SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : VEBY SYAPUTRI, A.Md.AK
Nip : 19920603 201903 2 008
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Birem Bayeun
Dengan ini menyatakan bahwa,
Tidak menuntut Perpindahan Jabatan/Alih Jenjang/Kenaikan Jenjang, kecuali memenuhi
ketentuan dan ketersediaan formasi pada Anjab ABK, apabila ternyata saya melanggar ketentuan
yang saya buat, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui, Birem Bayeun, 21 Januari 2025
Kepala UPTD Puskesmas Birem Bayeun Yang Membuat Pernyataan
YUSLIANA, SKM, MKM VEBY SYAPUTRI, A.Md.AK
NIP. 19720906 199202 2 001 Nip. 19920603 201903 2 008
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
BIODATA PESERTA
NAMA :VEBY SYAPUTRI, A.Md.AK
NIP :19920603 201903 2 008
TANGGAL LAHIR :Langsa, 03 Juni 1992
GOL/RUANG :Pengatur TK.I/ II.d
PEJABAT PENANDATANGANAN :BUPATI ACEH TIMUR
SK PANGKAT TERAKHIR
NOMOR SK PANGKAT TERAKHIR :PEG.823/10/IV/2024
TMT SK PANGKAT TERAKHIR :01-08-2024
JABATAN TERAKHIR :Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
ESELON :-
UNIT KERJA :UPTD. Puskesmas Birem Bayeun
INSTANSI :Dinas Kesehatan Aceh Timur
DATA PENDIDIKAN
a. TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR :D-IV Teknologi Laboratorium Medik
b. NOMOR IJAZAH :012008133502024100142
c. TAHUN LULUS :2024
d. PROGRAM STUDI :Teknologi laboratorium Medik
e. FAKULTAS :Kedokteran
f. UNIVERSITAS :Institut Kesehatan Medistra
Demikian data pribdi saya sebagai persyaratan ujian penyesuaian kenaikan pangkat dibuat
dengan sebenar-benarnya dan apabila isian yang tertera tidak sesuai, maka saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkan.
Mengetahui, Birem Bayeun, 21 Januari 2025
Kepala UPTD Puskesmas Birem Bayeun Peserta
YUSLIANA, SKM, MKM VEBY SYAPUTRI, A.Md.AK
NIP. 19720906 199202 2 001 Nip. 19920603 201903 2 008
FORM CHECKLIST
Persyaratan administrasi Sesuai Tidak sesuai
1. Penilaian kinerja berdasarkan aplikasi E-kinerja BKN satu
tahun terakhir dengan nilai baik
2. Surat tugas belajar yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
3. Ijazah dan transkrip nilai asli dari perguruan tinggi yang
bersangkutan dengan akreditasi program studi paling
rendah (B), bukan ijazah sementara atau surat tanda lulus
sementara
4. Surat rekomendasi dari pejabat Pembina kepegawaian atau
pejabat Eselon II yang membidangi kepegawaian yang
menyatakan bahwa kesarjanaan tersebut masih dibutuhkan
oleh unit kerja PNS atau lingkup instansi yang telah
disediakan
5. Berpendidikan Diploma III (D-3), yang telah
memperolaeh ijazah sarjana (S-1) dam/atau Diploma IV
6. Memiliki pangkat golongan ruang pengatur / II/c minimal
1 (satu) tahun dalam pangkat
7. Makalah
Idi, Januari 2025
PIC BPKSDM Aceh Timur
BUDIMAN
Nip.
