LAPORAN JAGA

22Oktober 2017
PASIEN I
Identitas Pasien
Nama • Ny. E

Umur • th

Jenis Kelamin • Laki - laki

Pekerjaan • Mahasiswa

Alamat • Dusun I RT 01 Kec. Sadu

MRS • 22 Oktober 2017

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan tidak mau makan sejak 4 hari
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 8 minggu yang lalu pasien mengalami kecelakan yang mengakibatkan patah
pada tulang paha kanan. Pasien di Rawat di RS. – selama. Ketika kecelakaan
pasien sadar, muntah (-).
• 6 hari yang lalu pasien operasi pemasangan pen. Setelah operasi pasien
transfuse darah 2 kantong. Darah berasal dari rumah sakit.
• 1 hari yang lalu pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan tidak
mau makan sejak 4 hari yang lalu, keluhan disertai mual, muntah, sakit kepala.
•
Riwayat Penyakit Sekarang
•Muntah dialami sebanyak 1 kali/hari sebanyak ±200 cc yang berisi air.
• Pasien mengaku mual saat memulai makan, sehingga pasien tidak mau makan untuk
menghindari muntah.
• alkohol (-), minum obat rutin (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat operasi pasang pen di paha kanan 6 hari yang lalu
• Riwayar batu ginjal 1 tahun yang lalu
• Riwayat sakit maag
• Transfusi (+)
• Hepatitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Hepatitis (-)
Riwayat Kebiasaan dan Sosial
Pasien merupakan mahasiswa ?
Pasien tidak pernah minum alkohol dan minum jamu-jamuan.
Merokok
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis (E5M6V4)

Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/i
S : 36,4OC
RR : 20 x/i
 Mata : mata kiri keruh, reaksi cahaya +/+

Dinding dada simetris, udem kedua payudara,

Pulmo : Vesikuler +/+, rhongki -/-, wheezing -/-
Cor : BJI/II regular, gallop (-), murmur (-)
Shifting dullness (+), Undulasi (+)

Udem, akral hangat, CRT <2 detik

Udem, akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin MCHC 327
WBC 5,91 HCT 27,5
RBC 3,34 PLT 228
HGB 9 GDS 66 mg/dl
MCV 82,4
MCH 26,9
Fungsi ginjal Elekrolit
Ureum : 127 mg/dl Na : 139,86 mmol/L
Kreatinin : 4,5 mg/dl K : 4,53 mmol/L
Cl : 121,08 mmol/L
Fungsi hepar Ca : 1,27 mmol/L
SGOT : 34 Kesan : hiperkalsemia,
SGPT : 22
Diagnosa
Diagnosa primer : Suspek Hepatitis Viral
Diagnosa sekunder : anemia ringan + hipoglikemia + hiperkalsemia
 Diagnosis differential
• Gastritis
Terapi
• O2 3L/I
• IVFD asering 8 tpm
• Furosemide 2x2 amp
• Captopril 3x25 mg
• pasang kateter