FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKAT HALAL SELF DECLARE

1 Nama Usaha :
2 Pemilik Usaha :
3 NIK :
4 Nama Penyelia* :
*
Yang akan mengikuti pelatihan penyelia
5 NIK Penyelia :
6 NIB (diisi bagi yang sudah mempunyai) :
7 Skala Usaha : Mikro
Kecil
8 Alamat Tempat Usaha :

9 Alamat Tempat Produksi :

10 No HP :
11 Email :
12 Nomor Ijin Edar :
13 Merk Dagang Produk :
14 Daerah Pemasaran :
15 Jenis Produk (lingkari salah satu)
1 Susu dan analognya
2 Lemak, minyak, dan emulsi minyak
3 Es untuk dimakan (edible ice) termasuk sherbet dan sorbet
4 Buah dan sayur dengan pengolahan dan penambahan bahan tambahan pangan
Kembang gula/permen dan cokelat
5 Makanan
6 ringan
Serealia dan produk serealia yang merupakan produk turunan dari biji serealia, akar dan umbi,
7
kacang- kacangan dan empulur dengan pengolahan dan penambahan bahan tambahan pangan
8 Produk bakeri
Ikan dan produk perikanan, termasuk moluska, krustase, dan ekinodermata dengan pengolahan dan
9
penambahan bahan tambahan pangan
10 Telur olahan dan produk- produk telur hasil olahan
11 Gula dan pemanis termasuk madu
12 Garam, rempah, sup, saus, salad, serta produk protein
13 Kelompok bahan lainnya
14 Minuman dengan pengolahan
15 Obat Tradisional