FORM PENGAMBILAN DAN PENGELUARAN APD FORM PENGAMBILAN DAN PENGELUARAN APD

(SAFETY EQUIPMENT RECEIVING FORM) (SAFETY EQUIPMENT RECEIVING FORM)

Hari / Day : ………………… No. Form : FRM/HRGA - CR/30.1 No. Form : FRM/HRGA - CR/30.1
Tgl / Date : ……/……/202… Rev : 01 Rev : 01
Tgl. Efektif : 5 July 2022 Tanggal/ Date : ……/……/202… Tgl. Efektif : 5 July 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini/ The under signed : Saya yang bertanda tangan di bawah ini/ The under signed :

Nama Jabatan Dept/ Bagian Nama Jabatan Dept/ Bagian

: ……………………… : …………………….. : ………………… : ……………………… : …………………….. : …………………
Name Occupation Dept/ Section Name Occupation Dept/ Section
Telah menerima alat kelengkapan kerja/ Have received the following safety equipment : Telah menerima alat kelengkapan kerja/ Have received the following safety equipment :

1. Safety Helmet *) 8. Apron Leather *) 15. Body Harness *) 1. Safety Helmet *) 8. Apron Leather *) 15. Body Harness *)

2. Chin strap Helmet *) 9. Apron PVC *) 16. Safety Fabric Gloves *) 2. Chin strap Helmet *) 9. Apron PVC *) 16. Safety Fabric Gloves *)

3. Safety Googles *) 10. Wear Pack *) 17. Safety Rubber Gloves *) 3. Safety Googles *) 10. Wear Pack *) 17. Safety Rubber Gloves *)

4. Face Shield *) 11. Raincoat *) 18. Safety Leather Gloves *) 4. Face Shield *) 11. Raincoat *) 18. Safety Leather Gloves *)

5. Welder Mask *) 12. Back Support Belt *) 19. Cut Resistant Gloves *) 5. Welder Mask *) 12. Back Support Belt *) 19. Cut Resistant Gloves *)

6. Respirator / Cartridge *) 13. Life Vest *) 20. Safety Shoes *) 6. Respirator / Cartridge *) 13. Life Vest *) 20. Safety Shoes *)

7. Ear Plug *) 14. Rompinet *) 21. Safety Boots *) 7. Ear Plug *) 14. Rompinet *) 21. Safety Boots *)

Sebanyak : ………… Pcs / Pairs / Ea Size : …………….. (Kosongkan Jika tidak ada Size) Sebanyak : ………… Pcs / Pairs / Ea Size : …………….. (Kosongkan Jika tidak ada Size)

- Kecuali jas hujan, maka saya akan selalu memakai alat tersebut selama saya bekerja/ berada di tempat kerja - Kecuali jas hujan, maka saya akan selalu memakai alat tersebut selama saya bekerja/ berada di tempat kerja
(Expecpt Raincoat, I will always wear this equipment while working and or Workplace) (Expecpt Raincoat, I will always wear this equipment while working and or Workplace)

- Apabila saya TIDAK MENGGUNAKAN APD yang sudah diberikan dan mengancam terhadap keselamatan saya,
Saya akan menerima setiap sanksi atau teguran yang di berikan.
- Masa pakai APD tersebut yaitu ……Bulan / Tahun, apabila APD tersebut RUSAK / HILANG sebelum masa
berlakunya habis, Saya WAJIB melaporkan kepada Kepala Divisi dan HSE untuk menerima APD yang baru dan
standar.
- Saya akan MENJAGA dan MERAWAT alat tersebut dengan SEBAIK-BAIKNYA serta BERSEDIA MENGGANTI
bila rusak / hilang, Akibat kelalaian ataupun kelengahan saya (I Will KEEP and MAINTAIN this equipment AS
WELL AS POSSIBLE and WILLING to SUBSTITUTE for damage or loss due to my negligence
- Masa pakai APD tersebut yaitu ……Bulan / Tahun, apabila APD tersebut RUSAK / HILANG sebelum Standar
Masa Pakai Habis maka itu saya BERSEDIA MENGGANTI
(T he useful life of the PPE is ……Months / Years, if the PPE is DAMAGED / LOST before the Standard Lifetime
Expires then I am WILLING to SUBSTITUTE )

Diketahui Disetujui Diterima oleh Diketahui Disetujui Diterima oleh

Issued by Approved by Received by Issued by Approved by Received by

(……………………....) (………………….) (……………………....) (……………………....) (………………….) (……………………....)

Head of Departement/ Section HSE Karyawan Ybs Head of Departement/ Section HSE Karyawan Ybs
1) File HSE Dept 2) File Dept Note: *) Lingkari APD yang diterima 1) File HSE Dept 2) File Dept Note: *) Lingkari APD yang diterima