SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YULIADI
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV SODIK
Alamat : Dusun Penjor Desa Genggelang Kecamatan Gangga Kab. Lombok
Utara, NTB
HP : 0853 3730 2057
Email : cvsodik@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik
Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang – undang No. 4 Tahun 2009, Pasal 16
Peraturan Pemerintah No 55 Tahun 2010, Pasal 61 ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral ( Permen ESDM) No. 11 Tahun 2028, Pasal 7 ayat (1) hurup a Permen
ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan lampiran 1 Keputusan Menteri ESDM Nomor
1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penjor, 29 Mei 2024
Yang membuat pernyataan
YULIADI
Direktur CV Sodik
Nomor : 05.03/CVSDK/P/VI/2024 Penjor, 29 Mei 2024
Lamp. : 1 Jilid Lengkap
Hal : Permohonan Pengesahan PJS KTT
Kepada
Yang terhomat,
Kepala Dinas ESDM Provinsi Nusa Tenggara Barat
Di
Mataram
Dengan hormat,
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan pengesahan Penjabat Sementara
(Pjs) Kepala Teknik Tambang atas nama sadr. AHMAD BAEHAQI, untuk menjadi
Kepala Teknik Tambang CV SODIK, sebagai data pendukung permohonan berikut kami
lampirkan :
1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (IUP).
2. Surat pernyataan Bermaterai yang ditanda tangani oleh pemimpin tertinggi
perusahaan, yang menyatakan mendukung semua program kegiatan calon KTT.
3. Daftar riwayat hidup calon KTT.
4. Surat Pernyataan Bermaterai calon KTT yang menyatakan sanggup megikuti diklat
POP untukmendapatkan sertifikat Kompetensi sebagai Pengawas Operasional
Pertambangan (POP).
5. Struktur Organisasi Perusahaan yang menggambarkan posisi calon KTT yang ditanda
tangani oleh pemimpin perusahaan dan diberi cap basah perusahaan.
6. Surat pernyataan kebenaran dokumen yang ditanda tangani oleh pemohon.
7. Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud angka 1 sampai dengan angka 7.
Untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Pebjabat sementara (Pjs)
Kepala Teknik Tambang.
Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama bapak,
kakmi mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
YULIADI
Direktur CV SOdik
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YULIADI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV Sodik
Alamat : Dusun Penjor, Desa Genggelang Kec. Gangga Kab. Lombok Utara, NTB
Telepon/ HP : 0853 3730 2057
Dengan ini kami menyatakan seseungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat pernyataan persetujuan untuk
pengesahan KTT Nomor 05.03/CVSDK/P/VI/2024, tanggal 29 Mei 2024 adalah benar,
dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan apabila diminta
penjelasan maupun pertanggung jawaban atas pernyataan ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau
mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Penjor, 29 Mei 2024
Yang membuat pernyataan,
YULIADI
Direktur CV Sodik
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AHMAD BAEHAQI
Jabatan : KTT
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV Sodik
Alamat : Dusun Penjor, Desa Genggelang Kec. Gangga Kab. Lombok Utara, NTB
Telepon/ HP : 0823 4092 1485
Dengan ini kami menyatakan seseungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat pernyataan persetujuan untuk
pengesahan KTT Nomor 05.03/CVSDK/P/VI/2024, tanggal 29 Mei 2024 adalah benar,
dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan apabila diminta
penjelasan maupun pertanggung jawaban atas pernyataan ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau
mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Penjor, 29 Mei 2024
Yang membuat pernyataan,
AHMAD BAEHAQI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KTT
I. DATA DIRI
Nama : AHMAD BAEHAQI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan: Kawin
Kewarga Negaraan : Indonesia
Alamat Lengkap : Dsn. Penjor Desa Genggelang Kec. Gangga Kab. Lombok Utara, NTB
Telepon / HP : 0823 4092 1485
Email : Ahmadbaehaqi1979@gmail.com
II. PENGALAMAN KERJA
1. Guru pada Madrasah Ibtidaiyah (Tahun 2000 s.d. 2010)
2. Staff honorer pada Kantor BAPENDA Kab. Lombok Utara (tahun 2010 s.d. 2021)
3. Anggota BPD Desa Genggelang ( 2024 s.d. sekarang), jabatan Ketua dan wakil Ketua
4. Tenaga Administrasi CV Sodik ( 2022 s.d. Sekarang)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
1. SDN Kerta Raharja ( Tamat Tahun 1992 )
2. MTs. Riadlul Jannah ( Tamat Tahun 1995 )
3. MA. Nurul Huda ( Tamat Tahun 1998 )
4. IKIP Mataram Jurusan adm. Pendidikan ( Tidak sampai selelsai)
IV. RIWAYAT PENDIIDKAN NON FORMAL
1. Peningkatan Kapasitas Pimpinan BPD
2. Bimtek dan diklat – diklat terkait keguruan .
Penjor, 29 Mei 2024
Yang Membuat Daftar Riwayat Hidup
AHMAD BAEHAQI
SURAT PERNYATAAN CALON KTT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AHMAD BAEHAQI
Jabatan : Calon KTT
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV Sodik
Alamat : Dusun Penjor, Desa Genggelang Kec. Gangga Kab. Lombok Utara, NTB
Telepon/ HP : 0823 4092 1485
Dengan ini kami menyatakan seseungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat pernyataan persetujuan untuk
pengesahan KTT Nomor 05.03/CVSDK/P/VI/2024, tanggal 29 Mei 2024 adalah benar,
dan
2. Akan bersedia mengikuti diklat Pengawas Operasional Pertambangan ( POP ) apabila
kami telah disetujui sebagai Pjs. KTT untuk mendapatkan sertifikat Kompetensi sebagai
tenaga KTT.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau
mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Penjor, 29 Mei 2024
Yang membuat pernyataan,
AHMAD BAEHAQI
Pjs. KTT CV Sodik
STRUKTUR ORGANISASI UNTUK JABATAN
KEPALA TEKNIK TAMBANG PERUSAHAAN PERTAMBANGAN
DIREKTUR
YULIADI
KTT
AHMAD BAEHAQI
Manager Pemasaran
Manager Keuangan
Manager Produksi
SAEFUL YADI MIRADI
SRI HARTATI
Penjor, 29 Mei 2024
Pimpinan CV SODIK
YULIADI
Direktur
