1.

Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN
DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
__________________Transfusi Darah__________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ___Ketua Tim KPRS_________________________________________________


Anggota 1. _Ka Lab___________ 4. ____Ka Keperawatan______________
2. _Ka Jangmed_____________ 5. ____Ka Pelayanan Medik___________
3. __Ka Bank Darah__________ 6. _______________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ______Sekretaris Tim KPRS_____________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
Sequence: PROSES TRANSFUSI DARAH
1 2 3 4 5
Permintaan
Darah
Pengambilan
Sampel darah
Pengiriman ke
PMI
Menerima &
Menyimpan
Darah
Transfusi ke
Pasien
Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses
A
Buat form Order
Darah
A Cek ID Pasien A
serahkan formulir
dan sample darah
A
Darah diterima di
Ruangan

A
Cek instruksi di RM &
form PMI,
B
Tnd tgn dr B
Pilih Spuit

Tunggu proses di
PMI

B
Cek Blood Pack
Pasien
B
Cek Blood Pack
Pasien
C
Antar form ke Lab C
Ambil Darah

B
Terima darah dari
PMI
C
Masukkan darah
ke kulkas
C
Persiapan transfusi

D Label Spuit C
Darah dibawa ke
RS

D

Catat ke Buku
Laporan Terima
darah
D
Cek ID pasien

E
Antar ke Bank
Darah / PMI

D E E
Transfusi Darah ke
pasien
Sequence: SUB-PROSES TRANSFUSI KE PASIEN
5A 5B 5C 5D 5E
Cek
Instruksi di
RM & Form
PMI
Cek Blood
Pack
Pasien
Persiapan
Transfusi
Cek ID
Pasien
Transfusi
darah ke
pasien
FAILURE
MODE
FAILURE
MODE
FAILURE
MODE
FAILURE
MODE
FAILURE
MODE
1
Instruksi di
rekam medik
berbeda dgn
form PMI
(mis PRC
, WB)
1
Informasi di
Blood Pack
Tdk sesuai
dgn Form
PMI
1
Keliru
memilih
cairan
infus pre
transfusi
1
Tidak
mengecek
ID pasien

1
Keliru
hitung
tetesan
darah
2
Keliru baca
waktu
pemberian
transfusi

2
Blood Pack
tulisan tdk
terbaca
(terlalu kecil)
2
Keliru
memilih set
transfusi
2
Pengeceka
n hanya
nama
pasien
2
Tidak
mengamati
reaksi
transfusi
Blood Pack
kadaluarsa
3
LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome
MODUS
Kegagalan :
Evaluasi awal
modus
kegagalan
sebelum


POTENSI
PENYEBAB
SKORING Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U
k
u
r
a
n

O
u
t
c
o
m
e

Y
a
n
g

B
e
r
t
a
n
g
g
u
n
g

J
a
w
a
b

D
u
k
u
n
g
a
n

M
a
n
a
j
e
m
e
n

K
e
g
a
w
a
t
a
n

(
B
a
h
a
y
a
)

P
r
o
b
a
b
i
l
i
t
a
s

N
i
l
a
i

H
a
z
a
r
d

P
o
i
n

T
u
n
g
g
a
l

K
e
l
e
m
a
h
a
n

?

(
K
r
i
t
i
s
)

A
d
a
k
a
h

K
o
n
t
r
o
l
/
P
e
n
g
e
n
d
a
l
i
a
n

?

(
K
o
n
t
r
o
/

B
a
r
i
e
r
l
)

A
p
a
k
a
h

m
u
d
a
h

d
i

d
e
t
e
k
s
i

?

(
D
e
t
e
k
s
i
)

P
r
o
s
e
s

?

Keliru hitung
tetes darah
2 3 6 Y N N Y Kontrol
Petugas blm
mengerti cara
penghitungan
tetesan
2 3 6 Y N N Y Kontrol Training Ptgs
sdh
dilati
h &
paha
m
peng
htgn
ttsn
Petugas
terburu-buru
2 4 8 ____> N N Y Kontrol Pengecekanol
eh minimal 2
orang
Peng
htgn
ttsn
dilak
sana
n
sesu
ai
SOP
Tidak mengamati
reaksi transfusi
SOP
monitoring
transfusi tidak
ada
4 2 8 N N Y Kontrol Buat SOP SOP
trans
fusi
smp
monit
oring
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis