PT.
WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-10-18
Rev. 01, Maret 2020
DAFTAR PERSEDIAAN APD
Unit Bisnis/Proyek*) : ......................
Jenis APD : ......................
Jumlah Jumlah Jumlah APD
No Tanggal Register Sisa Stock Keterangan
Pengadaan Terpakai Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) = (3) - (4) (6) (7)
Keterangan :
*) : Coret salah satu ….. , ….....20
Diketahui oleh: Disetujui oleh: Dibuat oleh:
Project Manager QHSEM HSE Officer
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-10-19
Rev. 01, Maret 2020
FORMULIR DISTRIBUSI ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Unit Bisnsis/Proyek*) : ..................................
Site Manager/Mandor*) : ..................................
Kondisi
Jenis APD**) Pengambilan
Jabatan/ Kelayakan
No Nama Pegawai/Pekerja Keterangan***)
Pekerjaan Sarung Tidak
Sepatu
Safety
Sepatu
Boot
Rompi
Safety
Helem
Safety
Masker
Partikel
Masker
Kain
tangan
kain
Tanggal Paraf Baik
Baik
Jumlah
Keterangan :
*) :Coret salah satu
**) (√) Centang jika telah diberikan/pinjamkan
***) Diisi dengan jenis APD yang belum ada di daftar
................., …............20
Diketahui oleh: Disetujui oleh: Dibuat oleh:
PM/SOM QHSE Manager HSE Officer
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-10-20
Rev. 01, Maret 2020
FORMULIR INSPEKSI KELAYAKAN APD TERSIMPAN
Unit Bisnis/Proyek*) : ........................
Hari/Tanggal Inspeksi : ........................
Tanggal
Tanggal Status dan Jumlah
No Jenis APD Inspeksi Keterangan
Kadaluarsa
Baik Jumlah Rusak Jumlah Selanjutnya
Keterangan :
*) : Coret salah satu
................., …............20
Diketahui oleh Disetujui oleh: Dibuat oleh:
Project Manager Site QHSEM Petugas Inspeksi
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-10-21
Rev. 01, Maret 2020
FORMULIR INSPEKSI KELAYAKAN APD PERSONIL
Unit Bisnis/Proyek*) : .............................
Inspeksi rutin/non rutin*) : .............................
Hari/Tanggal :
Sepatu Safety Rompi Safety Helem Safety ID Card
No Nama Pegawai/Pekerja Jabatan Keterangan
AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA
Keterangan :
*) : Coret salah satu
AB : ADA BAIK
ATB : ADA TIDAK BAIK
TA : TIDAK ADA
Diinspeksi Oleh :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-10-22
Rev. 01, Maret 2020
FORMULIR PENGGANTIAN APD
Unit Bisnis/Proyek*) : .............................
Hari/Tanggal :
Alasan Penggantian**
No Nama Pegawai/Pekerja Jabatan Jenis APD Perubahan Keterangan
Rusak Kadaluarsa Bentuk Hilang
(sengaja)
Keterangan :
*) : Coret salah satu
Jika alasan penggantian rusak/kadaluarsa wajib membawa APD yang akan diganti
Jika alasan penggantian perubahan bentuk & Hilang maka biaya penggantian akan
dibebankan ke personil/mandor tersebut
Diketahui oleh Disetujui oleh: Dibuat oleh:
Project Manager/SOM Site QHSEM HSE Officer
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-10-23
Rev. 01, Maret 2020
FORMULIR PEMINJAMAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Unit Bisnsis/Proyek : .......................................
Jenis APD Peminjaman Pengembalian Jenis APD Kondisi
Nama Pegawai/ Mandor/ Jabatan/ Jumlah APD Jumlah APD
No (Tulis semua APD (Tulis semua APD Ket*)
Subkon/Pekerja Pekerjaan Dipinjam Tanggal Paraf Tanggal Paraf Dikembalikan Baik Rusak
yang dipinjam) yang dikembalikan)
Ket : Jika APD yang dikembalikan tidak sesuai dengan jumlah APD yang dpinjam maka kekurangannya akan dibebankan ke peminjam
…........ , …...............20
Diketahui oleh: Disetujui oleh: Dibuat oleh:
PM/SOM Site QHSEM HSE Officer
