Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Musi Banyuasin
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2239507002

1. Nama Lengkap : Jun Indra, NPWP : 34.630.366.2-314.000

2. Nomor KTP : 1606010606820006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Lumpatan, 06 Juni 1982
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198206062005021006
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2018
9. Jabatan : Kasubbag Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 14 Oktober 2019
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin
12. Alamat
- Kantor : Jl. Kol. Wahid Udin No. 230 Kec. Sekayu Kabupaten Musi Kode Pos 30711
Banyuasin
- Rumah : Jl. Beringin Perum Pemda Laut Blok C4 No. 379 Kel. Serasan Kode Pos 30711
Jaya Kec. Sekayu
13. No. Telepon : 08127840087
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 361.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 115.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 476.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 65.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 411.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 90.279.552,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 38.859.600,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 129.139.152,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 90.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 105.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 24.139.152,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Jun Indra,
NIP 198206062005021006

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. Beringin Perum
Pemda Laut Blok C4
1 Tanah & Bangunan 90 & 50 m2 Damarullah / Lainnya 2010 80.000.000,00 210.000.000,00
No. 379 Kel. Serasan
Jaya Kec. Sekayu
Desa Epil Dusun Muara
2 Tanah 50000 m2 Jamidin / Lainnya 2011 20.000.000,00 80.000.000,00
Radang
Cinta Karya C3 Plakat
3 Tanah 10174 m2 Wari/Alpan / Lainnya 2005 50.000.000,00 71.000.000,00
Tinggi
JUMLAH 150.000.000,00 361.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BG6682BK / Honda / NF
1 Sepeda Motor Jun Indra / Istri / Suami 2006 14.000.000,00 5.000.000,00
125 SD / 2006
BG1210BB / Toyota / New
2 Mobil Jun Indra / Istri / Suami 2013 165.850.000,00 110.000.000,00
Avanza / 2013
JUMLAH 179.850.000,00 115.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jun Indra / Yang
1 Bank Sumsel Babel 65.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 65.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
38.859.600,00 6.480.000,00 53.880.000,00 8.940.048,00 90.279.552,00
JUMLAH 90.279.552,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Sri Purnamawati 38.859.600,00
198110122007012004
JUMLAH 38.859.600,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Beringin Perum Pemda
Epil / 12 Oktober Lumpatan / 02 Maret PNS - Laut Blok C4 No. 379 Kel.
Sri Purnamawati
1981 2007 198110122007012004 Serasan Jaya Kec.
Sekayu

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. Beringin Perum Pemda
Muhammad Ajri Arsyl Sekayu / 25 Laut Blok C4 No. 379 Kel.
1 L Pelajar
Azim Desember 2007 Serasan Jaya Kec.
Sekayu

Hal. 3
 Jl. Beringin Perum Pemda
Sekayu / 10 Laut Blok C4 No. 379 Kel.
2 Lepri Tajiha Azzurah P Pelajar
Januari 2009 Serasan Jaya Kec.
Sekayu
Jl. Beringin Perum Pemda
Lumpatan / 29 Laut Blok C4 No. 379 Kel.
3 Leista Aurellia P Pelajar
Agustus 2011 Serasan Jaya Kec.
Sekayu
Jl. Beringin Perum Pemda
Sekayu / 04 April Laut Blok C4 No. 379 Kel.
4 Ayla Intania P Pelajar
2013 Serasan Jaya Kec.
Sekayu

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jun Indra,

No. KTP : 1606010606820006

Tempat/Tanggal
: Lumpatan, 06 Juni 1982
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Kasubbag Umum dan Kepegawaian

Alamat : Jl. Beringin Perum Pemda Laut Blok C4 No. 379 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu

NPWP : 34.630.366.2-314.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Jun Indra,
NIP 198206062005021006

Hal. 5