PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH I
SMA NEGERI 1 TENJO
Jl. Raya Tenjo-Parungpanjang Km.03 Telepon : 021-59761066
Website: www.smantenjo.sch.id Email : smantenjo@yahoo.com
Kabupaten Bogor Kode Pos 16370
-
SURAT IZIN PIMPINAN
No:_____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Maryana
NIP*) : 196801011998021003
Pangkat/Gol : Pembina/ VIa
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMA Negeri 1 Tenjo
Alamat Instansi : Jl. Raya Tenjo-Parungpanjang km.03
Desa Babakan Kec. Tenjo Kabupaten
Bogor
No Telp/Handphone : 08179934283
E-mail : maryanawates68@gmail.com

Memberikan izin untuk mendaftar BPI Kemendikbudristek (Pendidik dan

Tenaga Kependidikan) kepada:
Nama : Larashati
Instansi : SMAN 1 Tenjo
Alamat : Kp. Dukuh RT/Rw 02/06 Desa
Citeras Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Banten

Deskripsi alasan pemberian izin:

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Bogor, 8 Mei 2024

Drs. Maryana
NIP. 196801011998021003