PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jl. BatuBatanggui No.039 Telp. 0532-2071047 Fax. 0532-2071057

IZIN PEMBUANGAN/PEMANFAATAN AIR LIMBAH CAIR (IPLC)

{{

DATA PEMOHON
Nama Pemohon : ____________________________ No. Tlp/HP : _____________________
Alamat Pemohon : ________________________________________________________________
DATA NIB
Tgl. Terbit NIB : ____________________________ Nama Usaha : _____________________
Nomor NIB : ____________________________ : _____________________

Kelengkapan Verifikasi Berkas

No. PERSYARATAN
Berkas (FO) (KASI)
1 Profil Usaha / Perusahaan; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Surat pernyataan Pemenuhan Komitmen bermetrai
2 □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Rp. 6.000;
3 Fotocopy KTP Penanggung jawab Usaha; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
4 Foto copy Kartu NPWP Perorangan dan usaha yang Valid; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Fotocopy Akte Notaris dan Pengesahannya dari Pejabat yang
5 □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
berwenang (Bagi Usaha Non Perseorangan);
Surat Keterangan Penguasaan Atas Tanah / SKT / Sertifikat
6 □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Tanah/Izin Lokasi/HGU;
Foto Copy Tanda Peserta/Sertifikat dan Bukti Bayar BPJS
7 Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan pada bulan bersangkutan □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
(Bagi Perusahaan/Usaha yang sudah terdaftar);
8 Foto Copy IMB Usaha; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9 Kajian Pembuangan Air Limbah; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Informasi mengenai tata letak industri keseluruhan dan
10 □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
penandaan unit yang berkaitan dengan pengelolaan Air Limbah;
Neraca air dan Air Limbah yang menggambarkan keseluruhan
11 □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
sistem yang berkaitan dengan pengelolaan Air Limbah;
12 Informasi mengenai deskripsi sistem IPAL; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Informasi yang menjelaskan upaya yang dilakukan dalam
13 □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
melakukan pengelolaan Air Limbah;
14 Informasi uraian penanganan kondisi darurat Pencemaran Air; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
15 Prosedur operasional standar tanggap darurat IPAL; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
16 Pakta integritas □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Notifikasi dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
17
Kabupaten Lamandau
PEMANFAATAN AIR LIMBAH SECARA APLIKASI KE TANAH
18 Syarat nomor 1 – 8; □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
29 Informasi mengenai produksi;
20 Neraca massa air dan Air Limbah;
21 Rencana pengelolaan Air Limbah;
22 Rona lingkungan pada lokasi pemanfaatan Air Limbah ke tanah;
23 Pakta Integritas
Notifikasi dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
24
Kabupaten Lamandau

Penerima, Pemohon,

( ................................................ ) ( ...........................................)

PROFIL USAHA/BADAN USAHA

STATUS PEMOHON :
□ Perseorangan
Nama Penanggung Jawab
Pekerjaan
Alamat
NIK/No. KTP
Nomor NPWP Pribadi/Perusahaan
Nomor VA BPJS Ketenagakerjaan
Nomor KTA BJS Kesehatan
Nama Perusahaan / Usaha
Nama Pemilik Usaha
Tempat Tanggal Lahir
Bertindak Sebagai
Alamat Perusahaan/Usaha
Nama Notaris
Nomor dan Tanggal Akta
Nomor/Tanggal Pengesahan
Kegiatan Usaha
Modal Awal Usaha
Modal 3 Bulanan
Modal dan Saham
Jumlah Karyawan
Luas Tempat Usaha
Status Bangunan Usaha
Email dan Nomor HP
*) Coret yang tidak perlu
□ Non Perseorangan
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: 1. Bidang Usaha (Sesuai KBLI) : ______________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
2. Jenis Dagangan Utama :___________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: Modal Dasar Rp.______________________________
Modal Ditempatkan Rp.______________________________
Modal Disetor Rp. _____________________________
Pembelian Tanah Rp.______________________________
Peralatan / Mesin Rp._____________________________
: _______________ (Orang/L) _________________ (Orang/P)
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
_______________ , ____________________20___
Penanggung Jawab,
( __________________________ )
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Nomor Telp : .................................................................................

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:

Nama perusahaan/Usaha : ..........................................................................

Alamat perusahaan/usaha : ...........................................................................
Nomor telp. Perusahaan : ...........................................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : ...........................................................................

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:

1. ……………………………………………………..
2. ………………………………………………….....
3. ……………………………………………………..

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia
dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di
atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila di kemudian hari yang
belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab atas
kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan, serta bersedia
untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

................................., ...............................
Yang menyatakan,
Materai 6000
Tandatangan
dan cap
........................................
Direktur Utama