahan
Ampul 35.000 21.000 14.000
Obat Anesthesi
16 Kontrol Tindakan 65.000 39.000 26.000
17 Irigasi Tindakan 20.000 12.000 8.000
18 Anastesi
Tindakan 95.000 57.000 38.000
dengan Citoject
19 Suturing Tindakan 175.000 105.000 70.000
 - 401 -

B Spesialis I
1 Konsultasi dan
Tindakan 30.000 18.000 12.000
Diagnosa
2 Alveolekomi
Komplekper
Tindakan 200.000 120.000 80.000
Regio (Torus
Kecil)
3 Alveolekomi
Komplekper
Tindakan 300.000 180.000 120.000
Regio (Torus
Besar)
4 Alveolekomi
Komplekper Tindakan 120.000 72.000 48.000
Regio 4-6 Gigi
5 Apeks Reseksi
Ajar Ganda / Tindakan 350.000 210.000 140.000
Gigi
6 Apeks Reseksi
Tindakan 350.000 210.000 140.000
Akar Tunggal
7 Eksisi (Kista
Jar. Lunak,
Tindakan 300.000 180.000 120.000
Odontoma,
Epilis)
8 Enukleasi
(Kista Besar) Ф Tindakan 350.000 210.000 140.000
> 1 cm
9 Enukleasi
(Kista Kecil) Ф< Tindakan 300.000 180.000 120.000
1 cm
10 Exterpasi
/Marsupialisasi
Tindakan 300.000 180.000 120.000
(Mucocele
Besar)
11 Exterpasi
/Marsupialisasi Tindakan 150.000 90.000 60.000
(Mucocele Kecil)
12 Incisi Extra
Tindakan 60.000 40.000
Oral 100.000
13 Incisi Intral
Tindakan 18.000 12.000
Oral 30.000
14 Kontrol + Cetak
Kompleks
(Obturator) /
Tindakan 150.000 90.000 60.000
(Elastomir)
RA/RB Dengan
alat
15 Kontrol + Cetak
Sederhana
(Obturator)/ Tindakan 50.000 30.000 20.000
(Alginat) RA/RB
Tanpa alat
16 Odontektomi
Tindakan 300.000 180.000 120.000
Kasus Mudah
17 Odontektomi
Tindakan 300.000 180.000 120.000
Kasus Unusual
 - 402 -

18 Operasi
Eksposure
Mahkota Gigi Tindakan 300.000 180.000 120.000
((Orth ) Dengan
Teknik Flap
19 Operasi
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Frenektomi
20 Opperculectomy
Tindakan 80.000 48.000 32.000
Dewasa
21 Pemasangan
Dental Implant
(Tidak
Termasuk Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Bahan,
Abutmen Dan
Crown)
22 Pemeriksaan +
Biopsi Tindakan 200.000 120.000 80.000
Jaringan Keras
23 Pemeriksaan +
Biopsi
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Jaringan
Lunak
24 Pemeriksaan +
Tindakan 20.000 12.000 8.000
Punksi
25 Penambahan
Absorbable Tindakan 125.000 75.000 50.000
Suture /Buah
26 Penambahan
Anestesi Lokal Gigi 5.000 3.000 2.000
Setiap Ampul
27 Penc.Gigi Pada
Penderita
Gigi 25.000 15.000 10.000
Jantung /
Diabet
28 Pencabutan
Gigi Dengan Gigi 250.000 150.000 100.000
OPEN METHOD
29 Pencabutan
Gigi Dengan
Kompl. Ringan Gigi 60.000 36.000 24.000
(Teknik
Split/Jahit)
30 Penutupan
Oro-Anthral Tindakan 300.000 180.000 120.000
Fistula
31 Replantasi
(Endo +Eyelet)
Tindakan 300.000 180.000 120.000
/ Akar Tunggal

32 Splinting
Dengan Bahan
Arch BAR + Rahang 100.000 60.000 40.000
WIRE
 - 403 -

33 Splinting dgn
Bracket, Etsa,
Rahang 500.000 300.000 200.000
Bonding, Arch
Wire SS, Wire
34 Splinting Per
Rahang ( Tanpa Rahang 300.000 180.000 120.000
Bahan)
35 Splinting Per
Rahang Wire 3 gigi 350.000 210.000 140.000
(Eyelet)/Rahang
36 Surgical
Tindakan 350.000 210.000 140.000
Exposure
37 Vestibulatoplast
Tindakan 300.000 180.000 120.000
i Per regio
38 Implant
Gigi 9.500.000 5.700.000 3.800.000
Anterior
39 Implant
Gigi 9.000.000 5.400.000 3.600.000
Posterior
C Spesialis Terpadu
1 Konsultasi dan
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Diagnosa
2 Alveolekomi
Komplekper
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Regio (Torus
Kecil)
3 Alveolekomi
Komplekper
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Regio (Torus
Besar)
4 Alveolekomi
Komplekper Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Regio 4-6 Gigi
5 Alveolekomi
Sederhana Per Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Regio 1-3 Gigi
6 Apeks Reseksi
Ajar Ganda / Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Gigi
7 Apeks Reseksi
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Akar Tunggal
8 Augmentasi
Rahang Per
Regio (Tdk Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Termasuk
Bahan )
9 Eksisi (Kista
Jar. Lunak,
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Odontoma,
Epilis)
10 Eksisi Epilis
Tindakan 2.187.500 1.312.500 875.000
Berat& Tumor
11 Eksisi Epilis
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Ringan& Tumor
12 Enukleasi
(Kista Besar) Ф Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
> 1 cm
 - 404 -

13 Enukleasi
(Kista Kecil) Ф< Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
1 cm
14 Exterpasi
/Marsupialisasi
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
(Mucocele
Besar)
15 Exterpasi
/Marsupialisasi
Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
(Mucocele
Kecil)
16 Incisi Extra
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Oral
17 Incisi Intral
Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Oral
18 Kontrol
(Trauma)
Dengan Tindakan 375.000 225.000 150.000
Pelepasan Arch
Bar Per Rahang
19 Kontrol + Cetak
Kompleks
(Obturator )/
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
(Elastomir)
RA/RB Dengan
alat
20 Kontrol + Cetak
Sederhana
(Obturator)/ Tindakan 937.500 562.500 375.000
(Alginat) RA/RB
Tanpa alat
21 Kontrol Dengan
Perawatan
(Keradangan Tindakan 375.000 225.000 150.000
Akut/Dry
Socket)
22 Kontrol Tanpa
Perawatan
(Keradangan Tindakan 315.000 189.000 126.000
Kronis /Angkat
Jahitan)
23 Odontektomi
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Kasus Mudah
24 Odontektomi
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Kasus Sedang
25 Odontektomi
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Kasus Sulit
26 Odontektomi
Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Kasus Unusual
27 Operasi
Eksposure
Mahkota Gigi Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
((Orth ) Dengan
Teknik Flap
28 Operasi
Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Frenektomi
 - 405 -

29 Opperculectomy
Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
Dewasa
30 Pemasangan
Dental Implant
(Tidak
Termasuk Tindakan 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Bahan,
Abutmen Dan
Crown)
31 Pemasangan
Dental Implan
Lengkap
Tindakan 16.250.000 9.750.000 6.500.000
Dengan
Abutmen Dan
Crown
32 Pemeriksaan +
Biopsi Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Jaringan Keras
33 Pemeriksaan +
Biopsi
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Jaringan
Lunak
34 Pemeriksaan +
Open
Tindakan 187.500 112.500 75.000
BUR/Oclusal
Grinding
35 Pemeriksaan +
Tindakan 187.500 112.500 75.000
Punksi
36 Pemerk.Kasus
Baru ( Tanpa
Perwtn) Tindakan 125.000 75.000 50.000
Diagnosa
/Konsultasi
37 Penambahan
Absorbable Tindakan 250.000 150.000 100.000
Suture /Buah
38 Penambahan
Anestesi Lokal Gigi 32.000 19.200 12.800
Setiap Ampul
39 Penc.Gigi Pada
Penderita
Gigi 750.000 450.000 300.000
Jantung /
Diabet
40 Pencabutan
Gigi Dengan Gigi 1.875.000 1.125.000 750.000
OPEN METHOD
41 Pencabutan
Gigi Dengan
Gigi 375.000 225.000 150.000
Anestesi
Topikal
42 Pencabutan
Gigi Dengan
Kompl. Ringan Gigi 1.000.000 600.000 400.000
(Teknik
Split/Jahit)
 - 406 -

43 Pencabutan
Gigi Dengan
Kompl Sedang Gigi 1.250.000 750.000 500.000
(Teknik
Split+Jahit)
44 Pencabutan
Gigi Dgn
Gigi 500.000 300.000 200.000
Anaestesi
Infiltrasi
45 Pengambilan
Sisa Akar Di
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Sinus
Maksilaris
46 Penutupan
Oro-Anthral Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Fistula
47 Replantasi
(Endo+Eyelet) / Tindakan 4.375.000 2.625.000 1.750.000
Akar Ganda
48 Replantasi
(Endo +Eyelet) Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
/ Akar Tunggal
49 Sialolitotomi
Berat (Tidak
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Termasuk
Surflo)
50 Sialolitotomi
Ringan (Tidak
Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Termasuk
Surflo)
51 Splinting
Dengan Bahan
Rahang 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Arch BAR +
WIRE
52 Splinting dgn
Bracket, Etsa,
Rahang 1.250.000 750.000 500.000
Bonding, Arch
Wire SS, Wire
53 Splinting Per
Rahang ( Tanpa Rahang 2.812.500 1.687.500 1.125.000
Bahan)
54 Splinting Per
Rahang Wire 3 Gigi 1.875.000 1.125.000 750.000
(Eyelet)/Rahang
55 Surgical
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Exposure
56 Vestibulatoplast
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
i Per regio
57 Implant
Gigi 18.750.000 11.250.000 7.500.000
Anterior
58 Implant
Gigi 17.500.000 10.500.000 7.000.000
Posterior
 - 407 -

2 ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

A UMUM
1 Diagnosa dan kunjunga
50.000 30.000 20.000
pemeriksaan n
2 Dental Health kunjunga
50.000 30.000 20.000
Education n
3 Cetak Model
Rahang 80.000 48.000 32.000
Gigi
4 Perawatan
Gigi 40.000 24.000 16.000
Darurat
5 Pencabutan
Gigi dengn Gigi 50.000 30.000 20.000
Cloretyl
6 Pencabutan
Gigi dengan
Gigi 35.000 21.000 14.000
Anestesi
Topikal
7 Pencabutan
Gigi dengan
Anestesi
Gigi 130.000 78.000 52.000
Infiltrasi
Menggunakan
Citoject
8 Pencabutan
Gigi dengan
Anestesi
Gigi 80.000 48.000 32.000
Infiltrasi
Menggunakan
Spuit
9 Pulp Caping
Gigi 15.000 9.000 6.000
Gigi Sulung
10 Devitalisasi Gigi
Gigi 27.000 18.000
Sulung 45.000
11 Devitalisasi Gigi
Gigi 27.000 18.000
Tetap 45.000
12 Open Acess Gigi
Gigi 18.000 12.000
Sulung 30.000
13 Open Acess Gigi
Gigi 18.000 12.000
Tetap 30.000
14 Sterilisasi
(CHKM/TKF ) Gigi 45.000 27.000 18.000
Gigi Sulung
15 Sterilisasi
(CHKM/TKF ) Gigi 35.000 21.000 14.000
Gigi Tetap
16 Sterilisasi
Rockles gigi Gigi 75.000 45.000 30.000
sulung
17 Sterilisasi
Cresophene gigi Gigi 50.000 30.000 20.000
sulung
18 Sterilisasi
Rockles gigi Gigi 27.000 18.000
45.000
tetap
 - 408 -

19 Sterilisasi
Cresophene gigi Gigi 80.000 48.000 32.000
tetap
20 Obturasi
dengan gutta Gigi 36.000 24.000
60.000
percha
21 Obturasi
dengan zink Gigi 84.000 56.000
140.000
oxide eugenol
22 Obturasi
dengan Gigi 111.000 74.000
185.000
formokresol
23 Pembersihan
Karang gigi Rahang 12.000 8.000
20.000
anak
24 Fissure
sealant/
Preventif resin Gigi 20.000 12.000 8.000
resotaration
(PRR) Tipe A
25 Preventif resin
resotaration Gigi 160.000 96.000 64.000
(PRR) Tipe B/C
26 Topikal Aplikasi
Rahang 65.000 39.000 26.000
Flouride
27 Insersi SSC,
PCC, Inlay,
Onlay dengan Gigi 50.000 30.000 20.000
Zink Fosfat
Cement
28 Insersi SSC,
PCC, Inlay,
Gigi 125.000 75.000 50.000
Onlay dengan
GIC Lutting
29 Tumpatan
Amalgam Gigi 15.000 9.000 6.000
Manual Klas I
30 Tumpatan
Amalgam Gigi 25.000 15.000 10.000
Manual Klas II
31 Tumpatan
Amalgam 1 Gigi 100.000 60.000 40.000
Kapsul Klas I/II
32 Tumpatan
Amalgam 2 Gigi 150.000 90.000 60.000
Kapsul Klas I/II
33 Tumpatan
Glass Ionomer
Gigi 165.000 99.000 66.000
Cement Gigi
Sulung
34 Tumpatan
Glass Ionomer
Cement Kecil (
Gigi 60.000 36.000 24.000
<1/3 oklusal
gigi, klas III, V)
gigi tetap
 - 409 -

35 Tumpatan
Glass Ionomer
Cement Sedang
Gigi 80.000 48.000 32.000
( >1/3 oklusal
gigi, klas I) gigi
tetap
36 Tumpatan
Glass Ionomer
Cement Besar (
>1/3 oklusal
Gigi 100.000 60.000 40.000
gigi,
Rekonstruksi,
Klas II) gigi
tetap
37 Tumpatan
Komposit Gigi Gigi 245.000 147.000 98.000
Sulung
38 Tumpatan
Komposit Kecil (
<1/3 oklusal Gigi 70.000 42.000 28.000
gigi, klas III,IV,
V) gigi tetap
39 Tumpatan
Komposit
Sedang ( >1/3 Gigi 80.000 48.000 32.000
oklusal gigi,
klas I) gigi tetap
40 Tumpatan
Komposit Besar
( >1/3 oklusal
gigi, Gigi 110.000 66.000 44.000
Rekonstruksi,
Klas II) gigi
tetap
41 Tumpatan
Komposit
Gigi 70.000 42.000 28.000
dengan Crown
Form
42 Insersi Space
kunjunga
Maintener / 50.000 30.000 20.000
n
Space Regainer
43 Konsultasi/Med kunjunga
50.000 30.000 20.000
ikamentosa n
44 kunjunga
50.000 30.000 20.000
Kontrol n
45 Poles Tumpatan
Amalgam, GIC, Gigi 55.000 33.000 22.000
Komposite
46 Preparasi
Kavitas Kecil
(<1/3 oklusal Gigi 25.000 15.000 10.000
gigi Klas III,
IV,V)
47 Preparasi
Kavitas sedang
Gigi 25.000 15.000 10.000
(>1/3 oklusal
gigi Klas I)
 - 410 -

48 Preparasi
Kavitas besar
(<1/3 oklusal
Gigi 35.000 21.000 14.000
gigi Klas II,
inlay, onlay.
SSC. PCC)
49 Panambahan
anestesi setiap ampul 5.000 3.000 2.000
1 ampul
50 Preparasi
saluran akar Saluran
45.000 27.000 18.000
menggunakan Akar
K-File
51 Oclusal
Grinding Gigi 20.000 12.000 8.000
Sulung
52 Basis Cement
Zink Phospat
Gigi 70.000 42.000 28.000
Cement Gigi
Sulung
53 Basis Cement
Zink Phospat
Gigi 20.000 12.000 8.000
Cement Gigi
Tetap
54 Perawatan
Gigi 40.000 24.000 16.000
Eugenol
55 SCC Gigi 40.000 24.000 16.000
56 Irigasi Tindakan 10.000 6.000 4.000
57 APD Aerosol Tindakan 100.000 60.000 40.000
B Spesialis
1 Diagnosa kunjunga
150.000 90.000 60.000
n
2 Dental Health kunjunga
100.000 60.000 40.000
Education n
3 Cetak Model
Gigi Pasien Rahang 35.000 21.000 14.000
Anak
4 Perawatan
Darurat / kunjunga
150.000 90.000 60.000
Tumpatan n
Sementara
5 Bottle Feeding
tindakan 650.000 390.000 260.000
Plate
6 Reparasi Bottle
tindakan 350.000 210.000 140.000
Feeding Plate
7 Pencabutan
Gigi Dgn
gigi 150.000 90.000 60.000
Anastesi
Topikal
8 Pencabutan
Gigi Anak Dgn
gigi 200.000 120.000 80.000
Anastesi
Infiltrasi
9 Pencabutan
Gigi Anak dgn tindakan 350.000 210.000 140.000
Komplikasi
 - 411 -

10 Pencabutan
Gigi Anak Gigi 250.000 150.000 100.000
Permanen
11 Pencabutan
Gigi Anak
Gigi 300.000 180.000 120.000
Berkebutuhan
Khusus
12 Apeksifikasi kunjunga
500.000 300.000 200.000
Anak n
13 General
tindakan 8.750.000 5.250.000 3.500.000
Anasthesi
14 Insisi / Eksisi
tindakan 190.000 114.000 76.000
Anak
15 Pulp Capping
Gigi 150.000 90.000 60.000
Anak
16 Pulpektomi Gigi
Permanen Gigi 350.000 210.000 140.000
(Apeksogenesis)
17 Pulpektomi Gigi
kunjunga
Permanenasien 250.000 150.000 100.000
n
Anak
18 Pulpektomi Gigi kunjunga
150.000 90.000 60.000
Sulung n
19 Preorthopaedic
tindakan 350.000 210.000 140.000
Trainer
20 Pre Surgical
Ortopedic (PSO) tindakan 750.000 450.000 300.000
+ STRAP
21 Splinting Anak
Dengan tindakan 500.000 300.000 200.000
Komposit& Wire
22 Splinting Anak
tindakan 350.000 210.000 140.000
Dengan Fiber
23 Frenektomi
tindakan 450.000 270.000 180.000
Pasien Anak
24 Opperculectomy
tindakan 50.000 30.000 20.000
Anak
25 Pengambilan
Mucocele tindakan 450.000 270.000 180.000
Pasien Anak
26 Pembersihan
Karang Gigi rahang 450.000 270.000 180.000
Anak
27 Fissure Sealant
/ Preventive
Resin gigi 200.000 120.000 80.000
Restoration
(PRR) TIPE A
28 Preventive
Resin
Restoration gigi 350.000 210.000 140.000
(PRR) TIPE B /
TIPE C
29 Surgical
tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Exposure
 - 412 -

30 Topikal
Aplikasi tindakan 200.000 120.000 80.000
Fluoride
31 Ganti Piranti
item 150.000 90.000 60.000
Cekat Anak
32 Incline Bite
tindakan 350.000 210.000 140.000
Plane
33 Piranti Cekat
Menutup rahang 1.900.000 1.140.000 760.000
Diastema
34 Piranti Cekat
rahang 9.400.000 5.640.000 3.760.000
RA&RB
35 Piranti Cekat
rahang 3.150.000 1.890.000 1.260.000
TWO BY FOUR
36 Piranti Lepasan
Menutup rahang 650.000 390.000 260.000
Diastema
37 Piranti Lepasan
rahang 1.250.000 750.000 500.000
Pasien Anak
38 Reparasi
Piranti Lepasan tindakan 350.000 210.000 140.000
Anak
39 Pembuatan
unit 150.000 90.000 60.000
Pasak Inti
40 Pembuatan PIN
unit 50.000 30.000 20.000
DENTIN
41 PIN Screw/
Rebuild Gigi 250.000 150.000 100.000
Mahkota
42 Mahkota
Gigi 400.000 240.000 160.000
Jacket Acrylic
43 Mahkota
Porcelain Fused Gigi 600.000 360.000 240.000
to Metal
44 Mahkota
Preformed
Stainless Steel Gigi 650.000 390.000 260.000
(SSC) :
Preparasi
45 Removable
Partial Denture rahang 650.000 390.000 260.000
+ 1 Anasir Gigi
46 Space
Maintainer rahang 350.000 210.000 140.000
Cekat Bilateral
47 Space
Maintainer
rahang 350.000 210.000 140.000
Cekat
Unilateral
48 Space
Maintainer rahang 350.000 210.000 140.000
Lepasan
49 Space Regainer
rahang 350.000 210.000 140.000
Cekat Bilateral
 - 413 -

50 Space Regainer
Cekat rahang 350.000 210.000 140.000
Unilateral
51 SpaceRegainer
rahang 350.000 210.000 140.000
Lepasan
52 Tumpatan
Amalgam> 1 gigi 50.000 30.000 20.000
Bidang
53 Tumpatan
Amalgam 1 gigi 40.000 24.000 16.000
Bidang
54 Tumpatan
Glass Ionomer
gigi 50.000 30.000 20.000
non Sinar
Sedang
55 Tumpatan
gigi 200.000 120.000 80.000
Kompomer
56 Tumpatan
Komposit Non gigi 250.000 150.000 100.000
Crown Form
57 Tumpatan
komposit
gigi 300.000 180.000 120.000
dengan crown
form
58 Tumpatan
gigi 60.000 36.000 24.000
Tuang Inlay
C Spesialis Terpadu
Konsultasi dan kunjunga
150.000 90.000 60.000
1 Diagnosa n
Dental Health kunjunga
100.000 60.000 40.000
2 Education n
Perawatan
Darurat / kunjunga
150.000 90.000 60.000
Tumpatan n
3 Sementara
Bottle Feeding
Tindakan 650.000 390.000 260.000
4 Plate
Reparasi Bottle
tindakan 350.000 210.000 140.000
5 Feeding Plate
Pencabutan
Gigi Dgn
Gigi 150.000 90.000 60.000
Anastesi
6 Topikal
Pencabutan
Gigi Anak Dgn
Gigi 200.000 120.000 80.000
Anastesi
7 Infiltrasi
Pencabutan
Gigi Anak dgn Tindakan 350.000 210.000 140.000
8 Komplikasi
Pencabutan
Gigi Anak Gigi 250.000 150.000 100.000
9 Permanen
Pencabutan
Gigi 400.000 240.000 160.000
10 Gigi Anak
 - 414 -

Berkebutuhan
Khusus
Apeksifikasi kunjunga
500.000 300.000 200.000
11 Anak n
General
Tindakan 8.750.000 5.250.000 3.500.000
12 Anasthesi
Insisi / Eksisi
Tindakan 114.000 76.000
13 Anak 190.000
Pulp Capping
Gigi 90.000 60.000
14 Anak 150.000
Pulpektomi Gigi
Gigi 210.000 140.000
15 Permanen 350.000
Pulpektomi Gigi
kunjunga
Permanen 250.000 150.000 100.000
n
16 Pasien Anak
Pulpektomi Gigi kunjunga
200.000 120.000 80.000
17 Sulung n
Pulpotomi Gigi kunjunga
150.000 90.000 60.000
18 Sulung n
Preorthopaedic
Tindakan 350.000 210.000 140.000
19 Trainer
Pre Surgical
Ortopedic (PSO) Tindakan 750.000 450.000 300.000
20 + STRAP
Splinting Anak
dgn Komposit Tindakan 500.000 300.000 200.000
21 & Wire
Splinting Anak
Tindakan 350.000 210.000 140.000
22 Dengan Fiber
Frenektomi
Tindakan 450.000 270.000 180.000
23 Pasien Anak
Opperculectomy
Tindakan 500.000 300.000 200.000
24 Anak
Pengambilan
Mucocele Tindakan 450.000 270.000 180.000
25 Pasien Anak
Pembersihan
Karang Gigi Rahang 450.000 270.000 180.000
26 Anak
Fissure Sealant
/ Preventive Gigi 200.000 120.000 80.000
27 Resin
Preventive
Resin
Restoration Gigi 350.000 210.000 140.000
(PRR) TIPE B /
28 TIPE C
Surgical
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
29 Exposure
Topikal Aplikasi
Tindakan 200.000 120.000 80.000
30 Fluoride
Ganti Piranti
item 150.000 90.000 60.000
31 Cekat Anak
Incline Bite
Tindakan 350.000 210.000 140.000
32 Plane
 - 415 -

Kontrol
kunjunga
Ortodonsi 150.000 90.000 60.000
n
33 Lepas/SM/PD
Kontrol Piranti
Rahang 200.000 120.000 80.000
34 Cekat
Piranti Cekat
Menutup Rahang 1.900.000 1.140.000 760.000
35 Diastema
Piranti Cekat
Rahang 9.400.000 5.640.000 3.760.000
36 RA&RB
Piranti Cekat
Rahang 3.150.000 1.890.000 1.260.000
37 TWO BY FOUR
Piranti Lepasan
Menutup Rahang 650.000 390.000 260.000
38 Diastema
Piranti Lepasan
Rahang 1.250.000 750.000 500.000
39 Pasien Anak
Reparasi Piranti
Tindakan 350.000 210.000 140.000
40 Lepasan Anak
PIN Screw/
Rebuild Gigi 250.000 150.000 100.000
41 Mahkota
Mahkota Jacket
Gigi 400.000 240.000 160.000
42 Acrylic
Mahkota
Porcelain Fused Gigi 600.000 360.000 240.000
43 to Metal
Mahkota
Preformed
Stainless Steel Gigi 650.000 390.000 260.000
(SSC) :
44 Preparasi
Removable
Partial Denture Rahang 650.000 390.000 260.000
45 + 1 Anasir
Space
Maintainer
Rahang 350.000 210.000 140.000
Cekat
47 Unilateral
Space
Maintainer Rahang 350.000 210.000 140.000
48 Lepasan
Space Regainer 210.000 140.000
Rahang 350.000
49 Cekat Bilateral
Space Regainer
Cekat Rahang 350.000 210.000 140.000
50 Unilateral
Space Regainer
Rahang 350.000 210.000 140.000
51 Lepasan
Tumpatan
Glass Ionomer
Gigi 200.000 120.000 80.000
Non Sinar
52 Besar
Tumpatan
Glass Ionomer Gigi 150.000 90.000 60.000
53 Non Sinar Kecil
 - 416 -

Tumpatan
Glass Ionomer Gigi 250.000 150.000 100.000
54 Sinar
Tumpatan Inlay
Komposit Gigi 250.000 150.000 100.000
55 Pasien Anak
Tumpatan
Gigi 200.000 120.000 80.000
56 Kompomer
Tumpatan
Komposit Non Gigi 250.000 150.000 100.000
57 Crown Form
Tumpatan
komposit
Gigi 350.000 210.000 140.000
dengan crown
58 form
Pencabutan
Gigi Mesioden
59 Gigi 500.000 300.000 200.000
Pada Pasien
Anak
3 KONSERVASI GIGI
A BEDAH MULUT UMUM
1 Pemeriksaan /
Tindakan
Diagnosa 50.000 30.000 20.000
2 Konsultasi /
Tindakan
Medikamentosa 50.000 30.000 20.000
3 Restorasi
Penambalan Gigi
45.000 27.000 18.000
Sementara
4 Kontrol
Gigi
Konservasi Gigi 50.000 30.000 20.000
5 Kontrol Nyeri
(Control of Pain)
Gigi 30.000 18.000 12.000
Dengan
Anestesi Lokal
6 Kontrol Nyeri
(Control of Pain)
dengan
Gigi 60.000 36.000 24.000
Anestesi Lokal
menggunakan
Cytoject
7 Penambahan
Obat Anestesi Ampul
15.000 9.000 6.000
setiap 1 Ampul
8 Endo
Perawatan
Gigi
Darurat/ekstirp 50.000 30.000 20.000
asi
9
Gigi
Access Opening 30.000 18.000 12.000
10
Gigi
Devitalisasi 45.000 27.000 18.000
11 Preparasi
1
Saluran Akar
Saluran
Menggunakan 90.000 54.000 36.000
Akar
Kfile
 - 417 -

12 Sterilisasi
Gigi
(CHKM/TKF) 55.000 33.000 22.000
13 Sterilisasi (
Gigi
Cresophen ) 60.000 36.000 24.000
14 Dressing(CaOh 1
+Iodoform)/Met Saluran
95.000 57.000 38.000
afex Akar
15 1
Dressing(CaOh Saluran
95.000 57.000 38.000
+Barium Sulfat) Akar
16 Endo Obturasi
Dengan Gutta
Percha Point 1
Standar secara Saluran
85.000 51.000 34.000
Kondensasi Akar
Lateral (1
Saluran Akar)
17 Endo Obturasi
Dengan Gutta
1
Percha Point
Saluran
Standar secara 60.000 36.000 24.000
Akar
Single Cone(1
Saluran Akar)
18 Pengeluaran
1
Guttap Point
Saluran
untuk Pasak 50.000 30.000 20.000
Akar
Tuang
19 Preparasi
1
Saluran Akar
Saluran
untuk Pasak 80.000 48.000 32.000
Akar
Tuang
20 Dekaputasi &
1 Gigi
Preparasi Seat 35.000 21.000 14.000
21 Cetak Saluran
Akar dengan 1
Light Body Saluran
175.000 105.000 70.000
untuk Pasak Akar
Tuang
22 Pencetakan
sebagian
Regio
dengan bahan 50.000 30.000 20.000
Alginat
23 Pencetakan
dengan bahan Rahang
60.000 36.000 24.000
Alginat
24 Percetakan
Sebagian
dengan bahan Regio
175.000 105.000 70.000
Double
Impression
25 Pencetakan
dengan bahan
Rahang
Double 275.000 165.000 110.000
Impression
 - 418 -

26 Catatan Gigit
Menggunakan Regio
25.000 15.000 10.000
Malam Merah
27 Pembuatan
Restorasi
Gigi
Mahkota 60.000 36.000 24.000
Sementara
28 Pemasangan
Mahkota
Gigi
sementara 55.000 33.000 22.000
dengan Cement
29 Pemasangan
Mahkota
Gigi
sementara 105.000 63.000 42.000
dengan Fregnol
30 Pemasangan
Mahkota
Inlay/Onlay/Up
lay/Full
Gigi
Crown/Pasakde 125.000 75.000 50.000
ngan GIC type I
(Lutting
cement)
31 Preparasi
Kavitas Kecil (<
1/3 Oklusal Gigi
25.000 15.000 10.000
Gigig,Klas III,IV
dan V)
32 Preparasi
Kavitas Sedang
Gigi
(> 1/3 Oklusal 30.000 18.000 12.000
Gigi,Klas I)
33 Preparasi
Kavitas Sedang
(> 1/3 Oklusal
Gigi
Gigi,Klas II, 45.000 27.000 18.000
Inlay, Onlay,
Crown)
34 Pulpa Capping
Gigi
Dewasa 60.000 36.000 24.000
35 Bassis
Menggunakan
Gigi
Zinc phosphat 40.000 24.000 16.000
Cement
36
Bassis
Menggunakan Gigi
80.000 48.000 32.000
Lutting GIC
37 Tumpatan
Glass Ionomer
Cement Kecil
Gigi
(<1/3 Oklusal 90.000 54.000 36.000
Gigi Klas III, IV
dan V)
38 Tumpatan
Glass Ionomer Gigi
105.000 63.000 42.000
Cement Sedang
 - 419 -

(>1/3 Oklusal,
Gigi Klas I)
39 Tumpatan
Glass Ionomer
Cement Besar
Gigi
(>1/3 Oklusal 125.000 75.000 50.000
Gigi,
Rekontruksi)
40 Tumpatan
Komposit Kecil
(<1/3 Oklusal Gigi
135.000 81.000 54.000
Gigi Klas III,IV
dan V)
41 Tumpatan
Komposit
Sedang (>1/3 Gigi
150.000 90.000 60.000
Oklusal Gigi
Klas I)
42 Tumpatan
Komposit Besar
Gigi
(>1/3 Oklusal 155.000 93.000 62.000
Gigi, Klas II)
43 Poles Tumpatan
(Amalgam/Kom
50.000 30.000 20.000
posit/GIC) Gigi
44 Sterilisasi
Rockless Gigi 85.000 51.000 34.000
45 Bongkar
Tumpatan Gigi 30.000 18.000 12.000
46
Pasak Fiber Gigi 40.000 24.000 16.000
47
Pasak Logam Gigi 45.000 27.000 18.000
48 Pasak Logam
Unimetrik Gigi 75.000 45.000 30.000
49 Pemasangan
pasak dengan
95.000 57.000 38.000
core built up Gigi
50 Tumpatan
komposit
menggunakan 280.000 168.000 112.000
crown form Gigi

B Spesialis
1 Diagnosa Tindakan 150.000 90.000 60.000
2 Restorasi
Penambalan Gigi 150.000 90.000 60.000
Sementara
3 Kontrol
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Konservasi Gigi
4 Kontrol Nyeri
(Control of Pain)
Gigi 150.000 90.000 60.000
Dengan
Anestesi Lokal
5 Pulp Capping
Gigi 200.000 120.000 80.000
Dewasa
 - 420 -

6 Restorasi
Amalgam Kelas Gigi 40.000 24.000 16.000
I
7 Restorasi
Amalgam Kelas Gigi 70.000 42.000 28.000
II
8 Restorasi Glass
Ionomer
Gigi 250.000 150.000 100.000
Cement Kelas
III/V
9 Restorasi Resin
Komposit Kelas Gigi 400.000 240.000 160.000
iv/v
10 Restorasi Resin
Komposit Core
Gigi 650.000 390.000 260.000
Build Up
IntiPasak
11 Pencetakan
Restorasi dgn Gigi 200.000 120.000 80.000
alginat
12 Restorasi
Mahkota
Gigi 400.000 240.000 160.000
Acrylic/Veneer
Indirek
13 Pencetakan
Restorasi
Gigi 500.000 300.000 200.000
dengan double
impression
14 Inlay/onlay/upl
ay/pasak Gigi 205.000 123.000 82.000
costum
15 Pemasangan
Restorasi
Permanen
dengan Resin
KompositFlowa Gigi 400.000 240.000 160.000
ble
(Mahkota/Pasa
k/Inlay/Onlay/
Veneer Indirek)
16 Pembongkaran
Restorasi
Gigi 400.000 240.000 160.000
Mahkota (1
Unit)
17 Endo
Retreatment /
Pembongkaran
Obturasi Gigi 400.000 240.000 160.000
(Diluar
Perawatan
Saluran Akar)
18 Endo
Perawatan Gigi 27.500 16.500 11.000
Darurat
 - 421 -

19 Endo
BedahIncisi Gigi 400.000 240.000 160.000
Drainase
20 Endo Bedah
Apeks Reseksi Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Standar
21 Endo Bedah
Apeks Reseksi Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Dengan MTA
22 Endo Bedah
Bikuspidasi /
Gigi 650.000 390.000 260.000
Hemiseksi
Tanpa Splinting
23 Endo Bedah
Splinting (Resin
Gigi 200.000 120.000 80.000
Komposit/Wire
/Fiber)
24 Endo Bedah
Gigi 650.000 390.000 260.000
Apical Kuretase
25 Endo
Apeksifikasi /
Resorbsi /
PerforasiDenga
Gigi 1.250.000 750.000 500.000
n Calcium
Hydroxide
(TiapKunjungan
)
26 Endo
Apeksifikasi /
Resorbsi Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
/Perforasi
Dengan MTA
27 Endo Obturasi
Dengan Gutta
Percha Point Saluran 200.000 120.000 80.000
Standar (1
Saluran Akar)
28 Endo Obturasi
Dengan Gutta
Percha Point Saluran 350.000 210.000 140.000
Protaper (1
Saluran Akar)
29 Endo Obturasi
Dengan Gutta
Percha
Saluran 450.000 270.000 180.000
Thermoplastis
(1 Saluran
Akar)
30 Pemutihan Gigi
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Eksternal
31 Pemutihan Gigi
Gigi 650.000 390.000 260.000
Internal
C Spesialis Terpadu
1 Diagnosa Tindakan 150.000 90.000 60.000
 - 422 -

2 Restorasi
Penambalan Gigi 150.000 90.000 60.000
Sementara
3 Kontrol
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Konservasi Gigi
4 Kontrol Nyeri
(Control of Pain) Gigi 150.000 90.000 60.000
Dengan
5 Pulp Capping
Gigi 200.000 120.000 80.000
Dewasa
6 Restorasi Glass
Ionomer Gigi 250.000 150.000 100.000
Cement Kelas
7 Restorasi Resin
Gigi 400.000 240.000 160.000
Komposit Kelas
8 Restorasi Resin
Komposit Core
Gigi 650.000 390.000 260.000
Build Up Inti
Pasak
9 Pencetakan
Gigi 200.000 120.000 80.000
dengan alginate
10 Restorasi
Mahkota
Gigi 400.000 240.000 160.000
Acrylic/Veneer
Indirek
11 Pencetakan dgn
double Gigi 500.000 300.000 200.000
impression
12 Restorasi
Gigi 400.000 240.000 160.000
Permanen
13 Pemasangan
Restorasi
Permanen
dengan Resin
Komposit Gigi 400.000 240.000 160.000
Flowable
(Mahkota/Pasa
k/Inlay/Onlay/
Veneer Indirek)
14 Pembongkaran
Restorasi Gigi 400.000 240.000 160.000
Mahkota (1
15 Endo
Retreatment /
Pembongkaran
Obturasi Gigi 400.000 240.000 160.000
(Diluar
Perawatan
Saluran Akar)
16 Endo Bedah
Gigi 400.000 240.000 160.000
Incisi Drainase
17 Endo Bedah
Apeks Reseksi Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Standar
 - 423 -

18 Endo Bedah
Apeks Reseksi Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Dengan MTA
19 Endo Bedah
Bikuspidasi / Gigi 650.000 390.000 260.000
Hemiseksi
20 Endo Bedah
Gigi 200.000 120.000 80.000
Splinting (Resin
21 Endo Bedah
Gigi 650.000 390.000 260.000
Apical Kuretase
22 Endo
Apeksifikasi /
Resorbsi /
Perforasi
Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Dengan
Calcium
Hydroxide (Tiap
Kunjungan)
23 Endo
Apeksifikasi /
Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Resorbsi /
Perforasi
24 Endo Obturasi
Dengan Gutta Saluran 200.000 120.000 80.000
Percha
25 Endo Obturasi
Dengan Gutta Saluran 350.000 210.000 140.000
Percha
26 Endo Obturasi
Dengan Gutta Saluran 450.000 270.000 180.000
Percha
27 Pemutihan Gigi
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Eksternal
28 Pemutihan Gigi
Gigi 650.000 390.000 260.000
Internal
29 Endodontik 1
kali kunjungan Per Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
akar tunggal
30 Endodontik 1
kali kunjungan Per Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
akar ganda
31 Endodontik 1
kali kunjungan
dengan kondisi Per Gigi 3.750.000 2.250.000 1.500.000
khusus (Posisi
Sulit)
32 PSA Akar
Tunggal
(Kunjungan ke Per Gigi 250.000 150.000 100.000
I)

33 PSA Akar
Ganda
(Kunjungan ke Per Gigi 250.000 150.000 100.000
I)
 - 424 -

34 Preparasi
Saluran Akar
Tunggal
Per Gigi 400.000 240.000 160.000
(Kunjungan Ke
II dan
seterusnya)
35 Preparasi
Saluran Akar
Ganda
Per Gigi 450.000 270.000 180.000
(Kunjungan Ke
II dan
seterusnya)
36 Preparasi
Saluran Akar
Kondisi Khusus Per Gigi 600.000 360.000 240.000
(Akar Bengkok,
Posisi Sulit)
37 Retreatment Per
Per Gigi 450.000 270.000 180.000
Saluran Akar
38 Ganti Obat atau
Tambalan
Per Gigi 250.000 150.000 100.000
Sementara Akar
Tunggal
39 Ganti Obat atau
Tambalan
Per Gigi 400.000 240.000 160.000
Sementara Akar
Ganda
40 Devitalisasi
Per Gigi 350.000 210.000 140.000
Pulpa
41 Pengisian
Saluran Akar Per Gigi 450.000 270.000 180.000
Tunggal
42 Pengisian
Saluran Akar Per Gigi 750.000 450.000 300.000
Ganda
43 Bleaching Gigi Per
Non Vital (Satu kunjunga 500.000 300.000 200.000
Gigi) n
44 Bleaching Gigi Rahang
Vital Rahang Atas &
3.750.000 2.250.000 1.500.000
Atas dan Rahang
Rahang Bawah Bawah
45 Perawatan
Absorbsi/PSA Per Gigi 2.750.000 1.650.000 1.100.000
dengan MTA
46 Pulpotomi/Ape
ksifikasi/Mumif Per Gigi 350.000 210.000 140.000
ikasi
47 Kontrol atau Per
Premedikasi kunjunga 250.000 150.000 100.000
n
48 Tumpatan
Per
Sandwich (GIC 300.000 180.000 120.000
Tindakan
+ LC)
49 Polishing Per
100.000 60.000 40.000
Tumpatan Tindakan
 - 425 -

50 Pin Screw Per

650.000 390.000 260.000
Tindakan
51 Jaket Crown
Per Gigi 900.000 540.000 360.000
Metal
52 Jaket Crown
Per Gigi 1.000.000 600.000 400.000
Metal Wirron
53 Jaket Crown
Per Gigi 450.000 270.000 180.000
Akrilik
54 Jaket Crown
Per Gigi 750.000 450.000 300.000
Metal Akrilik
55 Jaket Crown All
Per Gigi 2.700.000 1.620.000 1.080.000
Porselen
56 Jaket Crown
Per Gigi 1.500.000 900.000 600.000
Metal Porselen
57 Jaket Crown
Per Gigi 2.150.000 1.290.000 860.000
Porselen Wirron
58 Pin Dowel Per Gigi 600.000 360.000 240.000
59 Pin Dowel
Per Gigi 750.000 450.000 300.000
Wirron
60 Pin
Per Gigi 350.000 210.000 140.000
Parapost/Fiber
61 Drainase Per Gigi 250.000 150.000 100.000
62 Apeksifikasi
Per Gigi 650.000 390.000 260.000
Tunggal
63 Apeksifikasi
Per Gigi 1.000.000 600.000 400.000
Ganda
64 Flouridasi/Per Per
150.000 90.000 60.000
Rahang Tindakan
65 Pin Fiber/Resin Per Gigi 350.000 210.000 140.000
66 Bedah Endo
Apikal Per Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Curretage
67 Bedah Endo
Apikoektomi Per Gigi 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Gigi Anterior
68 Bedah Endo
Apikoektomi Per Gigi 5.700.000 3.420.000 2.280.000
Gigi Posterior
69 Bedah Endo
Hemiseksi/Radi
Per Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
sektomi/Amput
asi Akar
70 Anesthesi
Per
(Bukan 100.000 60.000 40.000
Ampul
Tindakan PSA)
71 Bongkar
Per Gigi 250.000 150.000 100.000
Restorasi
72 Bongkar
Crown/Inlay/O Per Gigi 500.000 300.000 200.000
nlay
73 Tumpatan GIC
Per Gigi 350.000 210.000 140.000
II dan IX Kecil
74 Tumpatan GIC
Per Gigi 400.000 240.000 160.000
II dan IX Besar
 - 426 -

75 Tumpatan RM
GIC Kecil (GIC Per Gigi 400.000 240.000 160.000
dengan Sinar)
76 Tumpatan RM
GIC Besar (GIC Per Gigi 450.000 270.000 180.000
dengan Sinar)
77 Tumpatan
Komposit/Kom
Per Gigi 450.000 270.000 180.000
pomer (Light
Curing) Kecil
78 Tumpatan
Komposit/Kom
Per Gigi 650.000 390.000 260.000
pomer (Light
Curing) Besar
79 Tumpatan
Per Gigi 1.100.000 660.000 440.000
Komposit Direct
80 Tumpatan
Inlay, Onlay
Per Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Komposit
Indirect
81 Tumpatan
Estetik
Per Gigi 950.000 570.000 380.000
Komposit
Bahan Khusus
82 Penutupan Pit
dan Fissure
Per Gigi 400.000 240.000 160.000
dengan
Komposit
83 Inlay, Onlay
Per Gigi 1.500.000 900.000 600.000
Logam Biasa
84 Inlay, Onlay
Logam Khusus
(Belum Per Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Termasuk
Harga Logam)
85 Inlay, Onlay
Per Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Porselen
86 Inlay Targis
Per Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
(Adoro)
87 Labial Veneer
Komposit/Layer Per Gigi 1.250.000 750.000 500.000
ing
88 Labial Veneer
Per Gigi 3.150.000 1.890.000 1.260.000
Porselen
89 Pin Stabilok Per Gigi 200.000 120.000 80.000
90 Pasak Inti
Tuang/Custom Per Gigi 750.000 450.000 300.000
Post Core
91 Pasak Scrup
Per Gigi 450.000 270.000 180.000
Ready Made
92 Sementasi
Inlay,Onlay/Cro
wn dengan
Per Gigi 250.000 150.000 100.000
SIK/GIC
(Sementasi
Ulang)
 - 427 -

93 Sementasi
Inlay,Onlay/Cro
wn dengan Per Gigi 315.000 189.000 126.000
Cement
Resin/Reli-X
94 Konsultasi/Pem Per
eriksaan tanpa kunjunga 100.000 60.000 40.000
tindakan n
95 Pin Fiber Per
950.000 570.000 380.000
Tindakan

4 ORTODONSIA
A UMUM
1 Pemeriksaan / kunjunga
Diagnosa n 50.000 30.000 20.000
2 Konsultasi kunjunga
n 50.000 30.000 20.000
3 Aktivasi Piranti kunjunga
Lepasan n 50.000 30.000 20.000
4 Kontrol Rahang
Ortodonsi 25.000 15.000 10.000
5 Insersi Piranti kunjunga
Lepasan n 45.000 27.000 18.000
6 Cetak Model Rahang
Study 90.000 54.000 36.000
7 Cetak Model Rahang
Kerja 100.000 60.000 40.000
8 Catatan Gigit
dengan malam Tindakan
25.000 15.000 10.000
merah
9 Penetapan Gigit
Tindakan
80.000 48.000 32.000
B Spesialis
1 Diagnosa kunjunga
150.000 90.000 60.000
n
2 Aktivasi Piranti kunjunga
150.000 90.000 60.000
Lepasan n
3 Kontrol Piranti kunjunga
150.000 90.000 60.000
Cekat n
4 Kontrol Piranti
kunjunga
Cekat Pasien 200.000 120.000 80.000
n
Rujukan
5 Cetak Model kunjunga
200.000 120.000 80.000
Studi RA + RB n
6 Ganti Piranti
Rahang 250.000 150.000 100.000
Cekat / Gigi
7 Elastic
Paket 100.000 60.000 40.000
Intermaksiler
8 Arch Wire Rahang 150.000 90.000 60.000
C Spesialis Terpadu
1 Diagnosa kunjunga
150.000 90.000 60.000
n
2 Aktivasi Piranti kunjunga
150.000 90.000 60.000
Lepasan n
 - 428 -

3 Kontrol kunjunga
150.000 90.000 60.000
Ortodonsi n
4 Kontrol Piranti kunjunga
200.000 120.000 80.000
Cekat n
5 Kontrol Piranti
kunjunga
Cekat Pasien 200.000 120.000 80.000
n
Rujukan
6 Cetak Model
Rahang 250.000 150.000 100.000
Studi RA + RB
7 Piranti Cekat Rahang
RA&RB Atas & 9.950.000 5.970.000 3.980.000
Rahang
8 Piranti Cekat Rahang
Pasien Rujukan Atas&
7.950.000 4.770.000 3.180.000
RA&RB Rahang
Bawah
9 Piranti Cekat Rahang
Pasien Rujukan Atas&
5.000.000 3.000.000 2.000.000
Pindah Rahang
Bawah
10 Piranti Lepasan
Rahang 1.350.000 810.000 540.000
Pertama
11 Ganti Piranti
Lepasan Rahang 550.000 330.000 220.000
Selanjutnya
12 Ganti Piranti
Gigi 150.000 90.000 60.000
Cekat / Gigi
13 Reparasi Alat
Rahang 350.000 210.000 140.000
Lepasan
14 Retainer Rahang 700.000 420.000 280.000
15 Elastic
Paket 100.000 60.000 40.000
Intermaksiler
16 Arch Wire Rahang 150.000 90.000 60.000
17 Rebonding
Gigi 50.000 30.000 20.000
Bracket
18 Piranti Cekat
Rahang
dengan Bracket
Atas &
Estetik 15.650.000 9.390.000 6.260.000
Rahang
(Sewarna
Bawah
dengan Gigi)
19 Piranti cekat Rahang
self ligating Atas & 18.150.000 10.890.000 7.260.000
logam Bawah
20 Piranti cekat Rahang
self ligating Atas &
21.900.000 13.140.000 8.760.000
sewarna gigi Rahang
Bawah
21 Piranti cekat Rahang
dengan bracket Atas &
18.750.000 11.250.000 7.500.000
lingual Rahang
Bawah
22 Retainer lingual Per
650.000 390.000 260.000
Rahang
23 Clear retainer Per
850.000 510.000 340.000
Rahang
 - 429 -

24 Debonding Rahang
600.000 360.000 240.000
Bracket Atas
25 Insersi Mini
Per Unit 950.000 570.000 380.000
Implant 1 Unit
26 Bracket
Per Unit 170.000 102.000 68.000
Pengganti
27 Operasi
Exposure Per Unit 1.000.000 600.000 400.000
Mahkota Gigi
28 Molar Band Per Unit 350.000 210.000 140.000
29 Spring retraksi
(kelas 2/ Kelas Per Unit 2.100.000 1.260.000 840.000
3)
30 Lingual Button Per Unit 300.000 180.000 120.000
5 PENYAKIT MULUT
A UMUM
1 Pemeriksaan /
Tindakan
Diagnosa 50.000 30.000 20.000
2
Konsultasi Tindakan
50.000 30.000 20.000
3 Kontrol
Tindakan
Penyakit Mulut 50.000 30.000 20.000
4 Pemeriksaan
Tindakan
Aliran Saliva 150.000 90.000 60.000
5 Pemeriksaan
Hapusan Tindakan
150.000 90.000 60.000
Mikroba
6 Pemeriksaan
Tindakan
Sitologi 150.000 90.000 60.000
7 Pemeriksaan
Tindakan
Velscope 100.000 60.000 40.000
8 Pemeriksaan
Tindakan
Velscope + Print 150.000 90.000 60.000
9 Pengolesan
Tindakan
Alloclair 20.000 12.000 8.000
10
Medikamentosa Tindakan
50.000 30.000 20.000
B Spesialis
1 Diagnosa Tindakan 150.000 90.000 60.000
2 Kontrol
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Penyakit Mulut
3 Pemeriksaan
Awal (Diagnosa Tindakan 250.000 150.000 100.000
Perawatan)
4 Pemeriksaan
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Aliran Saliva
5 Pemeriksaan
Hapusan Tindakan 250.000 150.000 100.000
Mikroba
6 Pemeriksaan
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Sitologi
7 Pemeriksaan
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Velscope
 - 430 -

8 Pemeriksaan
Velscope + Tindakan 250.000 150.000 100.000
Print
C Spesialis Terpadu
1 Diagnosa Tindakan 150.000 90.000 60.000
2 Kontrol
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Penyakit Mulut
3 Pemeriksaan
Awal (Diagnosa Tindakan 250.000 150.000 100.000
Perawatan)
4 Pemeriksaan
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Aliran Saliva
5 Pemeriksaan
Hapusan Tindakan 250.000 150.000 100.000
Mikroba
6 Pemeriksaan
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Sitologi
7 Pemeriksaan
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Velscope
8 Pemeriksaan
Velscope + Tindakan 250.000 150.000 100.000
Print

6 PERIODONSIA
A UMUM
1 Pemeriksaan / Tindakan
Diagnosa 50.000 30.000 20.000
2 Konsultasi kunjunga
n 50.000 30.000 20.000
3 Kontrol kunjunga
n 50.000 30.000 20.000
4 Repack kunjunga
n 160.000 96.000 64.000
5 Curettage Per Tindakan
Regio 170.000 102.000 68.000
6 Perawatan Gigi
Dentin Sensitif
85.000 51.000 34.000
/ Gigi
7 Pembersihan Tindakan
Karang Gigi
125.000 75.000 50.000
Ringan
8 Pembersihan Tindakan
Karang Gigi
250.000 150.000 100.000
Sedang
9 Pembersihan Tindakan
Karang Gigi
375.000 225.000 150.000
Berat
10 Splinting Fiber Tindakan
235.000 141.000 94.000
11 Oppercullectom Tindakan
y Dewasa 215.000 129.000 86.000
12 Occlusal Tindakan
adjustment 90.000 54.000 36.000
13 Gingivectomy Tindakan
Per Regio 340.000 204.000 136.000
 - 431 -

14 Medikamentosa Tindakan
50.000 30.000 20.000
B Spesialis
1 Konsultasi dan
Tindakan
Diagnosa 150.000 90.000 60.000
2 Kontrol kunjunga
Periodonsia n 150.000 90.000 60.000
3 Kontrol + kunjunga
Repack n 200.000 120.000 80.000
4 Artificial
Tindakan
Gingiva / 3 Gigi 400.000 240.000 160.000
5 Artificial
Tindakan
Gingiva / 5 Gigi 600.000 360.000 240.000
6 Bruxism Plate
Plat
(Night Gard) 900.000 540.000 360.000
7 Fixed Splint
Porcelain Tanpa Gigi
1.500.000 900.000 600.000
LAB
8 Periodontal
Tindakan
Flap Per Regio 2.250.000 1.350.000 900.000
9 Frenectomy
Tindakan
1.150.000 690.000 460.000
10 Gingival Graft
Tindakan
Per Regio 3.000.000 1.800.000 1.200.000
11 Gingivectomy
Tindakan
Per Regio 850.000 510.000 340.000
12 Gingival
Ablation Per Tindakan
850.000 510.000 340.000
Regio
13 Incisi Abses
Tindakan
Intra Oral 300.000 180.000 120.000
14 Kompomer (
Tindakan
Sinar ) 450.000 270.000 180.000
15 Coronoplasty
Tindakan
Per Visit 400.000 240.000 160.000
16 Operasi
Tindakan
Interseptik 1.500.000 900.000 600.000
17 Perawatan
Dentin Sensitif Gigi
150.000 90.000 60.000
/ Gigi
18 Pembersihan
Karang Gigi Tindakan
700.000 420.000 280.000
Dewasa
19 Splinting
Composit Dgn Gigi
300.000 180.000 120.000
Sinar
20 Splinting Fiber
Tindakan
400.000 240.000 160.000
21 Oppercullectom
Tindakan
y Dewasa 750.000 450.000 300.000
C Spesialis Terpadu
1 Konsultasi Dan
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Diagnosa
2 Kontrol kunjunga
150.000 90.000 60.000
Periodonsia n
 - 432 -

3 Kontrol + kunjunga
200.000 120.000 80.000
Repack n
4 Artificial
Tindakan 400.000 240.000 160.000
Gingiva / 2 Gigi
5 Artificial
Tindakan 600.000 360.000 240.000
Gingiva / 4 Gigi
6 Artificial
Tindakan 900.000 540.000 360.000
Gingiva / 6 Gigi
7 Bruxism Plate
Plat 450.000 270.000 180.000
(Night Gard)
8 Curettage Per
Tindakan 550.000 330.000 220.000
Regio
9 Fixed Splint
Porcelain Tanpa Gigi 1.500.000 900.000 600.000
LAB
10 Periodontal
Tindakan 2.250.000 1.350.000 900.000
Flap Per Regio
11 Frenectomy Tindakan 1.150.000 690.000 460.000
12 Gingival Graft
Tindakan 3.000.000 1.800.000 1.200.000
Per Regio
13 Gingivectomy
Tindakan 850.000 510.000 340.000
Per Regio
14 Gingival
Ablation Per Tindakan 850.000 510.000 340.000
Regio
15 Incisi Abses
Tindakan 300.000 180.000 120.000
Intra Oral
16 Kompomer
Tindakan 450.000 270.000 180.000
(Sinar)
17 Coronoplasty
Tindakan 400.000 240.000 160.000
Per Visit
18 Operasi
Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
Interseptik
19 Perawatan
Dentin Sensitif Gigi 150.000 90.000 60.000
/ Gigi
20 Pembersihan
Karang Gigi Tindakan 700.000 420.000 280.000
Dewasa
21 Splinting
Composit Dgn Gigi 300.000 180.000 120.000
Sinar
22 Splinting Fiber Tindakan 400.000 240.000 160.000
23 Oppercullectom
Tindakan 750.000 450.000 300.000
y Dewasa
24 Oral hygiene
Tindakan 200.000 120.000 80.000
instruction
25 Scaling root
Tindakan 700.000 420.000 280.000
planning
26 Therapy of
dental Gigi 400.000 240.000 160.000
hypersensitivity
27 Restoratif /
Prosthodontics Tindakan 400.000 240.000 160.000
correction
 - 433 -

28 Topical
kunjunga
antibiotics / 400.000 240.000 160.000
n
Sistemic
29 Caries
Gigi 400.000 240.000 160.000
treatment
30 Occlusal
Tindakan 400.000 240.000 160.000
adjustment
31 Minor
orthodontic Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
movement
32 Permanent
Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
splint
33 Gingival
Tindakan 550.000 330.000 220.000
curettage
34 Gingivectomy Gigi 850.000 510.000 340.000
35 Reposition flap
(laterally,
Tindakan 2.250.000 1.350.000 900.000
apically,
coronally)
36 Operasi
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Frenectomy
37 Operculectomy Tindakan 750.000 450.000 300.000
38 Vestibuloplasty Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
39 Gingivoplasty Tindakan 850.000 510.000 340.000
40 Crown
lengthening
(gingivectomy / Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
flap surgery
with ostectomy)
41 Gingival graft Tindakan 3.000.000 1.800.000 1.200.000
42 Bone graft Gigi 4.400.000 2.640.000 1.760.000
43 Bone
Tindakan 4.400.000 2.640.000 1.760.000
augmentation
44 Dental Implant
Tindakan 18.750.000 11.250.000 7.500.000
surgery
45 Growth factor
Tindakan 750.000 450.000 300.000
therapy
46 Mini screw
Tindakan 950.000 570.000 380.000
implant
47 Kontrol dengan
Tindakan 350.000 210.000 140.000
tindakan
48 Kontrol tanpa
Tindakan 150.000 90.000 60.000
tindakan
7 PROSTODONSIA
A UMUM
1 Pemeriksaan / kunjunga
Diagnosa n 50.000 30.000 20.000
2 Konsultasi / kunjunga
Medikamentosa n 50.000 30.000 20.000
3 Pencetakan
dengan bahan Rahang
60.000 36.000 24.000
alginate
4 Anastesi dg
Regio 35.000 21.000 14.000
spuit
 - 434 -

5 Anastesi
dengan Citoject Tindakan
90.000 54.000 36.000
Registration
6 Preparasi Gigi
Penyangga /
Gigi
Gigi tiruan 65.000 39.000 26.000
jembatan
7 Insersi Mahkota
Sementara
dengan Zinc
Phospate
Cement / Gigi
65.000 39.000 26.000
Pasang Coba
Coping GTJ /
Pasang Coba
GTJ
8 Pencetakan
dengan bahan
Tindakan
Double 325.000 195.000 130.000
Impression
9 Catatan gigit
dengan malam
merah / Tindakan
55.000 33.000 22.000
Intermaxilary
record / MMR
10 Catatan gigit dg
Tindakan
malam merah 25.000 15.000 10.000
11 Catatan Gigit
dengan Bite Tindakan
260.000 156.000 104.000
Registration
12 Insersi GTJ
dengan GIC
Gigi
Tipe 1 Lutting 165.000 99.000 66.000
Cement / Gigi
13 Bongkar Gigi
Gigi
Tiruan Tetap 60.000 36.000 24.000
14 Border
Moulding / Tindakan
120.000 72.000 48.000
rahang
15 Pencetakan
dengan
elastomer
(Monophase) / Tindakan
275.000 165.000 110.000
Cetak
Fungsional (per
rahang)
16
Gigi
Penetapan Gigit 80.000 48.000 32.000
17 Pasang coba
gigi tiruan Tindakan
25.000 15.000 10.000
akrilik
18 Selective kunjunga
Grinding n 25.000 15.000 10.000
19
Tindakan
Pemulasan 25.000 15.000 10.000
 - 435 -

20 Insersi GTL / kunjunga

GTSL n 25.000 15.000 10.000
21 kunjunga
Kontrol n 50.000 30.000 20.000
22 Pasang Coba /
tindakan
Try In Malam 30.000 18.000 12.000
23 Pasang Coba /
Tindakan
Try in Baseplate 15.000 9.000 6.000
24 Relining/rebasi
ng/reparasi gigi tindakan
170.000 102.000 68.000
tiruan
B Spesialis I
1 Diagnosa
Tindakan
Perawatan 150.000 90.000 60.000
2 Bongkar Gigi
Gigi
Tiruan Tetap 350.000 210.000 140.000
3 Gigi Tiruan
Gigi
Tetap / Unit 2.500.000 1.500.000 1.000.000
4 Full Occlusal
Tindakan
Splint 1.900.000 1.140.000 760.000
5 Gigi Tiruan
Lengkap 1 Gigi
1.900.000 1.140.000 760.000
Rahang
6 Gigi Tiruan
Lengkap Flat 1 Gigi
4.400.000 2.640.000 1.760.000
Rahang
7 Gigi Tiruan
Lengkap Flat Gigi 8.750.000 5.250.000 3.500.000
RA+RB
8 Gigi Tiruan
Lengkap Imidiat Gigi 5.000.000 3.000.000 2.000.000
1 Rahang
9 Gigi Tiruan
Lengkap Imidiat
1 Rahang
Gigi 350.000 210.000 140.000
(Tambahan Gigi
Imidiat
Berikutnya)
10 Gigi Tiruan
Gigi 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Lengkap RA+RB
11 Gigi Tiruan
Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Sebagian 1 Gigi
12 Gigi Tiruan
Sebagian 1 Gigi
(Tambahan Gigi 350.000 210.000 140.000
Gigi
Berikutnya)
13 Gigi Tiruan
Sebagian Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Imidiat 1 Gigi
14 Gigi Tiruan
Sebagian
Imidiat 1 Gigi Gigi 190.000 114.000 76.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
 - 436 -

15 Gigi Tiruan
Sebagian Metal Gigi 900.000
540.000 360.000
1 Gigi
16 Gigi Tiruan
Sebagian Metal
1 Gigi Gigi 400.000 240.000 160.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
17 Magnit / Ball
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Attachment
18 Mahkota
Tindakan 200.000 120.000 80.000
Sementara
19 Obturator Bayi Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
20 Obturator
Rahang 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Lengkap 1 RH
21 Obturator
Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Sebagian 1 Gigi
22 Obturator
Sebagian 1 Gigi
Gigi 200.000 120.000 80.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
23 Osteotomi /
Alveolektomi / Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Regio
24 Overdenture
Lengkap 1 Rahang 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Rahang
25 Overdenture
Gigi 200.000 120.000 80.000
Sebagian 1 Gigi
26 Overdenture
Sebagian 1 Gigi
(Tambahan Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Gigi
Berikutnya)
27 Partial Occlusal
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Splint
28 Penambahan
Retensi
Rahang 2.200.000 1.320.000 880.000
Attachment per
rahang
29 Penyemenan 1
Gigi 320.000 192.000 128.000
Unit Gigi
30 Precision
Attachment Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
(RHEIN 83)
31 Protesa Hidung Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
32 Protesa Mata
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Okular
33 Potesa Mata
Tindakan 2.200.000 1.320.000 880.000
Orbital
34 Protesa Telinga Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
35 Rebasing Gigi
Tiruan Lengkap Rahang 950.000 570.000 380.000
1 RH
 - 437 -

36 Relining Gigi
Tiruan Lengkap Rahang 650.000 390.000 260.000
1 RH
37 Relining Gigi
Tiruan Lepasan Rahang 650.000 390.000 260.000
1 RH
38 Reparasi Gigi
Gigi 650.000 390.000 260.000
Tiruan 1 Gigi
39 Reparasi Gigi
Tiruan 1 Gigi
Gigi 250.000 150.000 100.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
40 Reparasi Gigi
Tiruan Rahang 450.000 270.000 180.000
Lepasan
C Spesialis Terpadu
1 Diagnosa
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Perawatan
2 Bongkar Gigi
Gigi 350.000 210.000 140.000
Tiruan Tetap
3 Gigi Tiruan
Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Tetap / Unit
4 Full Occlusal
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Splint
5 Gigi Tiruan
Jembatan 1 Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Unit + Bahan
6 Gigi Tiruan
Lengkap 1 Gigi 4.400.000 2.640.000 1.760.000
Rahang
7 Gigi Tiruan
Lengkap Flat 1 Gigi 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Rahang
8 Gigi Tiruan
Lengkap Flat Gigi 8.750.000 5.250.000 3.500.000
RA+RB
9 Gigi Tiruan
Lengkap Imidiat Gigi 5.000.000 3.000.000 2.000.000
1 Rahang
10 Gigi Tiruan
Lengkap Imidiat Gigi 350.000 210.000 140.000
1 Rahang
11 Gigi Tiruan
Gigi 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Lengkap RA+RB
12 Gigi Tiruan
Tindakan 950.000 570.000 380.000
Mahkota Acrylic
13 Gigi Tiruan
Mahkota Unit 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Porselen / Unit
14 Gigi Tiruan
Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Sebagian 1 Gigi
15 Gigi Tiruan
Sebagian 1 Gigi
Gigi 350.000 210.000 140.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
 - 438 -

16 Gigi Tiruan
Sebagian Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Imidiat 1 Gigi
17 Gigi Tiruan
Sebagian
Imidiat 1 Gigi Gigi 190.000 114.000 76.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
18 Gigi Tiruan
Sebagian Metal
1 Gigi Gigi 400.000 240.000 160.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
19 Gigi Tiruan
Tindakan 2.200.000 1.320.000 880.000
Valplast
20 Gigi Tiruan
Tindakan 190.000 114.000 76.000
Valplast
21 Magnit / Ball
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Attachment
22 Mahkota
Tindakan 200.000 120.000 80.000
Sementara
23 Obturator Bayi Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
24 Obturator
Rahang 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Lengkap 1 RH
25 Obturator
Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
Sebagian 1 Gigi
26 Obturator
Sebagian 1 Gigi
Gigi 200.000 120.000 80.000
(Tambahan Gigi
berikutnya)
27 Osteotomi /
Alveolektomi / Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Regio
28 Overdenture
Lengkap 1 Rahang 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Rahang
29 Overdenture
Gigi 200.000 120.000 80.000
Sebagian 1 Gigi
30 Overdenture
Sebagian 1 Gigi
Gigi 1.900.000 1.140.000 760.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
31 Partial Occlusal
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Splint
32 Penambahan
Retensi
Rahang 2.200.000 1.320.000 880.000
Attachment per
Rahang
33 Penyemenan 1
Gigi 320.000 192.000 128.000
Unit Gigi
34 Perawatan TMD
Tindakan 3.150.000 1.890.000 1.260.000
Dengan BELAT
35 Perawatan TMD
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Tanpa BELAT
 - 439 -

36 Precision
Attachment Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
(RHEIN 83)
37 Protesa Hidung Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
38 Protesa Mata
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
Okular
39 PROTESA
Tindakan 2.200.000 1.320.000 880.000
MATA ORBITAL
40 Protesa Telinga Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
41 Rebasing Gigi
Tiruan Lengkap Rahang 950.000 570.000 380.000
1 RH
42 Relining Gigi
Tiruan Lengkap Rahang 650.000 390.000 260.000
1 RH
43 Relining Gigi
Tiruan Lepasan Rahang 650.000 390.000 260.000
1 RH
44 Reparasi Gigi
Gigi 650.000 390.000 260.000
Tiruan 1 Gigi
45 Reparasi Gigi
Tiruan 1 Gigi
Gigi 250.000 150.000 100.000
(Tambahan Gigi
Berikutnya)
46 Reparasi Gigi
Rahang 450.000 270.000 180.000
Tiruan Lepasan
47 Reparasi Gigi
Tiruan Lepasan Rahang 700.000 420.000 280.000
(RA+RB)
48 Imlpant
Gigi 18.750.000 11.250.000 7.500.000
Anterior
49 Implant
Gigi 17.500.000 10.500.000 7.000.000
Posterior
50 Pencetakan Tindakan 150.000 90.000 60.000
51 Bongkar GTL
Tindakan 350.000 210.000 140.000
Crown Remover
52 Bongkar GTL
Tindakan 450.000 270.000 180.000
Bur Metal
53 Gigi Tiruan
Gigi 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Cekat PFM
54 Gigi Tiruan
Cekat All Gigi 6.250.000 3.750.000 2.500.000
Porselen
55 Gigi Tiruan
Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Cekat All Metal
56 Gigi Tiruan
Cekat Zirconia Gigi 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Cad-Cam
57 Gigi Tiruan
Cekat Composit Gigi 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Cad-Cam
58 Retensi Pasak Gigi 650.000 390.000 260.000
59 Maryland
Gigi 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Bridge
 - 440 -

60 GTC 3 Unit
Telescop Bridge Gigi 11.250.000 6.750.000 4.500.000
Crown Primer
61 Telescope
Bridge Crown Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Primer
62 Cantilever
Gigi 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Bridge
63 GTL 1 Rahang Rahang 6.250.000 3.750.000 2.500.000
64 GTL Flat 1
Rahang 8.750.000 5.250.000 3.500.000
Rahang
65 GTL Immediate
Rahang 7.500.000 4.500.000 3.000.000
1 Rahang
66 GT Mahkota
Sementara Gigi 4.500.000 2.700.000 1.800.000
Protemp 4
67 GT Mahkota
Sementara Gigi 350.000 210.000 140.000
Tempron
68 GTSL
Plat 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Akrilik/Plat
69 GTSL
Plat 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Valplast/Plat
70 GTSL
Plat 4.400.000 2.640.000 1.760.000
Lucitone/Plat
71 GTSL
Thermosens/Pl Plat 4.400.000 2.640.000 1.760.000
at
72 Tambahan Gigi Gigi 350.000 210.000 140.000
73 GTSL
Immediate Plat 3.150.000 1.890.000 1.260.000
Akrilik/Plat
74 GTSL Metal
Rahang 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Frame
75 Tambahan Gigi Gigi 400.000 240.000 160.000
76 Magnet
Attachment Unit 3.150.000 1.890.000 1.260.000
Direct/Unit
77 Magnet
Attachment Unit 2.640.000 1.760.000
4.400.000
Indirect/Unit
78 Ball
Attachment/Un Unit 3.750.000 2.500.000
6.250.000
it
79 Precision
Attachment/Un Unit 3.750.000 2.500.000
6.250.000
it
80 Obturator Bayi
Tindakan 2.250.000 1.500.000
+ Anestesi 3.750.000
81 Obturator
Dewasa
Rahang 4.500.000 3.000.000
Lengkap 1 7.500.000
Rahang
82 Obturator
sebagian Plat 2.250.000 1.500.000
3.750.000
Akrilik/Plat
 - 441 -

83 Obturator
Sebagian Plat 6.250.000 3.750.000 2.500.000
Metal/Plat
84 Tambahan Gigi Gigi 350.000 210.000 140.000
85 Overdenture
Bare Root Gigi 650.000 390.000 260.000
BIC/Gigi
86 Overdenture
Bare Root
Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Loping
Logam/Gigi
87 Partial Occusal
Rahang 1.900.000 1.140.000 760.000
Splint/Rahang
88 Full Oclusal
Rahang 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Splint/Rahang
89 Penyemenan 1
Unit 350.000 210.000 140.000
Unit
90 Perawatan TMD
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
dengan Belat
91 Perawatan TMD
Tindakan 1.900.000 1.140.000 760.000
tanpa Belat
92 Relining dengan
Rahang 1.250.000 750.000 500.000
Soft Liner
93 Relining GTSL 1
Rahang 650.000 390.000 260.000
Rahang
94 Reparasi Plat
Rahang 950.000 570.000 380.000
Patah
95 Reparasi
Rahang 950.000 570.000 380.000
Klamer Patah
96 Reparasi Anasir
Rahang 400.000 240.000 160.000
Gigi/Gigi
97 Implant
Gigi 18.750.000 11.250.000 7.500.000
Anterior Korea
98 Implant
Anterior Gigi 25.000.000 15.000.000 10.000.000
Jerman
99 Implant
Gigi 17.500.000 10.500.000 7.000.000
Posterior Korea
100 Implant
Posterior Gigi 25.000.000 15.000.000 10.000.000
Jerman
101 Pencetakan
Mukostatik/Ra Rahang 150.000 90.000 60.000
hang
102 Pencetakan
Mukokompresif Rahang 400.000 240.000 160.000
/Rahang
103 Pencetakan
Sebagian
Rahang 100.000 60.000 40.000
Mukostatik/Ra
hang
104 Pencetakan
Sebagian
Rahang 200.000 120.000 80.000
Mukokompresif
/Rahang
 - 442 -

105 Catatan Gigit

Tindakan 150.000 90.000 60.000
Malam
106 Catatan Gigit
Tindakan 350.000 210.000 140.000
Penyulit
107 Penetapan Gigit
Tindakan 250.000 150.000 100.000
GTSL
108 Maxila
Mandibular Tindakan 400.000 240.000 160.000
Recoral
109 Membran
Implant/Implan Gigi 650.000 390.000 260.000
t
110 Bone
Gigi 1.250.000 750.000 500.000
Graft/Implant
111 Crescal
Tindakan 9.400.000 5.640.000 3.760.000
Approach SL
112 Lateral
Approach Sinus Tindakan 10.650.000 6.390.000 4.260.000
Lift
113 Surgical Guide
Implant 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Tindakan
Lucitone
114 Surgical Guide
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
3D Printing
115 Vertical Crest
Tindakan 9.400.000 5.640.000 3.760.000
Split
116 Removal
Implant/Implan Gigi 3.750.000 2.250.000 1.500.000
t
117 Screw
Remover/Impla Gigi 5.000.000 3.000.000 2.000.000
nt
118 Kontrol GTL Tindakan 200.000 120.000 80.000
119 Kontrol
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Overdenture
120 Kontrol Implant
Tindakan 400.000 240.000 160.000
+ Brush
121 Kontrol GT +
Denture
Cleanser + Tindakan 250.000 150.000 100.000
Ultrasonic
Cleaner
122 Kontrol
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Perawatan
123 Insersi GTC Gigi 500.000 300.000 200.000
124 Insersi GTSL Rahang 250.000 150.000 100.000
125 Insersi GTL Rahang 400.000 240.000 160.000
8 ORAL DIAGNOSA
A UMUM
1 Pemeriksaan /
Tindakan 50.000 30.000 20.000
Diagnosa
B TEKANAN NEGATIF
1 Pemeriksaan /
Diagnosa Tindakan 150.000 90.000 60.000
 - 443 -

9 RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

A UMUM
1 Rontgen Foto
70.000 42.000 28.000
Periapical Rontgen
2 Rontgen Foto
170.000 102.000 68.000
Panoramic Rontgen
3 Rontgen Foto
170.000 102.000 68.000
Cephalometri Rontgen
foto
4 CBCT 1.250.000 750.000 500.000
rontgen
B USULAN TARIF CITO
Rontgen foto
1 85.000 51.000 34.000
Periapikal rontgen
Rontgen foto
2 185.000 111.000 74.000
Panoramic rontgen
Rontgen foto
3 185.000 111.000 74.000
Cephalometry rontgen
foto
4 CBCT 1.575.000 945.000 630.000
rontgen

10 RADIOLOGI KONVENTIONAL NON KONTRAS

A THORAX
1 Thorax AP/PA foto 170.000 102.000 68.000
rontgen
2 Thorax AP+Lat foto 250.000 150.000 100.000
rontgen
3 Thorax foto 170.000 102.000 68.000
RLD/LLD rontgen
4 Thorax Top foto 170.000 102.000 68.000
Lordotik rontgen
B SKULL
1 Skull AP foto 160.000 96.000 64.000
rontgen
2 Skull AP/Lat foto 210.000 126.000 84.000
rontgen
3 Waters foto 160.000 96.000 64.000
rontgen
4 Mastoid R+L foto 270.000 162.000 108.000
rontgen
5 Mandibula foto 160.000 96.000 64.000
rontgen
6 TM.I R+L foto 210.000 126.000 84.000
(Open+Mouth) rontgen
7 Orbita foto 160.000 96.000 64.000
rontgen
8 Sinus foto 180.000 108.000 72.000
Paranassalis rontgen
C LEHER
1 Cervical AP/Lat foto 210.000 126.000 84.000
rontgen
2 Cervical foto 420.000 252.000 168.000
AP/Lat+Oblique rontgen
R+L
3 Cervical Soft foto 210.000 126.000 84.000
Tissue rontgen
 - 444 -

D THORACAL
1 Thoracal foto 400.000 240.000 160.000
AP+Lat rontgen
2 Thoracal foto 790.000 474.000 316.000
AP+Lat+Oblique rontgen
R+L
3 Thoracolumbal foto 400.000 240.000 160.000
AP+Lat rontgen
E LUMBAL
1 Lumbosacral foto 400.000 240.000 160.000
AP+Lat rontgen
2 Lumbosacral foto 790.000 474.000 316.000
AP+Lat+Oblique rontgen
R+L
3 Lumbal foto 400.000 240.000 160.000
Dinamik (Fleksi rontgen
+ Ekstensi)
4 Scoliosis foto 790.000 474.000 316.000
Program 4 rontgen
Posisi
F LONG SPINE
1 Long spine foto 790.000 474.000 316.000
rontgen
2 Bone Survey foto 1.500.000 900.000 600.000
rontgen
G ABDOMEN
1 Abdomen/BOF foto 170.000 102000 68000
rontgen
2 Abdomen 2 foto 340.000 204000 136000
posisi (BOF + rontgen
LLD/RLD)
3 Abdomen 3 foto 290.000 174000 116000
posisi rontgen
4 Knee chest foto 340.000 204000 136000
rontgen
5 Babygram foto 170.000 102000 68000
rontgen
6 Wangenstan foto 340.000 204000 136000
Rice (Atresiani) rontgen
H PELVIS
1 Pelvis AP foto 170.000 102000 68000
rontgen
2 Sacral & foto 340.000 204000 136000
Cocygeal rontgen
AP/Lat
3 Pelvis AP + Inlet foto 510.000 306000 204000
+ Outlet rontgen
4 Frogleg foto 340.000 204000 136000
rontgen
I EKSTREMITAS ATAS
1 Shoulder AP foto 150.000 90000 60000
rontgen
2 Shoulder AP foto 180.000 108000 72000
R+L rontgen
 - 445 -

3 Scapula foto 180.000 108000 72000

rontgen
4 Clavicula foto 180.000 108000 72000
rontgen
5 Humerus foto 180.000 108000 72000
AP+Lat rontgen
6 Humerus foto 370.000 222000 148000
AP+Lat R+L rontgen
7 Antebrachi foto 180.000 108000 72000
AP+Lat rontgen
8 Antebrachi foto 370.000 222000 148000
AP+Lat R+L rontgen
9 Wrist Join foto 180.000 108000 72000
AP+Lat rontgen
10 Wrist Join foto 370.000 222000 148000
AP+Lat R+L rontgen
11 Manus AP+Obl foto 180.000 108000 72000
rontgen
12 Manus AP+Obl foto 370.000 222000 148000
R+L rontgen
13 Bone Age foto 150.000 90000 60000
rontgen
J EKSTEMITAS BAWAH
1 Femur AP+Lat foto 170.000 102000 68000
rontgen
2 Femur AP+Lat foto 340.000 204000 136000
R+L rontgen
3 Genu AP+Lat foto 170.000 102000 68000
rontgen
4 Genu AP+Lat foto 340.000 204000 136000
R+L rontgen
5 Skyline View foto 170.000 102000 68000
rontgen
6 Skyline View foto 340.000 204000 136000
R+L rontgen
7 Cruris AP+Lat foto 170.000 102000 68000
rontgen
8 Cruris AP+Lat foto 340.000 204000 136000
R+L rontgen
9 Ankle AP+Lat foto 170.000 102000 68000
rontgen
10 Ankle AP+Lat foto 340.000 204000 136000
R+L rontgen
11 Mortis view foto 170.000 102000 68000
rontgen
12 Mortis view R+L foto 340.000 204000 136000
rontgen
13 Pedis AP + foto 170.000 102000 68000
Oblique rontgen
14 Pedis AP + foto 340.000 204000 136000
Oblique R+L rontgen
15 Pedis With foto 170.000 102000 68000
Bearing rontgen
16 Pedis With foto 340.000 204000 136000
Bearing R+L rontgen
 - 446 -

17 Calcaneus foto 170.000 102000 68000

AP+Lat rontgen
18 Calcaneus foto 340.000 204000 136000
AP+Lat R+L (4 rontgen
posisi)

11 INSTALASI GAWAT DARURAT

A INSTALASI GAWAT DARURAT UMUM
1 Pemeriksaan / Tindakan 85.000 51.000 34.000
Diagnosa
2 Hecting Dalam 5 hecting 95.000 57.000 38.000
3 Hecting Luar 5 hecting 95.000 57.000 38.000
4 AffHecting Tindakan 40.000 24.000 16.000
5 Pembersihan < 10 cm 55.000 33.000 22.000
Luka Kecil
6 Pembersihan < 25 cm 60.000 36.000 24.000
Luka Sedang
7 Pembersihan > 25 cm 130.000 78.000 52.000
Luka Berat
8 EKG Tindakan 155.000 93.000 62.000
9 Nebulizer Tindakan 75.000 45.000 30.000
10 Pemasangan Tindakan 105.000 63.000 42.000
Infus
11 Pemasangan Tindakan 125.000 75.000 50.000
NGT
12 Pemasangan Tindakan 105.000 63.000 42.000
Kateter
13 Pemberian Tindakan 25.000 15.000 10.000
Injeksi
14 Pemberian Liter/jam 120.000 72.000 48.000
Oksigen
15 Mengukur Vital Tindakan 15.000 9.000 6.000
Sign
16 Skin Tes Tindakan 25.000 15.000 10.000
17 Pemasangan Tindakan 145.000 87.000 58.000
ETT
18 Pemasangan Tindakan 50.000 30.000 20.000
Guedel
19 Observasi > 2 Tindakan 125.000 75.000 50.000
Jam
20 Suction Perjam 40.000 24.000 16.000
21 Pemasangan Tindakan 115.000 69.000 46.000
Spalk
22 Ekstraksi Kuku Tindakan 180.000 108.000 72.000
23 Resusitasi Tindakan 150.000 90.000 60.000
24 Pemeriksaan Tindakan 50.000 30.000 20.000
Dokter Triase
25 Pemeriksaan Tindakan 155.000 93.000 62.000
Dokter spesialis
26 konsul Tindakan 50.000 30.000 20.000
dokter/dokter
gigi spesialis via
telepon
 - 447 -

27 Kumbah Tindakan 95.000 57.000 38.000

Lambung
B INSTALASI GAWAT DARURAT GIGI UMUM
1 Pemeriksaan / Tindakan
Diagnosa
85.000 51.000 34.000
/Konsultasi /
Medikamentosa
2 Penambalan Tindakan
Restorasi 35.000 21.000 14.000
Sementara
3 Kontrol nyeri Tindakan
dengan anestesi 45.000 27.000 18.000
lokal
4 Kontrol nyeri Tindakan
120.000 72.000 48.000
dengan citoject
5 Endo Tindakan
darurat/ekstirp 80.000 48.000 32.000
asi
6 Open per
bur/Access saluran 50.000 30.000 20.000
opening akal
7 Preparasi
saluran akar Tindakan 100.000
60.000 40.000
dengan K-file
8 Sterilisasi per
(CHKM/TKF/E saluran
50.000 30.000 20.000
ugenol) akal
9 Tumpatan
Glass Ionomer
105.000 63.000 42.000
Kecil Tindakan
10 Tumpatan Tindakan
Glass Ionomer 125.000 75.000 50.000
Sedang
11 Tumpatan Tindakan
Glass Ionomer 170.000 102.000 68.000
Besar
12 Tumpatan Tindakan
175.000 105.000 70.000
komposit kecil
13 Tumpatan Tindakan
komposit 190.000 114.000 76.000
sedang
14 Tumpatan
126.000 84.000
komposit besar Tindakan 210.000
15 Bongkar
Tindakan 30.000 20.000
tumpatan 50.000
16 Pemasangan Tindakan
mahkota/Inlay/
onlay/pasak
200.000 120.000 80.000
dengan GIC
luting
17
Curettage Tindakan 225.000 135.000 90.000
18 Scalling & Root Tindakan
150.000 90.000 60.000
Planning
19 Splinting Tindakan 440.000 264.000 176.000
 - 448 -

20 Occlusal Tindakan
140.000 84.000 56.000
Adjusment
21 Hecting Dalam 5 hecting
60.000 40.000
100.000
22 Aff Hecting Tindakan
39.000 26.000
65.000
23 Insisi Intraoral Tindakan
120.000 80.000
200.000
24 Perawatan post Tindakan
insisi/ open
39.000 26.000
method/ 65.000
debridement
25 Perawatan Tindakan
69.000 46.000
Drysocket 115.000
26 Penambahan 1 ampul
30.000 20.000
obat anastesi 50.000
27 Pencabutan gigi 1 gigi
117.000 78.000
195.000
28 Pencabutan gigi 1 gigi
249.000 166.000
dengan penyulit 415.000
29 Reposisi Tindakan
114.000 76.000
mandibula 190.000
30 Intermaxillary Tindakan
549.000 366.000
fixation 915.000
31 Pencabutan Tindakan
Gigi dengan 50.000 30.000 20.000
Cloretyl
32 Pencabutan Tindakan
Gigi dengan
50.000 30.000 20.000
Anastesi
Topikal
33 Pencabutan Tindakan
Gigi dengan
85.000 51.000 34.000
Anastesi
Infiltrasi(Spuit)
34 Pencabutan Tindakan
Gigi dengan
Anastesi 100.000 60.000 40.000
Infiltrasi
(Citoject)
35 Pulp Capping Tindakan
51.000 34.000
Gigi Sulung 85.000
36 Devitalisasi Gigi Tindakan
85.000 51.000 34.000
Sulung
37 Devitalisasi Gigi Tindakan
95.000 57.000 38.000
Tetap
38 Pembersihan Rahang
Karang Gigi 95.000 57.000 38.000
Anak
39 Fissure Tindakan
Sealant/ 85.000 51.000 34.000
Preventif Resin
40 Preventif Resin Tindakan
Restoration 125.000 75.000 50.000
Tipe B/C
 - 449 -

41 Tumpatan
Komposit Gigi
Sulung Kecil
(<1/3 Tindakan 90.000 54.000 36.000
mahkota/oklus
al gigi, klas 1)

42 Tumpatan Tindakan
Komposit Gigi
Sulung Sedang
(>1/3 110.000 66.000 44.000
mahkota/oklus
al gigi)

43 Tumpatan Tindakan
Komposit Gigi
125.000 75.000 50.000
Sulung Besar
(>1/3)
44 Basis Cement Tindakan
Zinc Phosphat 45.000 27.000 18.000
Gigi Sulung
45 Basis Cement Tindakan
Zinc Phosphat 55.000 33.000 22.000
Gigi Tetap
46 Perawatan Tindakan
35.000 21.000 14.000
Eugenol
47 aktivasi piranti Tindakan
85.000 51.000 34.000
lepasan
48 Preparasi Tindakan
35.000 21.000 14.000
Oklusal Rest
49 Pencetakan per satu
dengan bahan rahang 60.000 36.000 24.000
alginate
50 Preparasi Gigi Gigi
Penyangga / 85.000 51.000 34.000
Gigi
51 Pembuatan Rahang
Mahkota
95.000 57.000 38.000
Sementara /
Gigi
52 Insersi Mahkota Gigi
Sementara 60.000 36.000 24.000
dengan Zinc
53 Pencetakan Tindakan
dengan bahan
220.000 132.000 88.000
Double
Impression
54 Catatan gigit Tindakan
dengan malam
merah / 40.000 24.000 16.000
Intermaxilary
record
55 Catatan Gigit Tindakan
dengan Bite 75.000 45.000 30.000
Registration
 - 450 -

56 Pasang Coba Tindakan

coping GTJ / 55.000 33.000 22.000
Pasang
57 Insersi GTJ Gigi
dengan GIC 105.000 63.000 42.000
Tipe 1 Lutting
58 Bongkar Gigi Tindakan
150.000 90.000 60.000
Tiruan Tetap
59 Border Tindakan
Moulding / 65.000 39.000 26.000
rahang
60 Penetapan Gigit Gigi 90.000 54.000 36.000
61 Pasang coba Tindakan
gigi tiruan 45.000 27.000 18.000
akrilik
62 Selective Tindakan
50.000 30.000 20.000
Grinding
63 Pemulasan per satu
40.000 24.000 16.000
rahang
64 Insersi GTL / per satu
45.000 27.000 18.000
GTSL rahang
65 Pengolesan Tindakan
40.000 24.000 16.000
Alloclair
66 Cor cetakan persatu
dengan rahang
35.000 21.000 14.000
menggunakan
gipsum tipe 3
67 Cor cetakan persatu
dengan rahang
50.000 30.000 20.000
menggunakan
gipsum tipe 4/5
C INSTALASI GAWAT DARURAT GIGI SPESIALIS
1 Pemeriksaan /
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Diagnosa
2 Kontrol nyeri
(control of pain)
Tindakan 150.000 90.000 60.000
dengan anastesi
lokal
3 Restorasi Resin
Komposit Kelas
Gigi 450.000 270.000 180.000
I/II/III/IV/V/VI
/Venner Direk
4 Pemasangan
Restorasi
Permanen
Dengan Resin Gigi 400.000 240.000 160.000
(mahkota/pasa
k/inlay/onlay/v
enner indirek
5 Pembongkaran
restorasi
Gigi 400.000 240.000 160.000
mahkota (1
unit)
6 Endo bedah
Tindakan 240.000 160.000
Incisi Drainase 400.000
 - 451 -

7 Endo bedah
Splining (Resin
Tindakan 200.000 120.000 80.000
komposit/wire/
fiber)
8 Curettage Per
Tindakan 300.000 180.000 120.000
Regio
9 Incisi Abses
Tindakan 760.000 456.000 304.000
Intra Oral
10 Coronoplasty
Per Visit
Tindakan 400.000 240.000 160.000
(Oedasal
Adjvsment)
11 Pembersihan
Karang gigi Tindakan 700.000 420.000 280.000
Dewasa
12 Splinting
Komposit Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Dengan Sinar
13 Splinting Fiber Tindakan 400.000 240.000 160.000
14 Visite /
Konsultasi
Tindakan 250.000 150.000 100.000
Dokter Gigi
Spesialis
12 LABORATORIUM KLINIK
1 Pengambilan Tindakan
25.000 15.000 10.000
Darah Vena
2 Pengambilan Tindakan
30.000 18.000 12.000
Sampel Swab
A HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap Pemeriks
65.000 39.000 26.000
Automatic aan
2 Masa Pemeriks
Pembekuan aan 15.000 9.000 6.000
(CT) Manual
3 Masa Pemeriks
Pendarahan aan 15.000 9.000 6.000
(BT) Manual
4 Protrombin Pemeriks
Time (PT) aan 80.000 48.000 32.000
Automatic
5 APTT Automatic Pemeriks
80.000 48.000 32.000
aan
6 LED Manual Pemeriks
40.000 24.000 16.000
aan
7 Golongan Pemeriks
Darah aan 15.000 9.000 6.000
(ABO+Rhesus)
8 Golongan Pemeriks
15.000 9.000 6.000
Darah (ABO) aan
9 Hemoglobin Pemeriks
30.000 18.000 12.000
(Hb) Rapid Tes aan
B KIMIA KLINIK DARAH
1 Albumin Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Fotometer) aan
 - 452 -

2 GulaDarah Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Fotometer) aan
3 Kreatinin Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Fotometer) aan
4 SGOT Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Fotometer) aan
5 SGPT Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Fotometer) aan
6 Ureum Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Fotometer) aan
7 Gula Darah Pemeriks
35.000 21.000 14.000
(Stik) aan
8 Kolestrol Pemeriks
35.000 21.000 14.000
aan
9 Trigliserida Pemeriks
45.000 27.000 18.000
aan
10 HDL Pemeriks
45.000 27.000 18.000
aan
11 LDL Pemeriks
55.000 33.000 22.000
aan
12 Asam Urat Pemeriks
35.000 21.000 14.000
aan
13 Total Protein Pemeriks
35.000 21.000 14.000
aan
14 Globulin Pemeriks
40.000 24.000 16.000
aan
15 Bilirubin Total Pemeriks
35.000 21.000 14.000
aan
16 Bilirubin Derek Pemeriks
35.000 21.000 14.000
aan
17 Bilirubin Pemeriks
35.000 21.000 14.000
InDerek aan
18 Natrium (Na) Pemeriks
65.000 39.000 26.000
aan
19 Kalium (K) Pemeriks
65.000 39.000 26.000
aan
20 Kalsium (Ca) Pemeriks
65.000 39.000 26.000
aan
21 Klorida (CI) Pemeriks
65.000 39.000 26.000
aan
C URIN
1 Urin Lengkap Pemeriks
30.000 18.000 12.000
aan
D FESES
1 Darah Samar Pemeriks
35.000 21.000 14.000
Feses aan
E SEROLOGI (RAPID TES)
1 HBsAg Pemeriks
55.000 33.000 22.000
aan
2 HIV Pemeriks
80.000 48.000 32.000
aan
3 HCV Pemeriks
70.000 42.000 28.000
aan
4 Syphilis Pemeriks
45.000 27.000 18.000
aan
 - 453 -

5 Dengue IgG-M Pemeriks

180.000 108.000 72.000
aan
6 CRP Pemeriks
40.000 24.000 16.000
aan
7 Narkoba 6 test Pemeriks
220.000 132.000 88.000
aan
8 Narkoba 4 test Pemeriks
150.000 90.000 60.000
aan
9 Typhoid (Tubex Pemeriks
240.000 144.000 96.000
TF) aan
10 Tes Kehamilan Pemeriks
30.000 18.000 12.000
aan
11 Dengue NS1 Pemeriks
200.000 120.000 80.000
Antigen aan
12 Tes Antigen Pemeriks
45.000 27.000 18.000
Sars Cov-2 aan
F MIKROBIOLOGI
1 Pengecatan Pemeriks
30.000 18.000 12.000
Gram aan
2 Swab Jamur Pemeriks
30.000 18.000 12.000
aan
3 Feses Rutin Pemeriks
40.000 24.000 16.000
aan
13 LABORATORIUM GIGI
A PELAYANAN LABORATORIUM GIGI
1 Prosessing Plat
Orthodonsia Rahang 150.000 90.000 60.000
dengan Selfcure
2 Prosessing Plat
Orthodonsia
Rahang 200.000 120.000 80.000
dengan
Heatcure
3 Pembuatan GTT
Sementara / Gigi 75.000 45.000 30.000
Single crown
4 Penanaman
Model Kerja Tindakan 25.000 15.000 10.000
pada Okludator
5 Penanaman
Model Kerja
Tindakan 40.000 24.000 16.000
pada
Artikulator
6 Pembuatan
individual tray Rahang 145.000 87.000 56.000
/ rahang
7 Pembuatan
Lempeng dan
Rahang 50.000 30.000 20.000
Galalangan
Gigit
8 Penyusunan
anasir gigi / Rahang 100.000 60.000 40.000
rahang
9 Penyusunan
anasir gigi Regio 50.000 30.000 20.000
anterior
 - 454 -

10 Penyusunan
anasir gigi Regio 50.000 30.000 20.000
posterior
11 Klamer Biasa Pcs 15.000 9.000 6.000
12
Pembuatan
Klamer Labial
Satuan 25.000 15.000 10.000
bow / Adam / 3
Jari
13 Remounting Rahang 45.000 27.000 18.000
14 Remount Jing Rahang 40.000 24.000 16.000
15
Processing Gigi
Tiruan Lengkap Rahang 270.000 162.000 108.000
(GTL)
16 Pembuatan GTT
sementara
Gigi 75.000 45.000 30.000
tambahan gigi
berikutmya
17 Processing Gigi
Tiruan
Rahang 200.000 120.000 80.000
Sebagian
Lepasan (GTSL)
18 Processing
Reparasi Gigi Rahang 100.000 60.000 40.000
Tiruan
19 Processing
Rahang 250.000 150.000 100.000
Rebasing
20 Processing
Rahang 200.000 120.000 80.000
Relining
21 Processing
Obturator Rahang 280.000 168.000 112.000
Dewasa
22 Pembuatan
Galangan Gigit Regio 15.000 9.000 6.000
(Sebagian)
23 Penyusunan
Anasir Gigi Gigi 15.000 9.000 6.000
Satuan
24 Wax Contouring Rahang 25.000 15.000 10.000
25 Pembuatan
Retainer
Lepasan Rahang 180.000 108.000 72.000
dengan Bahan
Selfcure
26 Pembuatan
Retainer
Lepasan Rahang 230.000 138.000 92.000
dengan Bahan
Heatcure
27 Tambah Skrup
Pcs 100.000 60.000 40.000
Expansi
28 Pembuatan Gigi
Tiruan Lengkap
Rahang 600.000 360.000 240.000
Lepasan
dengan Bahan
 - 455 -

Heat Cure
Akrilik
29 Pembuatan Gigi
Tiruan
Sebagian
Lepasan (GTSL)
Rahang 150.000 90.000 60.000
dengan Bahan
Heat Cure
Akrilik (gigi
pertama)
30 Gigi Berikutnya
(Bahan Heat Gigi 40.000 24.000 16.000
Cure Akrilik)
31 Polishing Plat
Rahang 25.000 15.000 10.000
Akrilik
32 Pos dam dan
Tindakan 10.000 6.000 4.000
Relief Chamber
33 Selective
Tindakan 35.000 21.000 19.000
Grinding 1
34 Selective
Tindakan 35.000 21.000 19.000
Grinding 2
35 Finishing dan
Polishing Gigi
Rahang 75.000 45.000 30.000
Tiruan Lengkap
Lepasan
36 Pembuatan Gigi
Tiruan dengan
Rahang 550.000 330.000 220.000
Bahan FRS
(Gigi Pertama)
37 Gigi Berikutnya Gigi 50.000 30.000 20.000
38 Pembuatan Gigi
Tiruan dengan
Rahang 300.000 180.000 120.000
Bahan Valplast
(Gigi Pertama)
39 Gigi Berikutnya
(Bahan Gigi 50.000 30.000 20.000
Valplast)
40 Pembuatan Gigi
Tiruan dengan
Bahan Rahang 300.000 180.000 120.000
Thermosen
(Gigi Pertama)
41 Gigi Berikutnya
(Bahan Gigi 50.000 30.000 20.000
Thermosen)
42 Pembuatan Gigi
Tiruan dengan
Rahang 550.000 330.000 220.000
Bahan Biotone
(Gigi Pertama)
43 Gigi Berikutnya
Gigi 50.000 30.000 20.000
(Bahan Biotone)
44 Pembuatan
Porcelain Fused
Gigi 450.000 270.000 180.000
To Metal (Gigi
Pertama)
 - 456 -

45 Pembuatan
Porcelain Fused
Gigi 450.000 270.000 180.000
To Metal (Gigi
Berikutnya)
46 Processing Inlay Gigi 200.000 120.000 80.000
47 Processing
Gigi 200.000 120.000 80.000
Onlay
48 Processing
Gigi 125.000 75.000 50.000
Copping
49 Processing
Porcelain Fused Gigi 400.000 240.000 160.000
To Metal
50 Wax Up / Mock
Up (Gigi Gigi 30.000 18.000 12.000
Anterior)
51 Wax Up / Mock
Up (Gigi Gigi 35.000 21.000 14.000
Posterior)
52 Pink Porcelain
Rahang 100.000 60.000 40.000
Ginggiva
53 PFM Implant Gigi 500.000 300.000 200.000
54 Maryland PFM Gigi 550.000 330.000 200.000
55 Zirconia Crown Gigi 1.000.000 600.000 400.000
56 Rest/Wing
Gigi 350.000 210.000 140.000
Zirconia
57 Emax Press
Gigi 900.000 540.000 360.000
(Veneer/Crown)
58 Rest/Wing
Gigi 200.000 120.000 80.000
Emax
59 Pink Porcelain
Rahang 200.000 120.000 80.000
Emax
60 Pembuatan
Vacuum Clear Rahang 160.000 96.000 64.000
Retainer
61 Pembuatan
Rahang 160.000 96.000 64.000
Bleaching Tray
62 Pembuatan
Night Guard 1 Rahang 160.000 90.000 60.000
mm
63 Pembuatan
Night Guard 2 Rahang 200.000 120.000 80.000
mm
64 Cor Model Kerja Rahang 20.000 12.000 8.000
65 Cor Model Studi Rahang 20.000 12.000 8.000
66 Boxing Model
Rahang 30.000 18.000 12.000
Kerja
14 PELAYANAN FARMASI
A Visite/Konsul Farmasi Spesialis
1 Per-
Standar/poli 10.000 6.000 4.000
Tindakan
2 Per-
Utama 15.000 9.000 6.000
Tindakan
 - 457 -

3 Per-
VIP 25.000 15.000 10.000
Tindakan
B Visite/Konsul Farmasi Umum
1 Per-
Standar/poli 5.000 3.000 2.000
Tindakan
2 Per-
Utama 7.500 4.500 3.000
Tindakan
3 Per-
VIP 10.000 6.000 4.000
Tindakan
C Teknik Kefarmasian
1 Individual Per
Prescribing Resep
1.000 600 400
(Rawat Jalan) - Per Item
Obat Jadi Obat
Individual Per
Prescribing Resep
2.000 1.200 800
(Rawat Jalan) - Per Item
Obat Racikan Obat
2 Unit Dose
Per
Dispensing
Resep 10.000 6.000 4.000
(Rawat Inap) -
Per Hari
Obat Jadi
Unit Dose
Per
Dispensing
Resep 15.000 9.000 6.000
(Rawat Inap) -
Per Hari
Obat Racikan
3 Per
Embalase Non
Bungkus
Racikan (Etiket, 300 180 120
/Item
Plastik Klip)
Obat
Embalase Per
Racikan Bungkus 300 180 120
(Puyer/Kapsul) /Kapsul
Embalase Per Pot
4.000 2.400 1.600
Racikan (Salep) Salep
4 Produksi skala
kecil (termasuk
pengenceran Per item 10.000 6.000 4.000
dan pelarutan
obat)
5 Material untuk
pasien rawat
jalan dan rawat HNA + PPN + 20%
inap (obat,
BMHP, dan
alkes)
15 UNIT BEDAH SENTRAL (BEDAH MINOR)
A UMUM
1 Pemeriksaan / Tindakan
50.000 30.000 20.000
Diagnosa
2 Konsultasi / Tindakan
50.000 30.000 20.000
Medikamentosa
3 Pencabutan Gigi
120.000 72.000 48.000
Gigi
 - 458 -

4 Pencabutan Gigi
Gigi dengan 616.000 369.600 246.400
Penyulit
5 Pencabutan Gigi
Gigi pada
160.000 96.000 64.000
Pasien
Komplikasi
6 Pencabutan Gigi
Gigi pada
Pasien 460.000 276.000 184.000
Komplikasi
dengan Penyulit
7 Alveolektomi Tindakan 330.000 198.000 132.000
8 Open Method Tindakan 430.000 258.000 172.000
9 Odontektomi Tindakan 670.000 402.000 268.000
10 Penambahan Tindakan
18.000 10.800 7.200
Obat Anesthesi
11 Curettage Per Tindakan
350.000 210.000 140.000
Regio
12 Opperculektomi Tindakan
420.000 252.000 168.000
Dewasa
B Spesialis
1 Konsultasi dan Tindakan
90.000 54.000 36.000
Diagnosa
2 Alveolektomi Tindakan
Komplek per
1.000.000 600.000 400.000
Regio (Torus
Kecil)
3 Alveolektomi Tindakan
Komplek per
1.000.000 600.000 400.000
Regio (Torus
Besar)
4 Alveolektomi Tindakan
Komplek per 1.000.000 600.000 400.000
Regio 4-6 Gigi
5 Apeks Reseksi Tindakan
Akar Ganda / 700.000 420.000 280.000
Gigi
6 Apeks Reseksi Tindakan
700.000 420.000 280.000
Akar Tunggal
7 Augmentasi Tindakan
Rahang Per
Regio (Tidak 700.000 420.000 280.000
Termasuk
Bahan)
8 Eksisi (Kista Tindakan
Jar. Lunak,
600.000 360.000 240.000
Odontoma,
Epilis)
9 Enukleasi Tindakan
(Kista Besar) Ф 700.000 420.000 280.000
> 1 cm
10 Enukleasi Tindakan
(Kista Kecil) Ф < 790.000 474.000 316.000
1 cm
 - 459 -

11 Exterpasi / Tindakan
Marsupialisasi
790.000 474.000 316.000
(Mucocele
Besar)
12 Exterpasi / Tindakan
Marsupialisasi 790.000 474.000 316.000
(Mucocele Kecil)
13 Incisi Extra Tindakan
760.000 456.000 304.000
Oral
14 Incisi Intra Oral Tindakan 760.000 456.000 304.000
15 Kontrol + Cetak Tindakan
Kompleks
(Obturator) /
300.000 180.000 120.000
(Elastomir)
RA/RB dengan
Alat
16 Kontrol + Cetak Tindakan
Sederhana
(Obturator) / 90.000 54.000 36.000
(Alginat) RA/RB
Tanpa Alat
17 Odontektomi Tindakan
1.150.000 690.000 460.000
Kasus Mudah
18 Odontektomi Tindakan
1.150.000 690.000 460.000
Kasus Unusual
19 Operasi Tindakan
Eksposure
Mahkota Gigi 600.000 360.000 240.000
(Ortho) Dengan
Teknik Flap
20 Pemeriksaan + Tindakan
Biopsi Jaringan 800.000 480.000 320.000
Keras
21 Pemeriksaan + Tindakan
Biopsi Jaringan 800.000 480.000 320.000
Lunak
22 Pemeriksaan + Tindakan
800.000 480.000 320.000
Punksi
23 Penambahan
Absorbable 250.000 150.000 100.000
Suture / Buah Tindakan
24 Penambahan
Anesthesi Lokal Gigi 35.000 21.000 14.000
Setiap Ampul
25 Pencabutan
Gigi pada
Penderita Gigi 300.000 180.000 120.000
Jantung /
Diabet
26 Pencabutan
Gigi dengan Gigi 1.000.000 600.000 400.000
OPEN METHOD
27 Pencabutan
Gigi dengan Gigi 500.000 300.000 200.000
Kompl. Ringan
 - 460 -

(Teknik
Split/jahit)
28 Penutupan Oro-
Tindakan 600.000 360.000 240.000
Anthral Fistula
29 Splinting dgn
Bahan Arch Gigi 1.150.000 690.000 460.000
BAR + WIRE
30 Splinting dgn
Bracket, Etsa,
Gigi 750.000 450.000 300.000
Bonding, Arch
Wire SS, Wire
31 Splinting Per Rahang
Rahang (Tanpa 1.200.000 720.000 480.000
Bahan)
32 Splinting Per Rahang
Rahang Wire 1.500.000 900.000 600.000
(Eyelet)/Rahang
33 Surgical Tindakan
700.000 420.000 280.000
Exposure
34 Vestibulatoplast Tindakan
600.000 360.000 240.000
i Per Regio
35 Implat Anterior Gigi 13.700.000 8.220.000 5.480.000
36 Implant Gigi
11.700.000 7.020.000 4.680.000
Posterior
37 Periodontal Tindakan
900.000 540.000 360.000
Flap per Regio
38 Frenectomy Tindakan 720.000 432.000 288.000
39 Gingival Graft Tindakan
900.000 540.000 360.000
per Regio
40 Gingivectomy Tindakan
600.000 360.000 240.000
per Regio
41 Gingival Tindakan
Ablation per 720.000 432.000 288.000
Regio
42 Incisi Abses Tindakan
760.000 456.000 304.000
Intra Oral
43 Operasi Tindakan
900.000 540.000 360.000
Interseptik
44 Oppercullectom Tindakan
600.000 360.000 240.000
y Dewasa
C Spesialis Terpadu
1 Konsultasi dan
Tindakan 150.000 90.000 60.000
Diagnosa
2 Alveolektomi
Komplek per Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Regio 4-6 Gigi
3 Alveolektomi
Sederhana per Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Regio 1-3 Gigi
4 Apeks Reseksi
Akar Ganda / Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Gigi
5 Apeks Reseksi
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Akar Tunggal
 - 461 -

6 Augmentasi
Rahang Per
Regio (Tidak Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Termasuk
Bahan)
7 Eksisi (Kista
Jar. Lunak,
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Odontoma,
Epilis)
8 Eksisi Epilis
Tindakan 2.185.000 1.311.000 874.000
Berat & Tumor
9 Eksisi Epilis
Ringan & Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Tumor
10 Enukleasi
(Kista Besar) Ф Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
> 1 cm
11 Enukleasi
(Kista Kecil) Ф < 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Tindakan
1 cm
12 Exterpasi /
Marsupialisasi
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
(Mucocele
Besar)
13 Exterpasi /
Marsupialisasi Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
(Mucocele Kecil)
14 Incisi Extra
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Oral
15 Incisi Intra Oral Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
16 Kontrol
(Trauma)
Dengan Tindakan 375.000 225.000 150.000
Pelepasan Arch
Bar Per Rahang
17 Kontrol + Cetak
Kompleks
(Obturator) /
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
(Elastomir)
RA/RB dengan
Alat
18 Kontrol + Cetak
Sederhana
(Obturator) / Tindakan 935.000 561.000 374.000
(Alginat) RA/RB
Tanpa Alat
19 Kontrol Dengan
Perawatan
(Keradangan Tindakan 375.000 225.000 150.000
Akut/Dry
Socket)
20 Kontrol Tanpa
Perawatan
(Keradangan Tindakan 315.000 189.000 126.000
Kronis Angkat
Jahitan)
 - 462 -

21 Odontektomi
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Kasus Mudah
22 Odontektomi
Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
Kasus Sedang
23 Odontektomi
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Kasus Sulit
24 Odontektomi
Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
Kasus Unusual
25 Operasi
Eksposure
Mahkota Gigi Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
(Ortho) Dengan
Teknik Flap
26 Operasi
Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Frenektomi
27 Pemeriksaan +
Biopsi Jaringan Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
Keras
28 Pemeriksaan +
Biopsi Jaringan Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Lunak
29 Pemeriksaan +
Tindakan 185.000 111.000 74.000
Punksi
30 Penambahan
Absorbable Tindakan 250.000 150.000 100.000
Suture / Buah
31 Penambahan
Anesthesi Lokal Gigi 30.000 18.000 12.000
Setiap Ampul
32 Pencabutan
Gigi pada
Penderita Gigi 750.000 450.000 300.000
Jantung /
Diabet
33 Pencabutan
Gigi dengan Gigi 1.875.000 1.125.000 750.000
OPEN METHOD
34 Pencabutan
Gigi dengan
Gigi 375.000 225.000 150.000
Anestesi
Topikal
35 Pencabutan
Gigi dengan
Kompl. Ringan Gigi 1.000.000 600.000 400.000
(Teknik
Split/jahit)
36 Pencabutan
Gigi dengan
Kompl. Sedang Gigi 1.250.000 750.000 500.000
( Teknik
Split/jahit)
37 Pencabutan
Gigi dengan
Gigi 500.000 300.000 200.000
Anestesi
Infiltrasi
 - 463 -

38 Pengambilan
Sisa Akar Di
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Sinus
Maksilaris
39 Penutupan Oro-
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Anthral Fistula
40 Splinting dgn
Bahan Arch Rahang 2.500.000 1.500.000 1.000.000
BAR + WIRE
41 Splinting dgn
Bracket, Etsa,
Rahang 1.250.000 750.000 500.000
Bonding, Arch
Wire SS, Wire
42 Splinting Per
Rahang (Tanpa Rahang 2.810.000 1.686.000 1.124.000
Bahan)
43 Splinting Per
Rahang Wire 3 Gigi 1.875.000 1.125.000 750.000
(Eyelet)/Rahang
44 Surgical
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Exposure
45 Vestibuloplasti
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Per Regio
46 Implat Anterior Gigi 18.750.000 11.250.000 7.500.000
47 Implant
Gigi 17.500.000 10.500.000 7.000.000
Posterior
48 Periodontal
Tindakan 2.250.000 1.350.000 900.000
Flap per Regio
49 Gingival Graft
Tindakan 3.000.000 1.800.000 1.200.000
per Regio
50 Gingivectomy
Tindakan 825.000 495.000 330.000
per Regio
51 Gingival
Ablation per Tindakan 825.000 495.000 330.000
Regio
52 Operasi
Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
Interseptik
53 Oppercullectom
Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
y Dewasa
54 Terapi Bone
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Graft
55 crown
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
lengthening
56 Hemiseksi Tindakan 1.875.000 1.125.000 750.000
57 Aplikasi
Tindakan 1.250.000 750.000 500.000
Membran
58 Kontrol tanpa
Gigi 3.750.000 2.250.000 1.500.000
tindakan
59 Pemasangan
Dental Implant
(Tidak
Termasuk Tindakan 7.500.000 4.500.000 3.000.000
Bahan,
Abutmen Dan
Crown)
 - 464 -

60 Pemasangan
Dental Implan
Lengkap
Tindakan 16.250.000 9.750.000 6.500.000
Dengan
Abutmen Dan
Crown
61 Pemeriksaan +
Open
Tindakan 185.000 111.000 74.000
BUR/Oclusal
Grinding
62 Pemerk.Kasus
Baru ( Tanpa
Perwtn) Tindakan 125.000 75.000 50.000
Diagnosa
/Konsultasi
63 Replantasi
(Endo+Eyelet) / Tindakan 4.375.000 2.625.000 1.750.000
Akar Ganda
64 Replantasi
(Endo +Eyelet) Tindakan 3.125.000 1.875.000 1.250.000
/ Akar Tunggal
65 Sialolitotomi
Berat (Tidak
Tindakan 4.000.000 2.400.000 1.600.000
Termasuk
Surflo)
66 Sialolitotomi
Ringan (Tidak
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Termasuk
Surflo)
67 Alveolektomi
Komplek per
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
Regio (Torus
Kecil)
68 Alveolektomi
Komplek per
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
Regio (Torus
Besar)
69 Penanganan
Tindakan 2.000.000 1.200.000 800.000
corpus alineum
70 Suspensi inter
zigomatikus
Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
maksilaris (satu
sisi)
71 Pengelolaan dry
Tindakan 500.000 300.000 200.000
socket
72 Torektomi besar Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
73 Torektomi
Tindakan 3.500.000 2.100.000 1.400.000
sedang
74 Torektomi kecil Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
75 Repair oro
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
antral fistula
76 Maxillary sinus
Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
floor elevating
77 Reinplantasi Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
78 implantasi gigi
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
avulsi
 - 465 -

79 Apicoectomy
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
(tanpa bahan)
80 Gnatoplasti
tanpa bone Tindakan 8.000.000 4.800.000 3.200.000
graft
81 Reseksi
mandibula
hemimandibule Tindakan 20.000.000 12.000.000 8.000.000
ktomi (tanpa
plat)
82 Reseksi
mandibula,
Tindakan 17.500.000 10.500.000 7.000.000
Reseksi enblok
(tanpa plat)
83 Reseksi
mandibula,
Parsial Tindakan 17.500.000 10.500.000 7.000.000
maksilektomi
(tanpa plat)
84 Bedah
endodontik Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
(tanpa bahan)
85 Bone Grafting
(tanpa bahan) Tindakan 15.000.000 9.000.000 6.000.000

86 Debridement Tindakan 3.000.000 1.800.000 1.200.000

87 Rekonstruksi
penjahitan Tindakan 1.500.000 900.000 600.000
luka, mudah
88 Rekonstruksi
penjahitan Tindakan 2.000.000 1.200.000 800.000
luka, sedang
89 Rekonstruksi
penjahitan Tindakan 3.000.000 1.800.000 1.200.000
luka, sulit
90 Windowing /
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
exposure
91 ORIF Tindakan 12.000.000 7.200.000 4.800.000
92 Dekortikasi Tindakan 2.000.000 1.200.000 800.000
93 Lip unilateral
Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
surgery
94 Lip bilateral
Tindakan 7.500.000 4.500.000 3.000.000
surgery
95 Palatoplasty Tindakan 8.000.000 4.800.000 3.200.000
96 Relokasi
Tindakan 1.000.000 600.000 400.000
dislokasi TMJ
97 Koronektomi Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
98 Fistulektomi
orocutaneous Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000

99 Flap wajah
Tindakan 5.000.000 3.000.000 2.000.000
sederhana
10 Lip reduction
Tindakan 15.000.000 9.000.000 6.000.000
0
 - 466 -

10 Eksisi tumor
Tindakan 3.750.000 2.250.000 1.500.000
1 jinak Ф > 1 cm
10 Eksisi tumor
Tindakan 2.500.000 1.500.000 1.000.000
2 jinak Ф < 1 cm
10 Perawatan luka
Tindakan 500.000 300.000 200.000
3
10 Lepas jahitan
Tindakan 315.000 189.000 126.000
4
16 UNIT BEDAH SENTRAL (BEDAH MAYOR)

A SPESIALIS I
1 General 6.250.000 3.750.000 2.500.000
Anasthesi Tindakan

B SPESIALIS TERPADU
1 General 8.750.000 5.250.000 3.500.000
Anasthesi
Tindakan
(Operasi
Mudah) 1 Jam
2 General 10.000.000 6.000.000 4.000.000
Anasthesi
Tindakan
(operasi sedang)
1-2 jam
3 General 12.500.000 7.500.000 5.000.000
Anasthesi
Tindakan
(operasi sulit) >
3 jam
4 Operasi Ringan Tindakan 20.000.000 12.000.000 8.000.000
5 Operasi Sedang Tindakan 22.000.000 13.200.000 8.800.000
6 Operasi Berat Tindakan 25.000.000 15.000.000 10.000.000
7 Operasi Cito
Tindakan 26.500.000 15.900.000 10.600.000
Ringan
8 Operasi Cito
Tindakan 29.500.000 17.700.000 11.800.000
Sedang
9 Operasi Cito
Tindakan 34.000.000 20.400.000 13.600.000
Berat
17 UNIT RAWAT INAP
A KELAS PERAWATAN
1 Kelas III Ruangan 105.000 63.000 42.000
2 Kelas II Ruangan 140.000 84.000 56.000
3 Kelas I Ruangan 200.000 120.000 80.000
4 VIP Ruangan 375.000 225.000 150.000
B VISITE
1 Visite Dokter kunjunga
Umum/Gigi n 165.000 99.000 66.000
Kamar VIP
2 Visite Dokter kunjunga
Umum/Gigi n 130.000 78.000 52.000
Kelas I
3 Visite Dokter kunjunga
Umum/Gigi n 100.000 60.000 40.000
Kelas II
 - 467 -

4 Visite Dokter kunjunga

Umum/Gigi n 85.000 51.000 34.000
Kelas III
5 Visite Dokter kunjunga
190.000 114.000 76.000
Spesialis VIP n
6 Visite Dokter kunjunga
155.000 93.000 62.000
Spesialis Kelas I n
7 Visite Dokter kunjunga
Spesialis Kelas n 140.000 84.000 56.000
II
8 Visite Dokter kunjunga
130.000 78.000 52.000
Spesialis III n
9 Visite Dokter kunjunga
210.000 126.000 84.000
Spesialis HCU n
10 Visite Dokter kunjunga
Umum/Gigi n 140.000 84.000 56.000
HCU
11 Konsultasi Dinas
190.000 114.000 76.000
Dokter Spesialis
12 Konsultasi Dinas
Dokter 105.000 63.000 42.000
Umum/Gigi
13 Hecting Dalam 5 hecting 55.000 33.000 22.000
14 Hecting Luar 5 hecting 60.000 36.000 24.000
15 Aff Hecting Tindakan 30.000 18.000 12.000
16 Pembersihan < 10 cm
50.000 30.000 20.000
Luka Kecil
17 Pembersihan < 25 cm
60.000 36.000 24.000
Luka Sedang
18 Pembersihan > 25 cm
75.000 45.000 30.000
Luka Berat
19 EKG Tindakan 70.000 42.000 28.000
20 Nebulizer Tindakan 70.000 42.000 28.000
21 Pemasangan Tindakan
55.000 33.000 22.000
Infus
22 Pemasangan Tindakan
105.000 63.000 42.000
NGT
23 Pemasangan Tindakan
60.000 36.000 24.000
Kateter
24 Pemberian Tindakan
15.000 9.000 6.000
Injeksi
25 Pemberian Liter
20.000 12.000 8.000
Oksigen
26 Mengukur Vital Tindakan
20.000 12.000 8.000
Sign
27 Skin Tes Tindakan 20.000 12.000 8.000
28 Pemasangan Tindakan
105.000 63.000 42.000
ETT
29 Pemasangan Tindakan
40.000 24.000 16.000
Guedel
30 Observasi Tindakan
140.000 84.000 56.000
>2jam
31 Suction Tindakan 40.000 24.000 16.000
32 Resusitasi Tindakan 120.000 72.000 48.000
 - 468 -

33 Dressing Tindakan 55.000 33.000 22.000

34 Kumbah Tindakan
60.000 36.000 24.000
Lambung
35 Partial Care Tindakan 60.000 36.000 24.000
36 Minimal Care Tindakan 50.000 30.000 20.000
37 Pemasangan Tindakan
140.000 84.000 56.000
Infus Pump
38 Pemasangan Tindakan
140.000 84.000 56.000
Syringe Pump
39 Kamar HCU Ruangan 400.000 240.000 160.000
40 Total Care Tindakan 165.000 99.000 66.000
41 Observasi HCU Tindakan 95.000 57.000 38.000
18 POLIKLINIK UMUM
1 Pemeriksaan / Tindakan
50.000 30.000 20.000
Diagnosa
2 EKG Tindakan 105.000 63.000 42.000
3 Nebulizer Tindakan 50.000 30.000 20.000
4 Pemasangan Tindakan
70.000 42.000 28.000
Infus
5 Pemberian Tindakan
20.000 12.000 8.000
Injeksi
Pemberian Jam
85.000 51.000 34.000
Oksigen
6 Pemeriksaan Tindakan
Kesehatan
untuk
menerbitkan 20.000 12.000 8.000
surat
keterangan
Dokter
7 MCU Tindakan
50.000 30.000 20.000
Sederhana
19 JASA PEMAKAIAN AMBULANCE
1 Dalam Kota Antar
150.000 90.000 60.000
radius 10 Km
2 Jarak Radius Antar
300.000 180.000 120.000
10 - 50 Km
3 Jarak 50 – 100 Antar
500.000 300.000 200.000
Km
4 Jarak Radius Antar
800.000 480.000 320.000
100 – 300 Km
5 Jarak 300 – Antar
2.500.000 1.500.000 1.000.000
500 Km

20 MAKAN MINUM PASIEN

A MAKAN MINUM PASIEN RAWAT INAP
1 I Per-Hari 154.000 92.400 61.600
2 II dan III Per-Hari 135.000 81.000 54.000
3 VIP Per-Hari 156.000 93.600 62.400
B MINUM PASIEN ONE DAY CARE
1 I,II dan III Per -Porsi 45.000 27.000 18.000
2 VIP Per -Porsi 52.000 31.200 20.800
 - 469 -

C KONSULTASI GIZI RAWAT INAP

Pertemua
1 VIP 45.000 27.000 18.000
n
Pertemua
2 Kelas I 40.000 24.000 16.000
n
Pertemua
3 Kelas II 35.000 21.000 14.000
n
Pertemua
4 Kelas II 30.000 18.000 12.000
n
D KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN
1 Tanpa Rujukan
Pertemua
atau Rujukan 30.000 18.000 12.000
n
dari Luar
2 Dengan
Rujukan dari Pertemua
30.000 18.000 12.000
Dokter atau Poli n
Klinik Lain
3 Pertemua
Pasien Umum 30.000 18.000 12.000
n
4 Penyuluhan Pertemua
55.000 33.000 22.000
Gizi n

21 CSU /LOUNDRY
A STERILISASI TANPA DESINFEKSI
1 Instrumen
dengan
Tindakan 4.000 2.400 1.600
Pouches uk 5
flat cm
2 Instrumen
dengan
Tindakan 5.000 3.000 2.000
Pouches uk 10
flat cm
3 Instrumen
dengan
Tindakan 6.000 3.600 2.400
Pouches uk 15
flat cm
4 Instrumen
dengan
Tindakan 8.000 4.800 3.200
Pouches uk 20
flat cm
5 Instrumen
dengan
Tindakan 20.000 12.000 8.000
Pouches uk 40
flat cm
6 Alat/Linen dg
Pouches uk 20 Tindakan 20.000 12.000 8.000
cm Gausette
7 Alat/Linen dg
Pouches uk 40 Tindakan 31.000 18.600 12.400
cm Gausette
8 Mini Set Bedah
Tindakan 30.000 18.000 12.000
Minor
9 Sterilisasi
Tindakan 15.000 9.000 6.000
Masker
 - 470 -

B STERILISASI DENGAN DESINFEKSI

1 Instrumen
dengan
Pouches uk 5 Tindakan 5.500 3.300 2.200
flat cm

2 Instrumen
dengan
Pouches uk 10 Tindakan 6.000 3.600 2.400
flat cm

3 Instrumen
dengan
Pouches uk 15 Tindakan 7.500 4.500 3.000
flat cm

4 Instrumen
dengan
Tindakan 10.000 6.000 4.000
Pouches uk 20
flat cm
5 Instrumen
dengan
Pouches uk 40 Tindakan 25.000 15.000 10.000
flat cm

Handpiece
6 Tindakan 8.500 5.100 3.400
Alat/Linen dg
Pouches uk 20
7 Tindakan 24.000 14.400 9.600
cm Gausette

Alat/Linen dg
Pouches uk 40
8 Tindakan 35.000 21.000 14.000
cm Gausette

9 Mini Set Bedah

Minor Tindakan 35.000 21.000 14.000

C STERILISASI TANPA POUCHES

1 Instrumen Tindakan
dengan
3.500 2.100 1.400
Desinfeksi

2 Instrumen Tindakan
tanpa
2.500 1.500 1.000
Desinfeksi

D STERILISASI BAHAN
1 Tampon (isi 5) Tindakan
5.000 3.000 2.000
2 Tampon (isi 10) Tindakan
6.000 3.600 2.400
3 Cotton Pellete Tindakan
6.000 3.600 2.400
4 Cotton Roll (isi Tindakan
5.000 3.000 2.000
5)
 - 471 -

5 Cotton Roll (isi Tindakan

10) 6.000 3.600 2.400

E STERILISASI LINEN
1 Linen dengan Tindakan
Pouches uk 20
20.000 12.000 8.000
cm

2 Linen dengan Tindakan

Pouches uk 40
22.000 13.200 8.800
cm

3 Linen tanpa Tindakan

Pouches 20.000 12.000 8.000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

ttd.

SAHBIRIN NOOR
 LAMPIRAN -II1 -
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

RETRIBUSI JASA USAHA

1. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4 BANJARMASIN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA
Layanan Kamar Hotel Edotel Syariah
1
SMKN 4 Banjarmasin
Standart room
Double bed (2 orang), Shower, TV, AC, 265.000 kamar / malam
Breakfast untuk 2 orang
Superior Room
Double bed (2 orang), Shower, TV, AC, 290.000 kamar / malam
Coffeemaker, Breakfast untuk 2 orang
Deluxe Room
King Bed, Shower with hot and cold
375.000 kamar / malam
water, TV, AC, Coffee maker dan
breakfast untuk 2 orang
Suite Room
Living Room, King Bed, Single Bed,
Shower with hot and cold water, TV, 550.000 kamar / malam
AC, sofa set, coffe maker dan breakfast
untuk 3 orang
Ekstra Bed
single bed, towel dan breakfast untuk 1 100.000 buah / malam
orang
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI
DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
1 Layanan Sewa Ruang Meeting
Medium Meeting Room kapasitas 40 -
80 orang Half day ( 6 jam ),
800.000 ruang / hari
AC, Sound System, LCD Proyektor,
Papan tulis
Medium Meeting Room kapasitas 40 -
80 orang Full day ( 10 -12 jam )
1.200.000 ruang / hari
AC, Sound System, LCD Proyektor,
Papan tulis
Small Meeting Room kapasitas 20-40
orang Half day ( 6 jam )
400.000 ruang / hari
AC, Sound System, LCD Proyektor,
Papan tulis
 -2-

Small Meeting Room kapasitas 20-40

orang Full day (10 -12 jam)
700.000 ruang / hari
AC, Sound System, LCD Proyektor,
Papan tulis
2 Layanan Sewa Sound Sistem
Sewa Sound + Full Band 15.000.000 1 hari
Sewa Sound Out Door (Belum ada alat
2.500.000 1 hari
tambahan)

Sewa Sound In DoorF 1.500.000 1 hari

3 Layanan Sewa Aula Sekolah

Paket 1 (Ruangan Aula Sekolah) 5.000.000 1 hari
Paket 2 (Ruangan Aula Sekolah +
10.000.000 1 hari
Lapangan)
4 Layanan Sewa Tenda
Tenda (4x6) 250.000 1 hari
5 Layanan Sewa Kursi Plastik
Kursi (1 Buah) 3.000 1 hari
Layanan Sewa Lahan Usaha Area
6
Sekolah
Sewa Lahan Koperasi Pegawai Negeri 2.000.000 1 hari
Sewa Lahan Usaha 1.000.000 1 bulan
Layanan Sewa Komputer /Laptop &
7
teknisi
1 jam
Sewa Komputer/Laptop + Teknisi 10.000 Harga 1
komputer/laptop
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 Layanan Paket Meeting
orang / perhari
Paket A : Buffet coffee break, Lunch 115.000
Minimal 25 pax
Paket B : Buffet 2 x coffee break, orang / perhari
135.000
Lunch, Minimal 25 pax
Paket C : Buffet 2 x coffee break, orang / perhari
200.000
Lunch, dinner Minimal 25 pax
Paket D : Buffet 3 x coffee break, orang / perhari
220.000
Lunch, dinner Minimal 25 pax
Paket E : Buffet 3 x coffee break, orang / perhari
360.000
Lunch, dinner dan menginap 1 orang Minimal 25 pax
orang / perhari
Paket A : BOX coffee break, Lunch 80.000
Minimal 25 pax
orang / perhari
Paket B : BOX 2 x coffee break, Lunch, 95.000
Minimal 25 pax
 -3-

Paket C : BOX 2 x coffee break, Lunch, orang / perhari

125.000
dinner Minimal 25 pax
Paket D : BOX 3 x coffee break, Lunch, orang / perhari
170.000
dinner Minimal 25 pax
Paket E : BOX 3 x coffee break, Lunch, orang / perhari
300.000
dinner dan menginap 1 orang Minimal 25 pax
2 Layanan Jasa Laundry
Cuci Komplit 8.000 1 kg
Cuci Kering 7.000 1 kg
Setrika saja 7.000 1 kg
Cuci Expess 15.000 1 kg
Bed Cover Besar 25.000 1 pcs
Bed Cover Kecil 15.000 1 pcs
Selimut kecil / Single 10.000 1 pcs
Selimut Besar / Double 25.000 1 pcs
Seperai Kecil / Single 10.000 1 lembar
Seperai Besar / Double 20.000 1 lembar
Sarung Bantal 3.000 1 pcs
Sarung Guling 3.000 1 pcs
Pakaian Bayi Cuci Komplit 13.000 1 kg
Pakaian Bayi Cuci Kering 10.000 1 kg
Horden 15.000 1 kg
Kelambu Kecil 20.000 1 Pcs
Kelambu Besar 45.000 1 pcs
Sepatu 35.000 1 pasang
Boneka Kecil 5.000 1 pcs
Boneka Sedang 15.000 1 pcs
Boneka Besar 30.000 1 pcs
Boneka Jumbo 50.000 1 pcs
Handuk Muka 5.000 1 pcs
Handuk Tangan 7.000 1 pcs
Handuk Mandi 10.000 1 pcs
Handuk Kaki 10.000 1 pcs
Handuk Pantai 15.000 1 pcs
Sajadah Kecil 7.000 1 pcs
Sajadah Besar 15.000 1 pcs
 -4-

Selendang 7.000 1 pcs

Topi 10.000 1 pcs
Koper Kecil 30.000 1 pcs
Koper Sedang 40.000 1 pcs
Koper Besar 60.000 1 pcs

Pakaian Laki - laki :

Baju Muslim Gamis 25.000 1 pcs
Baju Muslim Koko 20.000 1 pcs
Baju Safari 20.000 1 pasang
Setelan Safari 30.000 1 pcs
Celana Panjang 10.000 1 pcs
Celana Pendek 7.000 1 pcs
Jaket Tipis 10.000 1 pcs
Jaket Tebal 20.000 1 pcs
Jaket Kuit 40.000 1 pcs
Jaket Sintetis 35.000 1 pcs
Setelan Jas 45.000 1 pasang
Kaos/ T-shirt 7.000 1 pcs
Kemeja Batik Pendek 10.000 1 pcs
Kemeja Batik Panjang 15.000 1 pcs
Kemeja Batik Sutra 25.000 1 pcs
Kemeja Pendek 10.000 1 pcs
Kemeja Panjang 15.000 1 pcs
Rompi Tipis 15.000 1 pcs
Rompi Tebal 20.000 1 pcs
Celana Jean Pendek 8.000 1 pcs
Celana Jean Panjang 15.000 1 pcs

Pakaian Wanita :
Baju Muslim/ gamis+khimar 30.000 1 pcs
Blazer 20.000 1 pcs
Setelan Blazer 30.000 1 pasang
Blus 10.000 1 pcs
Gaun Pendek 15.000 1 pcs
 -5-

Gaun Panjang 30.000 1 pcs

Kebaya Setelan 30.000 1 pcs
Kerudung Payet 8.000 1 pcs
Kain Songket 35.000 1 pcs
Rok Pendek 8.000 1 pcs
Rok Panjang 10.000 1 pcs
Setelan Mukena 15.000 1 pasang
Celana Dalam 8.000 1 pcs
Bra/ Kutang 8.000 1 pcs
Celana Jean Pendek 8.000 1 pcs
Celana Jean Panjang 15.000 1 pcs
Rok Jean 10.000 1 pcs

Pakaian Pengantin :
Baju Pengantin 75.000 1 pcs
Baju Pengantin Jumbo 100.000 1 pcs
3 Layanan Cake, Pastry dan Bakery
Risol smoke beef/daging (Sayur wortel,
7.000 1 pcs
kentang & daging)
Ipau basumap (sayur wortel, kentang &
5.000 1 pcs
ayam)
Macaroni schotel/pastel tutup
(Makaroni, sayur wortel, kentang & 7.000 1 pcs
daging)
Tahu bakso 4.500 1 pcs
Donat (coklat, keju, ceres, Green tea, 1 pcs
5.000
oreo, kacang almon, kacang tanah) Semua toping
Roti manis (coklat, keju, pisang, 1 pcs
5.000
kelapa, kacang, jam) Semua toping
Coffee Bun 5.000 1 pcs
1 pcs
Croissant (coklat, keju, orio, hazelnut) 5.000
Semua toping
Aneka sus 6.000 1 pcs
Aneka Pie 6.000 1 pcs
Pisang Bolen 5.000 1 pcs
Lapis surabaya ( P =7,5 × T=6 ×L=2 cm
7.500 1 pcs
)
Small cake ( P=5 × T=5 × L=2 cm) 5.000 1 pcs
 -6-

1 pcs
Brownies kukus ( P=6 × T=6 × L=2 cm) 6.000
Kukus
1 pcs
Brownies Bakar ( P=6× T=6× L=2 cm) 7.500
Panggang

Roll cake potong ( P=6× T=6× L=2cm) 6.000 1 pcs

Cake puding potong ( P=5×T=5 ×L=2cm
5.000 1 pcs
)
1 pcs
Cake potong ( P=5× T=5 × L= 2 cm) 5.000 Buah, tape,
marmer, zebra
Aneka Muffin 7.000 1 pcs
Layanan Aneka Jenis Makanan &
4
Minuman
Aneka Makanan
Soto Banjar/Nasi Sop 15.000 1 porsi
Nasi Ayam Lalapan 17.000 1 porsi
Nasi Nila Lalapan 18.000 1 porsi
Empek-empek 15.000 1 porsi
Nasi Rames 17.000 1 porsi
Nasi Pecel 17.000 1 porsi
Mie Goreng / Kuah 7.000 1 porsi
Mie Goreng / Kuah Pakai Telor 10.000 1 porsi
Aneka Minuman
Hot tea (medium) 3.000 1 cup Manis
Hot Coffe (medium) 7.000 1 cup Manis
Hot Cappocinno (medium) 7.000 1 cup
Es Teh (medium) 5.000 1 cup
Es Cappocinno (medium) 7.000 1 cup
Milk Tea Drink Taro (medium) 7.000 1 cup
Lechi Tea (medium) 10.000 1 cup
Lemon Tea (medium) 10.000 1 cup
Coffee Latte 15.000 1 cup
Hazelnut Coffee 15.000 1 cup

Layanan Pemesanan Kue Kering dan

5
Parcel

Coco chips (500grm) 80.000 1 Toples

Domino cookies (500grm) 80.000 1 Toples
Kastangel (500grm) 80.000 1 Toples
 -7-

Nastar (500grm) 80.000 1 Toples

Sagu keju (500grm) 70.000 1 Toples
Putri salju (500grm) 70.000 1 Toples
Chesee ball (500grm) 80.000 1 Toples
200.000 s.d
Parcel Kue Kering 1 paket
500.000
Layanan Catering (Prasmanan &
6
kotakan)
1. Aneka Acara
Snack box (kue manis 1, kue gurih 1, 15.000-
1 box
air mineral, permen) 25.000

lunch box (Nasi, sayur, lauk utama, 30.000-

1 box
lauk pendamping, air mineral) 40.000

2. Paket buffet seminar/rapat

1 paket
Snack pagi+lunch 70.000
minimal harga
1 paket
Snack pagi+lunch+snack sore 95.000
minimal harga
1 paket
Snack pagi+lunch+snack sore+dinner 140.000
minimal harga
Snack pagi+lunch+snack 1 paket
165.000
sore+dinner+snack malam minimal harga
3. Paket box seminar/rapat
1 paket
Snack pagi+lunch 45.000
minimal harga
1 paket
Snack pagi+lunch+snack sore 60.000
minimal harga
1 paket
Snack pagi+lunch+snack sore+dinner 90.000
minimal harga
Snack pagi+lunch+snack 1 paket
135.000
sore+dinner+snack malam minimal harga
1 pax
4. Coffee break 30.000
minimal harga
7 Layanan Produk Olahan
Bumbu soto (200grm) 25.000 1 pac
Bumbu masak habang (200grm) 25.000 1 pac
Sambal goreng ikan asin
(Telang/Tenggiri, Gabus/haruan) 1 pac
200grm
8 Layanan Table Manner
Table Manner 100.000 1 paket
 -8-

9 Layanan Jasa Waiter & Cook Helper

1. Waiter 125.000 1 siswa
2. Cook helper 125.000 1 siswa
Layanan Desain dan Produksi Seragam
10
Sekolah
Jas Almamater 225.000 1 Lembar
Kemeja Sasirangan 185.000 1 Lembar
Rok Abu-abu/Coklat ukuran S, M 145.000 1 Lembar
Rok Abu-abu/Coklat ukuran L, XL 165.000 1 Lembar
Rok Abu-abu/Coklat ukuran XXL 190.000 1 Lembar
Layanan Desain dan Produksi
11
Custom/Aneka Model Busana

1 Lembar
Jasa Pembuatan Busana Custom/ 100.000 s.d
Tergantung Model
Aneka Model Pakaian 1.000.000
Desain

Layanan Desain dan Produksi

12 Blouse/Tunik Sasirangan Ready To
Wear

1 Lembar
80.000 s.d
Blouse/Tunik Sasirangan ready to wear Tergantung Model
250.000
Desain

13 Layanan Tata Kecantikan Rambut

Cuci blow 15.000 1 orang

Creambath/ Hair Mask (Makarizo) 30.000 1 orang
Pewarnaan rambut 1 orang
- Single 75.000
- Double 150.000
Pangkas rambut pria/ wanita 25.000 1 orang
14 Layanan Tata Kecantikan Kulit
Facial 1 orang
- Manual (Wardah/ La Tulipe) 30.000
- Tekhnologi (Wardah/ La Tulipe) 60.000
Manikur Pedikur (Viva) 50.000 1 orang
Nail art 50.000 1 orang
Refleksi 35.000 1 orang
Make Up Daily (Wardah/ La Tulipe) 75.000 1 orang
 -9-

Layanan Jasa Reparasi

15
Komputer/Laptop

a. Install ulang komputer (Paket 1 Unit

75.000
Standart) Paket

1 Unit
b. Instalasi aplikasi 10.000
per aplikasi

1 Unit
c. Upgrade HDD ke SSD + Install Harga belum
200.000
Sistem Operasi + Aplikasi termasuk SSD
(alat)

16 Layanan Jasa Percetakan

1 lbr
Print Sertifikat/ Piagam 1.500 belum termasuk
kertas+desain

Print hitam putih 500 1 lbr

Print warna 1.000 1 lbr

Pas foto 15.000 paket

Print foto

1 paket
3x4 2.000
per paket 4 lembar

1 paket
4x6 2.000
per paket 2 lembar

1 paket
3R 5.000
per paket 1 lembar

1 paket
5R 6.000
per paket 1 lembar

1 kartu
Print Kartu Identitas/ pelajar, id card 15.000
bahan pvc

17 Layanan Jasa Desain Grafis

Desain Kartu/ sertifikat 10.000 1 Unit
1 Unit
Desain Poster 10.000
per jam
1 Unit
Desain Spanduk 10.000
per jam

1 Unit
Desain Banner 10.000
per jam
 - 10 -

18 Layanan Jasa Sablon Digital

1 Unit
desain + bahan/
Mug 25.000
jika beli > 50 harga
kurang

Baju
1 lbr
1. Bahan Polyester 75.000
desain + bahan
1 lbr
2. Bahan Catton Combed 100.000
desain + bahan
PIN
1 Unit
1. Ukuran 5,8 6.000
desain + bahan
1 Unit
2. Ukuran 4,2 5.000
desain + bahan
Bross
1 Unit
1. Ukuran 5,8 6.000
desain + bahan
1 Unit
2. Ukuran 4,2 5.000
desain + bahan
19 Layanan Jasa Pembuatan Aplikasi Web

Perancangan Database Harga Per tabel

Perancangan Desain dan Sistem 250.000 Harga Per halaman

Maintenance Sistem 150.000 Harga Per bulan

Layanan Jasa Pembuatan Aplikasi

20
Android

Perancangan Database & API 500.000 Harga Per tabel

Perancangan Desain dan Sistem 550.000 Harga Per halaman

Maintenance Sistem 275.000 Harga Per bulan

21 Layanan Paket Wisata Luar Daerah

1. Paket Wisata Bali Overland 6 Hari 5

Malam
* Akomodasi 3 Malam.
* Biaya makan sesuai program tour
5.000.000 1 Orang
* Tiket Masuk Obyek Wisata
Minimal 30 Orang
* Bis Pariwisata (AC, Reclining seat, dll)
* Pemandu Wisata
 - 11 -

* Tips Sopir, Parkir

* Biaya Tiket Pesawat PP BDJ-SUB
2. Paket Wista Lombok 3 Hari 2 Malam:
* Akomodasi 2 Malam.
* Biaya makan sesuai program tour
* Tiket Masuk Obyek Wisata
* Bis Pariwisata (AC, Reclining seat, dll) 4.800.000 1 Orang
Minimal 10 Orang
* Pemandu Wisata
* Tips Sopir, Parkir
* Biaya Tiket Pesawat PP BDJ-LOP via
SUB
22 Layanan Paket Wisata Lokal
1. Paket Wisata Loksado 3 Hari 2
Malam
* Akomodasi 2 Malam.
* Biaya makan sesuai program tour
* Tiket Masuk Obyek Wisata 1.500.000 1 Orang
* Transportasi Darat Minimal 10 Orang

* Pemandu Wisata
* Tips Sopir, Parkir
2. Paket Wisata Susur Sungai Halfday
* Transportasi Sungai (Klotok)
* Makan 1x 100.000 1 Orang
* Pemandu Wisata Minimal 15 Orang

* Tips sopir
3. Paket Wisata City Tour Banjarmasin
- Martapura 1 Fullday
* Bis Pariwisata (AC, Reclining Seat)
* Makan 2x
500.000 1 Orang
* Tiket Masuk Obyek Wisata
Minimal 10 Orang
* Pemandu Wisata
* Tips Sopir, Parkir
Layanan Penjualan Cenderamata Khas
23
Kalimantan Selatan
* T-shirt Sasirangan 125.000 1 pcs
* T-shirt Banjarmasin 125.000 1 pcs
 - 12 -

* Boneka Bekantan besar 60.000 1 pcs

* Boneka Bekantan kecil 100.000 1 pcs
24 Layanan Jasa Entertain Musik
Paket Gold 1
6.000.000 5 jam
Full Band
Lagu By Request
Musik Tradional
5 jam
Paket Gold 2 5.000.000
Lagu By Request
Full Band
Kirab Biola
5 jam
Paket Silver 1 4.500.000
Lagu Non Request
Full Band
Kirab Biola
4 Jam
Paket Bronze 1 (Akustik) 3.500.000
Lagu By Request
Gitar
Kajun
Keyboard

Jasa Gitar + Vocal

4 Jam
Paket Bronze 2 (Akustik) 3.000.000
Lagu Non Request
Jasa Keyboard + Vocal 2.000.000 3 Jam

Jasa Gitar + Vocal 2.000.000 3 Jam

25 Layanan Jasa Tari Tradisional
Jasa Tari Baksa Musik Hidup 3.500.000 30 Menit
5 Penari
Musik Tradisional
Jasa Tari Baksa Musik Iringan 2.500.000 30 Menit
5 Penari
Jasa Tari Radap Rahayu Musik Hidup 3.000.000 30 Menit
5 Penari
Musik Tradisional
Jasa Tari Radap Rahayu Musik Iringan 2.000.000 30 Menit

5 Penari
 - 13 -

26 Layanan Jasa Kursus Alat Musik

4 Kali Pertemuan
Kursus Gitar 300.000
Perbulan
4 Kali Pertemuan
Kursus Bass 300.000
Perbulan
4 Kali Pertemuan
Kursus Drum 300.000
Perbulan
4 Kali Pertemuan
Kursus Piano 300.000
Perbulan
4 Kali Pertemuan
Kursus Biola 300.000
Perbulan
27 Layanan Jasa Pelatihan (Konsultan)
Perorangan
1 hari
Pelatihan Memasak /Membuat Kue 600.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Housekeeping 600.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Front Office 600.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Make Up Dasar 600.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Make Up Pesta 600.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Menghias Busana 600.000 Diluar bahan
praktik
Perkelompok (10 orang)
1 hari
Pelatihan Memasak /Membuat Kue 1.500.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Housekeeping 1.500.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Front Office 1.500.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Make Up Dasar 1.500.000 Diluar bahan
praktik
1 hari
Pelatihan Make Up Pesta 1.500.000 Diluar bahan
praktik
 - 14 -

1 hari
Pelatihan Menghias Busana 1.500.000 Diluar bahan
praktik
PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN,
DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1 Layanan Sewa Stand Kantin Sekolah
Sewa Stand Kantin Sekolah Harga 1 stand/per
1.000.000
bulan

2. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 5 BANJARMASIN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

Layanan Bisnis Konstruksi dan

1
Properti
a. Jasa Mix Design Beton 250.000 Hari
b. Jasa Uji Kuat Tekan Beton 45.000 Hari
c. Jasa Uji Kuat Beton (Hammer
40.000 Hari
Test)
2 Layanan Geospasial
a. Jasa Pengukuran Topografi 750 Meter Persegi
b. Jasa Pengukuran Stakeout 200.000 Titik
c. Jasa Surveyor 400.000 Hari
d. Jasa Asisten Surveyor 150.000 Hari
3 Layanan Instalasi Tenaga Listrik
a. Jasa Pemasangan Instralasi
145.000 Titik
Listrik
b. Jasa Pemasangan Instralasi
145.000 Titik
Lampu
c. Jasa Pemasangan Instralasi
145.000 Titik
Stop Kontak
d. Jasa Pemasangan Instralasi
245.000 Unit
Panel MCB Listrik
e. Jasa Pemasangan Instralasi
195.000 Meter
Grounding
f. Jasa Pemasangan Instralasi
245.000 Titik
Radar Pompa Air
g. Jasa Pemasangan Kabel Telepon
295.000 Titik
/ Antena TV
h. Jasa Service Air Conditioner 50.000 Unit
i. Jasa Pemasangan Air
150.000 Unit
Conditioner
 - 15 -

4 Layanan Pengelasan
250.000 s.d
a. Pembuatan Teralis Jendela Meter Persegi
300.000
550.000 s.d
b. Pembuatan Teralis Pagar Meter Persegi
750.000
5 Layanan Kendaraan Ringan
a. Jasa Servis Mobil
- Perawatan berkala 10.000
300.000 Unit
Km
- Perawatan berkala 50.000
600.000 Unit
Km
b. Cat Body Painting 4.000.000 Unit
c. Auto Detailling 1.000.000 Unit
6 Layanan Bisnis Sepeda Motor
a. Jasa Servis Sepeda Motor
- Servis Berkala 40.000 Unit
- Top Overhaul 150.000 Unit
- Engine Overhaul 250.000 Unit
- Servis CVT 30.000 Unit
b. Cat Body Painting Full Body 1.500.000 Unit
c. Auto Detailling 300.000 Unit
7 Layanan Desain Grafika
a. Pembuatan Gelas Mug 25.000 Buah
b. Pembuatan Id Card 15.000 Buah
Desain
c. Desain Grafis 20.000
Durasi 30 menit
d. Gantungan Kunci/Pin 4.500 Buah
e. Percetakan spanduk 16.000 Meter persegi
f. Jasa desain spanduk 25.000 Desain

g. Kalender Duduk 30.000 Buah

h. Kemasan Produk Mulai 1.000 Buah/ukuran

i. Tumbler Botol Minum SMK5 33.300,- Botol
5 Lembar ukuran
j. Pas Foto Siswa 20.000
3x4
k. Kaos S-XL 30.000 Pcs
l. Kaos XXL-XXXL 45.000 Pcs
m. Sablon Kaos S-XL 50.000 Pcs
n. Sablon Kaos XXL-XXXL 65.000 Pcs
o. Baju Seragam Siswa Laki-laki 155.000 Set
 - 16 -

p. Baju Seragam Siswa

180.000 Set
Perempuan
8 Layanan Kimia Industri
a. Pembuatan Handsoap 20.000 Liter
b. Pembuatan Sabun Cuci Piring 15.000 Liter
c. Pembuatan Kopi Jahe 6.000 Bungkus
d. Pembuatan Sirup Jahe 20.000 Botol
e. Pembuatan Handsanitizer 10.000 100ml
9 Layanan Elektronika Industri
a. Jasa Pembuatan Sign Board /
Videotron P10
- P10 RED 500.000 Papan
- P10 2 Tone (2 Warna) 650.000 Papan
- P10 Red Green Blue 850.000 Papan
10 Layanan Mekatronika
a. Jasa Perbaikan Peralatan
Elektronika Rumah Tangga
- Servis Ringan Mulai 20.000
- Servis Sedang Mulai 150.000
- Servis Berat Mulai 400.000

b. Jasa Desain, Perbaikan dan

Perawatan Peralatan Kendali
Elektronika

- Desain / Servis Ringan Mulai 100.000

- Desain / Servis Sedang Mulai 250.000
Mulai
- Desain / Servis Berat
2.000.000
11 Layanan Audio Video

a. Jasa Perbaikan Peralatan

Elektronika Audio Video

- Servis Ringan Mulai 20.000

- Servis Sedang Mulai 150.000
- Servis Berat Mulai 400.000
b. Jasa Pemasanagan dan Instalasi
CCTV

- Pemasangan 4 Titik 2.700.000 Paket

- Pemasangan 8 Titik 4.500.000 Paket

- Pemasangan 16 Titik 6.000.000 Paket

 - 17 -

12 Layanan Komputer dan Jaringan

a. Jasa Perancangan dan
Titik
Pemasangan Jaringan Komputer 150.000
Kantor
b. Instalasi OS+Software Standar 100.000 Paket 1 hari
c. Instalasi OS+Software Standar 75.000 Paket 2-3 hari
d. Instalasi Software Tambahan 20.000 Paket
Buah
e. Pergantian Hardware PC/Laptop Sesuai harga
barang
f. Flash Hp Android 50.000 Paket
g. Kursus Ms. Office 400.000 Paket
h. Kursus Teknisi Komputer 500.000 Paket
i. Kursus Teknisi Komputer
800.000 Paket
(Privat)
13 Layanan Bengkel Sepeda Motor
Oli MPX 2 52.000 Botol
Oli MPX 1 0,8ltr 52.000 Botol
Oli AHM Gardan 120 ml 18.000 Botol
Oli SPX 1 1,2 ltr 82.000 Botol
Oli Yamalube Matic 47.000 Botol
Oli Yamalube Gardan 100 ml 16.000 Botol
Oli Yamalube Gardan 140 ml 18.000 Botol
Oli Yamalube Gardan 150 ml 19.500 Botol
Oli Yamalube super matic 69.000 Botol
Oli Yamalube Sport 1 ltr 53.000 Botol
Oli Yamalube silver 44.500 Botol
Oli Enduro Matic S 34.000 Botol
Oli Enduro Matic G 36.000 Botol
Oli Enduro Matic V 50.000 Botol
Oli Enduro Racing 1 ltr 52.000 Botol
Oli Mesran Motor 0,8 ltr 40.000 Botol
Oli Mesran Super 1 ltr 44.000 Botol
Oli Mesran 1 ltr 40.000 Botol
Oli Castrol Matic SAE 10W30 42.000 Botol
Oli Castrol Active 1 ltr 52.000 Botol
Oli Ultratech 42.000 Botol
Oli Federal Matic 47.000 Botol
Oli Federal Gardan 20.000 Botol
 - 18 -

Oli Helix HX5 1ltr 64.000 Botol

Oli Advance Matic 0,8 ltrnHX7 53.000 Botol
Oli EC Star 0,8 ltr 36.000 Botol
Oli EC Star 1 ltr 42.000 Botol
Air radiator 20.000 Botol
Battery YTZ5S 210.000 Pcs
Battery YTZ6 250.000 Pcs
Battery YTZ7V 320.000 Pcs
Battery 5S 155.000 Pcs
Battery 7S 175.000 Pcs
Air accu merah 8.000 Botol
Air accu biru 7.000 Botol
Discpad Vario CBS 22.000 Set
Discpad Vario 150 22.000 Set
Discpad Beat 65.000 Set
Discpad Supra X 22.000 Set
Discpad MX 22.000 Set
Discpad M3 22.000 Set
Discpad SF 22.000 Set
Kanvas Rem Tromol Vario 50.000 Set
Kanvas Rem Tromol Mio 50.000 Set
Kanvas Rem Honda Vario 65.000 Set
Kanvas Rem Tromol Yamaha Mio 80.000 Set
Minyak rem 300 ml 30.000 Botol
Master kit rem beat 25.000 Set
Master kit rem supra X 25.000 Set
Master kit rem jupiter 25.000 Set
Master kit rem SF 25.000 Set
Bearing 6300 15.000 Pcs
Bearing 6300 Yamaha 25.000 Pcs
Bearing 6201 15.000 Pcs
Bearing 6201 Honda 25.000 Pcs
Bearing 6022 Honda 50.000 Pcs
Bearing konis Honda Supra 70.000 Set
Bearing Konis Yamaha F1 70.000 Set
Seal shock beat 50.000 Set
Oli Shock 30.000 Kotak
 - 19 -

Bohlam depan Honda 55.000 Pcs

Bohlam depan Suzuki 25.000 Pcs
Bohlam depan 10.000 Pcs
Bohlam depan Halogen 35/35W 55.000 Pcs
Bohlam belakang Honda 18.000 Pcs
Bohlam belakang 8.000 Pcs
Bohlam sein T10 3.000 Pcs
Bohlam sein T15 3.000 Pcs
Filter udara Beat 60.000 Pcs
Filter pompa injeksi Beat 25.000 Pcs
Filter pompa injeksi Vario 25.000 Pcs
Filter pompa injeksi Soul GT 25.000 Pcs
Ban Luar 90/90-14 Honda tubelles 260.000 Pcs
Ban Luar 80/90-14 Honda tubelles 230.000 Pcs
Ban Luar 90/90-14 Facio tubelles 280.000 Pcs
Ban Luar 80/90-14 Facio tubelles 250.000 Pcs
Ban Luar 100/80-14 Genzi tubelles 295.000 Pcs
Ban Luar 90/80-14 Genzi tubelles 260.000 Pcs
Pentil tubelles 12.000 Pcs
Ban dalam 90/90-14 30.000 Pcs
Ban dalam 80/90-14 28.000 Pcs
Ban dalam 80/90-17 30.000 Pcs
Ban dalam 70/90-17 28.000 Pcs
Batu arang starter beat 25.000 Set
Batu arang starter F1 25.000 Set
V belt + roller K44 162.000 Set
V belt + roller KZL 168.000 Set
V belt + roller KZR 210.000 Set
V belt + roller K36 210.000 Set
V belt + roller K0J 155.000 Set
V belt + roller 54P 185.000 Set
V belt + roller 5TL 155.000 Set
Face drive K44 65.000 Pcs
Oil Seal 20,8X52X7,5 15.000 Pcs
Oil Seal 20X32X6 14.000 Pcs
Seal poros gardan CVT Yamaha Soul 20.000 Pcs
GT
 - 20 -

Seal bandulan Yamaha Soul GT 25.000 Pcs

Tali speedometer Honda Beat 50.000 Pcs
Tali speedometer Yamaha Mio 65.000 Pcs
Gearbox speedometer honda beat 65.000 Pcs
Gearbox speedometer mio 55.000 Pcs
Tali rem vario 55.000 Pcs
Tali rem mio 55.000 Pcs
Seal klep 25.000 Set
Tombol dim Scoopy 25.000 Pcs
Tombol klakson supra 18.000 Pcs
Tombol lampu belok supra 18.000 Pcs
Tombol klakson scoopy 18.000 Pcs
Tombol belok scoopy 18.000 Pcs
Switch rem depan supra 15.000 Pcs
Switch rem belakang beat 25.000 Pcs
Busi pendek U22 20.000 Pcs
Busi panjang U24 22.000 Pcs
Sekering tusuk kecil 10A 3.000 Pcs
Sekering tusuk kecil 15A 3.000 Pcs
Sekering tusuk besar 10A 3.000 Pcs
Sekering tusuk besar 15A 3.000 Pcs
Carbu cleaner 50.000 Kaleng
Kaca mika lampu depan Supra X125 75.000 Pcs
Kaca mika lampu depan Jupiter Z 70.000 Pcs
Kaca mika lampu depan Vega 55.000 Pcs
Kaca mika lampu belok F1 30.000 Pcs
Kaca mika lampu belok supra 30.000 Pcs
Ongkos ganti oli 2.000 Unit
Service Injeksi 30.000 Unit
Ganti discpad depan 10.000 Unit
Ganti kanvas belakang 15.000 Unit
Ganti bohlam depan 10.000 Unit
Ganti bohlam belakang 5.000 Unit
Ganti V belt 25.000 Unit
Ganti konis 50.000 Unit
Ganti piston/ membubut 150.000 Unit
Ganti batu arang starter 25.000 Unit
 - 21 -

Pasang battery/ accu 5.000 Unit

Ganti ban luar depan 20.000 Unit
Ganti ban luar belakang 25.000 Unit
Ganti ban dalam 10.000 Unit
Ganti saklar/ tombol 5.000 Unit
Ganti busi 5.000 Unit
Ganti tali speedometer 10.000 Unit
Ganti gearbox speedometer 5.000 Unit
Ganti bearing roda depan 15.000 Unit
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Layanan Sewa Tempat
a. Sewa Aula Serbaguna Resepsi 15.000.000 Hari
Pernikahan
b. Sewa ATM 20.000.000 Tahun
c. Sewa ruangan koperasi guru 850.000 Bulan
d. Sewa ruangan koperasi guru harian 42.500 Hari
e. Sewa ruangan koperasi siswa 650.000 Bulan
f. Sewa ruangan koperasi siswa 32.500 Hari
g. Sewa ruangan 500.000 Bulan
2 Layanan Bisnis Konstruksi dan
Properti
a. Sewa Mesin Molen Cor 200.000 Hari
b. Sewa Gerobak Sorong 30.000 Hari
c. Sewa Jack Hammer 175.000 Hari
d. Sewa Tile Cutter 100.000 Hari
3 Layanan Geospasial
a. Sewa Alat Total Station 600.000 Hari
b. Sewa Alat Theodolit Digital 300.000 Hari
c. Sewa Alat Waterpass 150.000 Hari
4 Layanan Alat Berat
a. Rental Unit PC 45 10.000.000 Paket (50 Jam)
b. Rental Unit PC 45 18.500.000 Paket (100 Jam)
RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA,
DAN OLAHRAGA
1 Layanan Sewa Tempat
a. Sewa Lapangan Bulutangkis 250.000 Bulan (4x Main,
Durasi 3 Jam, 1
Lapangan)
 - 22 -

b Sewa Lapangan Bulutangkis 75.000 3 jam, 1

lapangan
PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN,
DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1 Layanan Sewa Tempat
a. Sewa Kantin 750.000 Bulan
b. Sewa Kantin harian 37.500 Hari
c. Sewa Kantin Gorengan 600.000 Bulan
d. Sewa Kantin Gorengan harian 30.000 Hari
e. Sewa Stand Jualan 500.000 Bulan
Ukuran 2,5m x
3,5m

3. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 BANJARMASIN

JENIS PELAYANAN & BESARAN TARIF

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

A Unit Produksi Pekerjaan Sosial

Pelayanan Dan Perawatan
A.1 Lansia (SKENDA HOME
CARE LANSIA) 200.000 Per 8 jam per hari

A.2 Pelayanan Terapi Autism 50.000 per jam

Jasa Penyewaan TK dan
A.3 Paud 3.500.000 per bulan
A.4 Pemeriksaan kesehatan 50.000 per paket
Pendampingan Anak
A.5 Disabilitas 400.000 Per 8 jam per hari
B Unit Produksi Teknik Jaringan Komputer Dan Telekomunikasi

B.1 Service center (laptop, pc) 5.000.000 per kegiatan

Penjualan aksesories dan
B.2 komputer 25.000.000 per produk
Pemasangan Jaringan
B.3 Komputer 300.000 per titik
B.4 Instalasi Web Server 5.000.000 per kegiatan
B.5 Instalasi Database Server 5.000.000 per kegiatan

B.6 Konfigurasi Router 3.000.000 per kegiatan

B.7 pemasangan CCTV 300.000 per titik
C Unit Produksi Desain Komunikasi Visual
Pelayanan Penjualan Baju
C.1 Sablon 200.000 per lembar
 - 23 -

Pelayanan Jasa Desain

C.2 Grafis 200.000 per lembar
C.3 Pelayanan Jasa Fotografi 10.000.000 Per 8 jam per hari

C.4 Pelayanan Jasa Videografi 15.000.000 video per 15 menit

Pelayanan jasa Admin Social
C.5 Media 6.000.000 per bulan
D Unit Produksi Broadcasting Dan Produksi Film
Produksi Film (video Profile,
D.1 video iklan, web series ) 10.000.000 video per 15 menit
D.2 Distribusi Film 2.000.000 per kegiatan
Pelayanan penyewaan Alat
D.3 dan bahan Broadcast 1.000.000 per alat per hari

D.4 Pelayanan jasa broadcast 10.000.000 video per 15 menit

E Unit Produksi Animasi

E.1 Pembuatan Animate 2D/3D 500.000 per detik

per karakter per
E.2 Pembuatan modelling 2D/3D 3.000.000 aset
Pembuatan Environment
E.3 2D/ 3D 500.000 per gambar
per episode per 15
E.4 Pekerjaan Compositing 7.500.000 menit
E.5 Voice over 2.500.000 per talent per scene

F Unit Produksi Rekayasa Perangkat Lunak

Pembuatan aplikasi berbasis
F.1 web 12.000.000 per projek
F.2 Pembuatan alat berbasis IOT 5.000.000 per projek
Pembuatan game berbasis
F.3 edukasi 7.500.000 per game
Pembuatan aplikasi
F.4 perangkat bergerak 15.000.000 per projek
Pembuatan Aplikasi berbasis
F.5 Virtual Reality 15.000.000 per projek

G Unit Produksi Teknik Furniture

Pelayanan Penjualan Produk
G.1 Furnitur 5.000.000 per meter persegi
Pelayanan Jasa Desain per desain interior
G.2 Interior 1.000.000 per ruangan

H Unit Produksi Kimia Industri

H.1 Produksi Handsanitizer 100.000 per liter

H.2 Produksi Handsoap 50.000 per liter

 - 24 -

H.3 Produksi Sabun Transparan 50.000 per batang

H.4 Produksi Sabun cuci priring 50.000 per liter
Produksi Pengharum
H.5 Loundry / Pakaian 50.000 per liter
Produksi reverse osmosis
H.6 water filters 5.000 per liter
I Unit Produksi ICT
per siswa per 6
I.1 Sewa Server & Aplikasi 50.000 bulan
Colocation server per server per
I.2 (Menitipkan Server) 5.000.000 tahun
Instalasi LMS & Konfigurasi
I.3 LMS Server 5.000.000 per kegiatan
Pengujian keamanan sebuah
I.4 Web Server/ Aplikasi 10.000.000 per kegiatan
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
A Penyewaan Sarana Prasarana Sekolah
Penyewaan Co Working
A.1 Space 2.500.000 per tahun

A.2 Penyewaan Sarana Sekolah 300.000 per alat per hari

Penyewaan Prasarana per hari per
A.3 Sekolah 2.500.000 ruangan

A.4 Sewa Kios Depan Sekolah 40.000.000 per tahun

A.5 Sewa Los Kantin Sekolah 4.000.000 per tahun

4. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 BANJARBARU

JENIS PELAYANAN & BESARAN TARIF

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF (Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

A. Tarif Layanan Tata Busana

Dengan atau tanpa

1. Blus sederhana 100.000 – 125.000
furing
Blus dengan berbagai
2. 130.000 – 200.000 Dengan furing
desain

3. Rok (tanpa furing) 75.000 – 100.000

4. Rok (berfuring) 85.000 –125.000

 - 25 -

Celana wanita (busana

5. 85.000 Tanpa furing
wanita)
Celana wanita (busana
6. 100.000 Tanpa furing
pria)

7. Daster 75.000 – 125.000

8. Gamis/ gaun sederhana 150.000 – 185.000 Tanpa furing

Dengan atau tanpa

9. Gaun pesta sederhana 185.000 – 225.000
furing
Gaun pesta dengan
10. 250.000 – 350.000 Dengan furing
hiasan

11. Busana anak sederhana 50.000 – 80.000 Tanpa furing

12. Busana anak pesta 100.000 – 150.000 Dengan furing

Kemeja pria lengan Dengan atau tanpa

13. 100.000 – 125.000
panjang furing
Kemeja pria lengan Dengan atau tanpa
14. 90.000 – 125.000
pendek furing
Stelan busana PDH anita Dengan atau tanpa
15. 250.000 – 300.000
(Khaki) furing
Stelan busana PDH Pria Dengan atau tanpa
16. 250.000 – 300.000
(Khaki) furing
seragam sekolah
17. 100.000 – 115.000
sasirangan
18. Tunik dan Kebaya 100.000 – 175.000
a Produk Busana
Dengan atau tanpa
1. Blus 100.000 – 125.000
furing

2. Rok (tanpa furing) 50.000

3. Rok (berfuring) 75.000

Celana panjang (busana

4. 85.000 Tanpa furing
wanita)

5. Daster 35.000 – 50.000

6. Gaun pesta 150.000 – 250.000 Dengan furing

7. Busana anak sederhana 25.000 – 40.000 Tanpa furing

8. Busana anak pesta 50.000 – 80.000 Tanpa furing

Kemeja pria lengan

9. 50.000 Tanpa furing
panjang
 - 26 -

Kemeja pria lengan

10. 35.000 Tanpa furing
pendek
Dengan atau tanpa
11. Kebaya dan tunik 50.000 –150.000
furing
Dengan atau tanpa
12. Blazer/ Jaket 100.000 – 150.000
furing

13. Tas fashion 60.000 – 100.000

14. Tas belanja 4.000 Bahan spunbon

15 Masker kain 8.000 –17.000 2 lapis

b Jasa Sewa Busana

1 Kebaya 50.000 –100.000

2 Jas 100.000

3 Gaun 100.000

B Tarif Layanan Tata Kecantikan Kulit Dan Rambut

1 Cuci Blow 10.000

2 Styling (Catok/Curly) 15.000

3 Smoting/rebonding 100.000 –250.000

4 Keriting Rambut 100.000 – 200.000

5 Creambath 40.000

6 Masker Rambut 30.000

7 Pewarnaan Rambut 100.000 – 250.000

8 Bleaching 100.000 – 250.000

9 Toning 25.000

10 Sanggul 40.000 – 100.000

11 Potong Rambut 35.000

a Perawatan Wajah
1 Facial 40.000

2 Totok Wajah 10.000

3 Timung 35.000
 - 27 -

4 Pedicure/manicure 35.000

5 Nail Art 35.000 – 150.000

6 Make up 50.000 – 300.000
b Perawatan Badan

1 Timung 35.000

2 Lulur 40.000
3 Massage 80.000
Masker badan +
4 35.000
wrapping

5 Ratus vagina 35.000

6 Perawatan Payudara 35.000

c Jasa Sewa Busana
1 Gaun Pengantin 200.000 – 500.000
2 Kebaya 100.000 -150.000

C Tarif Layanan Akuntansi Dan Keuangan Lembaga

Membuat Jurnal untuk

1 300.000 1 bulan transaksi
satu jenis jurnal
Membuat kartu
2 persediaan untuk satu 300.000 1 bulan transaksi
jenis barang
Membuat kartu Utang
3 200.000 1 bulan transaksi
dan Piutang
Membuat buku besar
4 1.000.000 1 tahun transaksi
dan Neraca Saldo
Membuat Laporan
5 Keuangan untuk 3 5.000.000 1 tahun transaksi
laporan keuangan

6 Laporan Arus kas 1.000.000 1 tahun transaksi

Laporan Harga pokok

7 1.000.000 1 tahun transaksi
Produksi
Jasa komplik
menggunakan aplikasi
8 5.000.000 1 tahun transaksi
Myob (utk Perusahaan
Dagang)

9 Audit Laporan keuangan 5.000.000 1 tahun transaksi

D Tarif Layanan Rekayasa Perangkat Lunak

950.000 Company Profile Starter

1 Website
3.500.000 Website Landing Page
 - 28 -

8.500.000 Custom Website Basic

12.000.000 Custom Website Pro

1.000.000 WebView

7.000.000 eCommerce/Marketplace

30.000.000 Chat/Travel & Local

2 Aplikasi Android
20.000.000 Tool System

25.000.000 Finance

15.000.000 Health/Fitness/Medical

2.000.000 WebView

10.000.000 eCommerce/Marketplace

50.000.000 Chat/Travel & Local

Aplikasi IOS
3
40.000.000 Tool System

30.000.000 Finance

20.000.000 Health/Fitness/Medical

E Tarif Layanan Kimia Industri

Hand Sanitizer (botol) 15.000 50 mL
1. Isi ulang HS 96% 100.000 1000 mL
Isi ulang HS 70% 70.000 1000 mL
15.000 250 mL
2. Asap Cair Grade C 25.000 500 mL
45.000 1000 mL
20.000 250 mL
3. Asap Cair Grade A 35.000 500 mL
65.000 1000 mL
10.000 250 mL
4. Pembersih Lantai 17.500 500 mL
30.000 1000 mL
15.000 250 mL
5. Semir ban 25.000 500 mL
45.000 1000 mL
 - 29 -

10.000 250 mL
6. Sabun Cuci Piring 15.000 500 mL
25.000 1000 mL
7. Sabun Padat organik 5.000 Kecil
Sabun Cuci piring
8. 5.000 Besar
(jelantah)
3.000 Kecil
9. Gantungan kunci
5.000 Besar
Air Mineral 1.000 Gelas
10. 2.000 330 mL
Air mineral botol
2.500 500 mL
11. Lilin aromateraphy 15.000
12. Jamu Serbuk 15.000 200 gr
13. Air Freshener 10.000 50 mL
F Tarif Layanan Perhotelan
150.000 Standart Room
1 Room
250.000 Deluxe Room
25.000 Karpet/m
8.000 Bed Cover/kg
2 Laundry
7.000 Boneka/kg
7.500 Linen/kg
300.000 Meeting Room
20.000 Snack Box
3 Meeting Room 25.000 Paket Coffee Break/pax
Paket Coffee Break dan
60.000
Makan/pax
10.000 Towel art
50.000 Hand bucket
4 Handcraft
15.000 Cone Snack
150.000 Towe Snack
10.000 Mocktail
5 Food and Beverages
30.000 Frozen Food/ 5 pcs
 - 30 -

5. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 MARTAPURA

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

Layanan Bidang Bisnis Daring dan

1
Pemasaran Penjualan Barang

Bucket Snack Kekinian Paket 1 40.000 per buah

Bucket Snack Kekinian Paket 2 60.000 per buah

Bucket Snack Kekinian Paket 3 90.000 per buah

Bucket Snack Kekinian Paket 4 120.000 per buah

Snack Permen Paket 1 40.000 per buah

Snack Permen Paket 2 50.000 per buah

Bucket Bunga Artifical Medium (6

110.000 per buah
Bunga) Paket 1

Bucket Bunga Artifical Medium (6

150.000 per buah
Bunga) Paket 2

Bucket Bunga Artifical Big (10 Bunga)

185.000 per buah
Paket 1

Bucket Bunga Artifical Big (10 Bunga)

250.000 per buah
Paket 2

Bucket Kosongan Untuk Bucket 10

50.000 per buah
Lembar Uang Tanpa Hiasan Bunga

Bucket Kosongan Untuk Bucket 20

60.000 per buah
Lembar Uang Tanpa Hiasan Bunga

Bucket Kosongan Untuk Bucket 30

85.000 per buah
Lembar Uang Tanpa Hiasan Bunga

Bucket Kosongan Untuk Bucket 50

115.000 per buah
Lembar Uang Tanpa Hiasan Bunga

Bucket Kosongan Untuk Bucket 10

70.000 per buah
Lembar Uang Dengan Hiasan Bunga

Bucket Kosongan Untuk Bucket 20

85.000 per buah
Lembar Uang Dengan Hiasan Bunga

Bucket Kosongan Untuk Bucket 30

120.000 per buah
Lembar Uang Dengan Hiasan Bunga
 - 31 -

Bucket Kosongan Untuk Bucket 50

160.000 per buah
Lembar Uang Dengan Hiasan Bunga

Bucket Balon dengan

250.000 per buah
Bunga/Snack/Boneka (Paket 1)

Bucket Balon dengan

320.000 per buah
Bunga/Snack/Boneka (Paket 2)

Bucket Balon dengan

400.000 per buah
Bunga/Snack/Boneka (Paket 3)

Layanan Bidang Desain Komunikasi

2
Visual

Atribut sekolah (2 stel baju, emblem,

115.000 1 paket
lambang kelas, bendera, topi, dasi)

Sabuk 30.000 1 pcs

Kaos kaki (2 putih, 1 pramuka) 90.000 1 paket

Jilbab putih 45.000 1 pcs

Jilbab pramuka 45.000 1 pcs

Baju kaos training olahraga 135.000 1 stel

Atribut pramuka 20.000 1 set

Kacu 30.000 1 pcs

Kain atas pramuka 90.000 1 potong

Kain bawah pramuka 90.000 1 potong

Sablon

Sablon dasi (DTF) 10.000 1pcs

Sablon topi (DTF) 10.000 1pcs

Sablon kaos kaki (DTF) 10.000 1pcs

Sablon jilbab (DTF) 20.000 1pcs

Sablon kaos olah raga 15.000 1pcs

Sablon celana olahraga 15.000 1pcs

Merchandise/ Souvenir

Cetak mug 25.000 1pcs

 - 32 -

Ganci bulat 6.000 1pcs

Pin bulat 6.000 1pcs

Ganci custom akrilik 20.000 1pcs

Ganci custom akrilik 15.000 1pcs

Video editing

Shooting video 500.000 1dvd

Fotografi

Foto pernikahan 500.000 1 Album

Foto ijazah 20.000 1 orang

Gambar karikatur 150.000 1 pcs

Desain + Cetak Spanduk 25.000 1m

Desain +cetak Brosur 500 1pcs

Cetak Buku jurnal PKL dan Skill

11.000 1 exp
Pasport

Foto Album/ buku tahunan siswa 250.000 1 album

Foto close up 3x4 20.000 6 lbr

Foto close up 4x6 25.000 8 lbr

Jasa Penyewaan

Sewa kamera DLSR Canon 650D 125.000 1 hari

Sewa kamera DLSR Canon 600D 100.000 1 hari

Sewa kamera DLSR Canon 70D 155.000 1 hari

Sewa kamera DLSR Canon 1300D 100.000 1 hari

Sewa kamera / Lumix 1 hari

Sony Amark (kamera saja) 230.000 1 hari

Sony A7 Mark (paket) 250.000 1 hari

Sewa kamera DLSR Canon 60D 135.000 1 hari

Sewa kamera DLSR Canon 5D MK II 250.000 1 hari

 - 33 -

Sewa kamera video 350.000 1 hari

Sewa ruang lab. DKV 500.000 1 hari

Layanan Bidang Teknik Komputer

3
Jaringan

CCTV WIRELESS 4 CHANNEL 6.000.000 1 SET

CCTV WIRELESS 8 CHANNEL 8.000.000 1 SET

CCTV ANALOG 4 CHANNEL 6.000.000 1 SET

CCTV ANALOG 8 CHANNEL 10.000.000 1 SET

CCTV ANALOG 16 CHANNEL 13.000.000 1 SET

CCTV IP CAMERA 4 CHANNEL 7.500.000 1 SET

CCTV IP CAMERA 8 CHANNEL 18.000.000 1 SET

CCTV IP CAMERA 16 CHANNEL 26.000.000 1 SET

MONITOR 1.500.000 1 UNIT

SMART IP CAM 1.000.000 1 SET

RUNNING TEXT SINGLE COLOR 1.200.000 1 METER

RUNNING TEXT FULL COLOR 1.500.000 1 METER

CONTROLLER PENYIRAM OTOMATIS 850.000 1 UNIT

ALAT PENGISI TANDON OTOMATIS 400.000 1 SET

ALAT PRAKTEK SISWA 1.500.000 1 SET

LAPTOP 15.000.000 1 UNIT

KOMPUTER + MONITOR 15.500.000 1SET

VOUCHER INTERNET 50.000 1 PCS

SEWA LAB KOMPUTER 1.500.000 1 HARI

4 Layanan Bidang Tata Busana

Atasan Seragam Putra 115.000 1 lembar

Atasan Seragam Putri 130.000 1 lembar

Rok Putih, Abu, dan Hitam 130.000 1 lembar

 - 34 -

Celana Putih, Abu, coklat dan Hitam 145.000 1 lembar

Kemeja Sasirangan 250.000 1 lembar

Jas Lab Farmasi 160.000 1 lembar

Jas Almamater 295.000 1 lembar

Kemeja Lapangan 225.000 1 lembar

Set Jascook 280.000 1 set

Rompi 125.000 1 lembar

Setelan Kombinasi Sasirangan 360.000 1 stel

Kain Sasirangan 135.000 Lembar

Kain Sasirangan Bordir 255.000 Lembar

Kaos Sasirangan Pjg M-L 120.000 Lembar

Kaos Sasirangan Pjg XL-XXL 130.000 Lembar

Kaos Sasirangan Pendek All Size 115.000 Lembar

Kaos Tunik Sasirangan M-L 130.000 Lembar

Kaos Tunik Sasirangan XL-XXL 140.000 Lembar

Kaos Tunik Sasirangan XXXL 150.000 Lembar

Blus Sasirangan 235.000 Lembar

Sajadah Sasirangan 75.000 Lembar

Syal Sasirangan 25.000 Lembar

Celemek Sasirangan 75.000 Lembar

Tempat Tisu Arguci 40.000 Buah

Tempat Tisu Kombinasi 15.000 Buah

Gantungan Kunci Tulip 17.000 Pcs

Gantungan Kunci Arguci 25.000 Pcs

Pouch Serbaguna 15.000 Pcs

Tote Bag/Tas Serbaguna 18.000 Pcs

Souvenir Kecil 2.500 pcs

 - 35 -

Souvenir Besar 5.000 Pcs

Layanan Bidang Farmasi Klinis dan

5
Komunitas

Keuntungan
maksimal 10%
(sepuluh
persen) dari
harga dasar
Penjualan Farmasi Eceran
farmasi eceran
sepanjang
tidak melebihi
Harga Eceran
Tertinggi

Cek Kolesterol 25.000

Cek Gula Darah 15.000

Cek Asam Urat 15.000

Cek Darah Lengkap 50.000

6 Layanan Bidang Tata Boga:

Paket A 50.000 Per Paket

Paket B 50.000 Per Paket

Per Paket
Paket Lunch Box Tipe A 35.000

Paket Lunch Box Tipe B 40.000 Per Paket

Paket Coffee Break menu A 12.500 Per Paket

Paket Coffee Break menu B 15.000 Per Paket

Paket Snack Box Menu A 10.000 Per Paket

Paket Snack Box Menu B 12.000 Per Paket

Paket Snack Box Menu C 15.000 Per Paket

Kue Manis dan Gurih 2.500 Per Buah

Puding 2.500 Per Buah

Masakan Ayam 10.000 Per Potong

Masakan Daging 15.000 Per Potong

 - 36 -

Masakan Ikan:

Gabus Goreng 25.000 Per ekor

Gabus Bakar 25.000 Per ekor

Pepuyu Goreng 15.000 Per ekor

Papuyu Bakar 15.000 Per ekor

Nila Goreng 20.000 Per ekor

Nila Bakar 20.000 Per ekor

Mas Goreng 20.000 Per ekor

Mas Bakar 20.000 Per ekor

Patin Goreng 15.000 Per potong

Patin Bakar 15.000 Per potong

Lele Goreng 15.000 Per ekor

Nila Asam Manis 20.000 Per ekor

Udang Tepung 25.000 Per porsi

Udang Asam Manis 25.000 Per porsi

Bawal laut goreng 30.000 Per ekor

Bawal laut bakar 30.000 Per ekor

Gurame 30.000 Per ekor

Aneka Masakan lainnya 5.000 Per Porsi

Aneka Masakan Sup dan Sayuran 15.000 Per Porsi

Gubukan/Stall:

Soto Banjar 20.000 Per porsi

Selada Banjar 25.000 Per porsi

Lontong 15.000 Per porsi

Nasi Kuning 15.000 Per porsi

Burger 12.000 Per porsi

Kebab 12.000 Per buah

 - 37 -

Es Kopyor 8.000 Per cup

Es Buah 8.000 Per cup

Es Teh Poci 5.000 Per cup

Per orang (Dari

Pramusaji 100.000 jam 07.00-
15.00)

PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH

1 Sewa Gedung

Sewa Aula/Ruang Kesenian 1.000.000

Sewa Resto Boga/ RPS Kuliner 1.000.000

Sewa RPS Multimedia / Studio MM 500.000

Sewa RPS Tata Busana 750.000

2 Sewa Peralatan Kantor

Pemakaian Komputer 25.000 Per Hari/Buah

6. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI PP PELAIHARI

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

1 Layanan Bidang Kesehatan Hewan

Tarif tersebut
belum termasuk
biaya bahan/obat;
Biaya bahan/obat
Layanan Tindakan Medis: disesuaikan
dengan Harga
Eceren Tertinggi
(HET) yang
berlaku
Operasi Besar Anjing 120.000 Per Ekor
Operasi Kecil Anjing 90.000 Per Ekor
Operasi Besar Kucing 90.000 Per Ekor
Operasi Kecil Kucing 55.000 Per Ekor
Operasi Besar Hewan Eksotik 60.000 Per Ekor
 - 38 -

Operasi Kecil Hewan Eksotik 35.000 Per Ekor

Kateter 35.000 Per Ekor
Pembersihan Karang Gigi 25.000 Per Ekor
Cabut Gigi 25.000 Per Ekor
Penanganan Frakture /Patah Tulang 55.000 Per Ekor
Vaksinasi 25.000 Per Ekor
Persalinan Anjing 35.000 Per Ekor
Persalinan Kucing 25.000
Layanan Pemeriksaan Penunjang dan
Laboratorium:
Pemeriksaan USG 50.000 Per Keg
Pemeriksaan Mikroskopis Natif Feses 35.000 Per Keg
Pemeriksaan Mikroskopis Ulas Darah 35.000 Per Keg
Pemeriksaan Mikroskopis Urine 35.000 Per Keg
Pemeriksaan Mikroskopis Kerokan Kulit 35.000 Per Keg
Pemeriksaan Antigen 25.000 Per Keg
a. Tarif tersebut
belum
termasuk biaya
bahan/obat;
Biaya bahan/obat
Layanan Grooming:
disesuaikan
dengan Harga
Eceren Tertinggi
(HET) yang
berlaku
Grooming Anjing 35.000 Per Ekor
Grooming Kucing 25.000 Per Ekor
2 Layanan Bidang Ternak Unggas
Kerjasama kemitraan layanan ayam
1.000 Per Kg
pedaging
Layanan Ayam Pedaging Mandiri 20.000 Per Kg
Layanan Telur Ayam Ras 16.000 Kg

Layanan Telur Burung Puyuh 18.000 Kg (80 butir)

Pasca panen ternak unggas (Karkas

25.000 Kg
Ayam Beku)
3 Layanan Bidang Ternak Ruminansia
Penggemukan Sapi 55.000 Kg (Bobot Hidup)
Penggemukan Kambing 45.000 Kg (Bobot Hidup)

Pembibitan Kambing 45.000 Kg (Bobot Hidup)

 - 39 -

Pasca panen ternak ruminansia (Produk Per Botol

5.000
Susu Jeli) (250 ml)
Penjualan silase 8.000 Kg
4 Layanan Bidang Unit Produksi Lainnya
Kg (Harga Jual
kotor belum
Layanan Kelapa Sawit 1.000
dipotong biaya
oparasional)
Sharing Profit
Layanan Kebun Karet 50% : 50% Sekolah dengan
Mitra (Penyadap)
Layanan Eko Edu Wisata untuk
PAUD/TK/SD (khusus rombongan 10.000 Orang/hari
minimal 15 anak)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
- Kegiatan
dilaksanakan di
hari
Sabtu/Minggu/
Persewaan Aula/Ruang Pertemuan :
Hari Libur
Bangunan, kursi,
sound system dan
kebersihan)
- Masyarakat Umum 750.000 Per Hari
- Karyawan/karyawati 500.000 Per Hari
- Pensiunan 350.000 Per Hari
12 Jam (Kapasitas
Persewaan Alat Angkutan Umum
500.000 15 orang & driver
(Microbus) & Driver
dari SMKN PP Plh)
Per Bulan
(Sharing Profit
Persewaan Lahan Kantin 30% : 70%
Sekolah dengan
Mitra)
Per Bulan

Persewaan Toko Snakmart 30% : 70% (Sharing Profit

Sekolah dengan
Mitra)
Persewaan Lahan Kebun 1.000.000 Ha / Tahun
Persewaan Lapangan Olahraga/Bola 15.000 Per Jam
Persewaan Lapangan Olahraga/Basket 15.000 Per Jam
 - 40 -

7. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 AMUNTAI

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

A. Layanan Konsultansi Teknik Bidang Bangunan dan Properti “voced 2”

A Perencanaan Bangunan

1 m2
1 Gambar Kerja 2 D 50.000
Luas Lantai
1 m2
2 Gambar Kerja 3 D 75.000
Luas Lantai
3 Uji Tekan Beton 50.000 1 sampel uji
2,5% dari
4 Dokumen RAB/RKS Nilai Pagu 1 proyek
Total Biaya
1,5% dari
5 Dokumen Lelang Proyek Nilai Pagu 1 proyek
Total Biaya
Pembuatan Maket
6
Bangunan/Jembatan
a. Skala 1 : 25
1) Tipe 36 – 45 200.000 1 m2
2) Tipe 70 – 100 300.000 1 m2
b.Skala 1 : 50
1) Tipe 36 – 45 150.000 1 m2
2) Tipe 70 – 100 250.000 1 m2
c. Kawasan Lanskap/Site Plan/Situasi
1) Skala 1 : 200 250.000 1 m2
7 Perhitungan Struktur / Cremona 80.000 1 m2

B Pengawasan Bangunan

2% dari Nilai
1 Rumah Tinggal Tidak bertingkat Pagu Total 1 proyek
Biaya
2,5% dari
2 Rumah Tinggal Bertingkat Nilai Pagu 1 proyek
Total Biaya
2,5% dari
3 Fasilitas Umum Nilai Pagu 1 proyek
Total Biaya
 - 41 -

2,5% dari
4 Jalan dan Jembatan Nilai Pagu 1 proyek
Total Biaya
1% dari Nilai
5 Penyusunan dan Pembuatan Laporan Pagu Total 1 proyek
Biaya

C Properti Ornamen Ruang

1 Pembuatan Profil Beton

a. Lebar 30 cm 40.000 1 m’
b. Lebar 60 cm 70.000 1 m’
c. Lebar 90 cm 100.000 1 m’
d. Lebar 120 cm 130.000 1 m’

D Desain interior, exterior, dan taman

1 Perencanaan Lanskap Taman 20.000 1 m2

2 Furniture/Laminasi HPL 1.200.000 1 m’
3 Cutting Sticker Laminasi 100 1 cm
4 Pembuatan Lantai Batu Sikat 800.000 1 m2

B.Layanan Perbaikan dan Perawatan Mobil “OTTO 005”

A Perbaikan Mesin Mobil

1 Ganti Kipas Radiator 50.000 1 kali
2 Ganti Motor Kipas Radiator 50.000 1 kali
3 Pasang Termostat 100.000 1 kali
4 Cek Busi 25.000 1 kali
5 Cek Scan 50.000 1 kali
6 Ganti Injektor 50.000 1 kali
7 Ganti Monting 50.000 1 kali
8 Ganti Paking Knalpot 50.000 1 kali
9 Ganti Rantai Timing Rantai 150.000 1 kali
10 Ganti Timing Belt 100.000 1 kali
11 Ganti Seal Poros Engkol Depan 50.000 1 kali
12 Ganti Seal Poros Engkol Belakang 200.000 1 kali
13 Ganti Seal Filter Oli 150.000 1 kali
14 Ganti Seal Rumah Filter 150.000 1 kali
15 Ganti Seal Sensor VVTI 50.000 1 kali
16 Ganti Tali Puli 50.000 1 kali
 - 42 -

17 Kuras Tangki Minyak 150.000 1 kali

18 Over Houl Engine 2.000.000 ≥ 3000cc
19 Over Houl Engine 1.500.000 2000 cc - 3000 cc
20 Over Houl Engine 1.000.000 ≤ 2000 cc
21 Pasang Sensor 50.000 1 kali
22 Pasang Seal Cover Klep 50.000 1 kali
23 Pasang Tensioner 50.000 1 kali
24 Servis Bahan Bakar 100.000 1 kali
25 Servis Karburator 100.000 1 kali
26 Servis Tangki dan Servis Bahan Bakar 150.000 1 kali
27 Turun Kalter Ganti Oli 150.000 1 kali
B Perbaikan Sasis dan Suspensi
1 Tambah Angin Roda 5.000 1 roda
2 Ganti Pentil 25.000 1 roda
3 Rotasi Ban 25.000 2 roda
4 Rotasi Ban 50.000 4 roda
5 Ganti Ban 25.000 1 roda
6 Tambal Ban Tubeless 25.000 1 lubang
7 Ganti Klaker Roda Depan 50.000 1 roda
8 Ganti Klaker Roda Depan 100.000 2 roda
9 Ganti Klaker Roda Belakang 50.000 1 roda
10 Ganti Klaker Roda Belakang 100.000 2 roda
11 Pasang Seal As Roda 50.000 1 roda
12 Cek Kaki-kaki 25.000 1 roda
13 Cek Kaki-kaki 50.000 2 roda
14 Cek Kaki-kaki 100.000 4 roda
15 Servis Rem Cakram 50.000 1 roda
16 Servis Rem Cakram 100.000 2 roda
17 Servis Rem Tromol 50.000 1 roda
18 Servis Rem Tromol 100.000 2 roda
19 Ganti Kampas Rem Cakram 50.000 1 roda
20 Ganti Kampas Rem Cakram 100.000 2 roda
21 Ganti Kampas Rem Tromol 50.000 1 roda
22 Ganti Kampas Rem Tromol 100.000 2 roda
23 Ganti Kampas Rem 200.000 4 roda
24 Ganti Seal Silinder Rem 50.000 1 pcs
25 Ganti Seal Silinder Rem 100.000 2 pcs
 - 43 -

26 Pasang Master Rem Atas 50.000 1 pcs

27 Pasang Repair Kit Master Rem 100.000 1 pcs
28 Ganti Boster Rem 50.000 1 pcs
29 Servis Boster Rem 100.000 1 pcs
30 Setel Pedal Rem 25.000 1 pcs
31 Servis Rem Parkir 50.000 1 set
32 Servis Switch Rem 25.000 1 pcs
33 Ganti Balljoint 50.000 1 pcs
34 Ganti Balljoint 100.000 2 pcs
35 Ganti Bushing Arm Besar + Kecil 100.000 1 roda
36 Ganti Bushing Arm Besar + Kecil 200.000 2 roda
37 Ganti Bushing Arm Besar 50.000 1 roda
38 Ganti Bushing Arm Kecil 50.000 1 roda
39 Ganti Bushing Stabilizer 50.000 2 pcs
40 Ganti Link Stabilizer 50.000 1 pcs
41 Ganti Link Stabilizer 75.000 2 pcs
42 Ganti Bushing Sock 50.000 1 pcs
43 Ganti Bushing Sock 75.000 2 pcs
44 Servis Sabuk Safety Belt 50.000 1 kali
45 Ganti Dudukan Body Casis 25.000 1 kali
46 Ganti Kampas Kopling 300.000 2000 cc
47 Ganti Kampas Kopling 250.000 1000 cc
48 Ganti Klaker Kopling 200.000 1 kali
49 Ganti Master Kopling Atas 50.000 1 kali
50 Ganti Master Kopling Bawah 50.000 1 kali
51 Servis Master Kopling 100.000 1 kali
52 Ganti Kabel Kopling 50.000 1 kali
53 Ganti Kabel Persneleng 50.000 1 kali
54 Servis Seal Transmisi Depan 200.000 1 kali
55 Servis Seal Transmisi Belakang 50.000 1 kali
56 Over Houl Transmisi Manual 300.000 1 unit
57 Over Houl Transmisi Matic 400.000 1 unit
58 Ganti Seal Persneleng 50.000 1 kali
59 Ganti Universal Joint 50.000 1 kali
60 Ganti Seal Gardan 50.000 1 kali
61 Over Houl Gardan 200.000 1 unit
62 Over Houl Gardan 4 x 4 250.000 1 unit
63 Ganti Sock Breker Depan 50.000 2 pcs
 - 44 -

64 Ganti Sock Breker Belakang 50.000 2 pcs

65 Ganti Karet Sock Depan 50.000 1 kali
66 Ganti Bushing Sock Depan 50.000 1 kali
67 Ganti Bushing Sock Belakang 50.000 1 kali
68 Servis Sock 50.000 1 kali
69 Cek Kemudi 50.000 1 kali
70 Ganti Bushing Power Steering 200.000 1 kali
71 Ganti Seal Power Steering 200.000 1 kali
72 Servis Steering 150.000 1 kali
73 Ganti Power Steering 150.000 1 kali
74 Ganti Rack End 50.000 1 pcs
75 Ganti Rack End 100.000 2 pcs
76 Ganti Tabung Reservoir Power Steering 50.000 1 kali
77 Ganti Tie Rod 50.000 1 kali
78 Pasang Rack End 50.000 1 kali
79 Pasang Steering 150.000 1 kali
80 Servis Hose Power Steering 200.000 1 kali
81 Servis Worm Steer 150.000 1 kali
82 Spooring 50.000 1 unit
83 Servis Seat Belt 50.000 1 kali
84 Pasang Spion 50.000 1 set
C Perbaikan Kelistrikan Mobil
1 Servis Kelistrikan 100.000 1 kali
2 Servis Dinamo Starter 100.000 1 kali
3 Servis Dinamo Pengisian 100.000 1 kali
4 Ganti Lampu 25.000 1 pcs
5 Ganti Koil 50.000 4 pcs
6 Ganti Busi 50.000 4 pcs
7 Servis Pengapian 100.000
8 Ganti Vbelt Kompresor AC 50.000 1 kali
9 Ganti Kopling Magnet 50.000 1 kali
10 Cek AC 50.000 1 kali
11 Tambah Freon 50.000 1 Blower
12 Tambah Freon 50.000 2 Blower
D Perawatan/Service Berkala
1 Servis Ringan/Tune Up (Mesin) 100.000 1 kali

2 Servis All (Mesin dan Rem) 200.000 1 kali

 - 45 -

C. Layanan Perbaikan, Perawatan, Penjualan Sepeda Motor “TSM Bersaudara

Service Station”
Perbaikan Mesin Sepeda Motor dan
A
Overhaul Mesin
1 Overhaul Silinder Mesin (Matic/Cub)
a. Ganti Ring dan Piston 30.000 1 kali
b. Ganti Katup 25.000 1 kali
c. Ganti Paking Top Set 25.000 1 kali
d. Skir Katup 25.000 1 kali
2 Overhaul Silinder Mesin (Sport)

a. Ganti Ring dan Piston 45.000 1 kali

b. Ganti Katup 40.000 1 kali
c. Ganti Paking Top Set 40.000 1 kali
d. Skir Katup 40.000 1 kali
Overhaul Mesin Sebelah Kiri
3
(Cub/Sport)
a. Ganti Cam Chain (Kamprat) 40.000 1 kali
b. Ganti Paking 30.000 1 kali
c. Ganti Spul/Magnet 35.000 1 kali
Overhaul Mesin Sebelah Kanan
4
(Cub/Sport)
a. Ganti Kampas Kopling/Kampas
35.000 1 kali
Ganda
b. Bongkar Water Pump (Sport) 35.000 1 kali
c. Ganti Paking 30.000 1 kali
5 Overhaul Crankcase (Cub/Matic)
a. Ganti Stang Piston/Bearing
200.000 1 kali
Crankshaft
6 Overhaul Crankcase (Sport)
a. Ganti Stang Piston/Bearing
300.000 1 kali
Crankshaft
Perbaikan dan Perawatan Servis
B
Berkala Sepeda Motor
1 Servis Ringan (Karburator)
a. Cub 20.000 1 kali
b. Matic 25.000 1 kali
c. Sport 30.000 1 kali
2 Servis Ringan (Injeksi)
a. Cub 25.000 1 kali
b. Matic 25.000 1 kali
 - 46 -

c. Sport 35.000 1 kali

3 Servis Lengkap (Karburator)
a. Cub 35.000 1 kali
b. Matic 40.000 1 kali
c. Sport 50.000 1 kali
4 Servis Lengkap (Injeksi)
a. Cub 35.000 1 kali
b. Matic 40.000 1 kali
c. Sport 50.000 1 kali
5 Paket Servis CVT
a. CVT Ringan 25.000 1 kali
b. CVT Lengkap 40.000 1 kali
6 Pergantian Pelumas/Pendingin
a. Oli Mesin 3.000 1 kali
b. Oli Gardan 2.000 1 kali
c. Air Radiator 5.000 1 kali
d. Minyak Rem 15.000 1 kali
e. Oli Shock 10.000 1 kali
7 Pergantian Spare Part
a. Kabel Gas 15.000 1 kali
b. Kabel Speedometer 10.000 1 kali
c. Membran Bahan Bakar 10.000 1 kali
d. Filter Bahan Bakar 15.000 1 kali
e. Filter Udara 5.000 1 kali
f. Bola Lampu/Klakson 10.000 1 kali
g. Busi 5.000 1 kali
h. Sensor Injeksi 15.000 1 kali
i. Pompa bahan bakar (Injeksi) 25.000 1 kali
j. Baterai (Aki) 5.000 1 kali
k. Kabel Body 100.000 1 kali
l. Carbon Brush Motor Starter 20.000 1 kali
m. Kabel Rem 15.000 1 kali
n. Kampas Rem Depan 10.000 1 kali
o. Kampas Rem Belakang 10.000 1 kali
p. Ban Dalam/Luar Depan
10.000 1 kali
(Cub/Matic)
q. Ban Dalam/Luar Belakang
15.000 1 kali
(Cub/Matic)
 - 47 -

r. Ban Tubeless Depan

10.000 1 kali
(Cub/Matic)
s. Ban Tubeless Belakang
15.000 1 kali
(Cub/Matic)
t. Ban Dalam/Luar Depan (Sport) 15.000 1 kali
u. Ban Dalam/Luar Belakang
25.000 1 kali
(Sport)
v. Ban Tubeless Depan (Sport) 15.000 1 kali
w. Ban Tubeless Belakang (Sport) 25.000 1 kali
x. Seal Master Rem (Depan) 15.000 1 kali
y. Seal Master Rem (Belakang) 25.000 1 kali
z. Gear Set (Cub/Sport) 25.000 1 kali
aa. Seal Shock Depan 20.000 1 kali
bb. Kones (Cub/Matic) 25.000 1 kali
cc. Kones (Sport) 35.000 1 kali
dd. Shock Belakang (Cub/Matic) 15.000 1 kali
ee. Shock Belakang (Sport) 20.000 1 kali
ff. Bearing Roda Depan 10.000 1 kali
gg. Bearing Roda Belakang 10.000 1 kali
hh. Bosh Chasis/Mesin 15.000 1 kali
ii. Standart 2 (Matic) 15.000 1 kali
8 Perbaikan Kelistrikan
a. Ringan 50.000 1 kali
b. Berat 100.000 1 kali
Penjualan Unit Sepeda Motor dan
C
Sparepart
1 Penjualan Sepeda Motor Honda Baru
a. Tipe menyesuaikan unit ready Menyesuaikan
1 unit
dealer harga dealer
2 Penjualan Sepeda Motor Bekas
a. Tipe menyesuaikan unit ready Menyesuaikan
1 unit
dealer harga dealer
3 Spare Part
a. Jenis menyesuaikan barang Menyesuaikan
1 buah
ready pasar harga pasar
D Cuci Sepeda Motor
1 Cuci Standar
a. Motor kecil 10.000 1 kali
b. Motor Besar 15.000 1 kali
 - 48 -

2 Salon Sepeda Motor

a. Motor kecil 15.000 1 kali
b. Motor Besar 20.000 1 kali
D. Layanan Perbaikan dan Perawatan Alat Berat “Hanggar 46”
Pemeliharaan dan Perbaikan Engine
A
Alat Berat
1 Engine General Over Houl 2.500.000 1 kali
2 Engine Top Over Houl 500.000 1 kali
3 Crank Case Over Houl 500.000 1 kali
4 Replace Oil Seal Front Engine 200.000 1 kali
5 Replace Oil Seal Rear Engine 500.000 1 kali
6 Replace Gasket Kalter 250.000 1 kali
7 R and I FIP 500.000 1 kali
8 Tes Injector 100.000 1 kali
Pemeliharaan dan Perbaikan Electrical
B
Alat Berat
1 Servis Kelistrikan 100.000 1 kali
2 Servis Dinamo Starter 100.000 1 kali
3 Servis Dinamo Pengisian 100.000 1 kali
4 Ganti Lampu 25.000 1 kali
5 Ganti Relay 50.000 1 kali
6 Ganti Soket 50.000 1 kali
7 Servis Stating Switch 100.000 1 kali
8 Ganti Alternator 50.000 1 kali
Pemeliharaan dan Perbaikan Hydraulic
C
Alat Berat
1 Over Houl Main Pump 500.000 1 kali
2 Over Houl Control Valve 500.000 1 kali
3 Over Houl Motor Swing 500.000 1 kali
4 Over Houl Motor Travel 500.000 1 kali
5 Over Houl Cylinder Arm 500.000 1 kali
6 Over Houl Cylinder Boom 500.000 1 kali
7 Over Houl Cylinder Bucket 500.000 1 kali
8 Ganti Hose 100.000 1 kali
9 ganti O Ring 50.000 1 kali
10 Ganti Oli Hydraulic 200.000 1 kali
11 Ganti Filter Hydraulic 50.000 1 kali
 - 49 -

Pemeliharaan dan Perbaikan

D Undercarriage dan Powertrain Alat
Berat
1 Ganti Sproket 300.000 1 kali
2 Ganti Idler 300.000 1 kali
3 Ganti Roller 200.000 1 kali
4 Ganti Track Shoe 100.000 1 kali
5 Ganti Disc and Plate Swing/Travel 250.000 1 kali
6 Over Houl Swing/Travel 500.000 1 kali
7 Ganti Link Track 300.000 1 kali
Jasa Pekerjaan Permesinan Produksi
E
Las dan Bubut
1 Bubut Break Disc 200.000 1 kali
2 Bubut Poros 20 cm 40.000 1 kali
3 Bubut Busing 5 cm 30.000 1 kali
4 Las Plat Tebal 1 mm 30.000 10 cm
5 Las Plat Tebal 2 mm 25.000 10 cm
6 Las Plat Tebal 3 mm 20.000 10 cm
500.000 s.d.
7 Perbaikan dan Modivikasi 1 kali
1.600.000
F Jasa Penyewaan Unit Alat Berat
1 Crane Truck 6 Ton 700.000 1 jam
2 Crane Truck 6 Ton 4.500.000 1 hari
3 Forklift 3 Ton 100.000 1 jam
4 Forklift 3 Ton 750.000 1 hari
E. Layanan Jasa Boga “Boce K-Two”
A Kafe dan Catering
1 Aneka Kue Manis
a. Bolu Gulung 35.000 1 kotak
1 kotak
b. Lapis Malang 50.000
Cetakan Loaf
1 kotak
c. Cake Zebra 80.000
Baking Pan
1 kotak
d. Cake Pandan 80.000
Baking Pan
1 kotak
e. Cake Buah 80.000
Baking Pan
1 kotak
f. Cake Tape 80.000
Baking Pan
 - 50 -

g. Cake Nanas 60.000

1 kotak
h. Butter Cake 100.000
Cetakan Sultan
1 kotak
i. Marmer Cake 100.000
Cetakan Sultan
j. Black Forest 150.000 1 kotak
1 kotak
k. Onbijkoek 25.000
Cetakan Loaf
l. Brownies Kukus 3.500 1 kotak
m. Brownies 3.000 1 kotak
n. Aneka Muffin 30.000 1 buah
o. Bolu Kukus 30.000 1 buah
p. Sus, Éclair, Swan Sue 3.000 1 buah
q. Putu Ayu 2.500 1 buah
r. Aneka Roti Isi 3.500 1 buah
s. Roti Boy 5.000 1 buah
t. Donat 3.000 1 buah
u. Sate Donat 3.000 1 buah
v. Tarlet Pie (Pie Buah) 3.500 1 buah
w. Sweet Potatoes Pie 3.000 1 buah
x. Cream Horn (Rumah Siput) 3.500 1 buah
y. Nut Danish Pastry 3.500 1 buah
z. Mixed Fruit Danish Patry 3.500 1 buah

aa. Martabak Manis Mini 3.000 1 buah

bb. Sawut 3.000 1 buah
cc. Tape Ayu 3.000 1 buah
dd. Puding Mentega 3.000 1 buah
ee. Kue Lumpur 3.000 1 buah
ff. Bika Ambon 3.500 1 buah
2 Aneka Kue Asin
a. Hot Dog 5.000 1 buah
b. Pizza 5.000 1 buah
c. Hamburger 5.000 1 buah
d. Pastel 3.000 1 buah
e. Resolles 3.000 1 buah
f. Lumpia 3.000 1 buah
g. Swie Kiaw 3.000 1 buah
 - 51 -

h. Martabak Mini 3.000 1 buah

i. Arem-arem 3.000 1 buah
j. Tahu Ayu 3.000 1 buah
k. Tahu Isi 3.000 1 buah
l. Tahu Baso 3.000 1 buah
m. Bitter Ballen 3.000 1 buah
n. Fritturs Ragout 3.500 1 buah
o. Kue Teratai 3.000 1 buah
p. Semar Mendem 3.000 1 buah
q. Lemper 3.000 1 buah
3 Aneka Kue Kering
a. Putri Salju 25.000 1 kotak
b. Nastar 35.000 1 kotak
c. Rainbow Biscuits/Lidah Kucing 30.000 1 kotak
d. Katengel 35.000 1 kotak
e. Cookies Shell 25.000 1 kotak
f. Domino Cookies 30.000 1 kotak
g. Kue Kemiri 30.000 1 kotak
h. Kue Semprit Keju 30.000 1 kotak
i. Kue Semprit Mentega 30.000 1 kotak
j. Kue Jahe 25.000 1 kotak
1 bungkus
k. Kembang Jambu 80.000
1 kg
1 bungkus
l. Kue Bawang 80.000
1 kg
1 bungkus
m. Royco Stick 70.000
1 kg
4 Paket Snack Box

a. Snack Box Tipe A (2 macam kue,

8.000 1 box
air mineral dan permen)

b. Snack Box Tipe B (2 macam ke,

air mineral, kacang/keripik dan 10.000 1 box
permen)

c. Snack Box Tipe C (3 macam

kue, air mineral, kacang/keripik 15.000 1 box
dan permen)
 - 52 -

5 Paket Nasi Kotak

a. Paket Nasi Kotak Tipe A (nasi
putih, masakan ayam/ikan,
20.000 1 box
sayur, kerupuk, sambal, air
mineral dan buah)
b. Paket Nasi Kotak Tipe B (nasi
putih, masakan
ayam/ikan/daging, sayur, 25.000 1 box
kerupuk, sambal, air mineral
dan buah/puding)
c. Paket Nasi Kotak Tipe C (nasi
putih, masakan
ayam/daging/ikan, cah sayur, 30.000 1 box
kerupuk, sambal, air mineral,
buah/puding cup)
6 Paket Prasmanan (Lunch)
1 porsi
a. Paket Prasmanan Tipe A 40.000
1 orang
1 porsi
b. Paket Prasmanan Tipe B 45.000
1 orang
1 porsi
c. Paket Prasmanan Tipe C 55.000
1 orang
B Jasa Pelayanan/Service
Pelayanan/Service Acara 1 orang
1 75.000
Resepsi/Pesta 1 hari
C Pelatihan Boga
1 orang
1 Cooking Class untuk Siswa TK-SD 40.000
Minimal 20 orang
1 orang
2 Cooking Class untuk Umum 100.000
Minimal 20 orang
Penyewaan Alat Makan dan Alat
D
Hidang
1 Alat Makan dan Minum
a. Cangkir + Saucer 2.000 1 set

b. Water Goblet 1.000 1 buah

c. B&B plate 2.000 1 buah
d. Dinner Plate 2.000 1 buah
e. Saucer 1.000 1 buah
f. Piring Makan 1.500 1 buah
2 Alat Hidang
a. Sup Bistro Bulat 5.000 1 buah
b. Sup Bistro Oval 5.000 1 buah
c. Pinggang Bistro Kecil dan Besar 15.000 1 set
 - 53 -

d. Dinner Plate Bistro 2.000 1 buah

e. Piring Oval Melamin 1.000 1 buah
f. Keranjang Roti 1.500 1 buah
g. Skirting 10.000 1 buah
h. Tongs Plastic 2.000 1 buah
i. Sendok Sup Besar 2.000 1 buah
j. Sendok Sup Kecil 1.000 1 buah
k. Sendok Sayur 1.000 1 buah
l. Chaping Dish Bulat Kecil 10.000 1 buah
m. Chaping Dish Bulat Besar 20.000 1 buah
n. Chaping Dish Segi 4 Kecil 5.000 1 buah
o. Chaping Dish Segi 4 Besar 20.000 1 buah
p. Chaping Dish Oval 10.000 1 buah
q. Chaping Dish Segi 4 5.000 1 buah
3 Alat Masak
a. Grill 4 Tungku 20.000 1 buah
b. Grill 6 Tungku 25.000 1 buah
4 Lenan
a. Napkin 3.000 1 lembar
b. Table Cloth 7.500 1 lembar
c. Table Slip 5.000 1 lembar
d. Skirting 15.000 1 lembar
F. Layanan Jasa Konveksi “SKADACOLL’S”
A. Pembuatan Busana
1 Kemeja Lengan Pendek 65.000 1 buah
2 Kemeja Lengan Pendek + Furing 80.000 1 buah
3 Kemeja Lengan Panjang 75.000 1 buah
4 Kemeja Lengan Panjang + Furing 90.000 1 buah
5 Celana Kerja 85.000 1 buah
6 Blus 65.000
7 Blus + Furing 80.000 1 buah
8 Tunik 80.000 1 buah
9 Tunik + Furing 100.000
10 Dress 90.000 1 buah
11 Dress + Furing 110.000 1 buah
12 Gaun 110.000 1 buah
13 Gaun + Furing 130.000 1 buah
 - 54 -

B. Jasa Bordir
1 Bordir Ukuran Kecil (3 cm x 3 cm) 5.000 1 buah
2 Bordir Ukuran Sedang (5 cm x 10 cm) 10.000
3 Bordir Ukuran Besar (10 cm x 15 cm) 25.000 1 buah
C. Jasa Jahit Tote Bag
1 Jahit Ukuran Kecil 10.000 1 buah
2 Jahit Ukuran Sedang 15.000 1 buah
3 Jahit Ukuran Besar 20.000 1 buah

G. Layanan Butik Sasirangan “2 Le’ Charme”

A. Kain Sasirangan
1 Kain Sasirangan Standar 2 m 160.000 1 lembar
B. Busana Sasirangan
1 Kaos Sasirangan Lengan Pendek 125.000 1 buah
2 Kaos Sasirangan Lengan Panjang 150.000 1 buah
3 Kaos Sasirangan Tunik 150.000 1 buah
C. Desain Motif
1 Motif Standar 25.000 1 desain

H. Layanan Home Care “Al ’Usra”

A. Layanan Lansia
1 kali
1 Personal Hygiene 100.000 Bahan perawatan
disediakan klien
1 kali
2 Perawatan Luka Diabetes 150.000 Bahan perawatan
disediakan klien
B. Cek Darah
1 Hemoglobin 15.000 1 kali
2 Golongan Darah 40.000 1 kali
3 Gula Darah (Glukosa Darah) 15.000 1 kali
4 Asam Urat (Urit Acid) 15.000 1 kali

5 Kolesterol 30.000 1 kali

Paket (Cek Glukosa, Urit Acid,

6 40.000
Kolesterol)
C. Perawatan Luka
1 Perawatan Luka Biasa 100.000 1 kali
1 kali
2 Luka Bakar 100.000 Bahan perawatan
disediakan klien
 - 55 -

1 kali
3 Luka Dekubitus 150.000 Bahan perawatan
disediakan klien
4 Pengangkatan Jahitan 60.000 1 kali
5 Penggantian Verban 50.000 1 kali
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
A. LAYANAN SEWA FASILITAS SEKOLAH “MITRA TUNAS BANUA”
A.Sewa Aula
1. Kegiatan Umum (1 s.d. 3 jam) 250.000 1 kali
2. Kegiatan Umum (3 s.d. 6 jam) 500.000 1 kali
3. Kegiatan Umum (6 s.d. 9 jam) 750.000 1 kali
4. Kegiatan Pendidikan (1 s.d. 3
200.000 1 kali
jam)
5. Kegiatan Pendidikan (3 s.d. 6
400.000 1 kali
jam)
6. Kegiatan Pendidikan (6 s.d. 9
600.000 1 kali
jam)

B.Sewa Tenda dan Perlengkapannya

1 buah
Tenda 4 m x 6 m 200.000 Diluar biaya
transport
1 buah
Kursi Plastik Tanpa Sarung 2.000 Diluar biaya
transport
1 buah
Kursi Plastik Dengan Sarung 5.000 Diluar biaya
transport

C.Sewa Mobil

1 hari
Mobil saja (Khusus Dalam Provinsi) 250.000 Dengan Syarat dan
Ketentuan Berlaku
Mobil + Pengemudi + BBM (Dalam
900.000 1 hari
Provinsi)
Mobil + Pengemudi + BBM (Luar
1.500.000 1 hari
Provinsi)
D.Sewa Kantin
Petak Kantin 25.000 1 hari
 - 56 -

8. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 BANJARBARU

JENIS PELAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

A Unit Pelayanan: Jasa Desain Perencanaan Bangunan Gedung

Jasa Desain Perencanaan Bangunan Gedung

1 Gambar kerja 25.000 Desain/M2
2 Perhitungan Struktur 20.000 Proyek/M2
3 Perhitungan RAB 20.000 Proyek/M2
4 Rendering Foto 3D Bangunan 300.000 Desain/Tampak
Rendering Video Animasi 3D
5 500.000 Desain/Menit
Bangunan

B Unit Pelayanan: Jasa Service Ac

Jasa Service Ac

Menyiapkan dan Melakukan Jasa

1 60.000 Unit
Perawatan AC
C Unit Pelayanan: Instalasi Kontrol Motor Listrik
Instalasi Kontrol Motor Listrik
Menyiapkan dan Melakukan Jasa
1 250.000 Unit
Instalasi Kontrol Motor Listrik
D Unit Pelayanan: Instalasi Listrik Residential Dan Komersial
Instalasi Listrik Residential Dan Komersial
Menyiapkan dan Melakukan Jasa
1 Instalasi Listrik Residential dan
50.000 Unit
Komersial
E Unit Pelayanan: Jasa Service Laptop Dan Komputer
Jasa Service Laptop Dan Komputer
Instal Ulang Sistem Operasi dan
1 50.000 Unit
Software
Jasa Penggantian Sparepart
2 200.000 Unit
Laptop/Computer
F Unit Pelayanan: Penjualan Produk Teknik Energi Terbarukan

Penjualan Produk Teknik Energi Terbarukan

1 Penjualan Bio Briket 25.000 kg

2 Penjualan Asap Cair 20.000 Liter

3 Penjualan Pupuk Organik 4.000 kg

 - 57 -

G Unit Pelayanan: Jasa Spooring Balancing

Jasa Spooring Balancing
1 Jasa Spooring 200.000 Unit (Semua Roda)
2 Jasa Balancing 40.000 Roda

H Unit Pelayanan: Service Ringan, Service Rem, Dan Uji Emisi Gas Buang

Service Ringan, Service Rem, Dan Uji Emisi Gas Buang

1 Service Ringan 300.000 Unit Mobil
2 Service Rem 250.000 Unit Mobil

3 Uji Emisi Gas Buang 150.000 Unit Mobil

I UNIT PELAYANAN: PEMBUATAN ORNAMEN DAN LIST GYPSUM

PEMBUATAN ORNAMEN DAN LIST GYPSUM
Menyiapkan dan
1 Membuat/Mencetak Ornamen
50.000 Biji
Gypsum
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
A UNIT PELAYANAN: SEWA AULA
SEWA AULA
Paket - 3 Hari
Paket Aula (AC, Meja, Kursi, Sound
1 3.000.000 (Persiapan dan
System, LCD Proyektor)
Pelaksanaan)
B UNIT PELAYANAN: SEWA KIPAS UAP
SEWA KIPAS UAP
1 Kipas Satu Set (Tersedia 6 Unit) 60.000 Unit / 24 Jam
C UNIT PELAYANAN: SEWA KANTIN SEKOLAH
SEWA KANTIN SEKOLAH
Unit / bulan (1
1 Ruang dan Halaman Kantin 500.000
Tahun = 10 bulan)

9. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 BANJARMASIN

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF KETERANGAN

NO
TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA
A. LAYANAN HOTEL
Room
Deluxe 250.000 - 280.000 Per hari
Superior 300.000 - 400.000 Per hari
 - 58 -

Aula
1.000.000 -
Paket / hari
Seminar dan sejenisnya 2.000.000
5.000.000 -
Paket / hari
Perkawinan dan sejenisnya 8.000.000
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
B. LAYANAN DIGITAL
MERCHANDISE
Mug (min. 12 buah) Dari 21.000
Pin (min.24 buah) Dari 4.000
Tumbler (min. 6 buah) Dari 30.000
Ballpoint (min. 2 lusin) Dari 5.500
GoodieBag (min. 150 buah) Dari 7.000
Paper Bag Full Color (min. 250
Dari 20.000
eks)
Paper Bag Coklat (min. 250 eks) Dari 8.000
Gantungan Kunci (min. 12 buah) Dari 7.000
C. LAYANAN MULTI MEDIA

Wedding Videografi Dari 800.000

Wedding Foto Dari 1.500.000

Dokumentasi Dari 800.000
Film Pendek
Company Profile Dari 2.000.000

Foto Pengukuhan Dari 8.000

Foodies Dari 100.000

Pas Foto Dari 25.000

Photobooth Dari 15.000

Kalender booth Dari 25.000
D. LAYANAN LAUNDRY

Layanan Satuan
Bantal/guling kecil 7.000 - 8.000

Bantal/guling sedang 10.000 - 12.000

Bantal/guling besar 12.000 - 14.000

Boneka mini 5.000 - 6.000

Boneka sedang 6.000 - 8.000

Boneka sedang 8.000 - 10.000

 - 59 -

Boneka besar 23.000 - 25.000

Blouse/celana panjang 4.500 - 5.000

Skirt & blouse 4.500 - 5.000

Celana pendek 3.000 - 4.000

Celana panjang jeans 6.000 - 7000

Celana pendek jeans 5.000 - 6.000

Kemeja Lengan Panjang
4.500 - 6000
(termasuk Batik)
Kemeja LenganPendek (termasuk
4.500 - 6.000
Batik)

Jaket non kulit 7.000 - 8.000

Bahan Kain 6.000 - 10.000

Baju Hangat/Sweater 10.000 - 12.000

Baju Onesie 30.000 - 35.000 Per buah

BH (BusteHouder) 2.000 - 4.000 Per buah

Blouse 12.000 - 15000 Per buah

Celana Panjang 4.500 - 5.000 Per buah

Dress 18.000 - 20.000 Per buah

Gaun 20.000 - 25.000 Per buah

Tambahan Hanger 3.000 - 3.500 Per buah

Jaket 18.000 - 20.000 Per buah

Jas 15.000 -20.000 Per buah

Kaus 2.500- 3.500 Per buah

Kebaya Setelan 20.000 - 25.000 Per buah

Kemeja 4.500 - 5.000 Per buah

Rok 4.500 - 5.000 Per buah

Sajadah 4.000 - 5.000 Per buah

Selendang 2.500 - 3.000 Per buah

Kerudung 2.500 - 3.000 Per buah

Kemeja Pendek 4500 - 5.000 Per buah

Setelan Jas 25.000 - 30.000 Per buah

Tas L Carrier 25.000 - 30.000 Per buah

Tas M Ransel 20.000 - 25.000 Per buah

Tas S 10.000 - 15.000 Per buah

 - 60 -

Topi 5.000 Per buah

Blazer 10.000 - 15.000 Per buah
Blouse Tebal 20.000 Per buah

Celana Panjang Tebal 25.000 Per buah

Dress Express 25.000 Per buah
Jaket Express 25.000 Per buah
Jas Express 30.000 Per buah
Kaus Express 15.000 Per buah

Kemeja Express 20.000 Per buah

Sweater Express 25.000 Per buah

Sarung 3.000 Per buah

Rok 15.000 Per buah

Gaun Panjang 25.000 Per buah

Blouse 20.000 Per buah

Wearpack 20.000 Per buah
Baju Taekwondo 12.000 - 15.000 Per buah

Tas Laptop 30.000 Per buah

Tas Olahraga 30.000 Per buah

Tas Wanita – mulai dari 100.000 Per buah

Layanan Kiloan

Cuci Komplet Reguler (2-3 hari) 6.000 - 7000 Per buah

Cuci Komplet Kilat – Laundry 1
10.000 - 12.000 Per buah
Hari Selesai
Cuci Komplet 5 Jam – Laundry
12000 - 15.000 Per buah
Express 8 Jam Selesai
Cuci Kering Reguler (2-3 hari) 4000 - 5.000 Per buah

Cuci Kering Kilat (1 hari) 5.000 - 6.000 Per buah

Cuci Kering Express (8 jam) 6.500 - 7.500 Per buah

Setrika Reguler (2-3 hari) 3.000 - 4.000 Per buah

Setrika Kilat (1 hari) 4.000 - 5.000 Per buah

Setrika Express (8 jam) 6.000 - 7.000 Per buah

Bahan Pewangi 20.000 - 30.000 Per liter

 - 61 -

PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH

SEWA MEETING ROOM

Half day (5 jam), 1x snack box +
40.000 - 55.000 per pax
1x Makan Siang box
Full day (8 jam), 2x snack box +
60.000 - 80.000 per pax
Makan Siang box
Half day (5 jam), 1x snack + 1x
50.000 - 80.000 per pax
Makan Siang Prasmana
Full day (8 jam), 2x snack +
70.000 - 100.000 per pax
Makan Siang Prasmanan

10. BLUD - LABORATORIUM KESEHATAN

NO JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF (Rp) KETERANGAN

TARIF
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MEGANGGU PENYENGGARAAN TUGAS DAN
FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET
DAERAH
Tarif Sewa Gedung/Aula Rapat
1 Sewa Gedung / Aula Rapat 7.000.000 Per Paket
Tarif Layanan lainnya
Media Promosi (Video Trond) 2.000.000 10 Hari
Penayangan sesuai jadwal di kalender dan
Laboratorium Kesehatan Maksimal
durasi vidoe 2
menit
2 Tarif Kunjungan Laboratorium : 100.000 Per orang

11. BLUD - BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT

A. RETRIBUSI JASA USAHA

BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
(Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1. Sewa Fasilitas Gedung Olahraga
a. Gedung Futsal/Jam
Pagi 07.00 – 12.00 WITA
Pelajar 50.000 Per Jam
Umum 100.000 Per Jam
 - 62 -

Siang 13.00 – 18.00 WITA

Pelajar 100.000 Per Jam
Umum 125.000 Per Jam
Malam 19.00 - selesai
Umum 175.000 Per Jam
b. Mini Soccer
Pagi 07.00 – 12.00 WITA
- Pelajar 150.000 Per Jam
- Umum 175.000 Per Jam
Siang 13.00 – 18.00 WITA
- Pelajar 300.000 Per Jam
- Umum 350.000 Per Jam
Malam 19.00 – selesai
- Umum 450.000 Per Jam
c. Gedung Badminton 20.000 Per Jam
Pagi 07.00 – 12.00 WITA
- Umum 50.000 Per Jam
Siang 13.00 – 18.00 WITA
- Umum 50.000 Per Jam
Malam 19.00 – selesai
- Umum 75.000 Per Jam
d. Jogging Track/tembak 10.000 – 50.000 Per Jam
reaksi/panahan/mini golf
e. Fasilitas olahraga lainnya 20.000 – 100.000 Per Jam
(seperti: tenis
Meja/basket/bilyard/dll)
f. Sewa tempat/counter/lokasi 100.000 – 750.000 Per Bulan
g. Sewa Aula 50.000 – 100.000 Per Jam
h. Sewa Ambulans (diluar BBM) 500.000 Per Hari

12. BLUD – RUMAH SAKIT ULIN

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

Pelayanan Laundry Rumah Sakit
1 Jenis Kain Biasa Non Infeksius 8.000 / Kg
2 Jenis Kain Biasa Infeksius 10.000 / Kg
3 Jenis Kain Tebal (Jeans. Wol. dsb) Non Infeksius 12.000 / Kg
4 Jenis Kain Tebal (Jeans. Wol. dsb) Infeksius 15.000 / Kg
 - 63 -

5 Linen Operasi / pasien / paket 50.000

6 Linen VIP / pasien/ hari 25.000
7 Linen Kelas Utama / Kelas I / pasien/ hari 20.000
8 Linen kelas III / pasiem /hari 10.000

Keterangan:
1 Paket Linen Operasi : 4 lembar jas Op . 4 lembar duk besar dan kecil . 1
sarung meja mayo . 1 sarung kaki
2 Paket Linen VIP : Seprai . selimut tebal . sarung bantal . baju pasien .
handuk besar
3 Paket Linen Kelas Utama dan Kelas I : seprai . selimut lurik. sarung bantal
. baju pasien . handuk besar
4 Paket Linen Kelas III : seprai. selimut . sarung bantal

NO KRITERIA TARIF

PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN

Parkir di RSUD Ulin Banjarmasin Provinsi Kalimantan Selatan

I Parkir umum/pengunjung/pasien RODA DUA PAKAI KARCIS

a 1 (satu) jam pertama 2.000
b Setiap jam berikutnya 1.000

c Maksimal/bermalam 10.000
Parkir umum/pengunjung/pasien RODA DUA PAKAI E-MONEY (Bebas
II
keluar masuk dengan tarif maksimal 7.500 per hari)
a 1 (satu) jam pertama 2.000

b Setiap jam berikutnya 500

c Maksimal/bermalam 7.500
Parkir umum/pengunjung/pasien/ Mahasiswa/siswa praktek RODA EMPAT
III
PAKAI KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 3.000

b Setiap jam berikutnya 1.500

c Maksimal/bermalam 20.000
Parkir umum/pengunjung/pasien/ Mahasiswa/siswa praktek RODA EMPAT
IV PAKAI E-MONEY (Bebas keluar masuk dengan tarif maksimal 10.000 per
hari)
a 1 (satu) jam pertama 3.000
b Setiap jam berikutnya 1.000
c Maksimal/bermalam 10.000
 - 64 -

Parkir Mahasiswa/siswa praktek (PPDS. DM. Perawat. Bidan. Gizi. Farmasi.

V
Lab. Radiografer. SMK) RODA DUA PAKAI KARCIS

a 1 (satu) jam pertama 1.000

b Setiap jam berikutnya 500

c Maksimal/bermalam 5.000
Parkir Mahasiswa/siswa praktek (PPDS. DM. Perawat. Bidan. Gizi. Farmasi.
VI Lab. Radiografer. SMK) RODA DUA PAKAI E-MONEY (Bebas keluar masuk
dengan tarif maksimal 2.500 per hari)
a 1 (satu) jam pertama 1.000
b Setiap jam berikutnya 500
c Maksimal/bermalam 2.500
VII Ketentuan khusus

a Karyawan PNS dan BLUD RSUD Ulin 1

b Tamu direksi dan manajemen 1

c SATPAM 1

d Cleaning service 1
e Karyawan/pemilik Tenant 1

f Semua mobil ambulance/emergency 1

g Karyawan Bank Kalsel 1

i Ojek online /pengantar pasien (30 menit) 1

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS
KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Sewa Tempat

I Sewa Aula Gedung

7.000.000
a Auditorium lantai 8 Gedung Ulin Tower
Kegiatan/Hari
2.700.000
b Aula 1 Lantai 7 Gedung Ulin Tower
Kegiatan/Hari
 - 65 -

750.000
c Aula 2 Lantai 7 Gedung Ulin Tower
Kegiatan/Hari
5.500.000
d Aula Antasari Lantai 4 Gedung Diagnostik
Kegiatan/Hari
II Sewa Lahan Tanah (Lokasi Bagian Depan Gedung) 250.000/m2/bulan

III Sewa Lahan Tanah (Lokasi Bagian Dalam Gedung) 100.000/m2/bulan

IV Sewa Lahan untuk UMKM (Lokasi Bagian Belakang) 25.000/m2/bulan

13. BLUD - RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

JASA JASA
JENIS LAYANAN & TARIF
NO SATUAN SARAN PELAYANAN
OBJEK TARIF (Rp)
A (Rp) (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Cuci paket
1 umum/mahasiswa buah 8.000 4.800 3.200
bahan biasa (per kg)
Cuci paket
2 umum/mahasiswa buah 12.000 7.200 4.800
bahan wool (per kg)
3 Iklan/Promosi

- Media Cetak Eksemplar

250.000 250.000
- Audiovisual Media
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI
DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Pemakaian ruang
1 virtual gedung hari 350.000 350.000
manajemen Lt.2
Pemakaian Gedung
Trias Sambang Lihum
2
(Dibagi berdasarkan
jumlah peserta)

a. Peserta <10 Orang hari 250.000 250.000

b. Peserta 10 s.d 20
hari 500.000 500.000
Orang
c. Peserta 20 s.d 30
hari 750.000 750.000
Orang
d. Peserta 30 s.d 50 1.000.0
hari 1.000.000
Orang 00
1.500.0
e. Peserta >50 Orang hari 1.500.000
00
 - 66 -

Pemakaian sarpras 1.500.0

3 hari 1.500.000
(taman jendela jiwa) 00
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA
Pemakaian Asrama
1 untuk mahasiswa Orang/ hari 35.000 35.000
Tanpa AC
Pemakaian Asrama
Orang /
2 untuk mahasiswa 50.000 50.000
hari
dengan AC
Pemakaian Asrama RS
Orang /
3 untuk Umum tanpa 100.000 100.000
hari
AC
Pemakaian Asrama RS
Orang /
4 untuk Umum dengan 150.000 150.000
hari
AC

PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN,

DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
Pemakaian Sewa
1 bulan 750.000 750.000
Kantin
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
Pemakaian lapangan
1 jam 75.000 75.000
Bulu Tangkis
Pemakaian lapangan
2 jam 75.000 75.000
Futsal/jam
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN

1 Parkir
a. Kendaraan roda
hari 2.000 2.000
2/roda 3
b. Kendaraan roda 4
(sedan, minibus, pick hari 3.000 3.000
up, dsb)
c. Kendaraan truk
hari 4.000 4.000
mini dan sejenisnya
d. Kendaraan truk
hari 5.000 5.000
dan bus
e. Kendaraan truk
hari 8.000 8.000
ukuran berat
e. Kendaraan truk
hari 10.000 10.000
gandeng/tempel
 - 67 -

14. BLUD – RUMAH SAKIT ANSARI SALEH

BESARAN KETERANGAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF
TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
Parkir umum/pengunjung/pasien RODA DUA PAKAI
I
KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 2.000
b Setiap jam berikutnya 1.000
c Maksimal/bermalam 10.000
Parkir umum/pengunjung/pasien RODA DUA/TIGA
II PAKAI E-MONEY (Bebas Keluar Masuk dengan tarif
maksimal 7.500 per hari)
a 1 (satu) jam pertama 2.000
b Setiap jam berikutnya 500
c Maksimal/bermalam 7.500
Parkir umum/pengunjung/pasien/mahasiswa/siswa
III
praktek RODA EMPAT PAKAI KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 3.000
b Setiap jam berikutnya 1.500
c Maksimal/bermalam 20.000
Parkir umum/pengunjung/pasien/mahasiswa/siswa
IV praktek RODA EMPAT PAKAI E-MONEY (bebas keluar
masuk dengan tarif maksimal 10.000 per hari)
a 1 (satu) jam pertama 3.000
b Setiap jam berikutnya 1.000
c Maksimal/bermalam 10.000
Parkir mahasiswa/siswa praktek (PPDS,DM,Perawat,
V Bidan, Gizi, Farmasi, Lab, Radiografer, SMK) RODA
DUA PAKAI KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 1.000
b Setiap jam berikutnya 500
c Maksimal/bermalam 5.000
Parkir mahasiswa/siswa praktek (PPDS,DM,Perawat,
Bidan, Gizi, Farmasi, Lab, Radiografer, SMK) RODA
VI
DUA PAKAI E-MONEY (bebas keluar masuk dengan
tarif maksimal 2.500 per hari)
a 1 (satu) jam pertama 1.000
b Setiap jam berikutnya 500
c Maksimal/bermalam 2.500
VII Ketentuan Khusus
Karyawan PNS dan BLUD RSUD dr.
a 0
H. Moch. Ansari Saleh
b Tamu Direksi dan Manajemen 0
 - 68 -

c Satpam 0
d Cleaning Service 0
e Karyawan/Pemilik Tenant 0
f Semua Mobil Ambulance/Emergency 0
g Karyawan Bank 0
Ojek Online/Pengantar Pasien (Maks.
h 0
30 menit)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARA
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH

I Sewa Ruangan untuk Pertemuan

a Auditorium I 500.000 Kegiatan/Hari

b Auditorium II 1.000.000 Kegiatan/Hari

c Auditorium III 2.500.000 Kegiatan/Hari

d Ruang Rapat I 150.000 Kegiatan/Hari

e Ruang Rapat II 200.000 Kegiatan/Hari

f Ruang Rapat III 300.000 Kegiatan/Hari

g Guest House 500.000 Kegiatan/Hari

II Sewa Lahan untuk Pembukaan Booth

Ukuran 1x1,5 meter 150.000 Kegiatan/Hari

650.000 Kegiatan/Minggu

1.500.000 Kegiatan/Bulan

Ukuran 2x1,5 meter 250.000 Kegiatan/Hari

1.100.000 Kegiatan/Minggu

3.000.000 Kegiatan/Bulan

III Sewa Lahan untuk Parkir

R2 (3.027,5) R4(8.970), total Lahan
627.198.451 Per Tahun
11.997,5 m2
IV Sewa Lahan

Sewa Lahan 250.000 m2/Bulan

V Sewa Tempat

e Kantin 1.600.000

f ATM Bank 1 6.000.000

g ATM Bank 2 4.500.000

 - 69 -

h Kantor Kas/Unit Bank 6.000.000

PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN,
DAN TEMPAT KEGIATAN LAINNYA
I Sewa Tempat Usaha

a Swalayan 1 25.180 m2/Bulan

b Swalayan 2 38.195 m2/Bulan

c Food Market 1 130.160 m2/Bulan

d Kios/UMKM 8.250 m2/Bulan

15. BLUD - LABORATORIUM BAHAN KONSTRUKSI

BESARAN
No JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI
DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Per hari
1 Sewa aula / ruang rapat Laboratorium 600.000
kegiatan

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

A AGREGAT

Analisa Saringan Agregat Kasar & Per sampel

1 75.000
Halus pemeriksaan

Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Per sampel

2 50.000
Kasar pemeriksaan
Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Per sampel
3 75.000
Halus pemeriksaan
Sifat kekekalan Bentuk Agregat
Per sampel
4 terhadap Larutan Natrium Sulfat dan 400.000
pemeriksaan
Magnesium Sulfat
Jumlah Bahan Dalam Agregat yang Per sampel
5 75.000
lolos Saringan No.200 (70 MM) pemeriksaan
Keausan Agregat dengan mesin abrasi Per sampel
6 200.000
Los Angeles pemeriksaan
Kekuatan agregat terhadap beban kejut Per sampel
7 150.000
(impact test) pemeriksaan
Berat Isi Agregat Kasar dan Agregat Per sampel
8 50.000
Halus pemeriksaan
 - 70 -

Per sampel
9 Partikel Pipih dan Panjang Agregat 50.000
pemeriksaan
Per sampel
10 Pengujian Kadar Air Agregat 50.000
pemeriksaan
Gumpalan Lempung dan Butiran Per sampel
11 75.000
Mudah Pecah dalam Agregat pemeriksaan
B TANAH DAN BATUAN
Per sampel
1 Analisa Saringan 75.000
pemeriksaan
Per sampel
2 Atterberg Limit 55.000
pemeriksaan
Per sampel
3 Batas cair 55.000
pemeriksaan
Batas platis dan Indeks Plastisitas Per sampel
4 55.000
Tanah pemeriksaan
Per sampel
5 Batas susut 55.000
pemeriksaan
Per sampel
6 Berat Isi Tanah 50.000
pemeriksaan
Analisa Ukuran butir tanah Per sampel
7 60.000
(hidrometer) pemeriksaan
Per sampel
8 Berat Jenis 75.000
pemeriksaan
Per sampel
9 Kadar Air 75.000
pemeriksaan
Per sampel
10 Pemadatan Standar 250.000
pemeriksaan
Per sampel
11 Pemadatan Modified 375.000
pemeriksaan
Per sampel
12 Pengujian Kepadatan Berat 170.000
pemeriksaan
Per sampel
13 Pengujian Kepadatan Ringan 200.000
pemeriksaan
Per sampel
14 Konsolidasi 250.000
pemeriksaan
Per sampel
15 Kuat Geser Langsung 125.000
pemeriksaan
Per sampel
16 Kuat Tekan Bebas 125.000
pemeriksaan
Per sampel
17 Permeability (falling head) 100.000
pemeriksaan
Per sampel
18 Shrinkage Limit Korosi 50.000
pemeriksaan
 - 71 -

Per sampel
19 CBR Laboratorium (standard) 450.000
pemeriksaan
Per sampel
20 CBR Laboratorium (modified) 525.000
pemeriksaan
C ASPAL
Per sampel
1 Daktilitas Bahan-bahan Aspal 150.000
pemeriksaan
Titik Nyata dan Titik Bakar dengan Per sampel
2 100.000
Cleveland Open pemeriksaan
Per sampel
3 Titik Lembek Aspal dan Ter 75.000
pemeriksaan
Per sampel
4 Kelekatan Agregat Terhadap Aspal 75.000
pemeriksaan
Per sampel
5 Kehilangan Berat Minyak Aspal 100.000
pemeriksaan
Per sampel
6 Berat Jenis Aspal Padat 100.000
pemeriksaan
Per sampel
7 Penetrasi Aspal 100.000
pemeriksaan
Per sampel
8 Fraksi Aspal dengan cara penyulingan 150.000
pemeriksaan
D SEMEN
Per sampel
1 Kehalusan Semen Portland 50.000
pemeriksaan
Per sampel
2 Berat Jenis Semen Portland 150.000
pemeriksaan
Waktu Ikat Awal Semen Portland Per sampel
3 150.000
dengan Menggunakan alat Vikat pemeriksaan
Per sampel
4 Kuat Tekan Mortar Semen Portland 50.000
pemeriksaan
E PENGUJIAN BAHAN CAMPURAN BERASPAL PANAS
Per sampel
1 Pengujian Aspal dengan alat Marshall 50.000
pemeriksaan
Kepadatan Membal (Refusal Density) Per sampel
2 75.000
campuran rancangan (PRD) pemeriksaan

Metode pengujian berat jenis Per sampel

3 100.000
maksimum campuran beraspal (GMM) pemeriksaan

Pengujian kepadatan lapisan campuran Per sampel

4 50.000
beraspal (Density Lapangan) pemeriksaan

Ekstraksi kadar aspal mengunakan Per sampel

5 200.000
alat: Soklet/ Reflux/Centrifuge pemeriksaan
 - 72 -

F PENGUJIAN SAMPEL UJI

Kuat Tekan Beton Silinder Ø 15 tinggi Per sampel
1 100.000
30 cm pemeriksaan
Per sampel
2 Kuat Tekan Beton hasil core 100.000
pemeriksaan
Kuat Tekan Beton Kubus 15 x 15 x 15 Per sampel
3 75.000
cm pemeriksaan
Per sampel
4 Kuat Tekan Paving Block 75.000
pemeriksaan
Per sampel
5 Kuat Tekan Bata 50.000
pemeriksaan
Per sampel
6 Kuat Tekan Bata Ringan 50.000
pemeriksaan
Per sampel
7 Kuat Lentur Beton 100.000
pemeriksaan
Per sampel
8 Kuat Tarik Baja 120.000
pemeriksaan
G DESAIN MIX LABORATORIUM (DMF)

1 Desain Mix Aspal 500.000 Per Desain Mix

2 Desain Mix Beton 500.000 Per Desain Mix

3 Desain Bahan Timbunan/ Urugan 500.000 Per Desain Mix

4 Desain Bahan Lapis Pondasi Agregat 500.000 Per Desain Mix

PENGAMBILAN SAMPLE / PENGUJIAN LANGSUNG DI LOKASI
H
PEKERJAAN/LAPANGAN
Kuat Tekan Elemen Struktur Beton Per Titik
1 25.000
Dengan Alat Palu (Hammer Test) Pukulan
2 Sondir Ringan 150Kg/cm² 1.000.000 Per Titik

3 Sondir Sedang Tekanan 225 Kg/cm² 1.250.000 Per Titik

4 Dynamic Cone Penetrometer (D C P) 300.000 Per Titik

5 Sand Cone 250.000 Per Titik

6 CBR Lapangan 500.000 Per Titik

7 Bor Mesin 500.000 Per Titik

8 Standard Penetrasi Test 175.000 Per Titik

9 Pengambilan Sampel Tanah Tabung 150.000 Per Sampel

10 Tes Pit 150.000 Per Titik

Pengambilan contoh uji lapis beraspal
11 250.000 Per Titik
(Core Drill)
 - 73 -

Pengambilan sampel uji Pengujian

12 500.000 Per Titik
beton inti (Core Drill)

I PELAYANAN UMUM LAINNYA

Penyiapan/ Pencampuran bahan
Per paket
1 pengujian di laboratorium LPA/Urugan, 350.000
pemeriksaan
DMF beton dan aspal
Penyiapan/ Pencampuran bahan
2 35.000 Per sampel
pengujian di laboratorium
3 Penyiapan Sampel Kuat Tarik Baja 100.000 Per sampel
SEMUA PENGUJIAN SAMPEL YANG MEMERLUKAN PROSES
J TAMBAHAN/PROSES DI LAPANGAN, MAKA BIAYANYA AKAN DIBEBANKAN
KEPADA PIHAK PEMOHON, YAITU:
1 Biaya petugas laboratorium luar kota

2 Biaya Transportasi mengacu kepada Pergub yg

berlaku tentang perjalanan dinas
3 Biaya Akomodasi

16. BLUD - BALAI PENGELOLAAN AIR MINUM BANJARBAKULA

NO JENIS LAYANAN & BESARAN KETERANGAN

. OBJEK TARIF TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1. PELAYANAN AIR BAKU Untuk layanan air baku
PDAM Barito Kuala
PTAM Intan Banjar 250
infrastuktur belum
PTAM Bandarmasih 908 dibangun, menunggu Nota
Kesepakatan dengan
PDAM Barito Kuala -
Pemerintah Daerah Barito
Kuala.
2. PELAYANAN AIR CURAH
PTAM Intan Banjar 2.622
PTAM Berkah Banua 1.939
3. PELAYANAN AIR CURAH
MELALUI MOBIL TANGKI
KAPASITAS 5.000 LITER
Zona I
Banjarbaru Kota - 250.000
Martapura Kota
Zona II
Landasan Ulin - Gambut- 300.000
Astambul
Zona III
Kertak Hanyar-Sei. Tabuk - 400.000
Martapura Barat
 - 74 -

Zona IV
Aluh-Aluh - Beruntung 450.000
Baru-Tatah Makmur-
Simpang Empat-Pengaron
Zona V
Banjarmasin-Handil Bakti 500.000
4. AIR MINUM DALAM
KEMASAN (AMDK)
isi 210 ml (duz) 16.500 Merupakan inovasi
pengambangan produk dari
isi 240 ml (duz) 19.250
BPAM Banjarbakula yang
isi 600 ml (duz) 40.700 rencananya akan di
realisasikan pada tahun
isi 1500 ml (duz) 26.400
2024-2025 setelah adanya
galon 19 liter (galon baru) 52.800 pengolahan air minum
refil galon 19 liter (galon 19.800 dalam kemasan
baru)
5. Es Batu Kristal 1 kg 2.500
Es Batu Kristal 5 kg 10.000
Es Batu Kristal 10 kg 15.000
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS
KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
1. SEWA LAHAN - Masih dalam tahapan kajian
kelayakan

17. BLUD - LABORATORIUM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

No KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
I. Tarif Pengujian Faktor Kimia
Pengujian Faktor Kimia
A.
Lingkungan
Dengan Ultra Violet Visible
a.
Spectrophometer
a.1. NO2
Per Parameter Per
a.1.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a. 1.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a.2. SO2
 - 75 -

Per Parameter Per

a.2.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.2.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a3. CO
Per Parameter Per
a.3.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.3.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a.4. CO2
Per Parameter Per
a.4.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.4.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a.5. O3
Per Parameter Per
a.5.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.5.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a.6. Formaldehid
Per Parameter Per
a.6.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.6.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a. 7. NH3
Per Parameter Per
a.7.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.7.2. Sesaat (Grab) 150.000
sampel
a.8. H2S
Per Parameter Per
a.8.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
a.8.2. Sesaat (grab) 150.000
sampel
TVOC (Tone Volatile Organic Per Parameter Per
a.9. 500.000
Compounds) sampel
Per Parameter Per
a.10. Rn (Radon) 500.000
sampel
Per Parameter Per
a.11. Non Metana Hydrocarbon 150.000
sampel
Per Parameter Per
b.1. Tertimbang Waktu 750.000
sampel
 - 76 -

Per Parameter Per

b.2. Sesaat (grab) 250.000
sampel
Dengan Spektrofotometer
Massa Kromatografi Gas
c.
(Gas Cromatography Mass
Spectrophometer/GCMS)
Per Parameter Per
c.1. Tertimbang Waktu 900.000
sampel
Per Parameter Per
c. 2. Sesaat (grab) 350.000
sampel
d. Gravimetri
d.1. Kadar Debu Total
Per Parameter Per
d.1.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
d.1.2. Sesaat(grab) 150.000
sampel
Kadar Debu Logam Dengan
Spektrofometer Serapan Atom
d.2.
(Atomic) Absotion
Spectrophotometer/AAS)
Per Parameter Per
d.2.1 Tertimbang Waktu 450.000
sampel
Per Parameter Per
d.2.2. Sesaat (grab) 250.000
sampel
Kadar Debu Silika Bebas
d.3. Dengan Defraksi Sinar-X (X-
ray)
Per Parameter Per
d.3.1. Tertimbang Waktu 900.000
sampel
Per Parameter Per
d.3.2. Sesaat (grab) 300.000
sampel
Debu Perseorangan (Personal
d.4.
Dust)
Per Parameter Per
d.4.1. Tertimbang Waktu 450.000
sampel

Partikel Debu Ukuran 10 µm

Per Parameter Per
d.5. (Particulate Matter /PM) 1.250.000
sampel
10(24 jam)

Partikel Debu Ukuran 2,5 µm

Per Parameter Per
d.6. (Particulate Matter / PM) 1.250.000
sampel
2,5(24 jam)
 - 77 -

Per Parameter Per

d.7. Partikel debu (TSP) (24 jam) 1.250.000
sampel
e. Emisi Sumber Tidak Bergerak
Per parameter Per
e.1. NH3 300.000
sampel
Per parameter Per
e.2. CL2 300.000
sampel
Per parameter Per
e. 3. HCL 300.000
sampel
Per parameter Per
e.4. HF 300.000
sampel
Per parameter Per
e.5. N02 300.000
sampel
Per parameter Per
e.6. Partikulat (grab) 300.000
sampel
Partikulat Isokinetik Per parameter Per
e.7. 2.000.000
(Diameter > 2 Meter) sampel

Partikulat Isokinetik Per parameter Per

e.8. 1.000.000
(Diameter < 2 Meter) sampel
Per parameter Per
e.9. S02 300.000
sampel
Per parameter Per
e.10. CO 300.000
sampel
Per parameter Per
e.11. H2S (Total Sulfur Teredukasi) 300.000
sampel
Per parameter Per
e.12. Opasitas 200.000
sampel
Per parameter Per
e.13. Laju Alir + Debit + Velocity 300.000
sampel
Per parameter Per
e.14. O2 300.000
sampel
Per parameter Per
e.15. CO2 300.000
sampel
Per parameter Per
e.16. Isokinetik 250.000
sampel
Per parameter Per
e.17. NOx (Nitrogen Oksida) 300.000
sampel
f. Emisi Sumber Bergerak:
f.1. CO (grab) 150.000 Per Titik
f.2. HC (grab) 150.000 Per Titik
 - 78 -

f.3. Opasitas (grab) 50.000 Per Titik

g. Pengujian Serat Abses
g.1. Kuantitatif
Tertimbang Waktu (3 Kali
g.1.1. 750.000 Per Sampel
Pengujian)
g.1.2. Sesaat (grab) 250.000 Per Sampel
g.2. Kualitatif
Tertimbang Waktu (3 Kali
g.2.1. 750.000 Per Sampel
Pengujian)
g.2.2. Sesaat (grab) 250.000 Per Sampel

Pengujian Air dan Air Limbah

h.
Industri

h.1. Fisika
h.1.1. Temperatur 25.000 Per Sampel
h .1.2. Zat Padat Terlarut 75.000 Per Sampel
h.1.3. Zat Padat Tersuspensi 75.000 Per Sampel
h.1.4. Warna 75.000 Per Sampel
h.1.5. Daya Hantar Listrik (DHL) 25.000 Per Sampel
h.1.6. Kekeruhan 50.000 Per Sampel
h.1.7. Salinitas 25.000 Per Sampel
h.1.8. Zat padat total 75.000 Per Sampel
h.1.9. PH 35.000 Per Sampel
h.l.10. Bau 10.000 Per Pemeriksaan
h.l.11. Rasa 10.000 Per Pemeriksaan
h.1.12. Preparasi Padatan 40.000 Per Pemeriksaan
h.1.13. Ketengikan/Rancidity 55.000 Per Pemeriksaan
h.1.14. Holde Test 50.000 Per Pemeriksaan
h.1.15. Kecepatan Arus 30.000 Per Pemeriksaan
h.1.16. Kedalaman 20.000 Per Pemeriksaan
h.1.17. Pasang Surut 20.000 Per Pemeriksaan

h.1.18. Gelombang 20.000 Per Pemeriksaan

h.1.19. Debit 40.000 Per Pemeriksaan

 - 79 -

h.1.20. Sedimen 30.000 Per Pemeriksaan

h.2. Kimia
Kebutuhan Oksigen Biologis
h.2.1. 150.000 Per Sampel
(BOD)
Kebutuhan Oksigen Kimia
h.2.2. 150.000 Per Sampel
(COD)
h.2.3. Amonia (NH3) 75.000 Per Sampel
h.2.4. Kromium Heksavalen (Cr6+) 150.000 Per Sampel
h.2.5. Oksigen Terlarut (DO) 75.000 Per Sampel
h.2.6. Fenol 125.000 Per Sampel
h.2.7 Fluorida (F-) 80.000 Per Sampel
h.2.8. Fosfat (PO43-) 80.000 Per Sampel
h.2.9. Kesadahan (CaCO3) 75.000 Per Sampel
h.2.10. Klorida (C1-) 75.000 Per Sampel
h .2.11. Kadmium (Cd) 75.000 Per Sampel
h.2.12. Tembaga (Cu) 75.000 Per Sampel
h.2.13. Mangan (Mn) 75.000 Per Sampel
h.2.14. Timbal (Pb) 75.000 Per Sampel
h.2.15. Seng (Zn) 75.000 Per Sampel
h.2.16. Nikel (Ni) 75.000 Per Sampel
h.2.17. Kobalt (Co) 75.000 Per Sampel
h.2.18. Minyak dan lemak 75.000 Per Sampel
h.2.19. Nitrat (NO3-) 75.000 Per Sampel
h.2.20. Nitrit (NO2-) 75.000 Per Sampel
h.2.21. Silikat (SiO2-) 75.000 Per Sampel
h.2.22. Sulfat (SO42-) 75.000 Per Sampel
h.2.23. Zat Organik sebagai KMnO4 75.000 Per Sampel
h.2.24. Hidkrokarbon (HC) 300.000 Per Sampel
h.2.25. Merkuri (Hg) 120.000 Per Sampel
h.2.26. Besi 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.27. Crom Total 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.28. Arsen 110.000 Per Pemeriksaan
h.2.29. Selenium 78.000 Per Pemeriksaan
 - 80 -

h.2.30. Clorida 55.000 Per Pemeriksaan

h.2.31. Magnesium 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.32. Sulfida 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.33. TOC 90.000 Per Pemeriksaan
h.2.34. Boron 78.000 Per Pemeriksaan
Sodium Absorbtion
h.2.35. 75.000 Per Pemeriksaan
Ratio/SAR
h.2.36. N-Total 110.000 Per Pemeriksaan
h.2.37. Calcium 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.38. CO2 Bebas 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.39. Sianida 50.000 Per Pemeriksaan
h.2.40. Alumunium 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.41. Barium 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.42. Natrium 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.43. Perak (Ag) 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.44. Phospor 65.000 Per Pemeriksaan
h.2.45. Detergen 78.000 Per Pemeriksaan
h.2.46. Total Alkali 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.47. Aciditas 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.48. Angka Peroxida 55.000 Per Pemeriksaan
h.2.49. Bilangan Asam 65.000 Per Pemeriksaan
h.2.50. Beta-Karoten 70.000 Per Pemeriksaan
h.2.51. Gol. Organo Fosfat 600.000 Per Pemeriksaan
h.2.52. Gol. Organo Klorin 600.000 Per Pemeriksaan
h.2.53. Gol. Karbamat 600.000 Per Pemeriksaan
h.2.54. Gol. Hidroskarbon 600.000 Per Pemeriksaan
h.2.55. Gol. Petisida Lain 600.000 Per Pemeriksaan
h.2.56. Hydrocarbon (HC) 300.000 Per Pemeriksaan
Non Metana Hydrocarbon
h.2.57. 300.000 Per Pemeriksaan
(nMHC
h.2.58. Aquades 25.000 Per Liter
II. Tarif Pengujian Faktor Fisika
 - 81 -

Pengujian Faktor Fisika

B.
Lingkungan Kerja
Pengujian Intensitas
a.
Kebisingan:
a.1. Tanpa Analisis Frekuensi
a.1.1. Tertimbang Waktu 150.000 Per Titik
a.1.2. Sesaat(grab) 100.000 Per Titik
a.2. Dengan Analisis Frekuensi
a.2.1. Tertimbang Waktu 225.000 Per Titik
a.2.2. Sesaat(grab) 100.000 Per Titik
Dengan Dosimeter
a.3. Kebisingan (Noise Dosimeter) 350.000
Tertimbang Waktu
Pengujian Intensitas
b.
Penerangan Cahaya
b.1. Umum 300.000 Per 100 m2
b.2. Lokal 100.000 Per Titik
c. Pengujian Tekanan Panas

Tekanan Panas (Indeks Suhu

c.1. 100.000 Per Titik
Basah dan Bola/ISBB)
Tekanan Panas (Indeks Suhu
c.2. Basah dan Bola/ISBB) dan 100.000 Per Titik
Kecepatan Aliran Udara
f. Pengujian Getaran
f.1. Lengan Tangan (hand arm) 100.000 Per Sampel
f.2. Seluruh Tubuh (whole body) 100.000 Per Sampel
f.3. Mesin 100.000 Per Sampel
g. Pengujian Medan Magnet 100.000 Per Titik
h. Pengujian Medan Listrik 100.000 Per Titik
i. Pengujian Radiasi Ultra Violet 100.000 Per Titik
Pengujian Pemetan
j. 2.000.000 Per 400 m2
Kebisingan (Noise Mapping)

k. Meteorologi 24 Jam 540.000 Per Titik

l. Kebisingan 24 Jam 450.000 Per Titik
m. Meteorologi (grab) 90.000 Per Titik
 - 82 -

Tarif Pengujian Faktor

III.
Biologi
Pengujian Faktor Biologi
C.
Lingkungan Kerja
a. Pengujian Mikroba (Koloni) 500.000 Per Sampel
b. Pengujian Mikroba (Patogen) 1.500.000 Per Sampel
c. Jumlah Bakteri Total 350.000 Per Sampel
d. Jumlah Jamur Total 350.000 Per Sampel
Tarif Pengujian Keselamatan
IV.
Kerja
D. Pengujian Keselamatan Kerja
Uji Kekuatan Tarik (Tensile
a.
Strength Test):

Pembuatan Batang Uji (Test

a.1. 150.000 Per sampel
Piece)
a.2. Uji Tarik 150.000 Per sampel
b. Uji Lengkung
Pembuatan Batang Uji (Test
b.l. 150.000 Per sampel
Piece)
b.2. Uji Lengkung 150.000 Per sampel
c. Uji Kekerasan Bahan
Pembuatan Batang Uji (Test
c.l. 150.000 Per sampel
Piece)
c.2. Uji Kekerasan 150.000 Per sampel
Uji Pukul Dengal Alat
d.
Charpy/Zod

Pembuatan Batang Uji (Test

d.1. 100.000 Per sampel
Piece)
d.2. Uji Pukul 100.000 Per sampel
Uji Non-Destruktif (Non-
e.
Destructive Test/NDT)
e.1. Dengan Sinar-X (X-ray) 100.000 Per sampel
e.2. Dengan Ultrasonic 100.000 Per sampel
Analisa Komposisi Baja
f. 100.000 Per sampel
paling banyak 5 elemen

g. Uji Pelat Ketel Uap:

 - 83 -

g.1. Uji Pelat Ketel Uap 250.000 Per sampel

g.2. Pengambilan Pelat 500.000 Per sampel
h. Uji Air Ketel Uap:
a. Pengambilan Sampel Per
h.1. 250.000 Per sampel
Ketel
h.2. b. Analisis Laboratorium 500.000 Per sampel
i. Uji Air Pengisi Ketel Uap:
i.1. Pengambilan Sampel Per Titik 250.000 Per sampel
i.2. Analisis Laboratorium 600.000 Per sampel
Uji Alat Proteksi Sepatu
j.
Pengaman
j.1. Penetrasi Sepatu Pengaman 150.000 Per sampel
j.2. Kuat Tarik 150.000 Per sampel
j.3. Uji Serapan 150.000 Per sampel
Uji Alat Proteksi Sabuk
k. Pengaman (Safety Hardness 250.000 Per sampel
Test)
l. Uji Helm Pengaman:
l.1. Visual/Dimensi 150.000 Per sampel
l.2. Tahan Pukul 150.000 Per sampel
l.3. Tahan Listrik 150.000 Per sampel
m. Uji Sarung Tangan Karet:
m.1. Tahanan Listrik 150.000 Per sampel
m.2. Tahan Larutan Kimia 150.000 Per sampel
n. Uji Sarung Tangan Kulit:
n.1. Tembus Paku 150.000 Per sampel
n.2. Kuat Tarik 150.000 Per sampel
o. Uji Daya Tahan Panas Apron 250.000 Per sampel
Uji Daya Atenuasi Pelindung
p.
Telinga:
p.1. Sumbat Telinga (Ear Plug) 250.000 Per sampel
p.2. Tutup Telinga (Ear Muff) 250.000 Per sampel
q. Uji Isolasi Kabel Listrik:
q.1. Visual Dimensi 150.000 Per sampel
 - 84 -

q.2. Mekanik 200.000 Per sampel

q.3. Elektrik 200.000 Per sampel
Panas (Tennis) dan Nyala
q.4. 200.000 Per sampel
(Flame)
r. Uji Daya Hantar Listrik Kabel 250.000 Per sampel
Uji Daya Hantar Tegangan
s. 250.000 Per sampel
Listrik
Uji Tahanan Pembumian
t. 250.000 Per sampel
(Grounding)
Uji Keseimbangan Beban
u. 250.000 Per sampel
(Load Balancing Test)
v. Uji Saklar 250.000 Per sampel
w. Uji Botol Bertekanan 500.000 Per sampel
x. Uji Respirator 250.000 Per sampel
F. Pemeriksaan Gizi Kerja
Pemeriksaan Pola Konsumsi
Makanan dan Rekomendasi
a. 300.000 Per lokasi
Asupan Sesuai dengan
Beban Kerja
b. Pemeriksaan Kalori Makanan 150.000 Per sampel
Pemeriksaan Sanitasi dan
Higiene Prasarana dan
c. 500.000 Per lokasi
Sarana Pengelolaan
Makanan di Tempat Kerja
d. Pemeriksaan Kalorimetri 150.000 Per Orang
Pemeriksaan Higiene dan
e. 500.000 Per Lokasi
Sanitasi Tempat Kerja
Tarif Layanan
V. Pengambilan/Analisis
Contoh Uji di Lapangan
per orang / per
1. Banjarmasin 400.000
hari
per orang / per
2. Banjarbaru 400.000
hari
per orang / per
3. Barito Kuala 400.000
hari
per orang / per
4. Kab. Banjar 400.000
hari
per orang / per
5. Tapin 400.000
hari
 - 85 -

per orang / per

6. Hulu Sungai Tengah 400.000
hari
per orang / per
7. Hulu Sungai Selatan 400.000
hari
per orang / per
8. Hulu Sungai Utara 400.000
hari
per orang / per
9. Balangan 400.000
hari
per orang / per
10. Tabalong 400.000
hari
per orang / per
11. Tanah Laut 400.000
hari
per orang / per
12. Tanah Bumbu 400.000
hari
per orang / per
13. Kotabaru 500.000
hari
per orang / per
14. Luar Provinsi Kalsel 750.000
hari
per orang / per
15. Dalam Daerah 800.000 hari
Pengujian 24 Jam
per orang / per
16. Luar Provinsi Kalsel 900.000 hari Pengujian 24
Jam
*Keterangan:
1. Waktu Kerja adalah 8 jam / hari dan belum termasuk waktu perjalanan
2. Biaya akomodasi, transportasi & konsumsi selama diperjalanan
ditanggung pelanggan
3. Apabila ada penggunaan genset Laboratorium K3 saat pengujian maka
dibebankan kepada perusahaan.
Tarif Tambahan Layanan
VI. Pengambilan/Analisis
Contoh Uji di Lapangan
Per titik boiler
Emisi Sumber Tidak
1. 200.000 dengan ketinggian
Bergerak
lebih dari 10 Meter
2. Pembuatan Laporan 75.000
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Tarif Sopir Dan Sewa Mobil
I.
Perhari (Kalimantan Selatan)
1. Banjarmasin
Sopir 150.000
 - 86 -

Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
2. Banjarbaru
Sopir 150.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
3. Kabupaten Banjar
Sopir 150.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
4. Tanah Laut
Sopir 200.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
5. Barito Kuala
Sopir 200.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
6. Hulu Sungai Tengah
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
7. Tapin
Sopir 200.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
8. Balangan
Sopir 200.000
Avanza 500.000
 - 87 -

Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
9. Hulu Sungai Selatan
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
10. Hulu Sungai Utara
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
11. Tanjung
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
12. Tanah Bumbu
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
13. Kotabaru
Sopir 300.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000

Catatan: Harga belum termasuk BBM

Tarif Sopir Dan Sewa Mobil

II.
Perhari (Kalimantan Tengah)

1. Kapuas
Sopir 200.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
 - 88 -

2. Palangka Raya
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
3. Sampit
Sopir 250.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
4. Gunung Mas
Sopir 300.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
5. Pangkalanbun
Sopir 300.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
6. Muara Teweh
Sopir 300.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
7. Sukamara
Sopir 400.000
Avanza 500.000
Inova 700.000
Double Cabin 1.150.000
Catatan: Harga belum termasuk BBM
Tarif Sewa Alat Pendidikan /
III.
Pelatihan
Biaya Sewa Alat Faktor
1.
Fisika
- Untuk Pendidikan 250.000 Per Item/Per Hari
- Untuk Penelitian 1.750.000 Per Item/Per Hari
 - 89 -

2. Sewa genset (diluar BBM) 150.000 Per unit/hari

IV. Tarif Sewa Aula
Acara Seperti Perkawinan,
1. 3.000.000 Per Hari
Hajatan
2. Pendidikan / Pelatihan 1.000.000 Per Hari
Catatan: Sewa Aula dari pukul 07:00-15:00 WITA

V. Tarif Sewa Lahan Bangunan

1. Sewa Lahan ATM 25.000.000 Per Tahun

2. Sewa Lahan UMKM 500.000 Per Bulan
3. Sewa Toko 1.000.000 Per Bulan
Per Kegiatan / Per
4. Sewa Halaman 250.000
Hari
VI. Tarif Sewa Videotron
Durasi tayang 35 Detik – 1
1. 100.000 1 x Tayang/Hari
Menit
Durasi tayang 1 Menit – 3
2. 150.000 1 x Tayang/Hari
Menit
Catatan:
- Sewa Reklame belum ditambah pajak reklame
- Minimal sewa durasi 1 hari 5 kali tayang dan minimal penyewaan selama
2 bulan

18. BLUD - UPT LABORATORIUM LINGKUNGAN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Tarif Layanan Pengujian
Parameter Kualitas
Lingkungan
PENGUJIAN AIR DAN
AIR LIMBAH
I Fisika
1 Bau 12.000 Per Sampel
2 Rasa 12.000 Per Sampel
3 Suhu 18.000 Per Sampel
4 Warna 30.000 Per Sampel
5 DHL/Daya Hantar Listrik 45.000 Per Sampel
6 TSS/Zat Padat Tersuspensi 55.000 Per Sampel
 - 90 -

7 TDS/Zat Padat Terlarut 45.000 Per Sampel

8 Kekeruhan 40.000 Per Sampel

9 Kecepatan Arus 35.000 Per Titik

10 Kedalaman 25.000 Per Titik

11 Pasang Surut 25.000 Per Titik

12 Gelombang 25.000 Per Titik
13 Debit 45.000 Per Titik
14 Sedimen 35.000 Per Titik
II Kimia
1 Besi 85.000 Per Sampel
2 Mangan 85.000 Per Sampel

3 Seng 85.000 Per Sampel

4 Timbal 100.000 Per Sampel

5 Tembaga 100.000 Per Sampel

6 Krom total 85.000 Per Sampel

7 Krom Hexsavalen 85.000 Per Sampel

8 Arsen 115.000 Per Sampel

9 Selenium 100.000 Per Sampel

10 Klorida 58.000 Per Sampel

11 Klor Bebas 60.000 Per Sampel

12 Magnesium 85.000 Per Sampel

13 COD 75.000 Per Sampel

14 BOD 75.000 Per Sampel

15 Fenol 110.000 Per Sampel

16 Sianida 50.000 Per Sampel

17 Aluminium 85.000 Per Sampel

18 Stanium 85.000 Per Sampel
19 Titanium 85.000 Per Sampel
20 Barium 100.000 Per Sampel

21 Fluorida 58.000 Per Sampel

22 Cadmium 100.000 Per Sampel

23 Kesadahan/CaCO3 58.000 Per Sampel

24 Natrium 85.000 Per Sampel

25 Nitrat 72.000 Per Sampel

 - 91 -

26 Nitrit 72.000 Per Sampel

27 Perak 85.000 Per Sampel

28 pH 28.000 Per Sampel

29 Sulfat 58.000 Per Sampel

30 Sulfida 58.000 Per Sampel

31 DO/Oksigen Terlarut 72.000 Per Sampel

32 TOC 115.000 Per Sampel

33 Minyak/Lemak 115.000 Per Sampel

34 Boron 100.000 Per Sampel

35 Nikel 100.000 Per Sampel

36 Kobalt 100.000 Per Sampel

37 Sodium Absorbtion Ratio (SAR) 80.000 Per Sampel

38 Zat Organik 55.000 Per Sampel

39 Amoniak 55.000 Per Sampel

40 Nitrogen Total 100.000 Per Sampel

41 Kalsium 85.000 Per Sampel

42 CO2 Bebas 60.000 Per Sampel

43 Phospat 65.000 Per Sampel

44 Raksa/Hg 175.000 Per Sampel

45 Salinitas 40.000 Per Sampel

46 Kalium 85.000 Per Sampel

47 Detergen/MBAS 200.000 Per Sampel

48 Alkalinitas 58.000 Per Sampel

49 Aciditas 58.000 Per Sampel
III Biologi
Mikrobiologi

1 MPN Coliform/Total Coliform 250.000 Per Sampel

2 MPN Coli Tinja/Fecal Coliform 250.000 Per Sampel

3 MPN Eschericia Coli 250.000 Per Sampel

Organisme

1 Benthos 110.000 Per Sampel

2 Plankton 110.000 Per Sampel
3 Nekton 110.000 Per Sampel
 - 92 -

4 Benda Apung 70.000 Per Sampel

PENGUJIAN UDARA AMBIEN DAN EMISI

I. Udara Ambien

Total Suspendeds Partical (TSP) /

1 350.000 Sampel
Debu 24 Jam

2 Partikulat (PM2,5) 350.000 Sampel

3 Partikulat (PM10) 350.000 Sampel

4 Dust Fall (Debu Jatuh)

24 Jam 200.000 Sampel

90 hari 300.000 Sampel

5 Carbon Monoksida (CO) 1 Jam

1 Jam 150.000 Sampel

24 Jam 250.000 Sampel

6 Sulfur Dioksida (SO2)

1 Jam 80.000 Sampel

24 Jam 150.000 Sampel

7 Nitrogen Dioksida(NO2)

1 Jam 80.000 Sampel

24 Jam 150.000 Sampel

8 Ozon/Oksidan (O3) 80.000 Sampel

9 Ammoniak (NH3) 80.000 Sampel

10 Sulfida (H2S) 1 Jam 80.000 Sampel

11 Kebauan (Odor) 175.000 Sampel

12 Hydrocarbon (HC) 150.000 Sampel

13 Total Hydrocarbon (nMHC) 150.000 Sampel

14 Logam dalam debu 175.000 Sampel

15 Flour Indeks 175.000 Sampel

16 Total Fluorides (sebagai F)

24 Jam 175.000 Sampel

90 Hari 200.000 Sampel

17 Khlorine & Khlorine Dioksida 200.000 Sampel

18 Sulphat Indeks 200.000 Sampel

 - 93 -

19 Kebisingan

8 Jam 75.000 Sampel

24 Jam 250.000 Sampel

20 Getaran 150.000 Sampel

21 Opasitas 55.000 Sampel

22 Meteorologi (Arah Angin, Kecepatan Sampel
110.000
Angin, Suhu Udara dan Kelembaban)

II Emisi

1 Partikulat 1.000.000 Sampel

Komposisi Gas (CO2, CO, O2) Metode
2 300.000 Sampel
Gas Analyzer
3 Sulfur dioksida (SO2) 115.000 Sampel

4 Nitrogen monoksida (NO) 115.000 Sampel

5 Nitrogen dioksida (NO2) 115.000 Sampel

6 Oksida-oksida Nitrogen (NOx) 115.000 Sampel

7 Hydrocarbon (HC) 180.000 Sampel

8 Hidrogensulfida (H2S) 115.000 Sampel

9 Amonia (NH3) 115.000 Sampel

10 Gas klorin (Cl2) 125.000 Sampel

11 Hidrogen Klorida (HCl) 125.000 Sampel

12 Hidrogen Florida (HF) 125.000 Sampel

13 Air Raksa (Hg) 225.000 Sampel

14 Arsen (As) 225.000 Sampel

15 Antimon (Sb) 150.000 Sampel

16 Kadmium (Cd) 150.000 Sampel

17 Seng (Zn) 150.000 Sampel

18 Timbal (Pb) 150.000 Sampel

19 Tembaga (Cu) 150.000 Sampel

20 Chromium Total (Cr) 150.000 Sampel

21 Silver (Ag) 225.000 Sampel

22 Titanium (Ti) 225.000 Sampel

23 Talium (TI) 225.000 Sampel

24 Laju alir 125.000 Sampel

25 Opasitas 50.000 Sampel

 - 94 -

PENGUJIAN TANAH (Padat dan Sedimen)

I Fisik

1 Persiapan Contoh + Kadar air 20.000 Sampel

2 Kadar Abu 25.000 Sampel

3 Tekstur (3 Fraksi) 35.000 Sampel

4 Tekstur (4 Fraksi) 40.000 Sampel

5 Kelas Tekstur 30.000 Sampel

6 Bulk Density (BD) 25.000 Sampel

7 Particle Density (PD) 25.000 Sampel

8 Porositas Total 10.000 Sampel

9 Kadar Air Kapasitas Lapang 20.000 Sampel

10 Permeabilitas 25.000 Sampel

II Kimia

1 pH H20 25.000 Sampel

2 pH KCl 25.000 Sampel

3 C-Organik 40.000 Sampel

4 N-Total 55.000 Sampel

5 P Potensial (P2O5) 40.000 Sampel

6 K Potensial (K2O) 45.000 Sampel

7 P-Tersedia 40.000 Sampel

8 Na-dd 75.000 Sampel

9 K-dd 75.000 Sampel

10 Ca-dd 75.000 Sampel

11 Mg-dd 75.000 Sampel

12 Al-dd 40.000 Sampel

13 H-dd 40.000 Sampel

14 Kapasitas Tukar Kation (KTK) 50.000 Sampel

15 Kejenuhan Basa (KB) 10.000 Sampel

16 Kejenuhan Al (Al + H) 10.000 Sampel

17 DHL 25.000 Sampel

18 Redoks (Eh) 25.000 Sampel

19 Sulfat Larut 45.000 Sampel

20 Fe Larut 75.000 Sampel

 - 95 -

21 Fe-dd 75.000 Sampel

22 Cd 75.000 Sampel

23 Zn 75.000 Sampel

24 Pb 75.000 Sampel

25 Cu 75.000 Sampel

26 Pirit 50.000 Sampel

27 Fat-Oil 110.000 Sampel

28 TPH (Total Poly-Hydocarbon) 500.000 Sampel

Tarif Layanan Pengambilan Contoh Uji/ Pengukuran Lapangan

1 Pengambilan Contoh Uji Air dan Limbah Cair

Dalam Kota Banjarbaru 200.000 Per Hari/Tim
Luar Kota Banjarbaru (Kota 500.000 Per Hari/Tim
Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 1.000.000 Per Hari/Tim
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi

Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 1.100.000

Per Hari/Tim
Luar Provinsi
Keterangan :
Maksimum 4 titik per Hari

2 Pengambilan Contoh Uji Emisi Cerobong Genset

Dalam Kota Banjarbaru 600.000 Per Hari/Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 1.000.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Hari/Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 1.500.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Hari/Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Keterangan :
Maksimum 2 titik per Hari

3 Pengambilan Contoh Uji Emisi Cerobong Boiler Berdasarkan Ketinggian

Cerobong
Ketinggian 0-10 meter

Dalam Kota Banjarbaru 1.000.000 Per Titik/ Tim

 - 96 -

Luar Kota Banjarbaru (Kota 3.000.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Titik/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 4.000.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Titik/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Ketinggian >10 meter

Dalam Kota Banjarbaru 1.400.000 Per Titik/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 3.200.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Titik/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 4.500.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Titik/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
4 Pengambilan Contoh Uji Udara Ambien

Dalam Kota Banjarbaru 1.200.000 Per Titik/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 2.000.000
Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Titik/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 3.000.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Titik/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 3.200.000
Luar Provinsi Per Titik/ Tim

5 Pengambilan Contoh Uji/Pengukuran Kebisingan

Dalam Kota Banjarbaru 600.000 Per Titik/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 1.000.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Titik/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 1.500.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Titik/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 1.600.000
Per Titik/ Tim
Luar Provinsi
6 Pengambilan Contoh Uji Getaran
 - 97 -

Dalam Kota Banjarbaru 200.000 Per Titik/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 500.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Titik/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 1.000.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Titik/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 1.100.000
Per Titik/ Tim
Luar Provinsi
7 Pengambilan Contoh Uji Udara Ambien + Kebisingan

Dalam Kota Banjarbaru 2.000.000 Per Paket/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 2.500.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Paket/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 3.500.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Paket/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 3.800.000
Per Paket/ Tim
Luar Provinsi
Keterangan :
1 titik Udara Ambien
1 titik Kebisingan

8 Pengambilan Contoh Uji Udara Ambien + Air

Dalam Kota Banjarbaru 1.500.000 Per Paket/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 2.400.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Paket/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 3.500.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Paket/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 3.700.000
Per Paket/ Tim
Luar Provinsi
Keterangan :
1 titik Udara Ambien
Maksimum 4 titik air per Hari

9 Pengambilan Contoh Uji Kebisingan + Air

 - 98 -

Dalam Kota Banjarbaru 600.000 Per Paket/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 1.000.000
Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Paket/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 1.000.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Paket/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 1.100.000
Per Paket/ Tim
Luar Provinsi
Keterangan :
1 titik Kebisingan
Maksimum 4 titik air per Hari

10 Pengambilan Contoh Uji Udara Ambien + Kebisingan + Air

Dalam Kota Banjarbaru 2.000.000 Per Paket/ Tim

Luar Kota Banjarbaru (Kota 3.000.000

Banjarmasin, Kab. Banjar, Kab.
Per Paket/ Tim
Tapin, Kab HSS, Kab. HST, Kab.
Tala)
Luar Kota Banjarbaru (Kab. HSU, 4.000.000
Kab. Balangan, Kab. Tabalong, Kab
Per Paket/ Tim
Tanah Bumbu, Kab. Kota Baru) dan
Luar Provinsi
Rona Awal Luar Kota Banjarbaru dan 4.200.000
Per Paket/ Tim
Luar Provinsi
Keterangan :
1 titik Udara Ambien
1 titik Kebisingan
Maksimum 4 titik air per Hari

Catatan:
1. Waktu Kerja adalah 8 jam/hari dan belum termasuk waktu perjalanan.
2. Biaya belum termasuk Transportasi dan Akomodasi.
3. Tidak termasuk sampling kasus pengaduan (sesuai peraturan yang berlaku).
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Spektrofotometer
1
Serapan Atom
Periode Pemakaian s/d 2 750.000 Harga belum
minggu termasuk
bahan kimia
yang digunakan
 - 99 -

Periode Pemakaian s/d 1 1.000.000 Harga belum

bulan termasuk
bahan kimia
yang digunakan
2 Spektrofotometer UV-VIS
Periode Pemakaian s/d 2 minggu 250.000 Harga belum
termasuk
bahan kimia
yang digunakan
Periode Pemakaian s/d 1 bulan 500.000 Harga belum
termasuk
bahan kimia
yang digunakan
3 TOC & N-Total Analyzer
Periode Pemakaian s/d 2 minggu 750.000 Harga belum
termasuk
bahan kimia
yang digunakan
Periode Pemakaian s/d 1 bulan 1.000.000 Harga belum
termasuk
bahan kimia
yang digunakan
4 Genset 24 Jam 300.000 Harga belum
termasuk
bahan bakar
yang digunakan
Tarif Layanan Sewa Mobil

1 Mobil Double Cabin 1.200.000 Per unit / hari

2 Mobil Pick Up 500.000 Per unit / hari
Catatan:
Operasional mobil (bahan bakar dan
sopir) ditanggung oleh pelanggan
Tarif Lain-lain

1 Magang dan pelatihan

a. Magang untuk non 100.000 per orang per
mahasiswa/pelajar hari
b. Pelatihan untuk 500.000 per materi per
mahasiswa/pelajar (maksimal 10 hari
orang)
c. Pelatihan untuk non 1.000.000 per materi per
mahasiswa/pelajar (maksimal 10 hari
orang)
 - 100 -

Pendamping Pemakaian Peralatan

2 untuk Penelitian dan Kegiatan
Lainnya
Periode s/d 2 minggu 250.000 per orang
Periode s/d 1 bulan 500.000 per orang

3 Pembelian bahan (tanpa wadah)

a. Aquabidest 17.500 per liter
Catatan:
1.Magang untuk mahasiswa/pelajar gratis.
2. Kerusakan peralatan yang digunakan oleh peserta magang menjadi tanggung
jawab peserta magang,

19. BLUD - PELABUHAN PERIKANAN BATULICIN

BESARAN
No JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN
1 Pas Masuk Pelabuhan Perikanan

a) Pas Masuk Berlangganan 30.000 orang/bulan

Pas Masuk Kendaraan Roda Dua

b) 2.000 unit/masuk
dan/atau Roda Tiga

Pas Masuk Kendaraan Roda Empat

c) 10.000 unit/masuk
dan/atau sejenisnya

Pas Masuk Truck dan/atau

d) 50.000 unit/masuk
sejenisnya

e) Pas Masuk Kapal diatas 30 GT 250.000 unit/masuk

f) Pas Masuk Kapal 10 GT s/d 30 GT 100.000 unit/masuk

g) Pas Masuk Kapal dibawah 10 GT 50.000 unit/masuk

2 Jasa Bongkar Muat

Jasa Bongkar Muat

a) 15.000 unit/masuk
Angkutan/Pengiriman Ikan

Jasa Bongkar Muat Angkutan

b) 15.000 unit/masuk
Barang Lainnya

3 Jasa Tambat Labuh

 - 101 -

Jasa Tambat Labuh Kapal diatas

a) 50.000 unit/malam
30 GT

Jasa Tambat Labuh Kapal 10 GT

b) 20.000 unit/malam
s/d 30 GT

Jasa Tambat Labuh Kapal dibawah

c) 10.000 unit/malam
10 GT

PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH

Jasa Layanan Sewa Lahan dan

1
Bangunan

Sewa Lahan dan/atau tempat

a) 5.000 m2/bulan
Penumpukan

b) Sewa Kios Saprokan 250.000 unit/bulan

c) Sewa ruang PPDI 10.000 m2/bulan

d) Sewa Selasar Pedagang 100.000 petak/bulan

e) Sewa Balai Pertemuan Nelayan 500.000 Per hari

f) Sewa Bangunan Gudang 10.000 m2/bulan

g) Sewa ABF 7.500.000 unit/bulan

h) Sewa Cold Storage 15.000.000 unit/bulan

i) Sewa Bangunan Shelter 250.000 unit/bulan

j) Sewa Docking Kapal 150.000 unit/hari

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

1 Penjualan Es Balok 13.000 Per Balok

Jasa Layanan Pemanfaatan Ice

2 1.000 Per Balok
Crusher

Jasa Layanan Pemakaian Air

3
Bersih

a) Sosial Umum (kios) 6.600 m3

 - 102 -

b) Sosial Khusus (Gedung kantor) 8.400 m3

c) Niaga Kecil (Kapal Nelayan) 40.000 m3

Niaga Menengah (Pabrik/Gudang

d) 48.000 m3
Produksi)

20. BLUD - BALAI PENGAWASAN DAN SERTIFIKASI BENIH PERKEBUNAN

JENIS LAYANAN & BESARAN

NO
OBJEK TARIF
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Penjualan TBS
1 1.000 – 5.000 Kelapa Sawit. Apabila harga
Kelapa Sawit
2 Penjualan Sapi
3 Bibit Kelapa Dalam 15.000-60.000
4 Bibit Kelapa Sawit 35.000-60.000
5 Bibit Karet
6 Entres Karet
7 Karet
Sertifikasi Benih Biji
Pengujian Benih
Laboratorium
SATUAN
TARIF (Rp)
Per Kg
Harga berdasarkan ketetapan
tim penentuan harga TBS
yang ditetapkan diluar range,
maka tarif menyesuaikan harga
pasar yang berlaku saat itu
Per Kg Bobot Hidup
45.000 – Apabila harga diluar range,
60.000 maka tarif menyesuaikan harga
pasar yang berlaku saat itu
Per Kg Bobot Hidup
Apabila harga diluar range,
maka tarif menyesuaikan harga
pasar yang berlaku saat itu
Per Batang
Apabila harga diluar range,
maka tarif menyesuaikan harga
pasar yang berlaku saat itu
Per Batang
Apabila harga diluar range,
8.000-13.000
maka tarif menyesuaikan harga
pasar yang berlaku saat itu
Per Meter
Apabila harga diluar range,
2.000-4.000
maka tarif menyesuaikan harga
pasar yang berlaku saat itu
15 Per butir
Per butir per pemeriksaan
10
Laboratorium
 - 103 -

Sertifikasi Benih
50 Per batang
SOMT
Sertifikasi Benih
Okulasi dalam 100 Per batang
Polibeg
Pemeriksaan
lapangan kebun 250 Per pohon
entres
Pemeriksaan
lapangan kebun 200 Per pohon
induk/BPT
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
8 Kelapa Dalam
Sertifikasi kelapa
75 Per batang
dalam
Pemeriksaan
lapangan kebun 150 Per pohon
induk
Pengujian benih di
25 Per pohon
kebun
9 Kelapa Hibrida
Pemeriksaan
lapangan kebun 250 Per pohon
induk
Pengujian benih di
25 Per butir
kebun
10 Kelapa Sawit
Pemeriksaan benih
25 Per butir
laboratorium
Pengujian benih Per butir per pemeriksaan
25
laboratorium Laboratorium
Pemeriksaan
lapangan kebun 1.500 Per pohon
induk
Sertifikasi Benih
Kelapa Sawit Main 20 Per batang
Nursery
 - 104 -

Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
11 Kopi
Pengujian Benih
1.000 Per Kg Contoh
Laboratorium
Pengujian Benih Per Kg Contoh per pemeriksaan
250
Laboratorium Laboratorium
Sertifikasi Benih
50 Per batang
Kopi
Pemeriksaan
lapangan kebun 50 Per Pohon
entres
Pemeriksaan
lapangan kebun 50 Per pohon
induk
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
12 Kakao
Pengujian Benih
5 Per butir
Laboratorium
Pengujian Benih Per butir per pemeriksaan
5
Laboratorium Laboratorium
Sertifikasi Benih
50 Per batang
Kakao
Pemeriksaan
lapangan kebun 250 Per pohon
entres
Pemeriksaan
lapangan kebun 250 Per pohon
induk
13 Cengkeh
Pengujian Benih
300 Per kg contoh
Laboratorium
Pengujian Benih Per kg contoh per pemeriksaan
50
Laboratorium Laboratorium
 - 105 -

Sertifikasi Benih
50 Per batang
Cengkeh
Pemeriksaan
lapangan kebun 3.000 Per hektar
induk
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
14 Kayu Manis
Pengujian Benih di
5 Per kg contoh
kebun
Pemeriksaan kebun
100 Per hektar
induk
Sertifikasi Benih
25 Per batang
kayu manis
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
Sertifikasi Benih
15 25 Per batang
Jambu Mete
Sertifikasi Benih
16 25 Per batang
Pala
Sertifikasi Benih
17 25 Per batang
Pinang
Sertifikasi Benih
18 25 Per batang
llang-llang/ Kenang
19 Vanili
Pengujian Benih di
5 Per lot
kebun
Pemeriksaan kebun
100 Per hektar
induk
Sertifikasi benih
25 Per batang
vanili
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang

Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
 - 106 -

20 Nilam
Pengujian Benih
1.000 Per kg contoh
laboratorium
Pemeriksaan
lapangan kebun 50.000 Per hektar
benih
Sertifikasi benih
25 Per batang
nilam
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
Sertifikasi Benih
21 Pisang Abaca (Serat- 1.500 Per batang
seratan)
Sertifikasi Benih
22 Tanaman Penutup 20 Per batang
Tanah
Sertifikasi Serai
23 150 Per batang
Wangi
24 Lada
Pengujian Benih di
10 Per lot
kebun
Pemeriksaan kebun
100 Per pohon
induk
Sertifikasi benih
50 Per batang
lada
Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
Sertifikasi Benih
25 25 Per kg contoh
Cabe Jamu
26 Jarak Pagar
Pemeriksaan
2.500 Per hektar
Lapangan
Pengujian Benih
15 Per kg contoh
Laboratorium
Pengujian Benih Per kg contoh per pemeriksaan
15
Laboratorium Laboratorium
 - 107 -

Pengujian benih
5.000 Per sampel
ulang
Pengujian benih
8.000 Per sampel
khusus
Dikenakan
tarif sama
dengan
27 Tanaman Lainnya tanaman yang Per batang
jarak
tanamannya
sama

21. BLUD - TAMAN HUTAN RAYA SULTAN ADAM

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA
Kunjungan Wisata Alam
1 Wisatawan Nusantara
a. Perorangan
1) Dewasa 12.000 Orang/hari
2) Anak-anak 10.000 Orang/hari
b. Rombongan (Minimal 15 org)
1) Dewasa 10.000 Orang/hari
2) Anak-anak 8.000 Orang/hari
2 Wisatawan Manca Negara
a. Dewasa 100.000 Orang/hari
b. Anak-anak 50.000 Orang/hari

PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN

1 Pas masuk sarana lainnya:

a. Konservasi Anggrek 5.000 Orang/hari
b. Agrowisata 10.000 Orang/hari
c. Camping Ground 5.000 Orang/hari
d. Permainan anak-anak 10.000 Per orang
e. Taman kelinci 10.000 Per orang
f. Studio Geopark 5.000 Per orang
g. Kandang Rusa 5.000 Per orang
Kegiatan Wisata
 - 108 -

2 Foto Komersil/Prewedding 250.000 5 orang/hari

3 Video Komersil 1.000.000 Per crew/hari
4 Film Komersil 2.000.000 Per crew/hari
5 Outbond 25.000 Per orang
6 Pendakian Gunung 10.000 Per orang
7 Berkuda 50.000 Per orang/jam
8 Foto Booth 10.000 Per orang
9 Spot Foto 5.000 Per orang
10 Memancing 15.000 Per orang
11 KIotok/Transportasi air 25.000 Per orang
12 Mobil Wisata
a. Mandiangin 25.000 Per orang
b. Bukit Batu 10.000 Per orang
13. Pas masuk kendaraan wisata alam
a. R2 10.000 Buah/hari
b. R4 25.000 Buah/hari
c. R6 atau lebih 40.000 Buah/hari
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Persewaan alat/sarana
1 warung wisata 100.000 Buah/bulan
2 Plaza Suharto 300.000 Per hari
3 Plaza Jokowi 300.000 Per hari
4 Rumah Banjar 500.000 Per hari
5 Ruang Rapat/Pertemuan 300.000 Per 4 jam
6 Villa
a. Standar 500.000 Kamar/hari
b. Deluxe 600.000 Kamar/hari
c. Superior 800.000 Kamar/hari
d. Ekstra Bed 100.000 Unit
7 Cafe
a. Café Forester 1.500.000 Per Bulan
b. Café Paralayang 2.500.000 Per Bulan
c. Café Anggrek 1.500.000 Per Bulan
8 Pendopo 500.000 Per 4 jam
9 Penggunaan Lapangan 1.500.000 Per Hari
 - 109 -

10 Soundsystem 750.000 Per Hari

11 Tenda camping
a. kecil (kapasitas 2 orang) 50.000 Per hari
b. sedang (kapasitas 4 orang) 100.000 Per hari
c. besar (kapasitas 6 orang) 250.000 Per hari
12 Mobil Camping 250.000 Per hari
13 Sepeda 20.000 Per unit/jam
14 Kursi 3.000 Per unit/hari
15 Meja 50.000 Per unit/hari
16 Tenda payung 100.000 Per unit/hari
17 Tenda 300.000 Per unit/hari
18 LCD Proyektor 150.000 Per unit/hari
19 Televisi 75.000 Per unit/hari
20 Glamping 500.000 Per unit/hari
21 Rumah pohon 250.000 Per hari
22 Genset 150.000 Per hari
23 Kapal 500.000 Per unit/hari
24 Gazebo
a. Kecil 100.000 Per unit/4 Jam
b. Besar 200.000 Per unit/4 Jam
25 Sepeda Motor/Trail 100.000 Per unit/Jam
26 Pemandu Wisata 100.000 Per hari
27 Perlengkapan Camping 50.000 Per Paket
28 Matras 5.000 Per Unit
29 Sleeping Bag 25.000 Per Unit
(Tiket masuk
Paket Wedding Tidak
Dipungut)
1 200 orang 4.000.000 Kegiatan/hari
2 400 orang 8.000.000 Kegiatan/hari
3 600 orang 12.000.000 Kegiatan/hari
4 800 orang 16.000.000 Kegiatan/hari
5 1000 orang 20.000.000 Kegiatan/hari
 - 110 -

22. BLUD - LABORATORIUM ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF

NO KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
SAMPEL
A
BATUBARA/KOKAS/ARANG
1 Preparasi sampel
Berat sampel < 20kg 150.000 per-sampel
Berat sampel > 20kg 6.000 per-kg
Paket Proksimat standar (TM,
2 990.000 per-sampel
Proksimat, TS, GCV)
per-sampel
3 Total Moisture 110.000 per-sampel
4 Analisis Proksimat
Moisture (IM; RM) 65.000 per-sampel
Ash content 85.000 per-sampel
Volatile Matter 85.000 per-sampel
Fixed Carbon
5 Total Sulphur 255.000 per-sampel
6 Nilai Kalor 350.000 per-sampel
Ash analysis
(SiO2, AI2O3, Fe2O3, MgO,
7 CaO, K2O, Na2O, MnO3, TiO2, 850.000 per-sampel
P20s)
Hardgrove Grindability Index
8 390.000 per-sampel
(HGI)
9 Bulk Density 165.000 per-sampel
10 Sieve Analysis 55.000 Per-fraksi.sampel
B SAMPEL MINERAL/BATUAN
1 Preparasi sampel
Berat sampel < 20kg 150.000 per-sampel
per-kg kelebihan
Berat sampel > 20kg 7.000
berat sampel
Paket komposisi kimia Sampel
2 1.050.000 per-sampel
Bijih Besi
 - 111 -

(Fe Total, S1O2, AI2O3, T1O2,

MnO, CaO, MgO, Na2O, K2O,
P2O5, S)
Paket komposisi kimia sample
3 920.000 per-sampel
batu Gamping
(CaO, MgO, SiO2, AI2O3,
Fe2O3, TiO2, K2O, Na2O,
P2O5, LOI)
Paket Pengujian komposisi
4 kimia mineral/batuan dengan 920.000 per-sampel
XRF
Paket Pengujian Komposisi
5 kimia sample pasir Kuarsa ; 920.000 Per-sampel
Zircon ; Rutile ; limenit
(SiO2, ZrO2, Fe2O3, AI2O3,
CaO, MgO, MnO2, Cr2O3,
Na2O, K2O, TiO2, LOI)
6 Loss On Ignition (LOI) 90.000 per-sampel
7 Logam (AAS) 180.000 per-sampel.unsur
8 SiO2 185.000 per-sampel
9 AI2O3 135.000 per-sampel
10 TiO2 105.000 per-sampel
11 PiO5 105.000 per-sampel
12 Fe Total 258.000 per-sampel
13 MnO2 160.000 per-sampel
14 S total 310.000 per-sampel
15 Clay Content 110.000 per-sampel
16 Relative density 110.000 per-sampel
Konsultasi/interpretasi hasil
17 100.000 per-konsultasi
analisis
Pemanfaatan
18 Fasilitas/peralatan
Laboratorium kimia
per-hari (8 jam
Furnace 90.000
kerja)
per-hari (8 jam
Oven 70.000
kerja)
 - 112 -

JASA SURVEY
C
PENGAMBILAN DATA

Geolistrik ID VES (Minimal 2

1 3.200.000 Per titik
titik)
2 Geolistrik 2D 5.000.000 Per titik
Groundwater detector (ADMT
3 2.600.000 Per titik
300 HT3
4 Geomagnet
Semi Detil 30 - 100 m
150.000 Per titik
(Minimal 75 Titik)
Detil < 30 m (Minimal 100
125.000 Per titik
Titik)

5 Well Logging 4.500.000 Per Sumur

6 Borehole Camera 5.000.000 Per Sumur

7 GPS Geodetik

1. Penentuan titik koordinat

6.000.000 Per titik
(minimal 2 titik)
2. Stake Out (minimal 2 titik) 2.500.000 Per titik

Mapping Drone RTK (belum

8 termasuk biaya pembuatan
GCP)

minimal 10 Ha 450.000 Per hektare

11 - 50 Ha 400.000 Per hektare
>50 Ha 350.000 Per hektare

9 Video Drone 500.000 Per jam

10 Tenaga Ahli

Pengolah data 650.000 Per hari

Operator 550.000 Per hari
Asisten Operator 450.000 Per hari
Helper 300.000 Per hari
 - 113 -

PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
PENGGUNAAN PERALATAN
1.
DAN MESIN

A. Sewa Peralatan Survey

a. Digital Total Station 250.000 Per hari

b. GPS Navigasi /Mapping 50.000 Per hari
c. GPS Geodetik 500.000 Per unit/ hari
d. Palu Geologi 50.000 Per hari
e. Kompas Geologi 50.000 Per hari
f. Drone RTK 2.000.000 Per hari

B. Sewa Peralatan Geofisika

a. Geolistrik Agi Supersting

1.000.000 Per titik
(Multi Elektroda)
b. Well Logging 1.500.000 Per sumur
c. Well Camera 1.500.000 Per sumur
d. Proton Magnetometer 500.000 Per hari per unit
d. Groundwater Detector
500.000 Per titik
(ADMT 300 HT3)
Sewa Peralatan Bor dan Mesin
C.
Perbengkelan

1. Mesin Bor YBM 4* 350.000 Per hari

2. Mesin Bor Tone TDC
300.000 Per hari
Jacroe*
3. Hand Auger 100.000 Per hari
4. Pompa Air 100.000 Per hari
5. Kompresor Leroy 500.000 Per hari
6. Hydro Meter 50.000 Per hari
7. Pipa bor 50.000 Per batang / hari
8. Genset Portable 100.000 Per hari
9. Mesin Las Listrik (Portable) 100.000 Per hari
10. Kunci pipa 50.000 Per unit / hari
 - 114 -

JASA PEMAKAIAN
2.
PRINTER/PLOTTER
1. Epson L 1300 (Kertas A3) 20.000 per lembar
2. Epson SC-7200 (Kertas A0,
100.000 per lembar
A1, A2)
3. Epson SC-7200 (Kertas A0,
125.000 per lembar
A1, A2 Full Color)
4. Epson L 1300 (Kertas A4)
2.475.000 paket
(ket: Visualisasi data WIUP)
* C1 dan C2 = Tanpa mata bor, termasuk pipa (33 Batang)

23. BLUD - BALAI PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI MUTU BARANG

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF

NO KETERANGAN
TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Tarif Pelayanan Pengujian pada Balai Pengujian dan Sertifikasi Mutu
Barang
1 SIR
1. Kadar Nitrogen 50.000
2. Kadar Kotoran 50.000
3. Kadar Abu 40.000
4. Kadar Zat Menguap 45.000
5. PRI / Mooney Viscometer 40.000
2 Karet Konvensional 50.000 Uji visual
3 Plastik
1. Ketebalan 30.000
2. Titik Leleh 35.000
4 Bokar
1. Kadar karet kering 70.000
2. kadar kotoran 50.000
5 Beras
1. Kadar air 40.000
2. Butir kepala 20.000
3. Butir patah 20.000
4. Butir menir 20.000
 - 115 -

5. Butir merah 20.000

6. Butir kuning/rusak 20.000
7. Butir mengapur 20.000
8. Butir gabah 20.000
9. Benda asing 20.000
6 Pakan ternak
1. Kadar air 40.000
2. Kadar abu 40.000
3. Kadar Protein 60.000
4. Kadar lemak 70.000
5. Kadar serat kasar 90.000
6. Energi metabolism 30.000
7 Lada Putih
1. Kebersihan 25.000
2. Kadar benda asing 25.000
3. Kadar Kapang 25.000
4. Kadar biji enteng 25.000
5. Kadar lada putih kehitaman 25.000
6. Kadar air total 95.000
8 CPO
1. Kadar air 30.000
2. Kadar kotoran 30.000
3. Kadar asam lemak bebas 60.000
4. Bilangan iod 70.000
9 Rumput Laut
1. Kadar air 30.000
2. Benda asing 25.000
3. Bau 20.000
10 Biji kakao
1. Serangga 25.000
2. Biji berbau asap / abnormal 25.000
3. Kadar biji pecah / pecahan
biji 25.000
4. Kadar benda asing 25.000
5. Jumlah biji 25.000
6. Kadar biji berkepang 25.000
 - 116 -

7. Kadar biji tidak

terfermentasi 25.000
8. Kadar biji berserangga 25.000
9. Kadar biji pipih /
berkecambah 25.000
10. Kadar air 50.000
11. Kadar lemak total 170.000
12. Kadar asam lemak bebas 60.000
13. pH 20.000
11 Cassia Indonesia
1. Warna 20.000
2. Rasa 20.000
3. Rerangga 25.000
4. Kadar kotoran 25.000
5. Kadar kapang 25.000
6. Benda asing 25.000
7. Kadar air 95.000
8. Kadar abu 30.000
9. Kadar pasir 40.000
10. Kadar minyak atsiri 95.000
12 Tepung terigu
1. Keadaan 10.000
2. Benda asing 10.000
3. Serangga 10.000
4. Kehalusan 10.000
5. Kadar air 30.000
6. Kadar abu 30.000
7. Protein 40.000
13 Kayu manis
1. Warna (Visual) 30.000
2. Bau (organoleptik) 30.000
3. Rasa 30.000
4. Minyak Atsiri (destilasi) 100.000
5. Kadar air (destilasi) 50.000
6. Kadar abu 50.000
14 Kopi
1. Serangga 30.000
 - 117 -

2. Biji Busuk / kapang 30.000

3. Kadar air (oven 16 jam) 50.000
4. Kopi Lolos ayakan 50.000
5. Nilai cacat dan kadar
kotoran 50.000
15 Pengambilan contoh
1. Standard Indonesia Rubber
(SIR) 150.000 per contoh
2. Plastik 150.000 per contoh
Tarif Pelayanan LS Pro pada
Balai Pengujian dan Sertifikasi
Mutu Barang
Biaya Sertifikasi
1 Awal/Resertifikasi Tipe 5 10.000.000 Per kegiatan
Biaya Pengawasan
2 (Surveillance) 5.000.000 Per kegiatan
Biaya Sertifikasi Tipe
3 1B/Importir 5.000.000 Per kegiatan

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

Tarif Pelayanan Pengujian Batu Mulia Pada Balai Pengujian dan
Sertifikasi Mutu Barang
1 Berlian / Diamond
Laporan Hasil Identifikasi 4C
Berlian (Diamond Brief Report)
1. Berat 0,01 – 0,5 carat 100.000
2. Berat 0,5 – 1 carat 125.000
3. Berat diatas 1 carat 150.000
Sertifikasi Berlian (Diamond
Certificate)
1. Berat 0,01 – 1 carat 200.000
2. Berat 1,01 – 2 carat 250.000
3. Berat 2,01 – 4 carat 350.000
4. Berat 4,01 – 6 carat 450.000
5. Berat 6,01 – 8 carat 550.000
6. Berat 8,01 – 9 carat 650.000
7. Berat 9,01 – 10 carat 750.000
8. Berat lebih dari 10 carat 850.000
2 Permata / Color Stone
 - 118 -

Laporan Hasil Identifikasi Batu

Permata (Color Stone Brief 100.000
Report)
Sertifikasi Batu Permata (Color
Stone Certificate)
1. Berat 0,01 – 10 carat 175.000
2. Berat 10,01 – 500 carat 250.000
3. Berat lebih dari 500 carat 500.000
3 Perhiasan / Jewellery
Laporan Hasil Identifikasi
Perhiasan dengan Batu Mulia
(Jewellery Brief Report)
1. Perhiasan Permata (bukan
berlian) 100.000
2. Perhiasan Berlian dengan
taksiran total sampai dengan 1
carat 125.000
3. Perhiasan Berlian dengan
taksiran total diatas 1 carat 150.000

24. BLUD - KEBUN RAYA BANUA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA

1. Pas Masuk Pengunjung

a. Anak – anak Per orang

4.000 Dibawah usia 12
tahun
b. Dewasa 7.000 Per orang
Per orang
c. Siswa/Pelajar 5.000 Dalam kegiatan /
jam sekolah
d. Wisatawan Mancanegara 50.000 Per orang
2. Pas Masuk Nature of Exhibition 5.000 Per orang
3. Pelayanan Wisata Air
a. Pemakaian jukung atau 25.000 Per 30 menit
sejenisnya
b. Jasa penyebrangan (PP) 5.000 Per orang
4. Pas Masuk Camping 10.000 Per orang

5. Layanan Outbond 20.000 Per orang

 - 119 -

Layanan Jasa Pemandu Wisata 100.000 Per guide

6.
Edukasi
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1. Pas Masuk Kendaraan
a. Sepeda 2.000 Per Unit
b. Sepeda Motor 2.000 Per Unit
c. Kendaraan Roda 4 3.000 Per Unit
d. Kendaraan Roda 6 5.000 Per Unit
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Layanan Determinasi/Identifikasi 25.000 Per Jenis
1.
Tumbuhan
Pembuatan Herbarium Tanaman 25.000 Per Herbarium
Minimal untuk
2.
pembuatan 3
(Tiga) Herbarium
Layanan Pembuatan Herbarium 10.000 Per Orang
3. / Kolase / eco-print Minimal untuk
10 orang peserta.
Adopsi Pohon di Zona Gerbang 250.000 Per Tahun
4.
Utama / Zona Kehormatan
Adopsi Pohon di dalam Zona 150.000 Per Tahun
5.
Koleksi Tumbuhan
6. Penjualan Bibit Tanaman
a. Kelompok Tanaman Herbal
Markisa, Sirih, dan 10.000 Per Batang
sejenisnya.
Mahkota Dewa, Kaca Piring, 20.000 Per Batang
Asoka dan sejenisnya.
Pinang, Pasak Bumi, 30.000 Per Batang
Dewandaru, dan sejenisnya
b. Kelompok Tanaman Langka /
Endemik / Ikonik
Balasangka, Kapul, 40.000 Per Batang
Kalangkala, Kambayau,
Kacapuri, Kasturi, Ramania,
Kasai dan sejenisnya.
Anggrek 75.000 Per Batang
7. Pemasaran Hasil Tanaman

a. Bahan Simplisia 50.000 Per Kg

Daun Sungkai, Salam,
Bangkal dan sejenisnya.
b. Produk Buah-Buahan 5.000 Per Kemasan
Buah Lemon, Markisa,
Jambu, dan sejenisnya.
 - 120 -

PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS

DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH
1. Layanan Sewa Area Piknik 20.000 Per Spot
2. Layanan Sewa Area untuk 200.000 Per Hari
Keperlusan pre-wedding / photo
yearbook
3. Layanan Sewa Area untuk 500.000 Per Hari
photoshoot / videoshoot komersil
4. Sewa Perlengkapan dan
Peralatan Gedung
a. Kipas angin blower 200.000 Per Unit
b. Sound System 150.000 Per Unit
c. LCD 150.000 Per Unit
d. Meja Bundar 60.000 Per Unit
e. Kursi Besi 12.500 Per Unit
f. Meja dan Kursi Sofa 50.000 Per Unit
5. Sewa Peralatan Kerja
a. Mesin Potong Rumput 75.000 Per Unit
6. Sewa Area untuk Pernikahan /
Pertunangan
a. Area Indoor
Maks 300 Orang 4.000.000 Per hari
Tarif sudah
Maks 400 Orang 4.800.000
termasuk venue,
Maks 500 Orang 6.200.000 tiket masuk
orang, dan biaya
b. Area Outdoor
listrik
Maks 300 Orang 3.250.000 Belum termasuk
Maks 400 Orang 4.000.000 tiket masuk
kendaraan,
Maks 500 Orang 5.250.000 petugas
kebersihan, dan
petugas
keamanan
7. Sewa Area untuk Perayaan Kecil 250.000 Per 3 Jam
Lainnya (Birthday Party, Bridal Belum termasuk
Shower, dll) tiket masuk lain –
lain.
8. Layanan Pemakaian Gedung,
Halaman, dan Lapangan
a. Aula Gedung Pertemuan
1). Badan Usaha / Perorangan Tarif, tidak
termasuk tiket
• Per 6 Jam 1.500.000
masuk orang,
Antara Pukul 08.00 – 16.00
tiket masuk
• Per 6 Jam 1.750.000 kendaraan,
 - 121 -

Antara Pukul 16.00 – tenaga

23.00 kebersihan
petugas parkir,
2). Swasta
dan keamanan.
• Per 6 Jam 2.000.000 Jika melebihi
Antara Pk. 08.00 – 16.00 waktu
yang ditentukan,
• Per 6 Jam 2.250.000
maka dikenakan
Antara Pk. 16.00 – 23.00
biaya Rp.
100.000 / Jam.

b. Pemakaian Selasar / Teras

Gedung
1). Badan Usaha /Perorangan
• Per 6 Jam 500.000 Tarif tidak
Antara Pukul 08.00 – 16.00 termasuk tiket
masuk orang
• Per 6 Jam 750.000
Jika melebihi
Antara Pukul 16.00 – 23.00 waktu yang
2). Swasta ditentukan, maka
dikenakan biaya
• Per 6 Jam 750.000
Rp. 100.000 /
Antara Pukul 08.00 – 16.00 Jam
• Per 6 Jam 1.000.000
Antara Pukul 16.00 – 23.00
c. Ruang Terbuka Hijau / Untuk kegiatan
Taman / Amphiteater skala kecil
1). Badan Usaha / Perorangan 500.000
2). Swasta 500.000
Kegiatan
Pameran / Bazar
9. Lapangan Terbuka Tarif tidak
termasuk tiket
masuk orang
1). Badan Usaha / Perorangan 500.000
2). Swasta * 750.000
PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN,
DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1. Sewa booth / Kantin 500.000 Per Bulan
2. Lapak UMKM 20.000 Per hari
3. Kerjasama terkait Pemanfaatan Barang Milik Daerah
Lainnya selain yang Tercantum dalam Peraturan
Daerah ini Diatur Dalam Peraturan Gubernur
Tersendiri
 - 122 -

25. BLUD - UPTD TEMPAT PEMROSESAN AKHIR SAMPAH REGIONAL

BANJARBAKULA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

No. KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
PELAYANAN PEMAKAIAN
A
KEKAYAAN DAERAH
1 Dozer 450.000 Per Jam dan
2 Loader 450.000 Mobilisasi
ditanggung
3 Exavator 450.000 penyewa
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
A PELAYANAN PEMASARAN
PRODUK
1 Solar (HSD) 9.000 Per Liter
2 Mentor 3.000 Per Liter
PELAYANAN PENJUALAN
B
PUPUK
1 Penjualan pupuk kompos 1.000 Per Kg
2 Penjualan pupuk cair 5.000 Per Kg
3 Magot 10.000 Per Kg
4 Benih Magot 20.000 Per Gram
C PENJUALAN HASIL
PEMILAHAN
1 Botol pet 1.600
2 Besi 2.100
3 Gelas plastic 2.500
4 Plastik emberan 2.100
5 Kardus 2.600
6 Duplek/sampul buku 1.600 Per Kg
Lokasi TPAS
7 Kertas putih/HVS 2.800
Regional
8 kalengan/seng 2.000 Banjarbakula
9 Alumunium tipis 2.000
10 Alumunium tebal 13.000
11 Tutup pet/botol 1.600
12 Plastik kresek 400
13 Sepatu boot 1.500
 - 123 -

14 Karung 500
15 Botol kaca besar 500
16 botol kaca kecil 100
17 Besi Tembaga 60.000
18 Besi Kuningan 90.000
D PENJUALAN HASIL
KREATIFITAS 3 R
1 Besi 1.000-100.000 Per Buah
2 Plastik 1.000-100.000 Per Buah
3 Kain 1.000-100.000 Per Buah
4 Karet 25.000-500.000 Per Buah
E PELAYANAN EDUKASI
WISATA LINGKUNGAN
1 Karcis masuk lingkungan 2.000 Per Orang
2 Pemakaian sauna 25.000 Per Jam

26. BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI PENDIDIKAN

NO JENIS LAYANAN & BESARAN TARIF KETERANGAN

OBJEK TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN / PESANGGRAHAN / VILLA
1 Kamar Penginapan 150.000 Kamar / hari
VIP
2 Kamar Peserta 25.000 orang / hari
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN / ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Ruang Diklat 500.000 Ruang / hari
2 Aula Lantai 1 1.000.000 Hari
3 Aula Lantai 2 1.500.000 Hari
 - 124 -

27. TAMAN BUDAYA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
Gedung Sultan Suriansyah
Pemakaian Ruangan Induk
1 (tertutup) untuk kegiatan yang
bersifat ilmiah:
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 12.500.000
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 15.000.000
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d Tarif untuk
25.000.000 sekali
24.00
pemakaian tidak
Pemakaian Ruangan Induk termasuk biaya
2 (tertutup) untuk kegiatan yang kebersihan,
bersifat Biasa/Umum: keamanan dan
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 25.000.000 parkir.
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 30.000.000 Untuk Kegiatan
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d kedinasan
40.000.000 sendiri tidak
24.00
dipungut
Ruang Induk (tertutup) untuk retribusi.
3 kegiatan yang bersifat Pemakaian
Komersil: ruang induk,
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 30.000.000 ruang rapat, dan
ruang diskusi
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 35.000.000 termasuk
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d fasilitas di
45.000.000 dalamnya dan
24.00
soundsystem
Ruang Rapat/diskusi yang untuk sekali
4
bersifat ilmiah/umum: pemakaian.
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 2.500.000
Kegiatan
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 3.000.000 komersil, antara
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d lain seperti
4.000.000 pameran,
24.00
promosi, atau
Ruang VIP yang bersifat konser, dll.
5
ilmiah/umum:
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 1.000.000
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 1.500.000
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d
2.000.000
24.00
 - 125 -

6 Pemakaian Halaman:
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 3.500.000
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 5.000.000
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d
7.500.000
24.00
Gedung Taman Budaya
1 Gedung Balairungsari
Umum:
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 1.000.000
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 1.500.000
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d
2.000.000
24.00
Tarif untuk
Pelajar, Mahasiswa, dan
sekali
kelompok seni lainnya
pemakaian
a. Siang malam 06.00 s.d
1.000.000
24.00
b. Siang 06.00 s.d 18.00 500.000
c. Malam 18.00 s.d 24.00 500.000
Panggung Terbuka Bakhtiar
2
Sanderta
Umum:
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 1.500.000 Tarif untuk
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 2.000.000 sekali
pemakaian tidak
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d
2.500.000 termasuk biaya
24.00
kebersihan,
Sosial, Pelajar, Mahasiswa dan keamanan, dan
Kelompok Seni Lainnya parkir.
Untuk kegiatan
a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 2.000.000
kedinasan
b. Malam, jam 18.00 s.d 24.00 1.000.000 sendiri tidak
c. Siang-Malam, jam 06.00 s.d dipungut
1.000.000 retribusi.
24.00
3 Wisma Seni
a. Umum 20.000 orang/hari
b. Pelajar, Mahasiswa, dan
15.000 orang/hari
Kelompok Seni
 - 126 -

28. MUSEUM LAMBUNG MANGKURAT

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
A Pelayanan Kunjungan
1 Karcis Masuk Museum
a Perorangan
1. Anak-anak 3.000 Orang/hari
2. Dewasa 5.000 Orang/hari
b Rombongan Minimal 10 Orang
1. Anak-anak 2.000 Orang/hari
2. Dewasa 3.000 Orang/hari
c Warga Negara Asing
1. Anak-anak 5.000 Orang/hari
2. Dewasa 10.000 Orang/hari
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Pas Masuk Kendaraan
a Kendaraan R2 2.000 Unit
b Kendaraan R4 3.000 Unit
c Kendaraan R6 5.000 Unit
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK
MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
A Pelayanan Pemakaian Kekayaan Daerah

1 Aula Museum Lambung

Mangkurat Banjarbaru
• Antara Pk. jam 06.00 s.d. 500.000
18.00
• Antara Pk. jam 18.00 s.d. 600.000
24.00
• Antara Pk. jam 06.00 750.000
s.d. 24.00
2 Sewa Area atau lahan
• Antara Pk. 08.00 s.d 16.00 250.000 / bulan 2 X 2 M
• Antara Pk. 16.00 s.d 24.00 350.000 / bulan 2 X 2 M
 - 127 -

29. PUSAT LAYANAN DISABILITAS DAN PENDIDIKAN INKLUSI

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF

NO KETERANGAN
TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Aula
a. Siang, 08:00 s/d 16.00 500.000
b. Malam, 18:00 s/d 24.00 500.000
c. Siang – Malam, 08:00 s/d 1.000.000
24:00

30. BALAI PELATIHAN KESEHATAN

JENIS LAYANAN & BESARAN

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
Tarif Per
kamar/hari/24 kmr,
2 tpt tdr, AC, TV,
1 Asrama I 200.000 Lemari pakaian,
Spring bed, Kamar
mandi, selimut,
handuk
Tarif Per
kamar/hari/16 kmr,
2 tpt tdr, AC, TV,
Asrama II 200.000 Lemari pakaian,
Spring bed, Kamar
mandi, selimut,
handuk
Tarif Per
kamar/hari/8 kmr, 2
tpt tdr, AC, TV,
Asrama III 200.000 Lemari pakaian,
Spring bed, Kamar
mandi, selimut,
handuk
Tarif Per
kamar/hari/AC 30
Asrama IV 300.000 kmr, 2 tpt tdr, AC,
TV, Lemari pakaian,
Spring bed, Kamar
 - 128 -

mandi, selimut,
handuk, kulkas
Tarif Per
kamar/hari/AC 20
kmr, 2 tpt tdr, AC,
Asrama vip 350.000 TV, Lemari pakaian,
Spring bed, Kamar
mandi, selimut,
handuk, kulkas
Ruang Belajar Pengajar
2
Online
a. Siang
350.000 2 Bilik, 2 orang
(Jam 06.00 s.d 18.00) Meja, kursi, Laptop
b. Malam Portabel, Lampu Sorot
350.000 2 buah
(Jam 18.00 s.d 24.00)
c. Siang-Malam
400.000
(Jam 06.00 s.d 24.00)
3 Ruang Studio
28 orang
a. Siang
450.000 Sound System, Kursi,
(Jam 06.00 s.d 18.00) Meja, proyektor,
b. Malam infokus, web Cam 2
450.000 buah, kamera 2 buah,
(Jam 18.00 s.d 24.00)
tv Monitor, Lampu
c. Siang-Malam
550.000 Sorot 2 buah, laptop
(Jam 06.00 s.d 24.00)
4 Ruang Belajar HIV 30 orang
a. Siang AC, Sound System,
450.000 Kursi, Meja,
(Jam 06.00 s.d 18.00)
proyektor, infokus,
b. Malam
450.000 web Cam 2 buah,
(Jam 18.00 s.d 24.00) kamera 2 buah, tv
c. Siang-Malam Monitor, Lampu Sorot
550.000 2 buah, laptop
(Jam 06.00 s.d 24.00)
5 Ruang Belajar
a.Siang
350.000 30 orang
(Jam 06.00 s.d 18.00)
AC, Sound System,
b.Malam
350.000 Kursi, Meja, proyektor
(Jam 18.00 s.d 24.00) infokus
c.Siang-Malam
400.000
(Jam 06.00 s.d 24.00)
6 Ruang Belajar VIP
a.Siang 30 orang AC, Sound
450.000
(Jam 06.00 s.d 18.00) System, Kursi, Meja,
proyektor infokus
b.Malam
450.000
(Jam 18.00 s.d 24.00)
 - 129 -

c.Siang-Malam
550.000
(Jam 06.00 s.d 24.00)
Tarif Per hari/AC 3
kmr, 2 tpt tdr AC, TV,
7 Rumah Tamu 600.000 Sofa, Lemari Pakaian,
Kamar Mandi,
Selimut, Handuk
8 Auditorium
a.Siang 250 orang
2.750.000
(Jam 06.00 s.d 18.00) AC, Sound System,
b.Malam Kursi (100), kursi jati
2.750.000 (2 set)
(Jam 18.00 s.d 24.00)
Halaman untuk
c.Siang-Malam Parkir
4.000.000
(Jam 06.00 s.d 24.00)

250 orang AC, Sound

Auditorium Resepsi System, Kursi (100),
9 11.100.000
Perkawinan kursi jati(2 set),4
Kamar
Laboratorium Kebidanan 30 orang Per Paket
10
dan Keperawatan Pelatihan Alat Peraga
Laboratorium
a. Emergency 3.000.000
Kebidanan dan
Keperawatan (skil lab)
b. Maternity 3.000.000
Ruang simulasi
Tarif per hari 25
11 Laboratorium Komputer 750.000 orang PC 25 buah,
proyektor infokus
Tarif per 3 jam/orang
12 Ruang GYM 15.000 4 orang
Alat GYM
100 Orang
13 Lapangan Asrama 500.000 Lapangan Asrama
18,4 x 35,4 Meter
100 Orang, Meja Saji,
14 Ruang Makan Dapur 750.000
TV, Wastafel
15 Kantin Koperasi 300.000 Luas 3x5 Meter
Mic, Meja Rapat /
16 Ruang Pertemuan Rapat 500.000
Conference, LCD
 - 130 -

31. RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GUSTI HASAN AMAN

TARIF BARU

SATUA JASA JASA

No. JENIS TINDAKAN TARI
N SARAN PELAYANA
F (Rp)
A (Rp) N (Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

A UNIT LAUNDRY
1 Linen Infeksius per-lembar Tindakan 5.000 3.000 2.000
Linen Non Infeksius per-
2 Tindakan 3.500 2.100 1.400
lembar
3 Linen Infeksius per-Kg Tindakan 10.000 6.000 4.000
4 Linen Non Infeksius per-Kg Tindakan 7.000 4.200 2.800
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Siang
(jam
Sewa Aula Besar
1 06.00 Rp7.500.000,-/pemakaian
(Aula A Lt.5)
s.d
18.00)
Malam
(jam
18.00 Rp10.000.000,-/pemakaian
s.d
24.00)
Siang -
Malam
(jam
Rp15.000.000,-/pemakaian
06.00
s.d
24.00)
Siang
(jam
Sewa Aula Kecil
2 06.00 Rp3.000.000,-/pemakaian
(Aula B Lt.4)
s.d
18.00)
Malam
(jam
18.00 Rp5.000.000,-/pemakaian
s.d
24.00)
Siang -
Malam
(jam
Rp7.500.000,-/pemakaian
06.00
s.d
24.00)
 - 131 -

3 Sewa Lahan Parkir Rp140.000.000,-/tahun

4 Sewa ATM Bank Rp50.000.000,-/tahun
PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR,
PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1 Sewa Kantin Rp4.000.000,-/bulan
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
Parkir
I umum/pengunjung/pasien
RODA DUA PAKAI KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 2.000

b Setiap jam berikutnya 1.000

c Maksimal/bermalam 10.000

Parkir
umum/pengunjung/pasien
RODA DUA PAKAI E-
II MONEY (Bebas keluar
masuk dengan tarif
maksimal Rp 7.500 per
hari)
a 1 (satu) jam pertama 2.000

b Setiap jam berikutnya 500

c Maksimal/bermalam 7.500

Parkir
umum/pengunjung/pasien
III / Mahasiswa/siswa praktek
RODA EMPAT PAKAI
KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 3.000

b Setiap jam berikutnya 1.500

c Maksimal/bermalam
20.000

Parkir
umum/pengunjung/pasien
/ Mahasiswa/siswa praktek
RODA EMPAT PAKAI E-
IV
MONEY (Bebas keluar
masuk dengan tarif
maksimal Rp 10.000 per
hari)
a 1 (satu) jam pertama 3.000
 - 132 -

b Setiap jam berikutnya 1.000

c Maksimal/bermalam 10.000

Parkir Mahasiswa/siswa
praktek (PPDS, DM,
Perawat, Bidan, Gizi,
V
Farmasi, Lab, Radiografer,
SMK) RODA DUA PAKAI
KARCIS
a 1 (satu) jam pertama 1.000

b Setiap jam berikutnya 500

c Maksimal/bermalam 5.000

Parkir Mahasiswa/siswa
praktek (PPDS, DM,
Perawat, Bidan, Gizi,
Farmasi, Lab, Radiografer,
VI SMK) RODA DUA PAKAI E-
MONEY (Bebas keluar
masuk dengan tarif
maksimal Rp 2.500 per
hari)
a 1 (satu) jam pertama 1.000

b Setiap jam berikutnya 500

c Maksimal/bermalam 2.500

VII Ketentuan khusus

Karyawan PNS RSGM Gusti
a 1
Hasan Aman
Tamu direksi dan
b 1
manajemen
c SATPAM 1

d Cleaning service 1

e Karyawan/pemilik Tenant 1

Semua mobil
f 1
ambulance/emergency
g Karyawan Bank Kalsel 1

Ojek online /pengantar

h 1
pasien (30 menit)
i PPDS/Dokter Residen 1
 - 133 -

32. BALAI LATIHAN KERJA

NO JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Pemanfaatan Aset Daerah
Aula/Gedung Pertemuan 2.020.000 Per hari
Ruang Audio Visual 1.483.000 Per hari
Kantin 525.000 Per hari
Kursi 2.800 Per buah/hari
Ruang Belajar 450.000 Per hari
Sewa Sound In Door 1.500.000 per hari
Kipas Angin blower 350.000 Per hari
Sewa Komputer /laptop 10.000 Per jam
Uk 2.5 x 3,5
Sewa Lahan usaha BLK 500.000
M/bulan
Per 50
jam,/unit-(tdk
Sewa Unit alat berat 10.000.000
termasuk biaya
mobiltas alat)
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA
1 Asrama/Mess 39.000 Per hari/orang
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 Layanan Jasa Menjahit
Kemeja lengan pendek 150.000 1 pcs
Kemeja lengan panjang 160.000 1 pcs
Kemeja lengan pendek dan
200.000 1 stel
Celana
Kemeja lengan Panjang dan
215.000 1 stel
celana
Permak Pakaian ringan 5.000 1pcs
Permak kemeja 30.000 1pcs
Jas Almamater 225.000 1 Lembar
Kemeja Sasirangan 185.000 1 Lembar

Sesuai ukuran
10.000 s/d
Jasa bordir huruf dan
50.000
gambar
 - 134 -

2 Layanan Pengelasan
250.000 s.d
Pembuatan Teralis Jendela Meter Persegi
300.000
550.000
Pembuatan Teralis Pagar Meter Persegi
s.d 750.000
Jasa Perbaikan dan 100.000s/d Meter persegi
pengelasan 500.000 (tanpa bahan)
Pembuatan Cetakan/mesin 750.000
Perunit
pengolahan s.d 15.500.000
Pemotongan Plat besi (hidrolik
50.000 Per lembar
beam shearing)
Bending besi (tekuk plat) 50.000 Per lembar
Jasa Las Argon Per CM
3 Layanan Jasa Tata Kecantikan
Cuci blow 15.000 1 orang
Creambath/ Hair Mask
30.000 1 orang
(Makarizo)
Pewarnaan rambut 1 orang
- Single 75.000
- Double 150.000
Pangkas rambut pria/ wanita 20.000 1 orang
Facial
- Manual (Wardah/ La Tulipe) 30.000 1 orang
- Tekhnologi (Wardah/ La
60.000 1 orang
Tulipe)
Manikur Pedikur (Viva) 50.000 1 orang
Nail art 50.000 1 orang
Refleksi 35.000 1 orang
Make Up Daily (Wardah/ La
75.000 1 orang
Tulipe)
Layanan Jasa Reparasi
4
Komputer/Laptop
a. Install ulang komputer
75.000 1 Unit
(Paket Standart)

b. Instalasi aplikasi 10.000 1 Unit

c. Upgrade HDD ke SSD +

Install Sistem Operasi + 200.000 1 Unit
Aplikasi
 - 135 -

Layanan Jasa Percetakan Dan

5
Desain
Print Sertifikat/ Piagam 1.500 1 lbr
Print hitam putih 500 1 lbr
Print warna 1.000 1 lbr
Mug 25.000 1 pcs
Perancangan Database/Sesain 250.000 Per hal
Bahan akrilik
ketebalan 1 cm.
Plakat 450.000
Ukuran tinggi
15 cm sd 17 cm
Desain Kartu/ sertifikat 10.000 perjam
Desain Poster 10.000 perjam
Desain Spanduk 10.000 perjam
Per lembar
10.000 sd
Sablon Kaos belum termasuk
25.000
kaos
per paket 4
Print foto 3 x 4 2.000
lembar
per paket 2
Print foto 4 x 6 2.000
lembar
per paket 1
Print foto 3 R 5.000
lembar
per paket 1
Print foto 5 R 6.000
lembar
Print Kartu Identitas/ pelajar, Per buah bahan
15.000
id card pvc
Pembuatan Animate 2D/3D 500.000 Per detik
Layanan Instalasi Tenaga
6
Listrik
Jasa Pemasangan Instralasi Per Titik tidak
200.000
Listrik termasuk lampu
Jasa Pemasangan Instralasi
100.000 titik
Panel MCB Listrik
Jasa Pemasangan Instralasi Per Titik (belum
300.000
Grounding material)
Jasa Pemasangan Kabel cctv 150.000 Per titik

Per
Jasa Pemasangan Kabel
20.000 meter/belum
Telepon / Antena TV
materal)
 - 136 -

7 Layanan Audio Video

a. Jasa Perbaikan Peralatan
Elektronika Audio Video
- Servis Ringan elektronik 20.000 Per Unit
- Servis Sedang 150.000 Per Unit
- Servis Berat 400.000 Per Unit
b. Jasa Pemasangan dan
Instalasi CCTV
- Pemasangan CCTV 250.000 Per titik
Jasa Bubut Atau Cnc Router
8
Cutting
/m2
permotif/satu
350.000 s/d dimensi
Jasa CNC tanpa bahan
1.000.000 Menyesuaikan
jenis bahan dan
motif
9 Layanan Kendaraan Ringan
a. Jasa Servis Mobil
- Perawatan berkala 10.000
300.000 Per Unit
Km
- Perawatan berkala 50.000
600.000 Per Unit
Km
b. Cat Body Painting 4.000.000 Per Unit
c. Auto Detailling 1.000.000 Per Unit
Layanan Perawatan Sepeda
10
Motor
Jasa Servis Sepeda Motor
- Servis Berkala 40.000 Per Unit
- Top Overhaul 150.000 Per Unit
- Engine Overhaul 250.000 Per Unit
- Servis CVT 30.000 Per Unit
Layanan Perawatan Dan
11
Service Ac
a. jasa Pemeliharaan AC
90.000 Per Unit
berkala
b. Isi Gas R32/R22 350.000 Per Unit
c. jasa pasang 1 PK 300.000 Per Unit
c. jasa pasang 2 PK atau lebih 400.000 Per Unit
d. jasa bongkar 100.000 Per Unit
 - 137 -

33. DINAS PERHUBUNGAN

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF

NO. KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
Parkir Kendaraan Pribadi di Pool
1.
BRT
a. Roda dua (R2) 2.000 Per Sekali Masuk
b. Roda Empat (R4) 3.000 Per Sekali Masuk
Jasa Inap Kendaraan Pribadi di
2.
Pool BRT
Kendaraan Roda 2/3
a. 3 jam pertama 2.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 jam 7.500 Per Hari
Kendaraan Roda 4
a. 3 jam pertama 5.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 jam 20.000 Per Hari
Kendaraan Roda 6-8
a. 3 jam pertama 5.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 jam 25.000 Per Hari
Kendaraan Roda 8-16
a. 3 jam pertama 5.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 jam 50.000 Per Hari
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS
DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH
1 Sewa Kios/warung di Pool BRT:
Per Bulan
a. Tipe A 200.000
Ukuran 3x3 meter
Per Bulan
b. Tipe B 150.000
Ukuran 2x3 meter
Per Bulan
c. Tipe C 100.000
Ukuran 2x2 meter
Per Bulan
d. Tipe D 300.000
Ukuran 3x4 meter
2 Bengkel Perbaikan Kendaraan:
a. Service Ringan 250.000
1.500.000 s.d
b. Service Besar
5.000.000
 - 138 -

c. Sewa Mobil Derek

Dalam Kota 500.000
Luar Kota 1.000.000 Maksimal 60 km
3 Lapangan Futsal 100.000 Per Jam
Angkutan Borongan
4
(Rombongan)
a. Penumpang s.d 16 Orang 1.000.000 Per Hari
b. Penumpang>17 Orang 600.000 Per Setengah Hari
c. Penumpang >17 Orang 1.200.000 Per Hari
5 Sewa Aula 1.500.000 Per Hari
6 Bus Rapid Transit (BRT)
a. Tarif Penumpang BRT
1. Umum 5.000 Per Perjalanan
2. Pelajar /Lansia/
2.000 Per Perjalanan
Disabilitas
b. Tarif Iklan halte BRT
1. Jalan protokol (strategis m x m x Rp50.000,-
1) x hari x 25%
2. Jalan protokol (strategis m x m x Rp40.000,-
II) x hari x 25%
m x m x Rp35.000,-
3. Jalan Provinsi x hari x 25%
c. Tarif Iklan di TV Bus Per Minggu (3x
1.000.000
Tayang/Hari/Bus)
Per Bulan (1 Sisi
d. Tarif Iklan di Badan Bus 3.000.000
Badan Bus)
e. Periklanan di Aplikasi BRT 500.000 Per Bulan
7. Sewa Tanah
UPPD/Samsat Banjarbaru 1
UPPD/Samsat Martapura 1
UPPD/ Samsat Pelaihari 1
UPPD/Samsat Banjarmasin I 1
UPPD/Samsat Rantau 1
Untuk
UPPD/Samsat Tanjung 1 pemanfaatan sewa
parkir
UPPD/Samsat Kotabaru 1
UPPD/Samsat Banjarmasin II 1
UPPD/Samsat Batulicin 1
UPPD/Samsat Amuntai 1
UPPD/Samsat Kandangan 1
 - 139 -

UPPD/Samsat Barabai 1
PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN
1 Jasa tambat kapal 100.000 Per Hari

34. UPTD TERMINAL TYPE B

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN TARIF

NO. KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Parkir Kendaraan Pribadi
Roda Dua (R2) 2.000 Per Empat Jam
Roda Empat (R4) 3.000 Per Empat Jam
Mobil Bus 5.000 Per Empat Jam
2 Jasa Inap Kendaraan
Kendaraan Roda 2/3
a. 3 Jam Pertama 2.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 Jam 7.500 Per Hari
Kendaraan Roda 4
a. 3 Jam Pertama 5.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 Jam 20.000 Per Hari
Kendaraan Roda 6-8
a. 3 Jam Pertama 5000 Per Sekali Masuk
b. > 3 Jam 25.000 Per Hari
Kendaraan Roda 8-16
a. 3 Jam Pertama 5.000 Per Sekali Masuk
b. > 3 Jam 50.000 Per Hari
Mobil/Bus/Truck dll 20.000 Per Malam
Kendaraan Roda Dua (2) 10.000 Per Malam
dan Roda Tiga (3)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Sewa Lahan Bengkel 150.000/Lahan Per Bulan
Perbaikan Kendaraan (4)
Lahan Bengkel yang di sewa
PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR,
PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1 Sewa Kios/warung
Tipe A 200.000 Per Bulan
 - 140 -

Tipe B 150.000 Per Bulan

Tipe C 100.000 Per Bulan
Tipe D 300.000 Per Bulan

35. DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS
DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI
ASET DAERAH
Videotron Dinas Komunikasi dan Per spot tayangan
1 Informatika Depan Mahligai Pancasila (2 5.000 (1 spot tayangan=
Sisi) 30 detik)
Per spot tayangan
Videotron Dinas Komunikasi dan
2 3.000 (1 spot tayangan=
Informatika Depan Gedung KNPI
30 detik)
Per spot tayangan
Videotron Dinas Komunikasi dan
3 2.500 (1 spot tayangan=
Informatika Bundaran Landasan Ulin
30 detik)
Per spot tayangan
Videotron Dinas Perpustakaan dan Arsip
4 3.000 (1 spot tayangan=
Daerah
30 detik)
Per spot tayangan
Videotron Dinas Perindustrian Depan
5 3.000 (1 spot tayangan=
Gedung Dekranasda Prov. Kalsel
30 detik)
Per spot tayangan
Videotron Dinas Pariwisata Kawasan 0
6 2.500 (1 spot tayangan=
Km
30 detik)
Per spot tayangan
7 Videotron Dinas Ketahanan Pangan 1.000 (1 spot tayangan=
30 detik)
Per spot tayangan
8 Videotron Dinas Koperasi dan UMKM 1.000 (1 spot tayangan=
30 detik)
Per spot tayangan
9 Videotron Taman Budaya 1.000 (1 spot tayangan=
30 detik)
Per spot tayangan
10 Videotron Badan Pendapatan Daerah 2.000 (1 spot tayangan=
30 detik)
Per spot tayangan
Videotron Dinas Komunikasi dan
11 3.000 (1 spot tayangan=
Informatika Depan Pasar Martapura
30 detik)
Videotron Dinas Komunikasi dan Per spot tayangan
12 Informatika Jalan Zambrud (Kawasan 1.000 (1 spot tayangan=
Ponpes Darussalam) 30 detik)
 - 141 -

36. BALAI PELATIHAN KOPERASI DAN USAHA KECIL

A. RETRIBUSI JASA USAHA

JENIS LAYANAN & BESARAN

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Aula
a. siang jam 06.00 s/d
1.500.000
18.00 Tarif untuk sekali
b. malam jam 18.00 pemakaian
1.750.000
s/d 24.00
c. siang - malam jam
2.500.000
06.00 s/d 24.00
2 Ruang belajar 250.000 Per Hari
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA
1 Asrama 200.000 kamar / hari

37. DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
SLB-C NEGERI PEMBINA
1. Sewa Aula 500.000 Ruang/Hari
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA
SLB-C NEGERI PEMBINA
1. Sewa Wisma 50.000 Kamar/Hari
2. Sewa Bungalow 100.000 Kamar/Hari

38. DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

JENIS LAYANAN & BESARAN

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
Kolam Renang
1
Mulawarman
a. Dewasa 10.000 Per Orang
 - 142 -

b. Anak-anak 5.000 Per Orang

Lapangan Tenis
2 250.000 Per klub / Per Bulan
Mulawarman
Lapangan Tenis
3 200.000 Per klub / Per Bulan
Dharma Praja
4 Stadion 17 Mei
a. Pagi 2.000.000 Per klub / kedatangan
b. Sore 4.000.000 Per klub / kedatangan
5 GOR Hasanuddin HM
a. Pagi s.d Siang 2.000.000 Per klub / kedatangan
b. Pagi s.d Sore 4.000.000 Per klub / kedatangan
Kolam Renang Gor
6
Hasanuddin HM
Senin/Jumat : Pelajar 7.000 Per Orang
Senin/Jumat : Umum 10.000 Per Orang
Sabtu : Pelajar 7.000 Per Orang
Sabtu : Umum 12.000 Per Orang
Minggu : Umum 12.000 Per Orang
Lapangan Sepakbola
7 250.000 Per Jam
Kayu Tangi
Lapangan Sepakbola
8
Mulawarman
a. Pagi 250.000 Per Jam
b. Sore 350.000 Per Jam
9 Lapangan Golf 250.000 Per orang / Perkedatangan
10 Lapangan Volley Pasir 250.000 Per Klub / Per bulan
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Sewa Bangunan
1 76.500.000 Per Tahun
untuk Tower (BTS)
Sewa Tanah untuk
2 3.000.000 Per Tahun
Bangunan ATM
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Parkir 2.000 Per Motor
Parkir 3.000 Per Mobil
Parkir 5.000 Per Bus
 - 143 -

39. DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN

NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF BESARAN KETERANGAN

TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS
DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET
DAERAH
1 Sewa Tempat 500.000 Per Bulan

40. BALAI PENERAPAN MUTU HASIL PERIKANAN

A. RETRIBUSI JASA USAHA

NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF BESARAN KETERANGAN

TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAHAN DAERAH
1 PENGUJIAN ORGANOLEPTIK
Satuan: Per Contoh
Uji Sensori 100.000
Waktu 4 hari
2 PENGUJIAN MIKROBIOLOGI
Produk Perikanan
Satuan:
a. Total Plate Count / Aerob 75.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
b. Total Plate Count/ Anaerob 50.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
c. E. coli 100.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
d. Salmonella 125.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
e. Vibrio Cholera 200.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
f. Coliform 75.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
g. Staphylococcus aereus 150.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
h. Vibrio Parahaemolitycus 150.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Kualitas Air / Es
 - 144 -

Satuan:
a. E. Coli Membran Filter 150.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
b. Coliform membran Filter 100.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
c. Enterococci membran Filter 150.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
d. Total Plate Count / ALT Air 100.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
3 PENGUJIAN KIMIA
Residu Antibiotik
Satuan:
a. Chloramphenicol ( 25 Hari
500.000 Perparameter, Waktu:
Selesai)
26 hari
Satuan:
b. Chloramphenicol ( 10 Hari
1.500.000 Perparameter, Waktu:
Selesai)
12 hari
Satuan:
c. Nitrofuran Metabolit (AOZ) 350.000 Perparameter, Waktu:
26 hari
Satuan:
d. Nitrofuran Metabolit (AMOZ) 350.000 Perparameter, Waktu:
26 hari
Satuan:
e. Nitrofuran Metabolit (AHD) 350.000 Perparameter, Waktu:
26 hari
Satuan:
f. Nitrofuran Metabolit (SEM) 350.000 Perparameter, Waktu:
26 hari
Logam Berat (Uji Produk Perikanan)
Logam Berat AAS
Satuan:
a. Cd 250.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
b. Hg 250.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
c. Pb 250.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Logam berat AAS (Uji Air/Es Proses
Pengolahan
Satuan:
a. Cd 200.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
 - 145 -

Satuan:
b. Hg 200.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
c. Pb 200.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Logam berat AAS (Uji Air
Permukaan)
Satuan:
a. Cd 150.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
b. Hg 200.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
c. Pb 150.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Proksimat
Satuan:
a. Kadar Abu 50.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
b. Kadar Air 50.000 Perparameter, Waktu:
12 hari
Satuan:
c. Formalin 75.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
Satuan:
d. Borak 50.000 Perparameter, Waktu:
5 hari
4 PENGUJIAN FISIKA
Satuan:
Filth 50.000 Perparameter, Waktu:
4 hari

41. PERIKANAN BUDIDAYA DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

JENIS LAYANAN & BESARAN TARIF

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 BENIH IKAN
Harga Benih Ikan Lele
a. Ukuran 1-2 Cm 100 Per Ekor
b. Ukuran 3-4 Cm 200 Per Ekor
c. Ukuran 5-6 Cm 250 Per Ekor
 - 146 -

Harga Benih Ikan Lele

(untuk calon induk)
a. Ukuran 2-3 Cm 300 Per Ekor
b. Ukuran 4-5 Cm 500 Per Ekor
c. Ukuran 6-7 Cm 750 Per Ekor
Harga Benih Ikan Mas
a. Larva 10 Per Ekor
b. Ukuran 1-3 Cm 100 Per Ekor
c. Ukuran 3-5 Cm 200 Per Ekor
d. Ukuran 5-8 Cm 250 Per Ekor
e. Ukuran 8-12 Cm 300 Per Ekor
Harga Benih Ikan Mas
(untuk calon induk*)
a. Ukuran 2-3 Cm 275 Per Ekor
b. Ukuran 3-5 Cm 525 Per Ekor
c. Ukuran 5-8 Cm 775 Per Ekor
Harga Benih Ikan Nila
a. Ukuran Larva 10 Per Ekor
b. Ukuran 1-3 Cm 100 Per Ekor
c. Ukuran 3-5 Cm 150 Per Ekor
d. Ukuran 5-8 Cm 200 Per Ekor
e. Ukuran 8-12 Cm 300 Per Ekor
Harga Benih Ikan Nila
(untuk calon induk)
a. Ukuran 2-3 Cm 200 Per Ekor
b. Ukuran 3-5 Cm 250 Per Ekor
c. Ukuran 5-8 Cm 400 Per Ekor
d. Ukuran 8-12 Cm 600 Per Ekor
Harga Benih Ikan Gurami
a. Telur 150 Per Ekor
b. Larva 200 Per Ekor
c. Ukuran 1-3 Cm 400 Per Ekor
d. Ukuran 3-5 Cm 650 Per Ekor
e. Ukuran 4-6 Cm 1.100 Per Ekor
f. Ukuran 5-8 Cm 1.400 Per Ekor
g. Ukuran 8-12 Cm 1.800 Per Ekor
 - 147 -

Harga Benih Ikan Gurami

(untuk calon induk)
Ukuran 2-3 Cm 700 Per Ekor
Ukuran 3-5 Cm 1.500 Per Ekor
Ukuran 5-8 Cm 2.500 Per Ekor
Ukuran 8-12 Cm 3.000 Per Ekor
Harga benih Ikan Patin
Larva 25 Per Ekor
Ukuran 0,50 - 0,75 Inchi 150 Per Ekor
Ukuran 1 Inchi 225 Per Ekor
Ukuran 1,5 Inchi 250 Per Ekor
Ukuran 2 Inchi 325 Per Ekor
Ukuran 3 Inchi 400 Per Ekor
Harga benih Ikan Patin
(untuk calon induk)
Ukuran 0,75 Inchi 250 Per Ekor
Ukuran 1 Inchi 350 Per Ekor
Ukuran 1,5 Inchi 500 Per Ekor
Ukuran 2 Inchi 750 Per Ekor
Ukuran 3 Inchi 1.000 Per Ekor
Harga Benih Ikan
Betok/Papuyu
a. Larva 50 Per Ekor
b. Ukuran 2-3Cm 150 Per Ekor
c. Ukuran 3-5 Cm 200 Per Ekor
d. Ukuran 4-6 Cm 250 Per Ekor
e. Ukuran 5-8 Cm 350 Per Ekor
f. Ukuran 7-9 Cm 450 Per Ekor
Harga Benih Ikan Gabus /
Toman
a. Ukuran 1-3 Cm 300 Per Ekor
b. Ukuran 3-5 Cm 700 Per Ekor
c. Ukuran 5-8 Cm 1.100 Per Ekor
d. Ukuran 8-12 Cm 1.700 Per Ekor
Harga Benih Ikan Nila
Salin
a. Ukuran Larva 25 Per Ekor
b. Ukuran 1-3 Cm 150 Per Ekor
 - 148 -

c. Ukuran 3-5 Cm 200 Per Ekor

d. Ukuran 5-8 Cm 250 Per Ekor
e. Ukuran 8-12 Cm 350 Per Ekor
Harga Benih Udang Galah
a. Ukuran 0,5 Cm 75 Per Ekor
b. Ukuran 0,5 -1 Cm 150 Per Ekor
c. Ukuran 1-1,5 Cm 225 Per Ekor
d. Ukuran 1,5-2 Cm 300 Per Ekor
Harga Benih Udang
Lobster
a. Ukuran 0,5 Cm 75 Per Ekor
b. Ukuran 0,5-1 Cm 150 Per Ekor
c. Ukuran 1-1,5 Cm 225 Per Ekor
d. Ukuran 1,5-2 Cm 300 Per Ekor
2 Calon Induk Ikan
a. Nila 40.000 Per Kg
b. Patin 35.000 Per Kg
c. Lele 35.000 Per Kg
d. Mas 35.000 Per Kg
e. Gurami 60.000 Per Kg
f. Udang Galah 275.000 Per Pasang
g. Udang Lobster 300.000 Per Ekor
Induk Ikan
a. Harga induk ikan NILA
- Jantan 50.000 Per Kg
- Betina 60.000 Per Kg
b. Harga induk ikan MAS
- Jantan 50.000 Per Kg
- Betina 60.000 Per Kg
c. Harga induk ikan PATIN
- Jantan 50.000 Per Kg
- Betina 60.000 Per Kg
d. Harga induk ikan LELE
- Jantan 40.000 Per Kg
- Betina 50.000 Per Kg
e. Harga induk ikan
GURAMI
 - 149 -

- Jantan 70.000 Per Kg

- Betina 80.000 Per Kg
f. Harga induk ikan
GABUS
- Jantan 80.000 Per Kg
- Betina 100.000 Per Kg
g. Harga induk ikan
BETOK
- Jantan 80.000 Per Kg
- Betina 100.000 Per Kg
INDUK IKAN AFKIR (TIDAK
PRODUKTIF)
a). Harga induk ikan NILA 30.000 Per Kg
b) Harga induk ikan MAS /
35.000 Per Kg
KOI
c) Harga induk ikan PATIN 25.000 Per Kg
d) Harga induk ikan LELE 50.000 Per Kg
e) Harga induk ikan
40.000 Per Kg
GURAMI
f) Harga induk ikan BETOK 60.000 Per Kg
g) Harga induk ikan
50.000 Per Kg
GABUS
3 PENGUJIAN KIMIA
Per Parameter,
PH 7.500 Metode Analisis: PH
Meter
Per Parameter,
DO 15.000 Metode Analisis: DO
Meter
Per Parameter,
Amoniak (NH3) 38.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
Nitrit (NO2) 42.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
Sulfat (SO4) 48.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
Besi (Fe) 38.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
 - 150 -

Per Parameter,
Phosfat (PO4) 48.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
CO2 15.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
CU (tembaga) 100.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
Hg (Raksa) 100.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
Per Parameter,
Pb (Timbal) 100.000 Metode Analisis:
Spektrofotometrik
4 PENGUJIAN FISIKA
Per Parameter,
Suhu 3.000 Metode
Analisis:Termometrik
Per Parameter,
TDS (padat zat terlarut) 25.000 Metode Analisis: TDS
Meter
Per Parameter,
Salinitas 15.000 Metode Analisis:
Refraktometrik
Per Parameter,
Conduktivity (DHL) 20.000 Metode Analisis:
Conduktivitymetrik
PENGUJIAN
5
MIKROBIOLOGI
Per Parameter.
Ekto Parasit 20.000
Mikroskopik
Per Parameter.
Endo Parasit 20.000
Mikroskopik
Per Parameter.
Jamur 10.000
Preparat
Per Parameter.
Bakteri 10.000
Pewarnaan
Virus 10.000 Per Parameter.PCR
Per Parameter.
E. Colli 10.000
Pewarnaan
Per Parameter.
Plankton 10.000
Mikroskopik
 - 151 -

Per Liter. Suplemen

6 Prebiotik Ikan 25.000
Ikan

42. PELABUHAN PERIKANAN BANJARMASIN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN
1 Jasa Tambat Labuh
Biaya tambat dan untuk kapal
a)
berukuran diatas 30 GT.
● Tambat > 30 GT
Per Meter
Kapal perikanan samudera/ ZEE
Panjang Kapal /
kapal perikanan eks luar negeri, 1.000 ¼
Etmal
kapal pengangkut ikan semua
ukuran
● Labuh > 30 GT
Kapal perikanan samudera/ ZEE, Per GT
500
kapal perikanan eks luar negeri, Kapal/Etmal
kapal pengangkut ikan semua
ukuran
Tarif Pas Masuk Kapal Untuk
Tambat/ Sandar/ Labuh Berlaku
b)
Bagi Kapal Perikanan Berukuran <
30 GT
● Kapal Perikanan < 5 GT 10.000 Sekali masuk /
¼ etmal

● Kapal Perikanan 6 GT s.d 10 GT Sekali masuk /

13.000 ¼ etmal

● Kapal Perikanan 11 GT s.d 20 GT Sekali masuk /

15.000 ¼ etmal

● Kapal Perikanan 21 GT s.d 30 GT Sekali masuk /

20.000 ¼ etmal

Tarif Pas Kapal Sisa/Menginap

c) 10.000 Per malam

2 Jasa Bongkar Muat

a) Kapal
● Muatan 2-5 Ton 25.000 Sekali masuk
● Muatan > 5 Ton 37.500 Sekali masuk
b) Mobil
● Truck
- Muatan 1-2 Ton 15.000 Sekali masuk
- Muatan > 2 Ton 25.000 Sekali masuk
 - 152 -

● Pick Up
- Muatan < 0.5 Ton 12.500 Sekali masuk
- Muatan > 0.5 Ton 16.000 Sekali masuk
3 Pelataran Terbuka 4.000 Per m2 /bulan
4 Bengkel 50.000 Per order
Pas Masuk Di Wilayah Kerja
5
Pelabuhan Perikanan
a) Pas Harian (Sekali Masuk)
● Sepeda Motor 2.000 Sekali masuk
● Mobil Pick Up dan sejenisnya 6.000 Sekali masuk
● Truck dan sejenisnya 8.000 Sekali masuk
Per balok/sekali
● Pengangkutan Es Batu 200
masuk
50% dari
tarif pas
harian
b) Pas Berlangganan dibayar
untuk 1
(satu) bulan
sekaligus
Jasa Penyimpanan Ikan
6 25 Per kg
Freezer/Beku
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 Es 11.000 Per balok
2 Air Bersih 9.600 Per kubik
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Bangunan
a) Sewa Bangunan Tertutup/ Terbuka
Bangunan Permanen Untuk
9.500 Per meter/bulan
Pengolahan
550.000
Bangunan Permanen Untuk Kantor Per bulan

Kios 340.000 Per unit/bulan

Warung 305.000 Per unit/bulan
Gudang Penyimpanan 348.000
Per unit/bulan
(Permanen/Non Permanen)
Bangunan untuk penumpukan
Per
b) barang (peti, trays, keranjang, dan 1.000
wadah/bulan
lain-lain max. 40 kg)
 - 153 -

c) Ruangan Untuk Pertemuan 100.000 Per hari

d) Selasar Dermaga 100.000 Per bulan
2 Pemakaian Peralatan
10.000
a) Cool Box Per hari

1.000
b) Ice Crusher Per balok

5.000.000
c) Pabrik Es Per bulan/unit

Chilling Room/ Cold Storage/ ABF

d) 19.875.000 Per bulan/unit
(Air Blast Freezer)/ Freezer

43. PELABUHAN PERIKANAN MUARA KINTAP

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF TARIF KETERANGAN
(Rp)
PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN
1 Jasa Bongkar Muat
a) Truck
a. Muatan 1-2 ton 15.000 Per sekali masuk
b. Muatan > 2 ton 20.000 Per sekali masuk
b) Pick Up
a. Muatan < 0,5 ton 10.000 Per sekali masuk
b. Muatan > 0,5 ton 15.000 Per sekali masuk
c) Roda 3
a. Muatan < 0,5 ton 7.500 Per sekali masuk
b. Muatan > 0,5 ton 10.000 Per sekali masuk
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Parkir Diluar Badan Jalan
a. Sepeda motor 2.000 Per Jam
b. Sepeda motor 10.000 Tarif Per 24 Jam
c. Mobil pick up dan sejenisnya 3.000 Per Jam
d. Mobil pick up dan sejenisnya 20.000 Tarif Per 24 Jam
e. Truck dan sejenisnya 4.000 Per Jam
f. Truck dan sejenisnya 10.000 Tarif Per 24 Jam
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 Bengkel
a) Las 10.000 Per elektroda
 - 154 -

b) Las kawat cor 20.000 Per elektroda

c) Bubut 30.000 Per item
d) Teralis 250.000 Per meter
e) Pengeboran listrik 10.000 Per titik
f) Tap Senai 10.000 Per titik
g) Pemotongan 10.000 Per 2 inci
2 Es
Per Balok, Berat per
a) Es Balok 25.000
Balok 50 kg
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK
MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
1 Bangunan
a) Sewa Bangunan Tertutup
Per unit/bulan,
a. Ruang Gedung Pengolahan 350.000 termasuk listrik
maksimal 50 Watt
Per unit/bulan,
b. Gudang es/ penyimpanan 250.000 termasuk listrik
maksimal 25 Watt
Per unit/bulan,
c. Kios/Warung 250.000 termasuk listrik
maksimal 25 Watt
b) Sewa Bangunan Terbuka
a. Bangunan Selasar
Bangunan untuk penumpukan Per Bulan/Unit
barang (peti, trays, keranjang dan 100.000 Usaha Termasuk
lain- lain) Jasa Kebersihan
Per hari/ruangan/
sekali pertemuan
(Untuk pertemuan
c) Ruang untuk pertemuan 100.000
nelayan dan
kegiatan Pelabuhan
Muara Kintap)
2 Pemakaian Peralatan
a) Cool Box 10.000 Per Hari
Per Jam Tidak
termasuk BBM, Isi
b) Roda 3 30.000
maksimal 10 balok
es/trip, belum
 - 155 -

termasuk BBM dan

sopir
Per Trip, Tidak
termasuk BBM, Isi
Roda 3 khusus pengangkatan es maksimal 10 balok
c) 10.000
balok es/trip, belum
termasuk BBM dan
sopir
PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR,
PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1 Bangunan
a) Sewa Bangunan Tertutup
a. Shelter Nelayan
Per orang/unit/hari,
Untuk nelayan
andon, umum
(untuk 2 orang, lebih
- Umum 25.000 dari 2 orang
kelebihannya
dikenakan
Rp.10.000/orang/ha
ri
Per bulan, termasuk
- Karyawan 150.000
listrik
Termasuk pulsa
listrik paling banyak
Rp.50.000,-/ bulan
(lokasi mess diluar
Pelabuhan
b. Mess Karyawan 150.000 Perikanan Muara
Kintap) Instansi
Pemerintah/ ormas
umum/swasta,
sudah termasuk
listrik
c. Guest House

- Umum 225.000 Per hari

- Karyawan 75.000 Per bulan/kamar
 - 156 -

44. PERIKANAN BUDIDAYA AIR PAYAU DAN LAUT KOTABARU

BESARAN
KETERANG
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF TARIF
AN
(Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 NAUPL1
a) Udang Windu 0,50 –1,50 Per Ekor
b) Udang Vannamei dan Udang Rostris 0,50 –1,50 Per Ekor
2 BENIH
a) Harga Benih Ikan Kerapu Bebek
a. Telur 1-2 Per Butir
1.000- Per
b. Ukuran 2-17 Cm
2.000 Centimeter
Per
c. Ukuran >17 Cm 200-400
Kilogram
b) Harga Benih Ikan Kerapu Macan
a. Telur 1 -1,50 Per Butir
Per
b. Ukuran 2-17 Cm 500-1.000
Centimeter
c) Harga Benih Ikan Kerapu Sunu
a. Telur 1 -1,50 Per Butir
Per
b. Ukuran 2-17 Cm 750 -1.500
Centimeter
d) Harga Benih Ikan Kakap Putih
a. Telur 10-25 Per Butir
b. Benih Umur 12 Hari 25-75 Per Ekor
c. Benih Umur 20 Hari 75-150 Per Ekor
d.Benih Umur 30 Hari 150 -250 Per Ekor
e. Benih Ukuran 2-3 cm 500-750 Per Ekor
1.000 -
f. Benih Ukuran 3-4 cm Per Ekor
2.000
1.800 -
g. Benih Ukuran 5-6 cm Per Ekor
3.000
3.100 -
h. Benih Ukuran 7-8 cm Per Ekor
3500
i. Benih Ukuran 9-10 cm 3.600 -
Per Ekor
4.500
j. Benih Ukuran >10 cm 40.000 - Per
60.000 Kilogram
 - 157 -

e) Harga Benih Ikan Bawal Bintang

a. Telur 10 -25 Per Butir
b. Benih Umur 12 Hari 25 -75 Per Ekor
c. Benih Umur 20 Hari 75 -150 Per Ekor
d. Benih Umur 30 Hari 150 -250 Per Ekor
e. Benih Ukuran 2-3 cm 500 -750 Per Ekor
1.000-
f. Benih Ukuran 3-4 cm Per Ekor
2.000
1.800 -
g. Benih Ukuran 5-6 cm Per Ekor
3.000
3.100 -
i. Benih Ukuran 7-8 cm Per Ekor
3.500
3.600 -
j. Benih Ukuran 9-10 cm Per Ekor
4.500
40.000 - Per
k. Benih Ukuran >10 cm
60.000 Kilogram
f) Harga Benih Ikan Bandeng
a. Telur 0,50 -1,50 Per Butir
b. Nener 20-40 Per Ekor
c. Gelondongan 50-70 Per Ekor
g) Harga Benih Ikan Bawal Laut
a. Telur 0,50 -1,50 Per Butir
b. Benih Umur 12 Hari 25-75 Per Ekor
c. Benih Umur 20 Hari 75-150 Per Ekor
d. Benih Umur 30 Hari 200-300 Per Ekor
e. Benih Ukuran 2-3 cm 500-700 Per Ekor
f. Benih Ukuran 3-4 cm 850-1.650 Per Ekor
1.650-
g. Benih Ukuran 5-6 cm Per Ekor
2.750
2.750-
h. Benih Ukuran 7-8 cm Per Ekor
3.750
3.750-
i. Benih Ukuran 9-10 cm Per Ekor
4.750
40.000- Per
j. Benih Ukuran >10 cm
60.000 Kilogram
h) Harga Benih Ikan Badut
a. Telur 100-150 Per Butir
1.500-
b. Benih Ukuran 2-3 cm Per Ekor
3.000
 - 158 -

4.000-
c. Benih Ukuran 3-5 cm Per Ekor
6.000
i) Harga Benih Udang Windu
a. PL < 10 hari 20-26 Per Ekor
b. PL 10 hari 27-30 Per Ekor
c. PL > 10 hari 30+n Per Ekor
Tiap kenaikan hari harga ditambah n x
Rp1,00
Harga Benih Udang Vannamei dan Udang
j)
Rostris
a. PL < 10 hari 20-26 Per Ekor
b. PL 10 hari 27-30 Per Ekor
c. PL > 10 hari 30+n Per Ekor
Tiap kenaikan hari harga ditambah n x
Rp1,00
k) Harga Benih Kepiting
a. < 10 hari 400-600 Per Ekor
b. > 10 hari 700-1.000 Per Ekor
l) Harga Benih Teripang
1.000-
a. 25-50 gr Per Ekor
2.000
m) Harga Benih Kerang Mutiara
1.500-
a. Spat Per Ekor
2.500
3 INDUK
400.000- Per
a) KERAPU BEBEK
600.000 Kilogram
100.000- Per
b) KERAPU MACAN
200.000 Kilogram
200.000- Per
c) KERAPU SUNU
400.000 Kilogram
60.000- Per
d) KAKAP PUTIH
100.000 Kilogram
75.000- Per
e) BAWAL BINTANG
125.000 Kilogram
40.000- Per
f) BANDENG
80.000 Kilogram
10.000-
g) BADUT Per Ekor
70.000
h) UDANG WINDU
 - 159 -

81.000-
1. Jantan Per Ekor
150.000
200.000-
2. Betina Per Ekor
240.000
i) UDANG VANNAMEI dan UDANG ROSTRIS
81.000-
1. Jantan Per Ekor
150.000
200.000-
2. Betina Per Ekor
240.000
40.000-
j) KEPITING Per Ekor
50.000
30.000-
k) TERIPANG Per Ekor
100.000
30.000-
l) KERANG MUTIARA Per Ekor
50.000
4 INDUK AFKIR (TIDAK PRODUKTIF)
100.000- Per
a) KERAPU BEBEK
200.000 Kilogram
25.000- Per
b) KERAPU MACAN
50.000 Kilogram
50.000- Per
c) KERAPU SUNU
100.000 Kilogram
20.000- Per
d) KAKAP PUTIH
30.000 Kilogram
30.000- Per
e) BAWAL BINTANG
45.000 Kilogram
7.500- Per
f) BANDENG
15.000 Kilogram
61.000-
g) UDANG WINDU Per Ekor
80.000
61.000-
i) UDANG VANNAMEI dan UDANG ROSTRIS Per Ekor
80.000
5 KONSUMSI
200.000- Per
a) KERAPU BEBEK
400.000 Kilogram
50.000- Per
b) KERAPU MACAN
100.000 Kilogram
100.000- Per
c) KERAPU SUNU
200.000 Kilogram
50.000- Per
d) KAKAP PUTIH
75.000 Kilogram
 - 160 -

50.000- Per
e) BAWAL BINTANG
75.000 Kilogram
7.500- Per
f) BANDENG
15.000 Kilogram
h) UDANG WINDU
61.000-
1. <30 Ekor per Kg Per Ekor
80.000
40.000-
2. 30-40 Ekor per Kg Per Ekor
60.000
25.000-
3. 40-50 Ekor per Kg Per Ekor
39.000
15.000-
4. >50 Ekor per Kg Per Ekor
24.000
i) UDANG VANNAMEI dan UDANG ROSTRIS Per Ekor
51.000-
1. <30 Ekor per Kg
60.000
31.000-
2. 30-40 Ekor per Kg
50.000
25.000-
3. 40-50 Ekor per Kg Per Ekor
30.000
15.000-
4. >50 Ekor per Kg Per Ekor
24.000
40.000-
j) KEPITING Per Ekor
50.000
k) TERIPANG
30.000-
1. Basah Per Ekor
100.000
300.000-
2. Kering
1.000.000
6 BIBIT
Rumput Laut Eucheuma cottoni / 1.500- Per
a)
Kapavicus alvarezi 2.500 Kilogram
Rumput Laut Gracilaria sp / Rumput Per
b) 500-750
Laut Lainnya Kilogram
7 BASAH
Rumput Laut Eucheuma cottoni / 1.000- Per
a)
Kapavicus alvarezi 1.500 Kilogram
Rumput Laut Gracilaria sp / Rumput Per
b) 350-500
Laut Lainnya Kilogram
8 KERING
Rumput Laut Eucheuma cottoni /
a)
Kapavicus alvarezi
 - 161 -

7.000- Per
1. Kering Asin
9.000 Kilogram
13.000- Per
2. Kering Putih
17.000 Kilogram
60.000- Per
3. Kering Tawar
80.000 Kilogram
Rumput Laut Gracilaria sp / Rumput
b)
Laut Lainnya
2.000- Per
1. Kering Asin
3.000 Kilogram
Pakan Alami Pada Kepadatan Optimum
9
Untuk Panen
20.000-
a) Skeletonema m3
30.000
20.000-
b) Nanocloropsis m3
30.000
20.000-
c) Spirulina m3
30.000
1.000.000-
d) Spirulina (Tepung) Kg
2.000.000
40.000-
e) Rotifera m3
60.000
40.000-
f) Copepoda m3
60.000
40.000-
g) Udang Jambret m3
60.000
20.000-
h) Fitoplankton Lainnya m3
30.000
40.000-
i) Zooplankton > m3
60.000
20.000-
j) Tetraselmis sp** m3
30.000
Pakan Alami Pada Kepadatan Optimum
10
Untuk Panen Dalam Bentuk Pasta
300.000-
a) Nanoclorosis L
500.000
300.000-
b) Tetraselmis sp L
500.000
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Sewa Kapal
a) Sewa Kelotok Besar 750.000 Per Hari
 - 162 -

b) Sewa Kelotok Kecil 375.000 Per Hari

45. PELABUHAN PERIKANAN KOTABARU

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN
1 Jasa Tambat
Biaya tambat untuk kapal berukuran
a) 25.000 Sekali Tambat
6-30 GT
Tambat diatas 30 GT Kapal
perikanan samudera/ZEE kapal
b) 100.000 Sekali Tambat
perikanan eks luar negeri Kapal
pengangkut ikan semua ukuran
2 Jasa Bongkar Muat
a) Truck
a. Muatan 1-2 Ton 15.000 Sekali Masuk
b. Muatan > 2 Ton 20.000 Sekali Masuk
b) Pick Up
a. Muatan < 0.5 Ton 10.000 Sekali Masuk
b. Muatan > 0.5 Ton 15.000 Sekali Masuk
c) Roda Tiga
a. Muatan < 0.5 Ton 5.000 Sekali Masuk
b. Muatan > 0.5 Ton 8.000 Sekali Masuk
3 Jasa Pas Masuk
Kendaraan yang melakukan bongkar
muat di dalam Kawasan pelabuhan:
a) Roda 2 dan 3 2.000 Sekali Masuk
b) Pick Up 3.000 Sekali Masuk
c) Truck 5.000 Sekali Masuk

46. DINAS PARIWISATA

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILLA
Penginapan Graha Wisata Amandit
Loksado Kab. Hulu Sungai Selatan
1 Pemakaian Kamar 400.000 Per Kamar
2 Pemakaian Extra Bed Tambahan 75.000 Per Unit
 - 163 -

PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Pemakaian Ruangan/Aula 750.000
Untuk kegiatan
2 Pemakaian Halaman Siang / Malam 650.000
acara
Untuk kegiatan
3 Pemakaian Halaman Siang dan Malam 1.200.000
acara
4 Gazebo Penginapan Graha Amandit 25.000 1 Unit Per 2 jam
Ex. Transito Km. 4,5 A. Yani
Banjarmasin
1 Sewa bangunan Gedung Bulu Tangkis 300.000 Club/Bulan
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
Pemakaian Parkir Halaman Penginapan
1 3.000 Per Unit
per Unit Kendaraan Roda 2
Pemakaian Parkir Halaman Penginapan
2 5.000 Per Unit
per Unit Kendaraan Roda 4

47. DINAS KEHUTANAN

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILLA
1 Persewaan Bangunan Kamar /
Penginapan
a. Standar 250.000 Kamar/hari
b. Deluxe 300.000 Kamar/hari
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 Persewaan alat/sarana/jasa
a. Ruang Rapat/Pertemuan 300.000 Per 4 jam
b. Tempat Usaha 2.500.000 Perbulan
c. Penggunaan Lapangan/area 500.000 Per hari
terbuka
d. Permainan anak 25.000 unit/kegiatan
e. Permainan Dewasa 50.000 unit/kegiatan
f. Peralatan outdoor 25.000 unit/kegiatan
g. Peralatan angkut wisata 250.000 unit/kegiatan
h. Peralatan wisata lainnya 50.000 unit/kegiatan
i. Stand/gallery usaha 500.000 Perbulan
 - 164 -

PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA

Kunjungan Wisata
1 Wisatawan Nusantara
a. Perorangan
1) Dewasa 10.000 Orang/hari
2) Anak-anak 8.000 Orang/hari
b. Rombongan (Minimal 5 org)
1) Dewasa 8.000 Orang/hari
2) Anak-anak 6.000 Orang/hari
2 Wisatawan Manca Negara
a. Dewasa 100.000 Orang/hari
b. Anak-anak 50.000 Orang/hari
3 Pas masuk wisata 10.000 Orang/lokasi
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Pas masuk kendaraan wisata
alam
a. R2 10.000 Buah/hari
b. R4 25.000 Buah/hari
c. R6 atau lebih 40.000 Buah/hari

48. BALAI PERBENIHAN TANAMAN HUTAN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
A. Sertifikat
Mutu Bibit Yang Berasal Dari
a 100 Batang
Benih Yang Bersertifikat
Mutu Bibit Yang Berasal Dari
b 50 Batang
Asalan
c Sumber Benih 100.000 Hektar
 - 165 -

49. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) TABALONG

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA
Kunjungan Wisata
1 Wisatawan Nusantara
a. Perorangan
1) Dewasa 10.000 Orang/hari
2) Anak-anak 8.000 Orang/hari
b. Rombongan (Minimal 5 org)
1) Dewasa 8.000 Orang/hari
2) Anak-anak 6.000 Orang/hari
2 Wisatawan Manca Negara
a. Dewasa 100.000 Orang/hari
b. Anak-anak 50.000 Orang/hari
3 Pas masuk wisata 10.000 Orang/lokasi
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Pas masuk kendaraan wisata alam
a. R2 10.000 Buah/hari
b. R4 25.000 Buah/hari
c. R6 atau lebih 40.000 Buah/hari

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 9.000 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 3.000 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
 - 166 -

4 4. Cengkeh 102 Kilogram

5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram
21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5.800 Batang
2 Mahoni 5.800 Batang
3 Gmelina 4.500 Batang
4 Meranti 5.800 Batang
5 Johar 5.800 Batang
6 Trembesi 4.500 Batang
7 Jelutung 11.800 Batang
8 Pulai 7.400 Batang
9 Jabon 7.400 Batang
10 Rotan 10.300 Batang
 - 167 -

11 Kemiri 5.800 Batang

12 Durian 5.800 Batang
13 Rambutan 5.800 Batang
14 Sengon 4.500 Batang
15 Karet 4.500 Batang
16 Gaharu 8.900 Batang
17 Kuku 13.500 Batang
18 Acacia 4.500 Batang
19 Sukun 10.300 Batang
20 Mangrove 5.800 Batang
21 Ulin 31.300 Batang
22 Karet/seeding 4.500 Batang
23 Galam 4.500 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13.300 Batang
2 Durian (Okulasi) 17.900 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16.500 Batang
4 Karet (Okulasi) 14.900 Batang
5 Sungkai (Stek) 5.800 Batang
6 Sukun (Stek) 12.900 Batang
7 Mangga 10.000 Batang
8 Angsana 135.000 Batang
9 Sawo 3.900 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13.500 Batang
- Diameter 7 - 10 270.000 Batang
- Diameter 10 - 15 432.000 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 702.000 Batang
13 Ketapang
 - 168 -

- Diameter 5 - 7 216.000 Batang

- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270.000 Batang
- Diameter 7 - 10 486.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3.950 Batang
2 Bungur 3.950 Batang
3 Bangkirai 3.950 Batang
4 Beringin 3.950 Batang
5 Dadap 3.950 Batang
6 Gamal 1.190 Batang
7 Gaharu 8.700 Batang
8 Johar 2.550 Batang
9 Gmelina 3.996 Batang
10 Jabon 6.800 Batang
11 Jelutung 3.950 Batang
12 Ketapang 3.950 Batang
13 Keruing 5.400 Batang
14 Kuku 5.400 Batang
15 Meranti 3.950 Batang
16 Mahoni 6.800 Batang
17 Pulai 5.400 Batang
18 Ramin 3.950 Batang
19 Randu 3.950 Batang
20 Sengon 2.550 Batang
 - 169 -

21 Sungkai 3.950 Batang

22 Tanjung 2.550 Batang
23 Tengkawang 10.000 Batang
24 Trembesi 8.700 Batang
25 Ulin 31.500 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5.400 Batang
2 Durian 5.400 Batang
3 Gandaria 5.400 Batang
4 Jengkol 5.400 Batang
5 Karet 5.400 Batang
6 Kasturi 5.400 Batang
7 Kayu Manis 5.400 Batang
8 Kemiri 5.400 Batang
9 Kecapi 5.400 Batang
10 Langsat 5.400 Batang
11 Mangga 5.400 Batang
12 Matoa 5.400 Batang
13 Manggis 5.400 Batang
14 Melinjo 5.400 Batang
15 Nangka 5.400 Batang
16 Petai 5.400 Batang
17 Pinang 5.400 Batang
18 Rambutan 5.400 Batang
19 Rotan 5.400 Batang
20 Sagu 5.400 Batang
21 Sawo Kecik 5.400 Batang
22 Sawo Manila 5.400 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22.400 Batang
2 Karet 19.000 Batang
3 Kasturi 22.400 Batang
4 Langsat 22.400 Batang
5 Mangga 22.400 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15.000 Batang
 - 170 -

8 Rambutan 22.400 Batang

9 Sukun 15.000 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15.000 Batang
2 Bungur 22.400 Batang
3 Beringin 30.000 Batang
4 Dadap 22.400 Batang
5 Glodokan 37.500 Batang
6 Johar 22.300 Batang
7 Ketapang 22.300 Batang
8 Mahoni 22.300 Batang
9 Tanjung 37.500 Batang
10 Trembesi 30.000 Batang
11 Angsana 37.500 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376.000 Kg
2 Mahoni 150.000 Kg
3 Gmelina 150.000 Kg
4 Jati 150.000 Kg
5 Jabon 7.511.000 Kg
6 Akasia 598.000 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3.768.000 Kg
2 Mahoni 525.000 Kg
3 Gmelina 375.000 Kg
4 Jati 375.000 Kg
5 Jabon 30.202.000 Kg
6 Akasia 3.018.000 Kg
7 Benih Jengkol 50.000 Kg
8 Benih Balsa 1.000.000 Kg
9 Anakan Meranti 1.000 Btg
10 Biji Ulin 12.500 Biji
11 Benih Trembesi 75.000 Kg
12 Benih mahoni 43.000 Kg
13 Benih Sirsak 15.000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
 - 171 -

15 Benih Mangga 5.000 Kg

16 Benih Kelor 150.000 Kg
17 Benih Kemiri 45.000 Kg
18 Benih Jengkol 50.000 Kg
19 Benih Petai 180.000 Kg
20 Benih Rambutan 10.000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2.500.000 Kg
22 Benih Paulownia 50.000 Kg
23 Benih Nangka 10.000 Kg
24 Benih kaliandra 120.000 Kg
25 Benih randu 60.000 Kg
26 Benih matoa 60.000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3.000 Kg

50. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) BALANGAN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 9.000 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 3.000 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
 - 172 -

6 Getah Karet 150 Kilogram

7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram
21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5.800 Batang
2 Mahoni 5.800 Batang
3 Gmelina 4.500 Batang
4 Meranti 5.800 Batang
5 Johar 5.800 Batang
6 Trembesi 4.500 Batang
7 Jelutung 11.800 Batang
8 Pulai 7.400 Batang
9 Jabon 7.400 Batang
10 Rotan 10.300 Batang
11 Kemiri 5.800 Batang
12 Durian 5.800 Batang
13 Rambutan 5.800 Batang
14 Sengon 4.500 Batang
 - 173 -

15 Karet 4.500 Batang

16 Gaharu 8.900 Batang
17 Kuku 13.500 Batang
18 Acacia 4.500 Batang
19 Sukun 10.300 Batang
20 Mangrove 5.800 Batang
21 Ulin 31.300 Batang
22 Karet/seeding 4.500 Batang
23 Galam 4.500 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13.300 Batang
2 Durian (Okulasi) 17.900 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16.500 Batang
4 Karet (Okulasi) 14.900 Batang
5 Sungkai (Stek) 5.800 Batang
6 Sukun (Stek) 12.900 Batang
7 Mangga 10.000 Batang
8 Angsana 135.000 Batang
9 Sawo 3.900 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13.500 Batang
- Diameter 7 - 10 270.000 Batang
- Diameter 10 - 15 432.000 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 702.000 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang

- Diameter 10 - 15 918.000 Batang

 - 174 -

14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270.000 Batang
- Diameter 7 - 10 486.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3.950 Batang
2 Bungur 3.950 Batang
3 Bangkirai 3.950 Batang
4 Beringin 3.950 Batang
5 Dadap 3.950 Batang
6 Gamal 1.190 Batang
7 Gaharu 8.700 Batang
8 Johar 2.550 Batang
9 Gmelina 3.996 Batang
10 Jabon 6.800 Batang
11 Jelutung 3.950 Batang
12 Ketapang 3.950 Batang
13 Keruing 5.400 Batang
14 Kuku 5.400 Batang
15 Meranti 3.950 Batang
16 Mahoni 6.800 Batang
17 Pulai 5.400 Batang
18 Ramin 3.950 Batang
19 Randu 3.950 Batang
20 Sengon 2.550 Batang
21 Sungkai 3.950 Batang
22 Tanjung 2.550 Batang
23 Tengkawang 10.000 Batang
 - 175 -

24 Trembesi 8.700 Batang

25 Ulin 31.500 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5.400 Batang
2 Durian 5.400 Batang
3 Gandaria 5.400 Batang
4 Jengkol 5.400 Batang
5 Karet 5.400 Batang
6 Kasturi 5.400 Batang
7 Kayu Manis 5.400 Batang
8 Kemiri 5.400 Batang
9 Kecapi 5.400 Batang
10 Langsat 5.400 Batang
11 Mangga 5.400 Batang
12 Matoa 5.400 Batang
13 Manggis 5.400 Batang
14 Melinjo 5.400 Batang
15 Nangka 5.400 Batang
16 Petai 5.400 Batang
17 Pinang 5.400 Batang
18 Rambutan 5.400 Batang
19 Rotan 5.400 Batang
20 Sagu 5.400 Batang
21 Sawo Kecik 5.400 Batang
22 Sawo Manila 5.400 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22.400 Batang
2 Karet 19.000 Batang
3 Kasturi 22.400 Batang
4 Langsat 22.400 Batang
5 Mangga 22.400 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15.000 Batang
8 Rambutan 22.400 Batang
9 Sukun 15.000 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
 - 176 -

1 Akasia 15.000 Batang

2 Bungur 22.400 Batang
3 Beringin 30.000 Batang
4 Dadap 22.400 Batang
5 Glodokan 37.500 Batang
6 Johar 22.300 Batang
7 Ketapang 22.300 Batang
8 Mahoni 22.300 Batang
9 Tanjung 37.500 Batang
10 Trembesi 30.000 Batang
11 Angsana 37.500 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376.000 Kg
2 Mahoni 150.000 Kg
3 Gmelina 150.000 Kg
4 Jati 150.000 Kg
5 Jabon 7.511.000 Kg
6 Akasia 598.000 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3.768.000 Kg
2 Mahoni 525.000 Kg
3 Gmelina 375.000 Kg
4 Jati 375.000 Kg
5 Jabon 30.202.000 Kg
6 Akasia 3.018.000 Kg
7 Benih Jengkol 50.000 Kg
8 Benih Balsa 1.000.000 Kg
9 Anakan Meranti 1.000 Btg
10 Biji Ulin 12.500 Biji
11 Benih Trembesi 75.000 Kg
12 Benih mahoni 43.000 Kg
13 Benih Sirsak 15.000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5.000 Kg
16 Benih Kelor 150.000 Kg
17 Benih Kemiri 45.000 Kg
 - 177 -

18 Benih Jengkol 50.000 Kg

19 Benih Petai 180.000 Kg
20 Benih Rambutan 10.000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2.500.000 Kg
22 Benih Paulownia 50.000 Kg
23 Benih Nangka 10.000 Kg
24 Benih kaliandra 120.000 Kg
25 Benih randu 60.000 Kg
26 Benih matoa 60.000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3.000 Kg

51. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) HULU SUNGAI

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA
Kunjungan Wisata
1 Wisatawan Nusantara
a. Perorangan
1) Dewasa 10.000 Orang/hari
2) Anak-anak 8.000 Orang/hari
b. Rombongan (Minimal 5 org)
1) Dewasa 8.000 Orang/hari
2) Anak-anak 6.000 Orang/hari
2 Wisatawan Manca Negara
a. Dewasa 100.000 Orang/hari
b. Anak-anak 50.000 Orang/hari
3 Pas masuk wisata 10.000 Orang/lokasi
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Pas masuk kendaraan wisata alam
a. R2 10.000 Buah/hari
b. R4 25.000 Buah/hari
c. R6 atau lebih 40.000 Buah/hari
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
 - 178 -

1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 90 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 30 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram
21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
 - 179 -

Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih

A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5.800 Batang
2 Mahoni 5.800 Batang
3 Gmelina 4.500 Batang
4 Meranti 5.800 Batang
5 Johar 5.800 Batang
6 Trembesi 4.500 Batang
7 Jelutung 11.800 Batang
8 Pulai 7.400 Batang
9 Jabon 7.400 Batang
10 Rotan 10.300 Batang
11 Kemiri 5.800 Batang
12 Durian 5.800 Batang
13 Rambutan 5.800 Batang
14 Sengon 4.500 Batang
15 Karet 4.500 Batang
16 Gaharu 8.900 Batang
17 Kuku 13.500 Batang
18 Acacia 4.500 Batang
19 Sukun 10.300 Batang
20 Mangrove 5.800 Batang
21 Ulin 31.300 Batang
22 Karet/seeding 4.500 Batang
23 Galam 4.500 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13.300 Batang
2 Durian (Okulasi) 17.900 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16.500 Batang
4 Karet (Okulasi) 14.900 Batang
5 Sungkai (Stek) 5.800 Batang
6 Sukun (Stek) 12.900 Batang
7 Mangga 10.000 Batang
8 Angsana 135.000 Batang
9 Sawo 3.900 Batang
10 Trembesi
 - 180 -

- Diameter 5 - 7 13.500 Batang

- Diameter 7 - 10 270.000 Batang
- Diameter 10 - 15 432.000 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 702.000 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270.000 Batang
- Diameter 7 - 10 486.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3.950 Batang
2 Bungur 3.950 Batang
3 Bangkirai 3.950 Batang
4 Beringin 3.950 Batang
5 Dadap 3.950 Batang
6 Gamal 1.190 Batang
7 Gaharu 8.700 Batang
8 Johar 2.550 Batang
 - 181 -

9 Gmelina 3.996 Batang

10 Jabon 6.800 Batang
11 Jelutung 3.950 Batang
12 Ketapang 3.950 Batang
13 Keruing 5.400 Batang
14 Kuku 5.400 Batang
15 Meranti 3.950 Batang
16 Mahoni 6.800 Batang
17 Pulai 5.400 Batang
18 Ramin 3.950 Batang
19 Randu 3.950 Batang
20 Sengon 2.550 Batang
21 Sungkai 3.950 Batang
22 Tanjung 2.550 Batang
23 Tengkawang 10.000 Batang
24 Trembesi 8.700 Batang
25 Ulin 31.500 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5.400 Batang
2 Durian 5.400 Batang
3 Gandaria 5.400 Batang
4 Jengkol 5.400 Batang
5 Karet 5.400 Batang
6 Kasturi 5.400 Batang
7 Kayu Manis 5.400 Batang
8 Kemiri 5.400 Batang
9 Kecapi 5.400 Batang
10 Langsat 5.400 Batang
11 Mangga 5.400 Batang
12 Matoa 5.400 Batang
13 Manggis 5.400 Batang
14 Melinjo 5.400 Batang
15 Nangka 5.400 Batang
16 Petai 5.400 Batang
17 Pinang 5.400 Batang
18 Rambutan 5.400 Batang
 - 182 -

19 Rotan 5.400 Batang

20 Sagu 5.400 Batang
21 Sawo Kecik 5.400 Batang
22 Sawo Manila 5.400 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22.400 Batang
2 Karet 19.000 Batang
3 Kasturi 22.400 Batang
4 Langsat 22.400 Batang
5 Mangga 22.400 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15.000 Batang
8 Rambutan 22.400 Batang
9 Sukun 15.000 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15.000 Batang
2 Bungur 22.400 Batang
3 Beringin 30.000 Batang
4 Dadap 22.400 Batang
5 Glodokan 37.500 Batang
6 Johar 22.300 Batang
7 Ketapang 22.300 Batang
8 Mahoni 22.300 Batang
9 Tanjung 37.500 Batang
10 Trembesi 30.000 Batang
11 Angsana 37.500 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376.000 Kg
2 Mahoni 150.000 Kg
3 Gmelina 150.000 Kg
4 Jati 150.000 Kg
5 Jabon 7.511.000 Kg
6 Akasia 598.000 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3.768.000 Kg
2 Mahoni 525.000 Kg
 - 183 -

3 Gmelina 375.000 Kg
4 Jati 375.000 Kg
5 Jabon 30.202.000 Kg
6 Akasia 3.018.000 Kg
7 Benih Jengkol 50.000 Kg
8 Benih Balsa 1.000.000 Kg
9 Anakan Meranti 1.000 Btg
10 Biji Ulin 12.500 Biji
11 Benih Trembesi 75.000 Kg
12 Benih mahoni 43.000 Kg
13 Benih Sirsak 15.000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5.000 Kg
16 Benih Kelor 150.000 Kg
17 Benih Kemiri 45.000 Kg
18 Benih Jengkol 50.000 Kg
19 Benih Petai 180.000 Kg
20 Benih Rambutan 10.000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2.500.000 Kg
22 Benih Paulownia 50.000 Kg
23 Benih Nangka 10.000 Kg
24 Benih kaliandra 120.000 Kg
25 Benih randu 60.000 Kg
26 Benih matoa 60.000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3.000 Kg

52. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) KAYU TANGI

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 90 M3
3 Balsa 5.400 M3
 - 184 -

4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 30 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram
21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5.800 Batang
2 Mahoni 5.800 Batang
 - 185 -

3 Gmelina 4.500 Batang

4 Meranti 5.800 Batang
5 Johar 5.800 Batang
6 Trembesi 4.500 Batang
7 Jelutung 11.800 Batang
8 Pulai 7.400 Batang
9 Jabon 7.400 Batang
10 Rotan 10.300 Batang
11 Kemiri 5.800 Batang
12 Durian 5.800 Batang
13 Rambutan 5.800 Batang
14 Sengon 4.500 Batang
15 Karet 4.500 Batang
16 Gaharu 8.900 Batang
17 Kuku 13.500 Batang
18 Acacia 4.500 Batang
19 Sukun 10.300 Batang
20 Mangrove 5.800 Batang
21 Ulin 31.300 Batang
22 Karet/seeding 4.500 Batang
23 Galam 4.500 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13.300 Batang
2 Durian (Okulasi) 17.900 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16.500 Batang
4 Karet (Okulasi) 14.900 Batang
5 Sungkai (Stek) 5.800 Batang
6 Sukun (Stek) 12.900 Batang
7 Mangga 10.000 Batang
8 Angsana 135.000 Batang
9 Sawo 3.900 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13.500 Batang
- Diameter 7 - 10 270.000 Batang
- Diameter 10 - 15 432.000 Batang
11 Dadap Merah
 - 186 -

- Diameter 5 - 7 162.000 Batang

- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 702.000 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270.000 Batang
- Diameter 7 - 10 486.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3.950 Batang
2 Bungur 3.950 Batang
3 Bangkirai 3.950 Batang
4 Beringin 3.950 Batang
5 Dadap 3.950 Batang
6 Gamal 1.190 Batang
7 Gaharu 8.700 Batang
8 Johar 2.550 Batang
9 Gmelina 3.996 Batang
10 Jabon 6.800 Batang
11 Jelutung 3.950 Batang
12 Ketapang 3.950 Batang
 - 187 -

13 Keruing 5.400 Batang

14 Kuku 5.400 Batang
15 Meranti 3.950 Batang
16 Mahoni 6.800 Batang
17 Pulai 5.400 Batang
18 Ramin 3.950 Batang
19 Randu 3.950 Batang
20 Sengon 2.550 Batang
21 Sungkai 3.950 Batang
22 Tanjung 2.550 Batang
23 Tengkawang 10.000 Batang
24 Trembesi 8.700 Batang
25 Ulin 31.500 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5.400 Batang
2 Durian 5.400 Batang
3 Gandaria 5.400 Batang
4 Jengkol 5.400 Batang
5 Karet 5.400 Batang
6 Kasturi 5.400 Batang
7 Kayu Manis 5.400 Batang
8 Kemiri 5.400 Batang
9 Kecapi 5.400 Batang
10 Langsat 5.400 Batang
11 Mangga 5.400 Batang
12 Matoa 5.400 Batang
13 Manggis 5.400 Batang
14 Melinjo 5.400 Batang
15 Nangka 5.400 Batang
16 Petai 5.400 Batang
17 Pinang 5.400 Batang
18 Rambutan 5.400 Batang
19 Rotan 5.400 Batang
20 Sagu 5.400 Batang
21 Sawo Kecik 5.400 Batang
22 Sawo Manila 5.400 Batang
 - 188 -

E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm

1 Durian 22.400 Batang
2 Karet 19.000 Batang
3 Kasturi 22.400 Batang
4 Langsat 22.400 Batang
5 Mangga 22.400 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15.000 Batang
8 Rambutan 22.400 Batang
9 Sukun 15.000 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15.000 Batang
2 Bungur 22.400 Batang
3 Beringin 30.000 Batang
4 Dadap 22.400 Batang
5 Glodokan 37.500 Batang
6 Johar 22.300 Batang
7 Ketapang 22.300 Batang
8 Mahoni 22.300 Batang
9 Tanjung 37.500 Batang
10 Trembesi 30.000 Batang
11 Angsana 37.500 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376.000 Kg
2 Mahoni 150.000 Kg
3 Gmelina 150.000 Kg
4 Jati 150.000 Kg
5 Jabon 7.511.000 Kg
6 Akasia 598.000 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3.768.000 Kg
2 Mahoni 525.000 Kg
3 Gmelina 375.000 Kg
4 Jati 375.000 Kg
5 Jabon 30.202.000 Kg
6 Akasia 3.018.000 Kg
 - 189 -

7 Benih Jengkol 50.000 Kg

8 Benih Balsa 1.000.000 Kg
9 Anakan Meranti 1.000 Btg
10 Biji Ulin 12.500 Biji
11 Benih Trembesi 75.000 Kg
12 Benih mahoni 43.000 Kg
13 Benih Sirsak 15.000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5.000 Kg
16 Benih Kelor 150.000 Kg
17 Benih Kemiri 45.000 Kg
18 Benih Jengkol 50.000 Kg
19 Benih Petai 180.000 Kg
20 Benih Rambutan 10.000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2.500.000 Kg
22 Benih Paulownia 50.000 Kg
23 Benih Nangka 10.000 Kg
24 Benih kaliandra 120.000 Kg
25 Benih randu 60.000 Kg
26 Benih matoa 60.000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3.000 Kg

53. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) TANAH LAUT

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA
Kunjungan Wisata
1 Wisatawan Nusantara
a. Perorangan
1) Dewasa 10.000 Orang/hari
2) Anak-anak 8.000 Orang/hari
b. Rombongan (Minimal 5 org)
1) Dewasa 8.000 Orang/hari
2) Anak-anak 6.000 Orang/hari
2 Wisatawan Manca Negara
a. Dewasa 100.000 Orang/hari
 - 190 -

b. Anak-anak 50.000 Orang/hari

3 Pas masuk wisata 10.000 Orang/lokasi
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1 Pas masuk kendaraan wisata alam
a. R2 10.000 Buah/hari
b. R4 25.000 Buah/hari
c. R6 atau lebih 40.000 Buah/hari
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 9.000 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 3.000 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
 - 191 -

16 Beras Gunung 120 Kilogram

17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram
21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5.800 Batang
2 Mahoni 5.800 Batang
3 Gmelina 4.500 Batang
4 Meranti 5.800 Batang
5 Johar 5.800 Batang
6 Trembesi 4.500 Batang
7 Jelutung 11.800 Batang
8 Pulai 7.400 Batang
9 Jabon 7.400 Batang
10 Rotan 10.300 Batang
11 Kemiri 5.800 Batang
12 Durian 5.800 Batang
13 Rambutan 5.800 Batang
14 Sengon 4.500 Batang
15 Karet 4.500 Batang
16 Gaharu 8.900 Batang
17 Kuku 13.500 Batang
18 Acacia 4.500 Batang
19 Sukun 10.300 Batang
20 Mangrove 5.800 Batang
21 Ulin 31.300 Batang
22 Karet/seeding 4.500 Batang
23 Galam 4.500 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13,300.00 Batang
 - 192 -

2 Durian (Okulasi) 17,900.00 Batang

3 Rambutan (Okulasi) 16,500.00 Batang
4 Karet (Okulasi) 14,900.00 Batang
5 Sungkai (Stek) 5,800.00 Batang
6 Sukun (Stek) 12,900.00 Batang
7 Mangga 10,000.00 Batang
8 Angsana 135,000.00 Batang
9 Sawo 3,900.00 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13,500.00 Batang
- Diameter 7 - 10 270,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 432,000.00 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 702,000.00 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 486,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
 - 193 -

C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm

1 Akasia 3,950.00 Batang
2 Bungur 3,950.00 Batang
3 Bangkirai 3,950.00 Batang
4 Beringin 3,950.00 Batang
5 Dadap 3,950.00 Batang
6 Gamal 1,190.00 Batang
7 Gaharu 8,700.00 Batang
8 Johar 2,550.00 Batang
9 Gmelina 3,996.00 Batang
10 Jabon 6,800.00 Batang
11 Jelutung 3,950.00 Batang
12 Ketapang 3,950.00 Batang
13 Keruing 5,400.00 Batang
14 Kuku 5,400.00 Batang
15 Meranti 3,950.00 Batang
16 Mahoni 6,800.00 Batang
17 Pulai 5,400.00 Batang
18 Ramin 3,950.00 Batang
19 Randu 3,950.00 Batang
20 Sengon 2,550.00 Batang
21 Sungkai 3,950.00 Batang
22 Tanjung 2,550.00 Batang
23 Tengkawang 10,000.00 Batang
24 Trembesi 8,700.00 Batang
25 Ulin 31,500.00 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5,400.00 Batang
2 Durian 5,400.00 Batang
3 Gandaria 5,400.00 Batang
4 Jengkol 5,400.00 Batang
5 Karet 5,400.00 Batang
6 Kasturi 5,400.00 Batang
7 Kayu Manis 5,400.00 Batang
8 Kemiri 5,400.00 Batang
9 Kecapi 5,400.00 Batang
 - 194 -

10 Langsat 5,400.00 Batang

11 Mangga 5,400.00 Batang
12 Matoa 5,400.00 Batang
13 Manggis 5,400.00 Batang
14 Melinjo 5,400.00 Batang
15 Nangka 5,400.00 Batang
16 Petai 5,400.00 Batang
17 Pinang 5,400.00 Batang
18 Rambutan 5,400.00 Batang
19 Rotan 5,400.00 Batang
20 Sagu 5,400.00 Batang
21 Sawo Kecik 5,400.00 Batang
22 Sawo Manila 5,400.00 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22,400.00 Batang
2 Karet 19,000.00 Batang
3 Kasturi 22,400.00 Batang
4 Langsat 22,400.00 Batang
5 Mangga 22,400.00 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15,000.00 Batang
8 Rambutan 22,400.00 Batang
9 Sukun 15,000.00 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15,000.00 Batang
2 Bungur 22,400.00 Batang
3 Beringin 30,000.00 Batang
4 Dadap 22,400.00 Batang
5 Glodokan 37,500.00 Batang
6 Johar 22,300.00 Batang
7 Ketapang 22,300.00 Batang
8 Mahoni 22,300.00 Batang
9 Tanjung 37,500.00 Batang
10 Trembesi 30,000.00 Batang
11 Angsana 37,500.00 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
 - 195 -

1 Sengon 376,000.00 Kg
2 Mahoni 150,000.00 Kg
3 Gmelina 150,000.00 Kg
4 Jati 150,000.00 Kg
7,511,000.0
5 Jabon Kg
0
6 Akasia 598,000.00 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
3,768,000.0
1 Sengon Kg
0
2 Mahoni 525,000.00 Kg
3 Gmelina 375,000.00 Kg
4 Jati 375,000.00 Kg
30,202,000.
5 Jabon Kg
00
3,018,000.0
6 Akasia Kg
0
7 Benih Jengkol 50,000 Kg
8 Benih Balsa 1,000,000 Kg
9 Anakan Meranti 1,000 Btg
10 Biji Ulin 12,500 Biji
11 Benih Trembesi 75,000 Kg
12 Benih mahoni 43,000 Kg
13 Benih Sirsak 15,000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5,000 Kg
16 Benih Kelor 150,000 Kg
17 Benih Kemiri 45,000 Kg
18 Benih Jengkol 50,000 Kg
19 Benih Petai 180,000 Kg
20 Benih Rambutan 10,000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2,500,000 Kg
22 Benih Paulownia 50,000 Kg
23 Benih Nangka 10,000 Kg
24 Benih kaliandra 120,000 Kg
25 Benih randu 60,000 Kg
26 Benih matoa 60,000 Kg
 - 196 -

27 Benih Kayu Manis 3,000 Kg

54. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) KUSAN

BESARAN KETERANGA
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF
TARIF (Rp) N
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 9.000 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 3.000 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
 - 197 -

18 Pupuk Granule 3 Kilogram

19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram
21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5,800.00 Batang
2 Mahoni 5,800.00 Batang
3 Gmelina 4,500.00 Batang
4 Meranti 5,800.00 Batang
5 Johar 5,800.00 Batang
6 Trembesi 4,500.00 Batang
7 Jelutung 11,800.00 Batang
8 Pulai 7,400.00 Batang
9 Jabon 7,400.00 Batang
10 Rotan 10,300.00 Batang
11 Kemiri 5,800.00 Batang
12 Durian 5,800.00 Batang
13 Rambutan 5,800.00 Batang
14 Sengon 4,500.00 Batang
15 Karet 4,500.00 Batang
16 Gaharu 8,900.00 Batang
17 Kuku 13,500.00 Batang
18 Acacia 4,500.00 Batang
19 Sukun 10,300.00 Batang
20 Mangrove 5,800.00 Batang
21 Ulin 31,300.00 Batang
22 Karet/seeding 4,500.00 Batang
23 Galam 4,500.00 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13,300.00 Batang
2 Durian (Okulasi) 17,900.00 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16,500.00 Batang
 - 198 -

4 Karet (Okulasi) 14,900.00 Batang

5 Sungkai (Stek) 5,800.00 Batang
6 Sukun (Stek) 12,900.00 Batang
7 Mangga 10,000.00 Batang
8 Angsana 135,000.00 Batang
9 Sawo 3,900.00 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13,500.00 Batang
- Diameter 7 - 10 270,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 432,000.00 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 702,000.00 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 486,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3,950.00 Batang
 - 199 -

2 Bungur 3,950.00 Batang

3 Bangkirai 3,950.00 Batang
4 Beringin 3,950.00 Batang
5 Dadap 3,950.00 Batang
6 Gamal 1,190.00 Batang
7 Gaharu 8,700.00 Batang
8 Johar 2,550.00 Batang
9 Gmelina 3,996.00 Batang
10 Jabon 6,800.00 Batang
11 Jelutung 3,950.00 Batang
12 Ketapang 3,950.00 Batang
13 Keruing 5,400.00 Batang
14 Kuku 5,400.00 Batang
15 Meranti 3,950.00 Batang
16 Mahoni 6,800.00 Batang
17 Pulai 5,400.00 Batang
18 Ramin 3,950.00 Batang
19 Randu 3,950.00 Batang
20 Sengon 2,550.00 Batang
21 Sungkai 3,950.00 Batang
22 Tanjung 2,550.00 Batang
23 Tengkawang 10,000.00 Batang
24 Trembesi 8,700.00 Batang
25 Ulin 31,500.00 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5,400.00 Batang
2 Durian 5,400.00 Batang
3 Gandaria 5,400.00 Batang
4 Jengkol 5,400.00 Batang
5 Karet 5,400.00 Batang
6 Kasturi 5,400.00 Batang
7 Kayu Manis 5,400.00 Batang
8 Kemiri 5,400.00 Batang
9 Kecapi 5,400.00 Batang
10 Langsat 5,400.00 Batang
11 Mangga 5,400.00 Batang
 - 200 -

12 Matoa 5,400.00 Batang

13 Manggis 5,400.00 Batang
14 Melinjo 5,400.00 Batang
15 Nangka 5,400.00 Batang
16 Petai 5,400.00 Batang
17 Pinang 5,400.00 Batang
18 Rambutan 5,400.00 Batang
19 Rotan 5,400.00 Batang
20 Sagu 5,400.00 Batang
21 Sawo Kecik 5,400.00 Batang
22 Sawo Manila 5,400.00 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22,400.00 Batang
2 Karet 19,000.00 Batang
3 Kasturi 22,400.00 Batang
4 Langsat 22,400.00 Batang
5 Mangga 22,400.00 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15,000.00 Batang
8 Rambutan 22,400.00 Batang
9 Sukun 15,000.00 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15,000.00 Batang
2 Bungur 22,400.00 Batang
3 Beringin 30,000.00 Batang
4 Dadap 22,400.00 Batang
5 Glodokan 37,500.00 Batang
6 Johar 22,300.00 Batang
7 Ketapang 22,300.00 Batang
8 Mahoni 22,300.00 Batang
9 Tanjung 37,500.00 Batang
10 Trembesi 30,000.00 Batang
11 Angsana 37,500.00 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376,000.00 Kg
2 Mahoni 150,000.00 Kg
 - 201 -

3 Gmelina 150,000.00 Kg
4 Jati 150,000.00 Kg
5 Jabon 7,511,000.00 Kg
6 Akasia 598,000.00 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3,768,000.00 Kg
2 Mahoni 525,000.00 Kg
3 Gmelina 375,000.00 Kg
4 Jati 375,000.00 Kg
30,202,000.0
5 Jabon Kg
0
6 Akasia 3,018,000.00 Kg
7 Benih Jengkol 50,000 Kg
8 Benih Balsa 1,000,000 Kg
9 Anakan Meranti 1,000 Btg
10 Biji Ulin 12,500 Biji
11 Benih Trembesi 75,000 Kg
12 Benih mahoni 43,000 Kg
13 Benih Sirsak 15,000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5,000 Kg
16 Benih Kelor 150,000 Kg
17 Benih Kemiri 45,000 Kg
18 Benih Jengkol 50,000 Kg
19 Benih Petai 180,000 Kg
20 Benih Rambutan 10,000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2,500,000 Kg
22 Benih Paulownia 50,000 Kg
23 Benih Nangka 10,000 Kg
24 Benih kaliandra 120,000 Kg
25 Benih randu 60,000 Kg
26 Benih matoa 60,000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3,000 Kg
 - 202 -

55. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) CANTUNG

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 9.000 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 3.000 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
 - 203 -

20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram

21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5,800.00 Batang
2 Mahoni 5,800.00 Batang
3 Gmelina 4,500.00 Batang
4 Meranti 5,800.00 Batang
5 Johar 5,800.00 Batang
6 Trembesi 4,500.00 Batang
7 Jelutung 11,800.00 Batang
8 Pulai 7,400.00 Batang
9 Jabon 7,400.00 Batang
10 Rotan 10,300.00 Batang
11 Kemiri 5,800.00 Batang
12 Durian 5,800.00 Batang
13 Rambutan 5,800.00 Batang
14 Sengon 4,500.00 Batang
15 Karet 4,500.00 Batang
16 Gaharu 8,900.00 Batang
17 Kuku 13,500.00 Batang
18 Acacia 4,500.00 Batang
19 Sukun 10,300.00 Batang
20 Mangrove 5,800.00 Batang
21 Ulin 31,300.00 Batang
22 Karet/seeding 4,500.00 Batang
23 Galam 4,500.00 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13,300.00 Batang
2 Durian (Okulasi) 17,900.00 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16,500.00 Batang
4 Karet (Okulasi) 14,900.00 Batang
5 Sungkai (Stek) 5,800.00 Batang
 - 204 -

6 Sukun (Stek) 12,900.00 Batang

7 Mangga 10,000.00 Batang
8 Angsana 135,000.00 Batang
9 Sawo 3,900.00 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13,500.00 Batang
- Diameter 7 - 10 270,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 432,000.00 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 702,000.00 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 486,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3,950.00 Batang
2 Bungur 3,950.00 Batang
3 Bangkirai 3,950.00 Batang
 - 205 -

4 Beringin 3,950.00 Batang

5 Dadap 3,950.00 Batang
6 Gamal 1,190.00 Batang
7 Gaharu 8,700.00 Batang
8 Johar 2,550.00 Batang
9 Gmelina 3,996.00 Batang
10 Jabon 6,800.00 Batang
11 Jelutung 3,950.00 Batang
12 Ketapang 3,950.00 Batang
13 Keruing 5,400.00 Batang
14 Kuku 5,400.00 Batang
15 Meranti 3,950.00 Batang
16 Mahoni 6,800.00 Batang
17 Pulai 5,400.00 Batang
18 Ramin 3,950.00 Batang
19 Randu 3,950.00 Batang
20 Sengon 2,550.00 Batang
21 Sungkai 3,950.00 Batang
22 Tanjung 2,550.00 Batang
23 Tengkawang 10,000.00 Batang
24 Trembesi 8,700.00 Batang
25 Ulin 31,500.00 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5,400.00 Batang
2 Durian 5,400.00 Batang
3 Gandaria 5,400.00 Batang
4 Jengkol 5,400.00 Batang
5 Karet 5,400.00 Batang
6 Kasturi 5,400.00 Batang
7 Kayu Manis 5,400.00 Batang
8 Kemiri 5,400.00 Batang
9 Kecapi 5,400.00 Batang
10 Langsat 5,400.00 Batang
11 Mangga 5,400.00 Batang
12 Matoa 5,400.00 Batang
13 Manggis 5,400.00 Batang
 - 206 -

14 Melinjo 5,400.00 Batang

15 Nangka 5,400.00 Batang
16 Petai 5,400.00 Batang
17 Pinang 5,400.00 Batang
18 Rambutan 5,400.00 Batang
19 Rotan 5,400.00 Batang
20 Sagu 5,400.00 Batang
21 Sawo Kecik 5,400.00 Batang
22 Sawo Manila 5,400.00 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22,400.00 Batang
2 Karet 19,000.00 Batang
3 Kasturi 22,400.00 Batang
4 Langsat 22,400.00 Batang
5 Mangga 22,400.00 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15,000.00 Batang
8 Rambutan 22,400.00 Batang
9 Sukun 15,000.00 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15,000.00 Batang
2 Bungur 22,400.00 Batang
3 Beringin 30,000.00 Batang
4 Dadap 22,400.00 Batang
5 Glodokan 37,500.00 Batang
6 Johar 22,300.00 Batang
7 Ketapang 22,300.00 Batang
8 Mahoni 22,300.00 Batang
9 Tanjung 37,500.00 Batang
10 Trembesi 30,000.00 Batang
11 Angsana 37,500.00 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376,000.00 Kg
2 Mahoni 150,000.00 Kg
3 Gmelina 150,000.00 Kg
4 Jati 150,000.00 Kg
 - 207 -

7,511,000.0
5 Jabon Kg
0
6 Akasia 598,000.00 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
3,768,000.0
1 Sengon Kg
0
2 Mahoni 525,000.00 Kg
3 Gmelina 375,000.00 Kg
4 Jati 375,000.00 Kg
30,202,000.
5 Jabon Kg
00
3,018,000.0
6 Akasia Kg
0
7 Benih Jengkol 50,000 Kg
8 Benih Balsa 1,000,000 Kg
9 Anakan Meranti 1,000 Btg
10 Biji Ulin 12,500 Biji
11 Benih Trembesi 75,000 Kg
12 Benih mahoni 43,000 Kg
13 Benih Sirsak 15,000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5,000 Kg
16 Benih Kelor 150,000 Kg
17 Benih Kemiri 45,000 Kg
18 Benih Jengkol 50,000 Kg
19 Benih Petai 180,000 Kg
20 Benih Rambutan 10,000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2,500,000 Kg
22 Benih Paulownia 50,000 Kg
23 Benih Nangka 10,000 Kg
24 Benih kaliandra 120,000 Kg
25 Benih randu 60,000 Kg
26 Benih matoa 60,000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3,000 Kg
 - 208 -

56. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) PULAU LAUT SEBUKU

BESARAN KETERANGA
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF
TARIF (Rp) N
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 9.000 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 3.000 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
 - 209 -

20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram

21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5,800.00 Batang
2 Mahoni 5,800.00 Batang
3 Gmelina 4,500.00 Batang
4 Meranti 5,800.00 Batang
5 Johar 5,800.00 Batang
6 Trembesi 4,500.00 Batang
7 Jelutung 11,800.00 Batang
8 Pulai 7,400.00 Batang
9 Jabon 7,400.00 Batang
10 Rotan 10,300.00 Batang
11 Kemiri 5,800.00 Batang
12 Durian 5,800.00 Batang
13 Rambutan 5,800.00 Batang
14 Sengon 4,500.00 Batang
15 Karet 4,500.00 Batang
16 Gaharu 8,900.00 Batang
17 Kuku 13,500.00 Batang
18 Acacia 4,500.00 Batang
19 Sukun 10,300.00 Batang
20 Mangrove 5,800.00 Batang
21 Ulin 31,300.00 Batang
22 Karet/seeding 4,500.00 Batang
23 Galam 4,500.00 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13,300.00 Batang
2 Durian (Okulasi) 17,900.00 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16,500.00 Batang
4 Karet (Okulasi) 14,900.00 Batang
5 Sungkai (Stek) 5,800.00 Batang
 - 210 -

6 Sukun (Stek) 12,900.00 Batang

7 Mangga 10,000.00 Batang
8 Angsana 135,000.00 Batang
9 Sawo 3,900.00 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13,500.00 Batang
- Diameter 7 - 10 270,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 432,000.00 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 378,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 702,000.00 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 486,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 918,000.00 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216,000.00 Batang
- Diameter 7 - 10 432,000.00 Batang
- Diameter 10 - 15 756,000.00 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3,950.00 Batang
2 Bungur 3,950.00 Batang
3 Bangkirai 3,950.00 Batang
 - 211 -

4 Beringin 3,950.00 Batang

5 Dadap 3,950.00 Batang
6 Gamal 1,190.00 Batang
7 Gaharu 8,700.00 Batang
8 Johar 2,550.00 Batang
9 Gmelina 3,996.00 Batang
10 Jabon 6,800.00 Batang
11 Jelutung 3,950.00 Batang
12 Ketapang 3,950.00 Batang
13 Keruing 5,400.00 Batang
14 Kuku 5,400.00 Batang
15 Meranti 3,950.00 Batang
16 Mahoni 6,800.00 Batang
17 Pulai 5,400.00 Batang
18 Ramin 3,950.00 Batang
19 Randu 3,950.00 Batang
20 Sengon 2,550.00 Batang
21 Sungkai 3,950.00 Batang
22 Tanjung 2,550.00 Batang
23 Tengkawang 10,000.00 Batang
24 Trembesi 8,700.00 Batang
25 Ulin 31,500.00 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5,400.00 Batang
2 Durian 5,400.00 Batang
3 Gandaria 5,400.00 Batang
4 Jengkol 5,400.00 Batang
5 Karet 5,400.00 Batang
6 Kasturi 5,400.00 Batang
7 Kayu Manis 5,400.00 Batang
8 Kemiri 5,400.00 Batang
9 Kecapi 5,400.00 Batang
10 Langsat 5,400.00 Batang
11 Mangga 5,400.00 Batang
12 Matoa 5,400.00 Batang
13 Manggis 5,400.00 Batang
 - 212 -

14 Melinjo 5,400.00 Batang

15 Nangka 5,400.00 Batang
16 Petai 5,400.00 Batang
17 Pinang 5,400.00 Batang
18 Rambutan 5,400.00 Batang
19 Rotan 5,400.00 Batang
20 Sagu 5,400.00 Batang
21 Sawo Kecik 5,400.00 Batang
22 Sawo Manila 5,400.00 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22,400.00 Batang
2 Karet 19,000.00 Batang
3 Kasturi 22,400.00 Batang
4 Langsat 22,400.00 Batang
5 Mangga 22,400.00 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15,000.00 Batang
8 Rambutan 22,400.00 Batang
9 Sukun 15,000.00 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15,000.00 Batang
2 Bungur 22,400.00 Batang
3 Beringin 30,000.00 Batang
4 Dadap 22,400.00 Batang
5 Glodokan 37,500.00 Batang
6 Johar 22,300.00 Batang
7 Ketapang 22,300.00 Batang
8 Mahoni 22,300.00 Batang
9 Tanjung 37,500.00 Batang
10 Trembesi 30,000.00 Batang
11 Angsana 37,500.00 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376,000.00 Kg
2 Mahoni 150,000.00 Kg
3 Gmelina 150,000.00 Kg
4 Jati 150,000.00 Kg
 - 213 -

5 Jabon 7,511,000.00 Kg
6 Akasia 598,000.00 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3,768,000.00 Kg
2 Mahoni 525,000.00 Kg
3 Gmelina 375,000.00 Kg
4 Jati 375,000.00 Kg
30,202,000.0
5 Jabon Kg
0
6 Akasia 3,018,000.00 Kg
7 Benih Jengkol 50,000 Kg
8 Benih Balsa 1,000,000 Kg
9 Anakan Meranti 1,000 Btg
10 Biji Ulin 12,500 Biji
11 Benih Trembesi 75,000 Kg
12 Benih mahoni 43,000 Kg
13 Benih Sirsak 15,000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5,000 Kg
16 Benih Kelor 150,000 Kg
17 Benih Kemiri 45,000 Kg
18 Benih Jengkol 50,000 Kg
19 Benih Petai 180,000 Kg
20 Benih Rambutan 10,000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2,500,000 Kg
22 Benih Paulownia 50,000 Kg
23 Benih Nangka 10,000 Kg
24 Benih kaliandra 120,000 Kg
25 Benih randu 60,000 Kg
26 Benih matoa 60,000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3,000 Kg
 - 214 -

57. KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) SENGAYAM

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA/KAYU RAKYAT DAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU (HHBK)
A Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya/Kayu Rakyat
1 Sengon 9.900 M3
2 Karet 90 M3
3 Balsa 5.400 M3
4 Jabon 8.400 M3
5 Paulownia 8.400 M3
B Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (HHBK)
1 Madu Kelulut 30 Liter
2 Gula Aren
a. Gula Aren Cetak 360 Kilogram
b. Gula Semut 360 Kilogram
3 3. Kemiri 720 Kilogram
4 4. Cengkeh 102 Kilogram
5 5. Kopi
a. Kopi Rabusta/Jenis lainnya
210 Kilogram
(dengan kulit)
b. Kopi Arabica (dengan kulit) 270 Kilogram
6 Getah Karet 150 Kilogram
7 Umbi Porang 30 Kilogram
8 Pinang 60 Kilogram
9 Jagung 60 Kilogram
10 Jamur 6 Kilogram
11 Empon-empon 6 Kilogram
12 Akar Pasak Bumi 6 Kilogram
13 Jengkol 30 Kilogram
14 Petai 30 Kilogram
15 Beras Merah 120 Kilogram
16 Beras Gunung 120 Kilogram
17 Pupuk Bokashi 3 Kilogram
18 Pupuk Granule 3 Kilogram
19 Pakan Ternak (pellet) 8 Kilogram
 - 215 -

20 Bambu (tusuk sate dan kerajinan) 1.500 Kilogram

21 Minyak Serai Wangi 5 Kilogram
22 Asap Cair 5 Kilogram
23 Minyak Kayu Putih 5 Kilogram
24 Kacang Mete 30 Kilogram
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Budidaya Berupa Bibit atau Benih
A. Perbanyakan Generatif < 30 cm
1 Jati 5.800 Batang
2 Mahoni 5.800 Batang
3 Gmelina 4.500 Batang
4 Meranti 5.800 Batang
5 Johar 5.800 Batang
6 Trembesi 4.500 Batang
7 Jelutung 11.800 Batang
8 Pulai 7.400 Batang
9 Jabon 7.400 Batang
10 Rotan 10.300 Batang
11 Kemiri 5.800 Batang
12 Durian 5.800 Batang
13 Rambutan 5.800 Batang
14 Sengon 4.500 Batang
15 Karet 4.500 Batang
16 Gaharu 8.900 Batang
17 Kuku 13.500 Batang
18 Acacia 4.500 Batang
19 Sukun 10.300 Batang
20 Mangrove 5.800 Batang
21 Ulin 31.300 Batang
22 Karet/seeding 4.500 Batang
23 Galam 4.500 Batang
B. Perbanyakan Vegetatif
1 Jati (Kultur Jaringan) 13.300 Batang
2 Durian (Okulasi) 17.900 Batang
3 Rambutan (Okulasi) 16.500 Batang
4 Karet (Okulasi) 14.900 Batang
5 Sungkai (Stek) 5.800 Batang
 - 216 -

6 Sukun (Stek) 12.900 Batang

7 Mangga 10.000 Batang
8 Angsana 135.000 Batang
9 Sawo 3.900 Batang
10 Trembesi
- Diameter 5 - 7 13.500 Batang
- Diameter 7 - 10 270.000 Batang
- Diameter 10 - 15 432.000 Batang
11 Dadap Merah
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 Batang
12 Angsana
- Diameter 5 - 7 162.000 Batang
- Diameter 7 - 10 378.000 Batang
- Diameter 10 - 15 702.000 Batang
13 Ketapang
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
14 Trembesi
- Diameter 5 - 7 270.000 Batang
- Diameter 7 - 10 486.000 Batang
- Diameter 10 - 15 918.000 Batang
15 Tabebuya
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
16 Spatodea
- Diameter 5 - 7 216.000 Batang
- Diameter 7 - 10 432.000 Batang
- Diameter 10 - 15 756.000 Batang
C. Pengadaan Bibit Tanaman Kayu Generatif < 30-99 cm
1 Akasia 3.950 Batang
2 Bungur 3.950 Batang
3 Bangkirai 3.950 Batang
 - 217 -

4 Beringin 3.950 Batang

5 Dadap 3.950 Batang
6 Gamal 1.190 Batang
7 Gaharu 8.700 Batang
8 Johar 2.550 Batang
9 Gmelina 3.996 Batang
10 Jabon 6.800 Batang
11 Jelutung 3.950 Batang
12 Ketapang 3.950 Batang
13 Keruing 5.400 Batang
14 Kuku 5.400 Batang
15 Meranti 3.950 Batang
16 Mahoni 6.800 Batang
17 Pulai 5.400 Batang
18 Ramin 3.950 Batang
19 Randu 3.950 Batang
20 Sengon 2.550 Batang
21 Sungkai 3.950 Batang
22 Tanjung 2.550 Batang
23 Tengkawang 10.000 Batang
24 Trembesi 8.700 Batang
25 Ulin 31.500 Batang
D. Pengadaan Bibit Tanaman MPTS Generatif < 30-99 cm
1 Cempedak 5.400 Batang
2 Durian 5.400 Batang
3 Gandaria 5.400 Batang
4 Jengkol 5.400 Batang
5 Karet 5.400 Batang
6 Kasturi 5.400 Batang
7 Kayu Manis 5.400 Batang
8 Kemiri 5.400 Batang
9 Kecapi 5.400 Batang
10 Langsat 5.400 Batang
11 Mangga 5.400 Batang
12 Matoa 5.400 Batang
13 Manggis 5.400 Batang
 - 218 -

14 Melinjo 5.400 Batang

15 Nangka 5.400 Batang
16 Petai 5.400 Batang
17 Pinang 5.400 Batang
18 Rambutan 5.400 Batang
19 Rotan 5.400 Batang
20 Sagu 5.400 Batang
21 Sawo Kecik 5.400 Batang
22 Sawo Manila 5.400 Batang
E. Pengadaan Bibit Tanaman Vegetatif < 30-99 cm
1 Durian 22.400 Batang
2 Karet 19.000 Batang
3 Kasturi 22.400 Batang
4 Langsat 22.400 Batang
5 Mangga 22.400 Batang
6 Matoa Batang
7 Petai 15.000 Batang
8 Rambutan 22.400 Batang
9 Sukun 15.000 Batang
F. Pengadaan Bibit Tanaman Generatif > 100 cm
1 Akasia 15.000 Batang
2 Bungur 22.400 Batang
3 Beringin 30.000 Batang
4 Dadap 22.400 Batang
5 Glodokan 37.500 Batang
6 Johar 22.300 Batang
7 Ketapang 22.300 Batang
8 Mahoni 22.300 Batang
9 Tanjung 37.500 Batang
10 Trembesi 30.000 Batang
11 Angsana 37.500 Batang
G. Pengadaan Benih Asalan
1 Sengon 376.000 Kg
2 Mahoni 150.000 Kg
3 Gmelina 150.000 Kg
4 Jati 150.000 Kg
 - 219 -

5 Jabon 7.511.000 Kg
6 Akasia 598.000 Kg
H. Pengadaan Benih Sertifikat
1 Sengon 3.768.000 Kg
2 Mahoni 525.000 Kg
3 Gmelina 375.000 Kg
4 Jati 375.000 Kg
5 Jabon 30.202.000 Kg
6 Akasia 3.018.000 Kg
7 Benih Jengkol 50.000 Kg
8 Benih Balsa 1.000.000 Kg
9 Anakan Meranti 1.000 Btg
10 Biji Ulin 12.500 Biji
11 Benih Trembesi 75.000 Kg
12 Benih mahoni 43.000 Kg
13 Benih Sirsak 15.000 Kg
14 Benih Alpukat 400 Biji
15 Benih Mangga 5.000 Kg
16 Benih Kelor 150.000 Kg
17 Benih Kemiri 45.000 Kg
18 Benih Jengkol 50.000 Kg
19 Benih Petai 180.000 Kg
20 Benih Rambutan 10.000 Kg
21 Benih Eucalyptus 2.500.000 Kg
22 Benih Paulownia 50.000 Kg
23 Benih Nangka 10.000 Kg
24 Benih kaliandra 120.000 Kg
25 Benih randu 60.000 Kg
26 Benih matoa 60.000 Kg
27 Benih Kayu Manis 3.000 Kg
 - 220 -

58. DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT
DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
ALAT DAN MESIN
1
PERTANIAN
A. Traktor Roda 4 900.000 Per Hektar
Traktor Roda 4 400.000 Per Hari
B. Eksavator 2.000.000 Per Hari
Per Bulan
(Lumpsum 200 jam.
Eksavator 50.000.000 Lebih dari 200 jam
menambah sesuai
kelebihan)

59. BALAI PENGAWASAN SERTIFIKASI BENIH TANAMAN PANGAN DAN

HORTIKULTURA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Pemeriksaan Lapangan dan
Pengujian Mutu dan Sertifikasi
I
/ Pelabelan Benih Tanaman
Pangan dan Hortikultura
1 Padi
a. Pemeriksaan Lapangan 6.000 Per Hektar
b. Pengujian Mutu Benih 10 Per Kilogram
c. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih
2 Jagung Komposit
a. Pemeriksaan Lapangan 5.000 Per Hektar
b. Pengujian Mutu Benih 10 Per Kilogram
c. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih
3 Jagung Hibrida
a. Pemeriksaan Lapangan 15.000 Per Hektar
b. Pengujian Mutu Benih 15 Per Kilogram
c. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih
4 Kedelai
a. Pemeriksaan Lapangan 4.000 Per Hektar
 - 221 -

b. Pengujian Mutu Benih 10 Per Kilogram

c. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih
5 Kacang Tanah
a. Pemeriksaan Lapangan 4.000 Per Hektar
b. Pengujian Mutu Benih 15 Per Kilogram
c. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih
6 Kacang Hijau
a. Pemeriksaan Lapangan 4.000 Per Hektar
b. Pengujian Mutu Benih 10 Per Kilogram
c. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih

7 Porang

a. Pemeriksaan Lapangan 5.000 Per Hektar

b. Pengujian Mutu Benih di 20 Per Kilogram

Laboratorium

c. Pengujian Mutu Benih di 0,1 Per Butir Katak

Gudang

d. Pengujian Ulang 20.000 Per Contoh Benih

8 Tanaman Buah-buahan
a. Determinasi Pohon Induk 5.000 Per Batang
b. Rumpun Induk 500 Per Rumpun
c. Sertifikasi Benih dalan
Per masing-
Bentuk Biji / Mata Tempel / 50
masing batang
Semai / Bahan Sambung Stek
d. Sertifikasi dalam Bentuk
Okulasi / Grafting / 100 Per Batang
Sambungan / Susuan
e. Sertifikasi dalam Bentuk
100 Per Batang
Cangkok /anakan
f. Pemeriksaan Lapangan 50 Per Batang
9 Tanaman Sayuran, Hias, dan
Obat
a. Pemeriksaan Lapangan 15.000 Per hektar
b. Pemeriksaan Gudang
- Bawang-bawangan 10 Per kilogram
- Gladiol 10 Per kilogram
 - 222 -

- Rimpang 10 Per rimbang

Tanaman Sayuran, buah,
10 daun, tanaman hias, dan obat
benih
a. Pemeriksaan Lapangan 15.000 Per hektar
b. Pengujian Standard untuk
20 Per kilogram
Pelabelan
c. Pengujian Benih untuk Per kilogram
20.000
pelabelan ulang contoh
Tanaman Sayuran, buah,
11 daun, tanaman hias, dan obat
benih
a. Tahap in vitro 100 Per wadah
b. Tahan pasca in vitro 50 Per Batang
II Pemeriksaan Lapangan dan
Pengujian Mutu Benih dalam
Rangka Pengawasan
Pemurnian Varietas (tidak
membedakan jenis /
komoditas)
1. Pemeriksaan Lapangan 6.000 Per Hektar
2. Pengujian Mutu Benih 10 Per Kilogram
3. Pengujian Ulang Per Kilogram
20.000
contoh
III Pengujian Khusus
1. Cendawan 20.000 Per Contoh Benih
2. Virus / bakteri 50.000 Per Contoh Benih
3. Berat 1000 butir 10.000 Per Contoh Benih
4. Heterogenitas 20.000 Per Contoh Benih
5. Viabilitas 100.000 Per Contoh Benih
6. Vigor 50.000 Per Contoh Benih
Pengawasan dan Peredaran
IV
Benih
- Pemeriksaan Fisik Benih 100 Per Batang
 - 223 -

60. BALAI BENIH TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)
PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1 Benih padi kelas BD 9.000 kg
2 Benih padi kelas BP 8.000 kg
3 Benih padi kelas BR 7.000 kg
4 Benih kedelai kelas BD 12.000 kg
5 Benih kedelai kelas BP 11.000 kg
6 Benih kacang tanah kelas BD 11.000 kg
7 Benih kacang tanah kelas BP 10.000 kg
8 Bibit Kasturi 20.000 btg
9 Bibit Mundar 20.000 btg
10 Bibit Durian 25.000 btg
11 Bibit Rambutan 10.000 btg
12 Bibit Pisang 10.000 btg
Bibit Anggrek Spesies dan
13 22.500 btg
Tanaman Hias Non Anggrek
Padi Sawah
14 PADI
Varietas Unggul
Benih Dasar (BD) 9.000-11.000 1Kg
Benih Pokok (BP) 8.000-10.000 1Kg
Benih Sebar (BR) 7.000-9.000 1Kg
Eks Benih 3.500-5.000 1Kg
Jagung
15 JAGUNG Komposit
Varietas Unggul
Benih Dasar (BD) 9.000-11.000 1Kg
Benih Pokok (BP) 8.000-10.000 1Kg
Benih Sebar (BR) 7.500-9.000 1Kg
Eks Benih 2.500-3.000 1Kg
16 KEDELAI Varietas Unggul
Benih Dasar (BD) 12.000-14.000 1Kg
Benih Pokok (BP) 11.000-13.000 1Kg
Benih Sebar (BR) 10.500-12.000 1Kg
 - 224 -

Eks Benih 4.000-7.000 1Kg

17 KACANG TANAH
Benih Dasar (BD) 11.000-13.000 1Kg
Benih Pokok (BP) 10.000-12.000 1Kg
Benih Sebar (BR) 9.000-11.000 1Kg
Eks Benih 5.000-6.000 1Kg
18 PISANG
Bibit/Anakan 5.000-7.500 50 cm - 75 cm
8.000-10.000 75 cm- 100 cm
Bibit/Anakan Kultur Jaringan 8.000-10.000 30 cm - 50 cm
9.000-12.000 50 cm- 100 cm
19 JERUK
Jeruk Bibit BPMT 50.000 50 cm - 75 cm
Jeruk Bibit BF 150.000 75 cm - 100 cm
Jeruk Bibit BR 150.000 30 cm - 50 cm
Jeruk Bibit BF 150.000 50 cm- 100 cm
Mata Entris BF 750-1.500 30 cm-45 cm
Mata Entris BPMT 750-1.500 45 cm-75 cm
20 DURIAN
200.000-
Bibit BF 30 cm-45 cm
250.000
Bibit BPMT 30.000-35.000 50 cm-75 cm
Bibit BR 12.500-15.000 30 cm-50 cm
Mata Entris BF 500-750 Pucuk
1.000-1.500 Mata
Mata Entris BPMT 1.000-1.250 Pucuk
750-1.000 Mata
21 Bibit BR Duku 25.000-35.000 20-50 cm LOKAL
15-30 cm
22 BIBIT CABE (POLIBAG) 3.000-5.000
berbagai varietas
15-20 cm
23 TANAMAN OBAT (POLIBAG) 5.000-25.000
berbagai jenis
24 RAMBUTAN
60-100 cm
Bibit BPMT 27.500-30.000
cangkok
40-50 cm
30.000-40.000
okulasi
 - 225 -

60-100 cm
Bibit BR 17.500-20.000
cangkok
40 cm- 50 cm
15.000-20.000
okulasi
Mata Entris BF 750-1.000 Mata
Mata Entris BPMT 250-300 Mata
25 KELENGKENG
125.000-
Bibit BF 50-70 cm
150.000
Bibit BPMT 80.000-90.000 50-70 cm
Bibit BR 50.000-64.000 50-70 cm
Mata Entris BF 2.500-3.000 Pucuk
750-1.000 Mata
Mata Entris BPMT 2.000-2.250 Pucuk
500-750 Mata

26 ALPUKAT

Bibit BF 60.000-75.000 45-60 cm

Bibit BPMT 40.000-50.000 45-60 cm
Bibit BR 20.000-25.000 45-60 cm
Mata Entris BF 1.750-2.000 Pucuk
Mata Entris BPMT 1.250-1.500 Pucuk
27 NANGKADAK BALANGAN
Bibit BPMT 35.000-50.000 30-50 cm
Bibit BR 17.000-25.000 30-50 cm
Mata Entris BF 1.500-1.750 Pucuk
Mata Entris BPMT 700-1.000 Mata
1.000-1.250 Pucuk
500-650 Mata
28 JAMBU BIJI
Bibit BPMT 30.000-40.000 50-75 cm
Bibit BR 15.000-20.000 50-75 cm
Mata Entris BPMT 250-300 Mata
29 JAMBU AIR
Bibit BPMT 40.000-60.000 40-60 cm
Bibit BR 30.000-35.000 40-60 cm

Mata Entris BPMT 400-500 Mata

 - 226 -

30 BAWANG MERAH
Klas BP 35.000-80.000
Klas BR 25.000-45.000
Jumlah anakan
31 ANGGREK GOLDEN SHOWER 8.500
10-15
Tinggi 10-12 cm
Pot Plastik PL 15
Jumlah anakan
12.500
20-25
Tinggi 13-17 cm
Pot plastik PL 15
32 ADENIUM 5.000 Tinggi 10-15 cm
Polibag 15x15
cm
12.500 Tinggi 20-25 cm
Polibag 20x20
cm
33 ALKALIFA 6.000 Tinggi 10-15 cm
polibag 15x15
cm
10.000 Tinggi 17-25 cm
polibag 20x25
cm
34 ASOKA 2.500 Tinggi 10-15 cm
polibag 20x25
4.000
cm
35 BLIGO MERAH 1.500 Tinggi 10-15 cm
polibag 15x15
cm
36 GARDENIA 4.000 Tinggi 15-20 cm
polibag 15x15
cm
7.500 Tinggi 25-30 cm
polibag 20x25
cm
20.000 Tinggi35-50 cm

polibag 33x35
cm
 - 227 -

37 JABORAN 2.000 Jumlah 1 batang

polibag 15x15
cm
Jumlah anakan
4.000
2-3
polibag 20x20
cm
Tinggi tanaman
38 KROKOT 1.500
10-15 cm
polibag 15x15
cm
Jumlah tanaman
39 KUCAI MINI 2.000
1 batang
polibag 15x15
cm
Jumlah anakan
3.000
2-2
polibag 15x15
cm
40 MELATI JEPANG 3.000 Tinggi 8-15 cm
polibag 15x15
cm
5.000 Tinggi 20-25 cm
polibag 20x20
cm
12.500 Tinggi 25-35 cm
polibag 25x30cm
35.000 Tinggi 35-50 cm
pot plastik PL 35
41 MELATI RATU EBOH 2.500 Tinggi 10-15 cm
polibag 15x15
cm
5.000 Tinggi 17-25 cm
polibag 20-25 cm
Jumlah cabang
42 PETUNIA 3.000
2-3
polibag 15x15
43 PUCUK MERAH 2.500 Tinggi 10-18 cm
polibag 15x15
cm
 - 228 -

4.500 Tinggi 20-30 cm

polibag 20x20
cm
13.500 Tinggi 30-45 cm
polibag 30x35
cm
20.000 Tinggi 50-60 cm
polibag 40x40
Stek Batang
Tinggi tanaman
10 -15 cm
44 Song Of India 3.000
Polibag 15 x 15
cm
Tinggi tanaman
20 – 30 cm
Jumlah cabang
7.000
2 -3
Polibag 20x20
Anakan, Stek
Batang
Tinggi tanaman
45 Taiwan 2.000
8 -10 cm
Polibag 15x15
cm
Tinggi tanaman
3.500
12-20 cm
Polibag 20x20 cm
Biji
Panjang Daun
46 Anthurium 6.000
10x15 cm
12.500 Polibag 15x15 cm
Panjang daun
30.000 16 – 20 cm
Pot Plastik PL 15
Panjang daun 25
– 35 cm
Pot Plastik PL 25
biji
Jumlah Daun 3
47 Polisota 4.000
– 4 Lembar
Polibag 15x15 cm
 - 229 -

Jumlah Daun 6-
12.000
10 lembar
Pot Plastik PL
120
Anakan
Jumlah tanaman
48 Liliparis 5.000
1-2
Polibag 15x15
cm
Jumlah tanaman
3.000
3-5
Polibag 15x15
cm
Stek Batang
49 Euforbia 4.000 Tinggi 10-15 cm
Polibag 15 x 15
cm
12.500 Tinggi 20-25 cm
Pot Plastik PL 25
Stek Batang
Jumlah 2-3
50 Portulaca 2.500
cabang
Polibag 15x15
cm
Jumlah 4-9
4.000
cabang
Polibag 20x20

61. BALAI PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA TANAMAN

PANGAN DAN HORTIKULTURA

JENIS LAYANAN & OBJEK BESARAN

NO KETERANGAN
TARIF TARIF (Rp)

PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH

1 Sewa Tanah 1.500.000 Ha/Tahun

2 Sewa Asrama
a. Umum 30.000 orang/hari
b. Petani/pelajar/Mahasiswa 10.000 orang/hari
 - 230 -

3 Sewa Aula
a. Umum 500.000 hari/sekali pakai
b. Petani/pelajar/Mahasiswa 250.000 hari/sekali pakai
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILLA
1 Villa
a. Untuk pemakaian kamar villa
200.000
full ac hari/sekali pakai
b. Untuk pemakaian aula villa 500.000 hari/sekali pakai
2 Ruang Pamer 100.000 Bulan
3 Gazebo
a. Umum 150.000 hari/sekali pakai
b. Petani/pelajar/Mahasiswa 100.000 hari/sekali pakai
4 Lahan Perkemahan
a. Umum 3.000 orang/hari
b. Petani/pelajar/Mahasiswa 3.000 orang/hari
5 Peralatan Outbond
a. Umum 30.000 hari/sekali pakai
b. Petani/pelajar/Mahasiswa 20.000 hari/sekali pakai
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
1 Tempat Rekreasi Kawasan orang/hari
Agrowisata Labirin di Tambang 5.000
Ulang

62. DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN

BESARA
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF N TARIF KETERANGAN
(Rp)

PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH

BIDANG PETERNAKAN KESEHATAN

I.
HEWAN
1 Pengujian Sampel
- Titer antibodi Al 5.000 Jenis Hewan
Unggas
- Uji Pullorum 5.000 Jenis Hewan
Unggas

- Uji Brucellosis 10.000 Jenis Hewan

Ruminansia
 - 231 -

2 Layanan Klinik Hewan

1 Tindakan Media dan Terapi Gangguan
Pencernaan
-Gangguan Pencernaan 60.000 semua jenis
hewan
-Keracunan
a. Hewan Besar 50.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 30.000 Bobot <14 kg
2 Tindakan Media dan Terapi Saluran
Pernafasan
Sumbatan Benda Asing 90.000 semua jenis
hewan
Radang Paru-paru
a. Hewan Besar 50.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 30.000 Bobot <14 kg
Radang Hidung 50.000 semua jenis
hewan
3 Tindakan Medis dan Terapi Gangguan
Parasit
Berak Darah 50.000 semua jenis
hewan
Cacingan 50.000 semua jenis
hewan
Infeksi Larva Lalat
a. Hewan Besar 90.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 50.000 Bobot <14 kg
Gudig/Koreng/Scabies
a. Hewan Besar 50.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 30.000 Bobot <14 kg
4 Tindakan Medis dan Terapi
Reproduksi
Keguguran 125.000 semua jenis
hewan
Kesulitan Melahirkan/Sungsang 280.000 semua jenis
hewan
Radang Rahim 135.000 semua jenis
hewan
Radang Kelenjar Susu
a. Hewan Besar 90.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 50.000 Bobot <14 kg
 - 232 -

Pemeriksaan Gangguan Reproduksi 90.000 semua jenis

hewan
Gangguan Rahim 250.000 semua jenis
hewan
5 Tindakan Medis dan terapi infeksi
mikroba
Demam 3 hari 90.000 hewan besar
Cacar 85.000 Bobot <14 kg
Radang Mata 80.000 semua jenis
hewan
6 Tindakan Medis dan terapi kulit,
Syaraf dan Otot
Abses
a. Hewan Besar 95.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 80.000 Bobot <14 kg
Radang Kulit 90.000 semua jenis
hewan
Patah Tulang 185.000 semua jenis
hewan
Hernia 205.000 semua jenis
hewan
Inkoordinasi syaraf 90.000 semua jenis
hewan
Radang Tali Pusat 90.000 semua jenis
hewan
Radang telinga bagian alam 85.000 semua jenis
hewan
Tumor Kulit 95.000 semua jenis
hewan
Luka 50.000 semua jenis
hewan
7 Tindakan Medis dan Gangguan
Metabolik
Rendah Kadar Kalsium Darah 150.000 semua jenis
hewan
Kurang Gizi/Malnutrisi 85.000 semua jenis
hewan
8 Tindakan Medis dan terapi urinaria
saluran kecil
Infeksi Saluran Kencing 90.000 semua jenis
hewan
 - 233 -

Infeksi Saluran Kencing Pemasangan 250.000 Bobot <14 kg

Kateter
9 Tindakan Medis Pencegahan Penyakit
Suntik Vitamin
a. Hewan Besar 70.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 50.000 Bobot <14 kg
Obat cacing
a. Hewan Besar 50.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 30.000 Bobot <14 kg
10 Tindakan Medis Lainnya
Potong Kuku 45.000 Bobot <14 kg
Steril Jantan 250.000 Bobot <14 kg
Steril Betina 400.000 Bobot <14 kg
Operasi Persalinan
a. Hewan Besar 700.000 Bobot >14 kg
b. Hewan Kecil 400.000 Bobot <14 kg
II. BIDANG PERKEBUNAN
Penggunaan alat perbanyakan
1 2.000 Kg/liter
Beauvera sp
Penggunaan alat perbanyakan
2 2.000 Kg
Trichoderma sp
Penggunaan alat perbanyakan
3 2.000 Kg
Metarhizium sp
Penggunaan alat perbanyakan
4 2.000 Liter/kg
Pestisida Nabati
ISOLAT APH (AGENS PENGENDALI
HAYATI)
1 Trichoderma sp 35.000 Per Buah
2 Beauvera sp 35.000 Per Buah
3 Metarhizium sp 35.000 Per Buah
PERBANYAKAN AGENS HAYATI
1 Perbanyakan Trichoderma sp 25.000 Per Kilogram
2 Perbanyakan Beauvera sp 25.000 Per Kilogram
3 Perbanyakan Metarhizium sp 25.000 Per Kilogram
MEDIA TUMBUH
1 Media PDA (Potato Dextrose Agar) 40.000 Per Test Tube
 - 234 -

63. BALAI INSEMINASI BUATAN

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF TARIF KETERANGAN
(Rp)
PENJUAL HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
Penjualan Produksi Semen Beku Ternak
1 Sapi 7.000 Per Straw
2 Kerbau 7.000 Per Straw
3 Kambing 7.000 Per Straw
4 Ternak Sexing 36.000 Per Straw
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
Sewa Gedung Limousin
1 Umum :
12 Jam 2.000.000
24 Jam 2.500.000
2 Laboratorium Uji Mutu Semen Beku
1. Motilitas Semen (pergerakan progresif
40.000 Per Sampel
sel spermatozoa)
2. Konsentrasi Semen (Jumlah Sel
50.000 Per Sampel
Spermatozoa)
3. Abnormalitas Sel Sparma 50.000 Per Sampel

64. BIRO UMUM

BESARAN KETER
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF
TARIF (Rp) ANGAN

PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN

TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH

1 Retribusi Penyewaan Tanah dan Bangunan :

- Gedung Wanita
1. Untuk Kegiatan yang bersifat ilmiah :

a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 2.000.000

b. Malam, Jam 18.00 s.d 24.00 2.500.000

c. Siang - malam, Jam 06.00 s.d 24.00 4.000.000

 - 235 -

2. Untuk kegiatan yang bersifat biasa/umum

a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 4.000.000

b. Malam, Jam 18.00 s.d 24.00 5.000.000

c. Siang - malam, Jam 06.00 s.d 24.00 750.000

3. Untuk kegiatan komersil

a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 5.000.000

b. Malam, Jam 18.00 s.d 24.00 7.500.000

c. Siang - malam, Jam 06.00 s.d 24.00 10.000.000

4. Pemakaian halaman

a. Siang, Jam 06.00 s.d 18.00 1.250.000

b. Malam, Jam 18.00 s.d 24.00 1.750.000

c. Siang - malam, Jam 06.00 s.d 24.00 2.500.000

- Kantin di Kantor Sekretariat Daerah 500.000

Banjarbaru

- Loby Setda Prov Kalsel (ATM) 1

- Basement Kantor Setda Prov. Kalsel 1

- Tanah Bangunan Kantor SETDA 1

- Kantor I Jl.Haryono MT. Bjm 1

- Kantor II Jl.Haryono MT. Bjm 1

- (Aula) Masjid Raya Sabilal Muhtadin 1

Kota Banjarmasin

- Kantor Samsat Banjarmasin 1 (Pal 6) 1

- Kantor Badan Keuangan Daerah Prov. 1

Kalsel (ATM)
- Tanah Bangunan Jl. Mistar 1
Chokrokusumo (simpang 4 bjb)
- Tanah Bangunan di Golf Landasan Ulin 1
Bjb (ATM)

- Kantin UPPD/Samsat Martapura 1

- Kantin UPPD Pelaihari 1

 - 236 -

2 Retribusi Penyewaan Bangunan :

Tidak
1. Rumah Dinas Golongan I
dikenakan sewa

Rp. 3.500 x
2. Rumah Dinas Golongan II luas bangunan
x Nsb

Rp. 2.500 x
3. Rumah Dinas Golongan III luas bangunan
x Nsb

4. Rumah Susun 54.000

5. Rooftop Kantor Setda Prov. Kalsel (mini

1
BTS).

6. Jl. Universitas Lambung Mangkurat Gedung

1
KNPI.

3 Sewa Tanah

1. Desa Sari Gadung Tanah Bumbu 1

2. Kantor UPPD/ Samsat Banjarmasin 2 1

3. Desa Dirgahayu Kotabaru 1

4. Jl. Pangeran Antasari No.5 Banjarbaru ( 1

ATM BKD)

5. SPBU – Komplek Sabilal Muhtadin 1

6. Sekolah – Komplek Sabilal Muhtadin 1

7. Kantor DPRD Prov. Kalsel (ATM) 1

8. UPPD/ Samsat Pelaihari (ATM) 1

9. Tanah jl. Kemuning Banjarbaru 1

10. Komplek Perkantoran Pemprov Kalsel 1

Banjarbaru (BTS dekat Balitbangda)

11. Jalan Jafri Zam-zam Banjarmasin 1

12. Kawasan KAPET Batulicin 1

13. Eks Jembatan Timbang Kandangan 1

 - 237 -

14. UPPD/ Samsat Tanjung 1

15. UPPD/ Samsat Kandangan 1

16. UPPD/ Samsat Bjm 2 1

17. Kayu Tangi Ujung Gedung LVRI 1

18. Jl. A.Yani km.4,5 (samping Flyover) 1

4 Sewa Kapal Motor 1

65. BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF KETERANGAN
TARIF (Rp)
1 2 3 4
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU
VILA
1 Gedung BPSDMD Prov. Kalsel Kampus I Jl. Panglima Batur Timur
Banjarbaru.
Asrama, Ruang makan dan kelas
a) Tidak paket/per item
Per kamar Per
1) Asrama 300.000 Hari

Per Hari
2) Ruang Laboratorium 500.000

Per Hari
3) Kelas/ruang belajar lainnya 500.000

Per Hari
4) Ruang makan 1.000.000

Per Hari
5) Guest House 350.000
2 Gedung BPSDMD Kampus II Jl.
Ambulung Banjarbaru.
a) Tidak paket/per item
Per kamar Per
1. Asrama 250.000 Hari

Per Hari
2. Kelas/ruang belajar lainnya 250.000
 - 238 -

Per Hari
3. Ruang Makan 750.000

Per Hari
4. Dapur 100.000
PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA
1 Gedung BPSDMD Prov. Kalsel Kampus I Jl. Panglima Batur Timur
Banjarbaru.
Tarif per
bulan/club
, tidak
1. Lapangan Tenis 300.000 termasuk
biaya
tenaga
kebersihan
Per Jam,
tidak
2. Lapangan Futsal
termasuk
100.000
biaya
tenaga
kebersihan
2 Gedung BPSDMD Kampus II Jl. Ambulung Banjarbaru.
Per Jam,
tidak
termasuk
1. Lapangan Futsal 100.000
biaya
tenaga
kebersihan
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU
PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI
PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH
1 SEWA PERALATAN /FASILITAS
LAINNYA
Per Unit Per
a. LCD 200.000
Hari
Per Unit Per
b. OHP 200.000 Hari
Per Unit Per
c. Wireless
200.000 Hari
Per Unit Per
d. Computer
200.000 Hari
 - 239 -

Per Unit Per

e. Sound System
500.000 Hari
Per Unit Per
f. Videotron
500.000 Hari
Gedung BPSDMD Prov. Kalsel
Kampus I Jl. Panglima Batur Timur
2 Banjarbaru.
Sewa Gedung/Aula 7.500.000 Tarif per hari,
tidak termasuk
biaya tenaga
kebersihan,
keamanan dan
juru parkir
serta fasilitas
diklat
Gedung BPSDMD Kampus II Jl.
3 Ambulung Banjarbaru.
a) Sewa Gedung/Aula 5.000.000 Per Hari

66. BADAN PENGHUBUNG

BESARAN KETERANGA
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF
TARIF (Rp) N
PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA
I Wisma Pemerintah Daerah di Jakarta
1. Wisma Jalan Biliton No. 09 Jakarta
a. Pemakaian kamar (VIP) 750.000 Hari
b. Pemakaian kamar (dua bed) 350.000 Hari
c. Pemakaian kamar (satu bed) 250.000 Hari
d. Tambahan bed 100.000 Hari
Wisma Jalan Rawamangun No. 44
2.
Jakarta
a. Pemakaian kamar 125.000 orang/hari
b. Tambahan Bed 75.000 orang/hari
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1. Aula
a. 12 Jam 1.000.000
b. 24 Jam 2.000.000
 - 240 -

2. Sewa Tempat
a. Kantin 1.000.000 Per bulan
b. ATM 40.000.000 Per tahun

67. BADAN PENDAPATAN DAERAH

BESARAN
NO JENIS LAYANAN & OBJEK TARIF TARIF KETERANGAN
(Rp)
PEMANFAATAN ASET YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN
TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU
OPTIMALISASI ASET DAERAH
1. Sewa Tanah
a. Showroom
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarbaru 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarmasin I 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarmasin II 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Marabahan 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Martapura 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Pelaihari 1
a) Roda 2/ Roda 3 1.500.000 Per Minggu
b) Roda 4/ Roda 6 3.000.000 Per Minggu
Lokasi UPPD/SAMSAT Batulicin 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Kotabaru 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Rantau 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Kandangan 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Barabai 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Amuntai 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Paringin 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Tanjung 1
2. Sewa Bangunan
a. ATM
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarbaru 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarmasin I 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarmasin II 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Marabahan 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Martapura 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Pelaihari 1.500.000 Per tahun
 - 241 -

Lokasi UPPD/SAMSAT Batulicin 1

Lokasi UPPD/SAMSAT Kotabaru 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Rantau 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Kandangan 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Barabai 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Amuntai 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Paringin 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Tanjung 1
b. Kantin
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarbaru 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarmasin I 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Banjarmasin II 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Marabahan 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Martapura 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Pelaihari 2.400.000 Per tahun
Lokasi UPPD/SAMSAT Batulicin 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Kotabaru 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Rantau 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Kandangan 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Barabai 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Amuntai 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Paringin 1
Lokasi UPPD/SAMSAT Tanjung 1
PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1. Parkir
Roda 2 2.000
Roda 4 3.000
Roda >4 5.000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

ttd.

SAHBIRIN NOOR
 LAMPIRAN III
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU

JENIS LAYANAN & BESARAN

NO KETERANGAN
OBJEK TARIF TARIF
Penggunaan tenaga
1 US$ 100 Per Orang / Bulan / Jabatan
kerja asing
Tarif layanan izin pengelolaan
Pengelolaan pertambangan rakyat mempedomani
2 Pertambangan peraturan Menteri yang
Rakyat menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang ESDM

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

ttd.

SAHBIRIN NOOR