KUISIONER UNTUK DATA HALAL

Nama Pelaku Usaha :

NO. HP :
NO. NIK :
NO. NIB :
Email aktif :

□ □
Alamat usaha :
Apakah sudah pernah mendapatkan self declare :
Ya Tidak

Nama produk yang akan diajukan self declare ( misal: keripik , kerupuk, kue kering, kue
basah dll)..........................................................................................................................

Apakah anda memproduksi produk lain yang menggunakan

yang tidak halal : □ Ya □ Tidak

□ □
Jika ya apakah tempat produksi terpisah dari yang halal dan yang tidak halal :

Ya Tidak

□ □
Apakah bahan baku yang digunakan adalah bahan baku
halal (memiliki sertifikat halal) dan berasal dari alam ( sayuran segar, buah segar dan
Ya Tidak
lainnya) :

Apakah produksi menggunakan bahan yang tidak halal :

□ Ya □ Tidak

Apakah bahan yang digunakan berbahaya :

□ Ya □ Tidak

Apakah proses produksi menggunakan proses pengawetan :

□ Ya □ Tidak

Apakah alat yang digunakan : ( manual, semi manual, full mesin )

Tempat produksi : ( dirumah, rumah produksi bersama/ dapur bersama, pabrik ).

Berapa jumlah tempat produksi : ( satu , lebih dari satu)

Berapa jumlah tempat penjualan / gerai / outlet : ( satu, lebih dari satu).

TANDA TANGAN MENGETAHUI,

PEMOHON PETUGAS

( ) ( )
Informasi Umum Usaha

Nama usaha : __________________________________

Nomor Induk Berusaha : __________________________________
Skala Usaha : Mikro/Kecil *)
Nama Pimpinan : __________________________________
Nama Penanggungjawab/
Penyelia Halal : 1)
2)
dst
Alamat Rumah : __________________________________
Telp Rumah : __________________________________
Alamat Usaha : ___________________________________
Contact Person (HP) : ___________________________________
Email : ___________________________________
Nama/Merk Produk : ___________________________________
Nomor Izin Edar (Jika ada): (MD/PIRT/SLHS/lainnya)
Jenis Produk : ___________________________________
Mis. Rempeyek, kue kering, Minuman, dll
Daerah Pemasaran : Lokal/Provinsi /nasional/internasional *)
*) Coret yang tidak diperlukan
 Daftar Bahan Halal
DAFTAR BAHAN

No Nama dan Merek Produsen

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

Nama Produk Keterangan

No. Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst
1 1. Nama Produk X,
2 2. Nama Produk Y
3 3. Nama produk Z, dst

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21