LAPORAN JAGA DOKTER

MUDA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
2016
Hari, Tanggal : Senin, 22-2-2016
Pukul : 14.00 – 07.00 WIB
Petugas Jaga : Veronika Peny Laba (IGD)
Ceria Indah Lestari (VK)
Irene Theresia(BANGSAL)
No. Data Jumlah
1 Baru Masuk 4
2 a) Partus Normal -
b) Partus Patologis -
c) Tindakan: -
• SC -
• Kuret -
• Manual Plasenta

Pasien di Bangsal
3
• Perawatan Konservatif 3
4 Pasien di ICU -
5 Pasien di ruang rawat lain 1
6 Rencana Operasi
a) OK PONEK:
• SC -
• Kuret -
b) OK IBS -
1. Ny. E 31th masuk jam 16.20 WIB
ANAMNESIS:
KU: os rujukan Puskesmas Kayon dengan G3P1A1 hamil postterm belum
in partu
RPS: os hamil anak ke 3 riw.abortus 1 x, mules-mules (-), keluar air-air (-),
lendir darah dari jallan lahir (-), ANC (+), USG (+) tadi pagi (22-2-2016)
dengan dr. Sp.OG, hasil USG Post Term, os disarankan terminasi
kehamilan
RPD : DM (-), HT (-), demam (-)
HPHT: OS lupa
TP: 15 Februari 2016 (berdasarkan hasil USG)
• Riwayat Kehamilan
No Kehamilan Tempat Tanggal Penolong Penyulit/ Jenis BBL Keadaan
persalinan Lahir / komplikasi kelamin bayi
Usia
1 Abortus Ibu tidak tau
sedang hamil
2 Aterm Rumah 1 tahun Bidan - LK Lupa Hidup

3 Hamil ini
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
KU TSS, Tampak pucat (+)
Kesadaran CM
Vital Sign TD: 110/80 mmHg
T: 36,6oC
N: 88x/m
RR: 20x/m
Stat. Generalis Mata: konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)
Cor: S1 S2 reg, mur (-), gal(-)
Pulmo: ves (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Eks:akral hangat, CRT <2, edema (-)
Stat. Obstetri Abd: TFU 1 jari di bawah px (MCD 38 cm), pu-ki, preskep,
sudah masuk PAP
DJJ= 156x/m HIS (+)
PDV: pembukaan 0 cm, STLD (-)
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap Hb:8,9 g/dL
Ht:26,3 %
Trombosit:318.000 /uL
Leukosit:9.010 /uL
Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 82 mg/dL
Creatinin:0,77 mg/dL
HbsAg:- / negatif
 Diagnosa
• G3P1A1 Post Term + Anemia
 Terapi igd
Adv dr. Yahlena, Sp.OG
1. IVFD RL 500cc
2. NST di ruangan  bila hasil baik pro induksi
3. Siapkan 2 kolf PRC
4. Hitung Bishop Score  lapor
1. Ny. H 17th masuk jam 18.10 WIB
ANAMNESIS:
KU: hamil G1P0A0, keluar lendir darah dan air-air sejak kemaren, mules-
mules (+)
RPS: keluar lendir darah (+) dari jalan lahir sejak kemaren pagi (34 jam
SMRS), air-air (+) merembes dari kemaren, mules-mules (+), pusing (-),
nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), mual (-) muntah (-) demam (-),
menggigil (-), sesak napas (-), ANC (+) ± 13 minggu, USG (+) saat usia
kehamilan 8 bulan hasil baik.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), pernah demam (+) saat hamil,
sembuh 4 hari.
KB (-)
HPHT: OS Lupa
TP: akhir Februari 2016 (dari pemeriksaan USG)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
KU TSS, tampak pucat (+)
Kesadaran CM
Vital Sign TD: 120/80 mmHg
T: 36,oC
N: 96x/m
RR: 20x/m

Stat. Generalis Mata: konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)

Cor: S1-S2 reg, mur (-), gal(-)
Pulmo: ves (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-), pucat (-)
Stat. Obstetri Abd: TFU 2 jari di bawah PX, MCD 31 cm, pu-ka, preskep,
sudah masuk PAP.
DJJ (+) 138-142x/,
VT jam 18.30 wib, pembukaan 2 cm, porsio tebal lunak,
selaput ketuban (+), let-kep H1 + ST Lendir air-air
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap Hb:8,2 g/dL
Ht:25,9%
Trombosit:297.000/uL
Leukosit:6.720/uL
Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 67 mg/dL
HbsAg: (-)/Negative
 Diagnosa
• G1P0A0 uk.Aterm + inpartu kala I fase laten
 Terapi IGD
Adv dr. dr. Yahlena, Sp.OG
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
3. NST di ruangan
4. Obs persalinan normal
5. Sedia PRC 2 kolf
1. Ny. N 58th masuk jam 15.52 WIB
ANAMNESIS:
KU: Nyeri ulu hati
RPS: OS datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak kemaren yang terasa
semakin nyeri sejak tadi pagi. Nyeri terasa seperti di tusuk, nyeri
menjalar (-), mual (-), muntah (-), makan (<) minum (<). BAB (+) N, BAK
(+) merembes di pampers. Nyeri juga kadang-kadang dirasakan pada
pinggang kanan, menjalar (-). Perdarahan dari jalan lahir (-). Os Ca
serviks stadium III B, Os post kemoterapi ke 6 tanggal 27-1-2016. Keluhan
selalu dirasakan sama setiap bulan setelah kemoterapi (sudah 6 bulan
kemoterapi).
RPD: Pembengkakan ginjal kanan >10 th yang lalu. Ca serviks stadium III
B, OP (-), Kemoterapi (+). HT (+)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
KU TSS, tampak lemas (+)
Kesadaran CM
Vital Sign TD: 130/110 mmHg
T: 36oC
N: 96x/m
RR: 18x/m

Stat. Generalis Mata: konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-)

Leh: ↑ JVP (-), >KGB (-)
Cor: S1-S2 reg, mur (-), gal(-)
Pulmo: vesikuler +/+, ron (-) whe (-)
Abd: Datar, supel, turgor baik, BU (+) N, H/L ttb, NT (+) Regio
epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema (-)
Gen: lendir darah (-), PDV tidak dievaluasi
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap Hb: 11,2 g/dL
Ht: 32,3 %
Trombosit: 259.000 /uL
Leukosit: 4.650 /uL
Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 95 mg/dL
Creatinin 1,42
 Diagnosa
• Ca Serviks stad III B + Gastritis
 Terapi IGD
Adv dr. Rully, Sp.OG
1. Inf. RL 20 tpm
2. Neurobion
1. Ny. S 25th masuk jam 02.33 WIB
ANAMNESIS:
KU: perut dirasakan mules-mules sejak tadi pagi (+)
RPS: Os hamil ke 2, cukup bulan, riw. Abortus 1 x th.2015, lendir darah
(-), keluar air-air (-), ANC (+), USG (+).
HPHT: Lupa
TP : 26-2-2016
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
KU TSR
Kesadaran CM
Vital Sign TD: 110/80 mmHg
T: 36,5oC
N: 96x/m
RR: 20x/m
Stat. Generalis Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Leh: ↑JVP (-), > KGB (-)
Cor: S1 S2 reg, mur (-), gal(-)
Pulmo: ves (+/+), ron (-/-) whe (-/-)
Eks:akral hangat, edema (-)
Stat. Obstetri Abd: TFU 3 jari di bawah px (MCD 30 cm), pu-ki, preskep,
sudah masuk PAP
DJJ= 148x/m HIS(+) 1-2x/10 menit
PDV jam 03.00: pembukaan 3-4 cm, portio tebal lunak,
ketuban (+), preskep, H1(+), ST kecoklatan
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap Hb: 12,4 g/dL
Ht: 36,6 %
Trombosit: 231.000 /uL
Leukosit: 8.220 /uL
Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 84 mg/dL
Creatinin: 0,75 mg/dL
HbsAg:-
 Diagnosa
• G2P0A1 aterm + inpartu kala I fase laten
 Terapi igd
Adv dr. Widia (konsulen tidak tersambung)
1. IVFD RL 20 tpm
2. NST
3. Obs. Partus pervaginam
Terimakasih