Analisa kasus

Jarmisa Putri
(1210070100081)

Pembimbing :
Dr. Gustin Sukmarini, Sp.A
 Identitas Pasien

Nama : G
Umur : 14 bulan
Alamat : Simpang pulai
MR : 129598
Tanggal masuk : 18 September 2017
 Anamnesa

Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

 Demam sejak 4 hari yang lalu

 mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensi > 4 kali,
Ampas <, Lendir (+)
 Muntah (+) saat batuk
 Batuk (+) berdahak
 Anak Tampak lemas, dan rewel
 Anak sulit minum
 Bintik-Bintik merah diwajah dan tubuh sejak tadi
malam
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Penyakit Keluarga

-
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah :-
Frekuensi nadi : 138 /menit
Frekuensi nafas : 26 /menit
Suhu : 38,60 C
BB : 9 Kg
Mata :Cekung (+) ,Konjungtiva
Anemis(-/-), Sklera ikterik (-/-)
Ubun-Ubun : Cekung (+)

Thoraks :
cor : irama teratur, bising (-)
pulmo : Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :Supel, NT (-), NL (-),BU(+) N

Ekstremitas : Akral Hangat, Perfusi baik

Pemeriksaan penunjang

Darah Rutin
Hb : 12,1 gr/dl
Ht : 35,5 %
Leukosit : 8100/uL
Trombosit : 295000 /uL
Diagnosa

 Febris H 4
 GEA dengan dehidrasi sedang
 Commond Cold
TINDAKAN/PENGOBATAN :

IVFD Kaen IB 15 tetes/menit (nilai ulang

status dehidrasi setekah 3 jam

Paracetamol syr 3 x 1 cth

Zinc syr 1 x

Bromhexin 1,5 mg 3 x Pulv 1

CTM 0,9 mg

Metylprednisolon 0,9 mg

Oralit 90 cc tiap muntah / mencret

 Apakah Anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang sudah lengkap dan tepat?
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Demam sejak 4 hari yang
lalu
Riwayat Penyakit
Sekarang
•Demam sejak 4 hari yang
lalu
• Mencret sejak 2 hari yang
lalu, frekuensi > 4 kali,
Ampas <, Lendir (+)
•Muntah (+) saat batuk
•Batuk (+) berdahak
•Anak Tampak lemas dan
rewel
•Anak sulit minum
•Bintik-Bintik merah diwajah
dan tubuh sejak tadi malam
ANALISA KASUS
• Pada anamnesis tidak ditanyakan secara
lengkap sifat demamnya seperti
berkeringat,menggigil, dan apakah disertai
kejang.
• Mencret tidak ditanyakan konsistensi,
jumlahnya, warnanya, dan apakah berdarah
• Muntah tidak ditanyakan sejak kapan, berisi apa
saja dan apakah muntahnya menyemprot atau
tidak.
• Batuk tidak ditanyakan sejak kapan, apakah
dahak bercampur darah
• Tidak ditanyakan anak tampak lemas sejak
kapan
• Tidak ditanyakan anak sulit minum sejak kapan
• Tidak dijelaskan bintik merah timbul sejak
kapan, awalnya tumbuh dimana, apakah gatal
• BAK tidak ditanyakan
11
ANAMNESA ANALISA KASUS
Riwayat Penyakit • Tidak ditanyakan apakah ada riwayat seperti ini
Dahulu
- sebelumnya dan riwayat pengobatan
• Riwayat infeksi ataupun imunisasi.
• Riwayat penurunan BB drastis

Riwayat Penyakit • Tidak ditanyakan riwayat keluarga menderita

Keluarga
penyakit keturunan ,kejiwaan dan menular.

12
PEMERIKSAAN ANALISA KASUS
FISIK
Status Generalis Menurut penulis Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
kurang lengkap.
berat badan : 9 kg Status generalis:
Tekanan darah : - •Tidak dilakukan pemeriksaan LILA
Frekuensi nadi : 138/menit (lingkar lengan atas)
Frekuensi nafas : 26/menit
Suhu : 38,60 C

13
PEMERIKSAAN FISIK ANALISA KASUS
Status lokalis
Mata : cekung (+) ka(-/-),si (-/-)
Ubun-ubun: cekung (+)
Thoraks :
cor : irama teratur,Bising (-)
pulmo : rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen
Supel, NT (-),NL (-),BU(+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat, Perfusi
baik
Status lokalis
• tidak dijelaskan pemeriksaan secara
inspeksi, palpasi,perkusi dan auskultasi,
diantaranya:
• Inspeksi
• Mata :Konjungtiva hiperemis
• Mulut : apakah bibir kering,
lidah kotor, bercak koplik
Leher: tampak ruam makulopapular
dengan batas tidak tegas
Palpasi
• Leher : tidak dilakukan pemeriksaan
KGB dan Tiroid
• Pembesaran hepar dan lien.
• Pemeriksaan Rumple leed tidak
dilakukan.
14
PEMERIKSAAN ANALISA KASUS
PENUNJANG
Darah Rutin pada pemeriksaan laboratorium
Hb : 10,8 gr/dl tidak ada masalah dan benar
Ht : 33,3 %
dilakukan untuk menyingkirkan
Leukosit: 5.890/uL
Trombosit: 353.000 Diagnosa DHF
/uL

15
PEMERIKSAAN ANALISA KASUS
ANJURAN
1.pemeriksaan anjuran seperti
serologi igm untuk menegakkan
atau menyingkirkan kemungkinan
diagnosa rubella
2.Pemeriksaan sitologi untuk
memastikan diagnosa morbili

16
Apakah diagnosis yang ditegakkan sudah benar?

Pendapat penulis:

Menurut penulis diagnosa tidak tepat, dimana diagnosa

yang ditegakkan adalah :

Febris H4

Commen Cold

GEA dengan dehidrasi sedang

17
karena, Febris bukanlah diagnosa namun suatu gejala.
Diagnosa Commen Cold kurang tepat
Karena pada pasien ini gejala yang ditemukan adanya
batuk danm disertai bintik-bintik merah diwajah dan tubuh.
Menurut penulis diagnosa yang tepat adalah Morbili.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan
oleh penulis,penulis menemukan
Demam tinggi, batuk, mata merah dan ruam pada seluruh
tubuh disertai bercak merah pada mukosa mulut.
Berdasarkan literatur diagnosa ditegakkan dari gejala klinis
yaitu, Koriza dan mata meradang disertai batuk dan demam
tinggi. Timbul ruam, dan pada stadium prodromal ditemukan
bercak koplik di mukosa pipi.
Sumber: Buku ajar Infeksi dan pediatri tropi IDAI 2012
18
Diagnosa GEA derajat sedang kurang tepat. Karena
berdasarkan Dep.Kes RI pembagian derajat dehidrasi
terdiri dari diare akut tanpa dehidrasi, diare akut dehidrasi
ringan-sedang, diare akut dehidrasi berat.

Menurut penulis Diagnosa yang tepat adalah Diare akut

dehidrasi ringan sedang. Karena pada pasien memenuhi
kriteria. Alasannya, diare kurang dari 14 hari dan
ditemukan 2 tanda diantaranya mata cekung, anak tampak
lemas dan rewel.

19
Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?

TERAPI ANALISA KASUS

IVFD KAEN Menurut penulis IVFD KAEN 1B
13 tts/menit
1B 15 Berdasarkan rumus Darrow
tetes/menit 9 x 105 / 24 =13,12 tetes/ menit

20
TERAPI ANALISA KASUS
•Paracetamol syrup diberikan sudah
Paracetam
ol syrup
tepat dengan dosis yang tepat,karena
3x1 cth paracetamol bersifat analgesik
antipiretik yang menurunkan demam
yang bekerja langsung pada pusat
pengatur panas di hipotalamus.

21
TERAPI ANALISA KASUS
•zink syrup diberikan sudah tepat
Zink syr 1 x
20 mg
dengan dosis yang tepat,karena sudah
sesuai dengan peberian zink pada
pasien diare.

-Bromhexin •Menurut penulis obat-obatan yang di

1,5 mg berikan kurang tepat. Karena pada
-CTM 0,4
mg
pasien ini tidak mengeluhkan gatal dan
Metylpredn tidak terjadi reaksi inflamasi sehingga
iloson 0,4 tidak perlu diberikan antihistamin dan
mg kortikosteroid.menurut penulis obat yang
3 Pulv 1 diberikan adalah Bromhexin pulv 2 x 2
mg
22
 Morbili adalah penyakit akut yang sangat
menular, yang disebabkan oleh infeksi virus.
Memiliki 3 gejala klinis khas yaitu terdiri dari masa
tunas berlangsung kira-kira 10-12 hari, stadium
prodromal dengan gejala pilek dan batuk yang
meningkat dan ditemukan enentem pada mukosa
pipi (bercak koplik) faring, dan peradangan mukosa
konjungtiva, stadium akhir dengan keluhan ruam .

23
Terima kasih