Laporan Kasus

CONGESTIVE HEART FAILURE

HIPERTENSI GRADE I
DM TIPE II
Yohanes Malindo

Muhammad Rheza

Pembimbing : dr. Budi Enoch, Sp.PD

SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr.Abdul Aziz Singkawang
2016

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Tn. N
: Laki-laki
: 75 tahun
: Jalan. Sagatani RT/RW 006/003
Singkawang Selatan
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Status perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 20 November 2016

KELUHAN UTAMA

Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 4 jam
sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan terus menerus dan tidak
membaik dengan istirahat. Keluhan sesak ini sudah dirasakan sejak 8
bulanan ini, awalnya keluahan ini dipengaruhi oleh aktivitas dan melakukan
pekerjaan berat, namun lama kelamaan sesak terasa mengganggu aktivitas
ringan seperti memakai baju atau mandi dan sekarang sesak dirasakan
terus menerus. Biasanya keluhan sesak ini diperingan dengan istirahat
seperti setengah berbaring atau duduk. Keluhan ini diikuti adanya keluhan
sering terbangun pada malam hari karena sesak, untuk mengurangi sesak
pada malam hari pasien menggunakan 3-4 bantal.

Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh bengkak

pada kedua kaki, tanpa disertai adanya bengkak pada
wajah maupun perut pasien. Keluhan nyeri dada (+) yang
dirasakan di dada sebelah kiri yang menjalar ke pungung
atas kiri dan tangan kiri, keluhan ini dirasakan sekitar > 20
menit, keluhan berdebar-debar disangkal oleh pasien,
keluhan batuk (+) berdahak berwarna putih, darah (-).
Keluhan pasien lainnya yaitu pasien merasa badan
lemah, sering merasa haus, banyak kencing, peningkatan
nafsu makan, namun terjadi penurunan berat badan.
Pasien tidak merasakan adanya demam, nyeri ulu hati,
keluahan buang air besar normal dan keluahan buang air
kecil juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 20 tahun yang lalu. Tekanan
darah tertinggi saat diperiksa yaitu 170/90 mmHg. Riwayat
pengobatan tekanan darah tinggi dilakukan di puskemas atau
praktek dokter dengan konsumsi obat anti hipertensi amlodipin 1x10
mg, menurut pasien, pasien rutin mengkonsumsi obat hipertensi.
Diabetes Mellitus (+) sejak 6 tahun yang lalu. Gula darah tertinggi
yaitu 500 dan menurut pasien rutin mengkonsumsi obat metformin
3x500 mg per hari.
Riwayat Maag (-), Kolesterol (-), asam urat tinggi (-)
Riwayat nyeri dada sebelumnya(-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat penyakit kuning (-)
Riwayat TB (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa seperti pasien
disangkal
Riwayat hipertensi (+) pada ayah dan ibu
pasien.
Riwayat kencing manis, asma, alergi, kolesterol
tinggi, penyakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat konsumsi alkohol disangkal

Riwayat konsumsi makan makanan
santan dan berlemak serta makanan siap
saji
Riwayat merokok disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Kesadaran
: Kompos mentis, E4M6V5
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Habitus
:
Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, equal, isi
cukup
Frekuensi Napas : 32 kali per menit, reguler, tipe
pernafasan torakoabdominal
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu
: 38oC
BB
: 50 Kg
TB
: 160 cm
IMT
: 19,53
Status gizi
: kesan gizi cukup

Pemeriksaan per organ

Kulit
: warna kulit kuning langsat , sianosis (-), pucat
(-), spider nevi (-), lembab (-), kering (-), ruam (-), bekas
luka (-), tattoo (+) a/r brachii sinistra
Kepala
: bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
: sekret (-)
Hidung
: sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1
Leher
: pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-),
deviasi
trakea (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5 + 2 cmH2O
tidak dipengaruhi oleh respirasi.

Torak
Paru
Inspeksi
:
Statis
: Bentuk dada normal, simetris,
tidak ada pelebaran sela iga
Dinamis: Pergerakan dada simetris, tidak
terdapat penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : Fremitus taktil pada kedua lapang
paru sama
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar vesikular (+/+),
Rhonki (+/+) di basal kedua paru, wheezing
(-/-)

Torak
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC VI, 2 jari
ke arah lateral dari linea midclavicula sinistra
Perkusi
:
Batas kanan jantung : SIC IV linea
parasternal dekstra
Batas atas jantung
: SIC III linea
parasternal sinistra
Batas kiri jantung
:SIC VI linea axillaris
anterior sinistra
Auskultasi: S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider
nevi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Perkusi
: pekak hepar di kuadran kanan
atas, timpani pada kuadran abdomen lainnya
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (-),
defans muskuler (-). hepar dan lien tidak teraba
dan nyeri tekan (-), refluks hepatojugular (-).
Ekstremitas
Edema
sianosis
+

CRT < 2 detik, akral hangat, merah, kering

Nodul subkutis (-), deformitas (-), palmar eritem
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Ureum
Creatinin
mg/dl

:
:
:
:
:
:

11 gr/dl
36%
9.100 gr/dl
267.000 gr/dl
3,6 x 106 /ul
24,8 mg/dl
: 1.3

EKG :
Irama
: Sinus
Frekuensi
: 77x/menit
Aksis
: Normoaksis
Interval PR
: 0,12 s
Geleombang P
: Normal
Gelombang QRS
: normal
Interval ST
: normal
Gelombang T : T inversi di lead I,II, aVL, V4,
V5,V6
RVH (+)
Kesan : Irama sinus
LVH (+)
dengan iskemik

anterolateral dengan
LVH dan RVH

 Rontgen Thorax PA
Trakea
: tidak tampak deviasi
Cor
: Apeks melebar ke laterokaudal,
CTR 65%
Pulmo : Corakan bronkovaskular meningkat
Sudut Costofrenikus kanan dan
kiri lancip
Kerley B-Line (+)

Kesan : Kardiomegali,

Diagnosis

Congestive Heart Failure

Diagnosis etiologi : DM, Hipertensi, ASHD
Diagnosis Anatomi : RVH, LVH
Diagnosis Fungsional : CHF Fungsional NYHA
kelas III-IV
Hipertensi grade I
Diabetes Tipe 2

TATALAKSANA

Medikamentosa
Infus RL 15 tpm
Inj Furosemid 20 mg (I-I-0) iv
PO:
ISDN 2 x 10 mg (po)
Candesartan 1x8 mg (po)
HCD 1x100 mg (po)
Omeprazole 1x20 mg (po)
Ulsafat Syr 3x1 C (po)
Asam Folat 2 x 1 tablet (po)
Vitamin B complex 3 x 1 tablet (po)
Tranfusi PRC 1 kolf

TATALAKSANA
Non Medikamentosa

Tirah baring, baring

duduk jika sesak
Pasang catheter folley
Batasi cairan dan diit
rendah garam < 2 g/hari

PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad malam
Ad functionam
: Dubia ad malam
Ad sanactionam : Dubia ad malam

SESAK
NAPAS

Memberat saat aktivitas

dan pekerjaan berat
Ringan saat beristirahat
Terbangun malam hari
karena sesak
Menggunakan 3-4 bantal
untuk tidur

JANTUNG

PEMERIKSAAN:
Paru :
o auskultasi: vesikuler (+/+),
Rh basal (+/+),
o perkusi: Batas kiri jantung :
ICS VI linea axilla anterior
sinistra
Edem Ekstremitas bawah
Kesan Thoraks PA :
Kardiomegali

TERPENUHI

Patofisiologi
Congestif
Heart
Failure

Pasien memiliki riwayat

- Hipertensi

Kriteria diagnosis CHF:

Paroksismal nocturnal
dispnea
Dyspneu de effort
Edema paru
Peningkatan JVP
Edema ekstremitas
Orthopnea
Pernafasan CheyneStokes
S3 Gallop

Sudoyo, Aru W. et.al. 2009. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam ed. 5. Jakarta:
Internal publishing.

Sesak nafas (+), sesak

dengan posisi duduk,
atau baring sesak
membangunkan pada
malam hari, sesak berat
bila beraktivitas dan
melakukan pekerjaan
berat
Rhonki (+/+)
Edema ekstremitas
bawah

CHF Fungsional
NYHA kelas III

NYHA functional
classification

Diabetes
Mellitus
Gejala klasik : Polifagia,
polidipsi, poliuri, BB
GDS: 259 mg/dL

PERKENI Guidelines 2015

DM

Phase - I

Lifestyle
Modification

Phase - II

Phase - III

Lifestyle
Modification
+
OAD
Monotherapy

Alternative:
Insulin not available
Patient preference
Glucose control not optimal

Lifestyle
Modification
+

Lifestyle
Modification

2 OADs
Combination

Lifestyle
Modification

2 OADs
Combination
+
Basal Insulin

+
Notes:
Fail: not achieving A1c target < 7% after 2-3 months of treatment
(A1c = average blood glucose conversion, ADA 2010)

3 OADs
Combination

Intensive Insulin

KESIMPULAN
Laki-laki usia 75 tahun, berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang didiagnosis dengan Congestive Heart Failure,
Hipertensi grade I, dan Diabetes Melitus Tipe 2