DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 094/ /BKPSDM Tanggal

16 Oktober 2023, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dan/atau biaya penginapan sebagaimana tercantum dalam uraian

di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transportasi ............................ Rp. 350.000,-

Jumlah Rp. 350.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan dan

digunakan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di
kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian daftar pengeluaran riil ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, Oktober 2023

Pelaksana Perjalanan Dinas,

Materai
Rp. 10.000,-

.......................................
NIP. ..............................