Laporan Jaga

Dinas Malam 22/7/17

Konsulen :
dr. Amrul, Sp.B
DM Jaga : DM Selvy, Ayu

1
Identitas
 Nama : Nn. I
 Jenis kelamin :P
 Umur : 18 tahun
 MRS : 21.30 WITA
 No. MR : 47 16 10
 Anamnesis
 Keluhan Utama : Sakit Kepala
 Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien nyeri
kepala tertusuk pada bagian depan sejak
beberapa menit yang lalu, pasien post kll,
pingsan +, sesak nafas +, nyeri pada dada +,
nyeri pada rahang kiri+, bengkak pada pipi
kiri +, mual -, muntah -, kejang -, penggunaan
helm -
 MOI : Tidak diketahui, pasien hanya
mengingat pasien di bonceng dan terjatuh
 Survei Primer

 Airway : Bersih, paten

 Breathing : Spontan, pernapasan 24/menit,
SpO2: 98%
 Circulation:
TD: 90/60mmHg, Nadi: 86x/menit
 Disability: GCS E3V5M6
 Exposure: VE Supra orbita (S), hematom
palpebralis (S)
 Survei Sekunder
 Kesadaran : CM E3V5M6
 Kepala : VE Supraorbitalis (S), hematom regiopalpebralis (S), wajah asimetris,
maloklusi (-)
 Mata :
 Pupil bulat isokor
 Refleks cahaya langsung (+/+)
 Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 hematom (-/-)
 Konjugtiva pucat (-/-)
 Mulut : pemeriksaan bimanual : krepitasi (sde)
 Telinga : otore(-/-), hamatom retroauricula (-/-)
 Hidung : rinore (-/-), Deformitas (-)
 Leher : jejas (-) nyeri penekanan (-), deformitas (-), gerakan bebas
 Dada : Inspeksi : jejas (-), gerakan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (+), Krepitasi -, taktil fremitus simetris
Perkusi : S S
SS
SS
Auskultasi : - paru: vesikuler - +
- -
- -
rhonchi -/-, wheezing -/-
- jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Perut
◦ Inspeksi: datar, jejas (-)
◦ Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
◦ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
dbn
◦ Perkusi: timpani
Ekstremitas
 Look: jejas -, krepitasi -
 Feel :dalam batas normal, a. Pedis teraba
 Move : ROM dalam batas normal
Status Lokalis
 VE Supraorbitalis (S)
 hematom regiopalpebralis (S)
Dokumentasi
 Assesment :
◦ CKR
◦ susp fraktur ramus mandibula (S)
◦ Trauma Tumpul thorax
Planning diagnostik

 Ro panoramic, lateral-oblique
 Ro Thorax
Planning Terapi
 Oksigen 2 liter per menit
 Head up 30o
 Cairan Intravena NS 0,9 %
 Injeksi analgetik
 Injeksi AH2
Ro skull
Ro thorax
 Diagnosis :
◦ CKR
◦ Suspek fraktur ramus mandibula (S)

◦ therapy : lanjut
Identitas
 Nama : Tn. EM
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 24 tahun
 MRS : 21.35 WITA
 No. MR : 47 16 10
 Anamnesis
 Keluhan Utama : Pasien tidak sadar
 Riwayat Penyakit Sekarang: pasien tidak
sadar, post kll beberapa menit SMRS, Pingsan
+, Muntah -, Kejang -, Darah dari hidung +,
darah dari kuping –
 MOI : Tidak diketahui
 Survei Primer

 Airway : Bersih, paten

 Breathing : Spontan, pernapasan 32x/menit,
SpO2: 96%
 Circulation: Stabil, tekanan darah: 100/70
mmHg, Nadi: 86x/menit
 Disability: GCS E2V2M5
 Exposure: VL pada Glabella,VE regio
femoris S,VE Dorsalis Pedis D
Survei Sekunder
 Kesadaran : E2V2M5
 Kepala :VL di glabela
 Mata :
Pupil bulat isokor
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
hematom (+/-)
Konjugtiva pucat (-/-)
 Telinga : otore(-/-), hamtom retroauricula (-/-)
 Hidung : rinore (+/+), Deformitas (+)
 Leher : jejas (-) nyeri penekanan (-), deformitas (-),
gerakan bebas
 Dada : Inspeksi : jejas (+) pada thorakalis D, gerakan dada
simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus s.d.e
Perkusi : R S
SS
SS
Auskultasi : - paru: vesikuler -+
+ +
+ +
rhonchi -/-, wheezing -/-
- jantung : s1s2, tunggal, irama murmur (-), gallop (-)
 Perut
◦ Inspeksi: datar, jejas (-)
◦ Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
◦ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
dbn
◦ Perkusi: timpani
Ekstremitas
 Look: VE regio femoris S, VE Dorsalis
Pedis D
 Feel :dalam batas normal, a. Pedis teraba
 Move : ROM s.d.e
Status Lokalis
 VL 2 cm pada Glabella, deformitas pada nasalis
 VE regio femoris S,
 VE Dorsalis Pedis D
.
Dokumentasi
 Assesment :
◦ CKS + Susp Fr Nasalis
Planning Diagnostik
 CT Scan Kepala
 Ro Skull
 Ro Thorax
 Cek DL
Planning Terapi
 Oksigen 2 liter per menit
 Head up 30 drjt
 Cairan Intravena NS 0,9 %
 Injeksi analgetik
 Injeksi AH2
 Injeksi antibiotik
Ro Skull
Ro thoraks
 Diagnosis :
◦ CKS + Susp. Fr Nasalis
Identitas
 Nama : Tn. RS
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 17 tahun
 MRS : 21.35 WITA
 No. MR : 47 16 05
 Anamnesis
 Keluhan Utama : Pasien tidak sadar
 Riwayat Penyakit Sekarang: pasien tidak
sadar, post kll beberapa menit SMRS, Pingsan
+, Muntah + Proyektil 2 x, Kejang + 2x,
keluar darah dari telinga +, darah dari hidung
+
 MOI : Tidak diketahui
 Survei Primer
 Airway : Gurgling +
Tindakan : bersihkan jalan napas (finger swab), pasang OFT, suction,
O2 mask10 lpm
 Breathing : Spontan, pernapasan 30x/menit, SpO2: 68%
 Circulation: tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 105x/menit,
akral dingin
Tindakan : pasang IV line guyur NaCl 0,9%
 Disability: GCS E1V2M5
 Exposure: VL 1,5 cm pada regio nasalis, VL 3 cm regio mentalis,
VE lateral genu (D), VE genu (S), VE maleolus medial (D)


Survei Sekunder
 Kesadaran : E1V2M5
 Kepala : Cephal hematom S, VL 1,5 cm pada regio nasalis,VL 3 cm regio mentalis,
 Mata :
 Pupil bulat anisokor
 Refleks cahaya langsung (+/+)
 Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 hematom (-/+)
 Konjugtiva pucat (-/-)
 Telinga : otore(+/+), hamtom retroauricula (-/-)
 Hidung : rinore (+/+)
 Leher : jejas (-) nyeri penekanan (-), deformitas (-), gerakan bebas
 Dada : Inspeksi : jejas (-), gerakan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus s.d.e
Perkusi : S S
SS
SS
Auskultasi : - paru: Rhonki + +
+ +,
+ +
vesikuler-/-, wheezing -/-
- jantung : bunyi jantung 1, bunyi jantung 2, tunggal, irama
murmur (-), gallop (-)
 Perut
◦ Inspeksi: datar, jejas (-)
◦ Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
◦ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
dbn
◦ Perkusi: timpani
Ekstremitas
 Look:VE lateral genu (D), VE genu (S), VE
maleolus medial (D)
 Feel :dalam batas normal, a. Pedis teraba
 Move : ROM s.d.e
Status Lokalis
 : VL 1,5 cm pada regio nasalis,
 VL 3 cm regio mentalis
 VE lateral genu (D),
 VE genu (S)
 VE maleolus medial (D)

.
 Assesment :
◦ CKB
◦ Fr Basis Cranii
◦ Multiple VL, multiple VE
Planning Dx
 CT Scan Kepala
 Ro Skull
 Ro Thorax
 Cek DL
Planning Terapi
 Head up 30 drjt Injeksi analgetik
 Injeksi PPI
 Injeksi antibitoik
 Injeksi antiperdarahan
 Manitol 4x150cc
 Pasang DC
 Diagnosis :
◦ CKB
◦ Cephal hematom (S)
◦ Fr zygomatica S
◦ Interhemisfer SDH
◦ Contusio Frontalis S
◦ Hematosinus (S)