INFEKSI VIRUS DENGUE

Virus Dengue
Menyebabkan dengue & dengue
hemorrhagic fever (DHF/DBD)
Flaviviridae
Single-stranded RNA
4 serotipe (DEN-1, 2, 3, 4)
Tiap serotipe dapat berat dan fatal
Variant genetik pada tiap serotipe: >
virulen atau potensi epidemi >
Nyamuk Aedes aegypti
Aedes aegypti
Transmisi Dengue oleh nyamuk betina
yang terinfeksi
Terutama menggigit di siang hari
Tinggal di sekitar habitat manusia
Telur diletakkan dan menghasilkan larva
terutama pada penampungan artifisial
INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE
PADA ANAK 1-14 TAHUN

Clinical manifestation
Study in Nicaragua (1998 epidemic ): 614
cases
44% classified as Dengue fever
43% as DF + hemorrhagic manifestation
7% as DHF and 3% as DSS
3% as dengue with signs of shock
without thrombocytopenia or
hemoconcentration
Harris et al, Am J Trop Med Hyg 2000;63:5-11
Pathogenesis of DHF
Patofisiologi DBD
Peningkatan permeabilitas vaskular
Plasma leakage (24-48 jam)
Hipovolemia
Shock
Haemostasis abnormal:
Vaskulopati
Trombositopenia
Koagulopati
Manifestasi Klinis
DD/DBD Derajat Gejala Lab
DD Demam + 2 Leukopeni,
Dapat
trombositopeni
Kebocoran
plasma (-)
Sakit kepala
Nyeri orbita
Mia/artalgia
DBD I Sda+ Trombositopeni
Peningkatan Ht
> 20%
Uji bendung
II Sda +
Perdarahan spontan
III Sda+
Tek nadi <20
IV Sda +
N=0; T=0
Demam Dengue
Tersangka
Demam mendadak tinggi dengan 2
atau lebih manifesatsi di bawah ini:
Sakit kepala
Nyeri retro-orbita
Mialgia
Artralgia/ nyerin otot
Ruam
Manifestasi perdarahan (uji
Tourniquet, petekie, epistaksis)
Leukopeni
Terbukti
Identifikasi virus dan atau
serologi
HI >1280 atau IgM/IgG
serum konvalesen

Pada KLB:
Demam tinggi
Tourniquet positif atau petekie
Leukopenia (<5000)
PPV 83%
DEFINISI KASUS
Demam Dengue

Hari sakit
emp
Time of fever defervescence
(Saat suhu reda)
Suhu reda, klinis membaik,
nafsu makan membaik
Manifestasi DD dan DBD
Gejala DD (%) DBD (%)
Demam 100 100
Sakit kepala 100 96,7
Muntah 0 47,8
Nyeri perut 0 39,1
Mialgia 2/7 39,1
Batuk 0 39,1
Nyeri tenggorok 0 21,7
Kejang 0 17,4
Nyeri mata 0 13
Diare 0 4,4
Definisi Kasus Klinis
Demam Berdarah Dengue
Kriteria klinis
Demam mendadak tinggi 2-7 hari
Manifestasi
perdarahan(min.tourniquet
positif)
Pembesaran hati
Ganguan sirkulasi/syok
Kriteria laboratorium
Trombosit < 100.000
Hemokonsentrasi (kenaikan HT
>20%) atau bukti kebocoran
plasma lain< seperti asites
plei=ural efusi, penurunan serum
protein/albumin/kolesterol)
Definisi kasus
Dua kriteria klinis dan 2
kriteria lab:
Demam mendadak
tinggi 2-7 hari
Manifestasi perdarahan
(min. positif tourniquet
test)
Trombosit < 100.000
Hemokonsentrasi
Kriteria diagnosis WHO
Untuk mendiagnosis DBD, tidak untuk spektrum infeksi
dengue yang lain: karena kematian yang tinggi disebabkan
oleh DBD.

Apabila kriteria WHO tidak terpenuhi, berarti yang kita hadapi
memang bukan DBD,mungkin DD atau infeksi virus lain.

Kriteria membantu diagnosis pulang, bukan diagnosis masuk
rumah sakit, catatan medik dibuat lebih tepat (ICD)

Kriteria diagnosis DBD adalah dua atau lebih tanda
klinis + tanda laboratorium yaitu trombositopenia +
hemokonsentrasi (kedua hasil laboratorium
tersebut harus ada) dan dikonfirmasi dengan uji
serologi
Time of fever defervescence
Demam Berdarah Dengue

Hari sakit
emp
Klinis memburuk, lemah, gelisah,
tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan
Fase syok Fase demam Fase konvalesens
Time of fever defervescence
Definisi Kasus Klinis
Dengue Shock Syndrome
4 kriteria DBD
Bukti kegagalan sirkulasi:
Gelisah atau letargi
Kaki dingin, circum oral cyanosis, waktu pengisian
kapiler menurun > 2 detik
Oliguria
Nadi cepat dan lemah
Penyempitan tekanan nadi (20mmHg) atau
hipotensi
Ht naik walaupun sedang mendapat IVFD Nadi
lemah dan cepat
Jika kebocoran plasma sulit dibuktikan atau
meragukan dari hasil laboratorium Hb dan
Ht karena suatu sebab ( Anemia, ToF ),
maka untuk membuktikannya dilakukan :
- Radiologi Thorax RLD
- USG Abdomen
Evaluasi Klinis Demam Dengue
Tekanan darah
Bukti perdarahan pada kulit atau tempat lain
Status hidrasi
Bukti peningkatan permeabilitas vaskular
efusi pleura, asites
Uji tourniquet
Petechiae
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION
A
B
PEI = A/B x 100
Pleural Effusion Index
Tourniquet Test
Inflate blood pressure cuff to a point
midway between systolic and
diastolic pressure for 5 minutes
Positive test: 20 or more petechiae
per 1 inch
2
(6.25 cm
2
)
Pan American Health Organization: Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.
Positive Tourniquet Test
Uji Laboratorium pada Demam
Dengue
Uji laboratorium Klinis
Hemoglobin,lekosit, trombosit, hematokrit, hitung
jenis
Liver function tests (SGOT/SGPT)
Uji Dengue-specific
Isolasi virus
Serologi (IgG dan IgM)
PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPB
SELAMA SAKIT DBD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
%
0
50
100
150
200
250
X 1000
LPB
Ht
Trombosit
Fase
syok
Fase
demam
Fase
penyembuhan
MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN
YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE
INTERPRETASI HASIL
PEMERIKSAAN IgM dan IgG
IgM IgG Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Tersangka
infeksi sekunder
(-) (-) Tidak ada infeksi
Diagnosis Banding Infeksi Dengue
Influenza
Measles
Rubella
Malaria
Typhoid fever
Leptospirosis
Meningococcemia
Rickettsial infections
Bacterial sepsis
Other viral hemorrhagic fevers

Tata Laksana

Ketentuan Umum
Perawatan sesuai derajat penyakit
Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat
Sehari (one day care=ODC)
Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU
(syok berkepanjangan, syok
berulang, perdarahan saluran cerna,
ensefalopati)
Indikasi rawat pasien DBD
Secara umum tidak semua pasien tersangka
DBD perlu dirawat, mengingat hanya 1/3 kasus
akan mengalami syok
RRS: observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Rawat inap apabila pada pemantauan
Ht berkala meningkat
Trombosit < 100.000 sel/mm
3
Perdarahan spontan (selain petekie)
Pengobatan Demam Dengue
Tirah baring selama demam
Antipiretik
anjuran parasetamol
kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
Analgesik bila perlu (anak besar)
Cairan & elektrolit oral
jus buah, sirup, susu
oralit, pocari sweat
Monitor
suhu,
trombosit
Dasar Pengobatan DBD
Plasma leakage (perembesan plasma)
selama 24-48 jam,
hari sakit ke 3-7

Time of fever defervesence
saat suhu reda
perpindahan dari fase demam ke fase
syok (kritis)
Strategi Pengobatan DBD
Terapi suportif
Pemberian obat atas indikasi
Penggantian volume plasma
(volume replacement)
Pemilihan jenis cairan
25% DBD syok memerlukan cairan koloid
Perlu monitor berkala
Hasil tidak memuaskan
perbaiki oksigenasi & gangguan asam
basa & elektrolit
perdarahan

Volume replacement
jenis cairan
Kristaloid
Ringer laktat
Ringer asetat
NaCl 0,9%


Koloid
Dextran
Gelatin
HES steril
FFP
DBD tanpa syok
(derajat I & II)
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah,
anoreksia, demam tinggi)
Air putih, juice buah, larutan oralit
Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang
demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasi
Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit
Indikasi cairan intravena
muntah terus menerus,
tidak mau minum,
kadar Ht serial meningkat
TERAPI CAIRAN
FASE KRITIS
- Ditandai peningkatan Ht 10-20% atau
pasien tidak mau makan dan minum
per oral
- Kristaloid (RL/Ringer Asetat)
- Jumlah cairan : rumatan + defisit 5-8%
(setara dehidrasi sedang )

- BB > 40 kg : 3000 ml/24 jam
- Obesitas : berdasarkan BB ideal
- Kasus non syok :
BB < 15 kg 6-7ml/kg/jam
BB 15-40 kg 5 ml/kg/jam
BB > 40 kg 3-4 ml/kg/jam

Perdarahan pada DBD
Penyebab multifaktor
Faktor yang berperan
trombositopenia
kelainan pb.darah
DIC
Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
Mencegah & mengobati syok, kunci
keberhasilan mencegah perdarahan
Dugaan Terjadinya Perdarahan
Tanda klinik
Gelisah, kesakitan
Hipokondrium kanan nyeri tekan
Abdomen membuncit
Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
Monitor
Hb, Ht (menurun atau meningkat)
Awasi pasca syok lama
Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan
disebabkan hemodilusi, bulan perdarahan
Transfusi Darah
Jenis transfusi
whole blood, komponen darah (packed red cells,
fresh frozen plasma, suspensi trombosit)

Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan
pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak
tersedia komponen darah, dapat diberikan transfusi
darah segar




Indikasi pemberian trombosit
klinis terdapat perdarahan
harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) yang
masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk
mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat
lagi
suspensi trombosit tidak pernah diberikan
sebagai profilaksis
jumlah trombosit rendah bukan indikasi

Mengapa syok pada DBD perlu
mendapat perhatian serius?
Syok pada DBD `
merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan
akibat dari syok
harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat
meninggal dalam waktu 10-24 jam
Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok
Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan
hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi
perdarahan hebat

Tanda Syok pada DBD
Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau
letargi
Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)
Akral dingin, nadi cepat dan lemah
Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik
dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensi
Capillary refill memanjang >2 detik
Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)
Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat
cairan intravena
Syok berat disertai hipoksia berat
kesadaran menurun
kejang
Indikasi
Pemberian plasma/ koloid
Syok tidak teratasi dalam 60 menit
(maksimal 90 menit)
Dosis 10 ml/kgBB/jam
Melalui jalur infus berbeda dengan cairan
RL
25% kasus DBD syok memerlukan koloid

Jenis Cairan Koloid
Sifat Dextran Gelatin* HES**
Isotonik

6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Isoonkotik

6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Hiperonkotik

10% HES 200/ 0,5
Intravaskular
(jam)
10% D-40 : 3,5-4,5
6% D-70 : 6,0-8.0
2 - 3
6% & 10% HES 200/ 0,5 : 4 - 8
6% HES 200/ 0,6 : 8-12
6% HES 450/ 0,7 : 8-12
Gangguan
pembekuan

Kontraindikasi DIC
Apabila volume > 1500 ml
* hemacel, gelafundin **hydroxy ethyl starch
Terapi Oksigen
Syok menyebabkan hipoksia
Hipoksia kegagalan mengalirkan O2
kerusakan jaringan
Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan
Hipoksia memicu DIC perdarahan

Pemantauan
Pemantauan tanda vital
kesadaran
tekanan darah
frek.nadi, jantung, nafas
Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan
Diuresis (>1ml/kgBB/jam)
Kadar Ht

Tulis dalam
formulir
pemantauan
Pemantauan selama perawatan
Pemantauan tanda vital
kesadaran
tekanan darah
frek.nadi, jantung, nafas
Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan
Diuresis (>1ml/kgbb/jam)
Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit
Balans cairan
Analisa gas darah

Tulis dalam
formulir
pemantauan
Pengobatan Ensefalopati Dengue
Mencegah peningkatan tekanan intrakranial
kurangi volume cairan, setelah syok teratasi
perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah
berikan diamox
kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

Pertahankan gula darah >60mg%
Cegah infeksi sekunder
Neomisin, laktulosa
Vit K 3-10 mg, 3 x sehari
Asam amino rantai pendek (aminoleban)
Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu

Kriteria Memulangkan Pasien
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan klinis
Hematokrit stabil
Tiga hari syok teratasi
Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul)
Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Monitor
H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10
Tek darah
Nadi
Frek nafas
Suhu
Kesadaran
Jantung
Paru
Hati
Lingkaran perut
Refleks
Diuresis
Hb
Leukosit & HJ
Hematokrit
Trombosit
AGD & elektrolit
Cairan
Obat-obatan
Foto toraks
Diuresis
Transfusi darah
Pemantauan berkala
selama perawatan

1. PF
2. Pem penunjang
3. Balans cairan
4. Obat-obatan

Hematom
pada bekas tusukan
Perdarahan saluran cerna
pada DSS
Pembesaran hati korelasi
positif dengan perdarahan sal cerna
Perdarahan pada DIC
darah merembes dari tusukan jarum
Kasa basah, darah segar merembes
Perdarahan hebat akibat DIC
pada DSS
Bagaimana mencegah
kematian pada DBD?
Masyarakat
Informasi kesehatan yang terus menerus
Usahakan tidak terlambat berobat

Para Dokter
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
Waspada terhadap kasus DBD yang tidak lazim
Waspada terhadap tanda kegawatan
Vaksin Dengue?
Saat ini belum ada vaksin yang dilisensi
Vaksin yg efektif harus tetravalent
Uji lapangan vaksin tetravalent yang dilemahkan
sedang berlangsung
Vaksin yang efektif, aman, dan terjangkau belum
akan tersedia dalam waktu dekat
KESIMPULAN
Infeksi virus dengue tidak selalu
menyebabkan DBD.

Perbedaan antara DD dengan DBD adalah
adanya kebocoran plasma.

Fase kritis ditandai dengan penurunan
demam dan berlangsung 24 48 jam.

Resusitasi awal menentukan prognosis.

Kesimpulan
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
perhatikan perjalanan penyakit
Waspada terhadap tanda kegawatan
tepat dalam memberikan cairan
tepat dalam memilih jenis cairan
tepat dalam pemberian koloid
tepat dalam pemberian transfusi darah
tidak memperberat gejala dengan memberikan obat
obatan yang tidak perlu
Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat
TERIMA KASIH