DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pembimbing :
Hj. Noorhani Machdat, M.Pd
 Kelompok 2 :
1) Fety Farida Aryani (PO.62.24.2.16.066)
2) Miftahul Jannah (PO.62.24.2.16.076)
3) Nia Nurlita (PO.62.24.2.16.080)
4) Noor Indriyani (PO.62.24.2.16.082)
5) Rima Raya (PO.62.24.2.16.088)
6) Siti Khofifah Indriani (PO.62.24.2.16.092)
7) Winda Nur Khalifah (PO.62.24.2.16.100)
 KASUS DOKUMENTASI
Contoh Kasus

Ny. L berumur 23 tahun datang ke klinik bidan untuk

periksa hamil tanggal 11 januari 2013. hamil ini adalah
kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT :
22 april 2013. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan
berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/60 mmhg,
T: 36 oC, Pols : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di
perut ibu sebelah kiri.
 Contoh Model Pendokumentasian Menurut
POR (SOAP)

S = Subjektif

Ny. L umur 23 tahun, periksa hamil tanggal 11

januari 2013. Dengan keluhan pusing, lemas, dan
pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT:
22 April 2013
O = Objektif

• Pemeriksaan TTV
• TD = 100 / 60 mmHg Pols = 80 x/mnt
• T= 36 °C, Rr = 20 x/mnt
• Pemeriksaan fisik
Head to toe
• Pemeriksaan Palpasi
 Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada
lentingan (bokong janin).
 Leopold II = -Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin
(ekstermitas Janin)
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang dan memapan
(punggung janin)
 Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala
janin)
 Leopold IV = Konvergen
• Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
• Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
A = Assesment

G2P1AO hamil pada 36 minggu umur 23

tahun. Janin hidup tunggal intra uterin, letak
memanjang, scundigravida dengan anemia
ringan.
P = Planning

• Beritahu hasil pemeriksaan.

• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang
terlalu berat.
• Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
• Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap
hari 1 tablet.
• Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
• Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum
melakukan aktivitas.
• Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
• Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
I = Implementasi

• Memberitahu hasil pemeriksaan.

• Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang
terlalu berat.
• Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung
zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
• Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
• Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap
hari 1 tablet.
• Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
• Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum
melakukan aktivitas.
• Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
• Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
E = Evaluasi

• Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

• Ibu bersedia melaksanakan semua
anjuran dari bidan.
• Ibu mau datang dan periksa 2 minggu
lagi
R = Revisi

• Membicarakan tentang perencanaan

persalinan
• Menjelaskan kepada ibu tentang
tanda bahaya & komplikasi
persalinan
THANK YOU
^_^