Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

INTRUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI DAN REKOMENDASI TENAGA KLINIS


UPTD BANDA RAYA

Nama :

Tanggal :

Tempat Tugas :

NO Instrument Ya Tidak
1 Sehat Jasmani dan Rohani

Memiliki Sertifikat Sesuai kewenangan / Pelatihan Terakhir yang diikuti

a)

b)

2 c)

d)

e)

f)

g)

Analisa :

Rekomendasi :

Dibuat Oleh
Tim Kredensial
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

NO NAMA TEMPAT AWAL ANALISA REKOMENDASI

Anda mungkin juga menyukai