Wajib ditandatangani dengan pena bertinta

warna hitam.

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :

NIK :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon :

Email :

adalah orang tua/wali *) dari peserta :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan untuk mengikuti Seleksi
Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan Poltekim / Poltekip*) Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

..............., ...........................2024
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali *) Peserta,

MATERAI
10.000

………………..............………....
Tulis nama lengkap diatas titik-titik

*)
Coret yang tidak perlu