1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Telp/Hp :
4. email :
5. Alamat Lengkap :
6. Nomor Rekening Bank :
7. Nama Pemilik Rekening Bank :
8. Nama Bank :
9. Cabang Bank :
10 Data Ahli Waris
.
a. Nama :
b. Nomor Telp/Hp :
c. Alamat Lengkap :
11 Nomor NPWP : .....................................................................................
.
12 Prinsip Pengelolaan Tapera : ☐Syariah
.
(Pilih salah satu) ☐Konvensional
_____________________
Nip.