PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MOROKAY
Jln. PATTIMURA DESA KOBI MUKTI KEC. SERAM UTARA TIMUR KOBI
Email: puskesmasmorokay1080059 @gmail.com, Kode Pos, 97556

FORM REKONSILASI OBAT PUSKESMAS PERAWATAN MOROKAY

REKONSILASI OBAT SAAT No. RM :
ADMISI Nama :
Tgl Lahir :
PENGGUNAAN OBAT SEBELUM ADMISI
o Tidak menggunakan obat sebelum edukasi
o Ya, dengan rincian sebagai berikut
NO NAMA DOSIS FREKUENSI CARA WAKTU TINDAK PERUBAHAN
OBAT PEMBERIAN LANJUT ATURAN
PAKAI
□Lanjut
aturan
pakai
sama
□Lanjut
aturan
pakai
berubah
□ Stop
□Obat
baru
□Lanjut
aturan
pakai
sama
□Lanjut
aturan
pakai
berubah
□ Stop
□Obat
baru
□Lanjut
aturan
pakai
sama
□Lanjut
aturan
pakai
berubah
□ Stop
□Obat
baru
□Lanjut
aturan
pakai
sama
□Lanjut
aturan
pakai
berubah
□ Stop
□Obat
baru