PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Sisingamangaraja No. 1 Pulaulaut Sigam, Kotabaru - Kalimantan Selatan 72112
Telp : (0518) 21002, Fax : (0518) 22578, Website : bkppd-kotabarukab.info, Email : bkppd@bkppd-kotabarukab.info

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AIDA FITRIAH, SE
NIP : 19711025 199703 2 001
Jabatan : Kasubbag Perencanaan dan Keuangan
Alamat : BKPSDM Kabupaten Kotabaru

Menyatakan bahwa :
- Sebutkan nama Alat transportasi , tipe alat transportasi, nomor seri dan jadwal
berangkat/pulang alat tranportasi dan nomor kursi (seat).
- Sebutkan alasan mengapa tiket/boarding pass alat transportasi tersebut hilang

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kotabaru
Pada tanggal :
Pembuat Pernyataan,

Ttd ( Materai 10.000)

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Sisingamangaraja No. 1 Pulaulaut Sigam, Kotabaru - Kalimantan Selatan 72112
Telp : (0518) 21002, Fax : (0518) 22578, Website : bkppd-kotabarukab.info, Email : bkppd@bkppd-kotabarukab.info

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JUNIANSYAH, S.AP
NIP : 19700608 199303 1 006
Jabatan : Pengadministrasi Pelatihan
Alamat : BPSDMD Prov Kalsel

Menyatakan bahwa :
- Sebutkan nama Alat transportasi , tipe alat transportasi, nomor seri dan jadwal
berangkat/pulang alat tranportasi dan nomor kursi (seat).
- Sebutkan alasan mengapa tiket/boarding pass alat transportasi tersebut hilang

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kotabaru
Pada tanggal :
Pembuat Pernyataan,

Ttd ( Materai 10.000)

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Sisingamangaraja No. 1 Pulaulaut Sigam, Kotabaru - Kalimantan Selatan 72112
Telp : (0518) 21002, Fax : (0518) 22578, Website : bkppd-kotabarukab.info, Email : bkppd@bkppd-kotabarukab.info

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. ABDUL HAMID, S.ST
NIP : 19720403 199303 1 006
Jabatan : Kabid Politik Dalam Negeri
Alamat : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Kotabaru

Menyatakan bahwa :
- Melalui darat, Menggunakan kendaraan roda 4, taxi Blue bird mobil penumpang , berangkat
dari Bandara Soekarno Hatta jakarta ke Hotel Acacia jalan Keramat Raya Jakarta Pusat
tanggal 16 Oktober 2023 dan pulang tanggal 21 Oktober 2023 menggunakan taxi blue bird
duduk di baris kedua sebelah kiri dan kanan.
- Tidak menerima struk karena ada gangguan sistem pada alat cetak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kotabaru
Pada tanggal : 21 Oktober 2023
Pembuat Pernyataan,

H. ABDUL HAMID, S.ST

NIP. 19720403 199303 1 006