SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nila Wahyuningsih
NIK : 6204054209910001
Tempat/Tanggal Lahir : UPT Wayun, 02 September 1991
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Wayun Rt/Rw 010/002

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan satuan kerja/unit di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Selatan;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan
kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi
kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
11. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya;
12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran
seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang
sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Yang Membuat
Pernyataan,

(Nila Wahyuningsih)