Operasionalisasi BPJS Kesehatan

Sumber : BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama

Bandung

www.bpjs-kesehatan.go.id
 AGENDA
1. Pendahuluan

2. Kepesertaan

3. Iuran

4. Alur Pelayanan Kesehatan

5. Optimalisasi Faskes Tingkat Pertama

6. Pelayanan Faskes Tingkat Lanjutan

7. Manfaat Tambahan

www.bpjs-kesehatan.go.id
1. Pendahuluan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Dasar Hukum
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
UU No 40 / 2004 • Tentang SJSN

UU No 36 / 2009 • Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011 • Tentang BPJS

PP No 101 / 2012 • Tentang PBI

Perpres No 12 / 2013 • Tentang Jaminan Kesehatan

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan
4
 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
1.Jaminan 1.Kegotong-royongan
Kesehatan 2. Nirlaba
1.Kemanusiaan
3. Keterbukaan
2. Manfaat 2. Jaminan 4. Kehati-hatian
Kecelakaan Kerja 5. Akuntabilitas
3. Keadilan 3. Jaminan Hari Tua
6. Portabilitas
sosial bagi 7. Kepesertaan Wajib
seluruh rakyat 4. Jaminan
Pensiun 8. Dana Amanat
Indonesia 9.Hasil pengelolaan dana
5.Jaminan digunakan seluruhnya
Kematian untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang

dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

www.bpjs-kesehatan.go.id

Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
(RJTP dan RITP)
a.Administrasi pelayanan;
b.Pelayanan promotif dan preventif; c.
pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik; Pelayanan Kesehatan Lain
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
yang ditetapkan oleh
maupun non bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis Menteri
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
www.bpjs-kesehatan.go.id
 SANKSI
Sanksi administratif dapat berupa:
a. teguran tertulis;
b. denda; dan/atau
c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu

Pasal 7 ayat 2 UU No. 24 Tahun 2011

Pasal 5 ayat 2 PP 86 Tahun 2013
 SANKSI
PIDANA PENJARA 8 TAHUN ( PASAL 55 UU NOMOR 24 TAHUN 2011 )

DENDA MAKSIMAL Rp. 1.000.000.000,00 ( PASAL 55 UU NOMOR 24 TAHUN 2011 )

PENCABUTAN IZIN USAHA

TIDAK DAPAT MENGIKUTI TENDER PROYEK

PENCABUTAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING

PENCABUTAN IZIN PENYEDIA JASA TENAGA KERJA

TIDAK DITERBITKAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PENCABUTAN PASPOR
2. Kepesertaan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
Pekerja
d. Pejabat Negara
Penerima Upah
(PPU) e. Pegawai Pemerintah Non PNS
PENERIMA f. Pegawai Swasta
BANTUAN
IURAN (PBI) JK g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang
KELOMPOK menerima upah
PESERTA
Pekerja
JAMINAN Pekerja Bukan Mandiri
KESEHATAN BUKAN PBI JK
Penerima upah
(PBPU) Sektor Informal
(ex Jamsostek)

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun

Bukan Pekerja d. Veteran

(BP) e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf e yang
mampu membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 KARTU BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer Nomor Induk Kependudukan

www.bpjs-kesehatan.go.id
a. Pendaftaran Peserta Mandiri

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Persyaratan Pendaftaran:
1.Kartu Keluarga
2.KTP
3.Foto 3x4 1 Buah
4.Mengisi Daftar Isian Peserta

www.bpjs-kesehatan.go.id
Tempat Pendaftaran Peserta
1. Melalui Kantor BPJS-Kesehatan
Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 66 Bandung
Jalan Kolonel Masturi Ruko Kotamas No 1 Cimahi
2. Pendaftan Melalui Web
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Melalui Mobile Customer Service
BPJS Corner
4. Pihak Ketiga (Bank Mandiri, Bank BRI dan Bank BNI)

www.bpjs-kesehatan.go.id
a. Pendaftaran Peserta Badan Usaha

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Kepesertaan BU Eks
JPK Jamsostek
Diatur dalam Perpres 111 Tahun
2013 Pasal 6, yang berbunyi:

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Kepesertaan BU Eks
JPK Jamsostek
Lanjutan:

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Mekanisme Registrasi
BU Eks JPK Jamsostek
1. Perusahaan melakukan registrasi ke BPJS Kesehatan
menggunakan form registrasi yang telah disiapkan
2. BPJS Kesehatan memberikan informasi tentang virtual
account untuk perusahaan (VA berlaku untuk satu
perusahaan)
3. Perusahaan melakukan pembayaran ke Bank. Pembayaran
dilaksanakan maksimal tanggal 10 setiap bulan berjalan
4. Perusahaan melakukan konfirmasi pembayaran ke BPJS
Kesehatan (pertama kali)
5. Perusahaan melengkapi data yang dibutuhkan untuk
pencetakan kartu (NIK, Gaji, TMT Kerja, dan Nomor Pokok
Pegawai)
6. BPJS Kesehatan melakukan pencetakan kartu dan melakukan
distribusi melalui perusahaan
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Iuran

www.bpjs-kesehatan.go.id
 IURAN PESERTA BPJS
NO. KELOMPOK PESERTA IURAN

A PEKERJA PENERIMA UPAH Persentase

Pember Kerja Pekerja
- Penyelenggaran Negara 3,0% 2,0%
- Non-Penyelenggara Negara
- 1 -1 -2014 - 30 -6 - 2015 4,0% 0,5%
- 01 - 07 - 2015 4,0% 1,0%
NOMINAL sesuai pilihan kelas perawatan
B PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
25.500 42.500 59.500

C BUKAN PEKERJA
NOMINAL sesuai pilihan kelas perawatan
- Investor/ Pemberi kerja/ Mampu
25.500 42.500 59.500
- Pensiunan Penyelenggara Negara 3,0% 2,0%
- Perintis Kemerdekaan/ Veteran 5% dari 45% GAPOK PNS GOLONGAN IIIA
D PENERIMA BANTUAN IURAN 19.225
www.bpjs-kesehatan.go.id
 IURAN PESERTA BPJS-2
1. PENERIMA UPAH
1. Iuran yang dibayarkan adalah untuk satu istri dan 3
orang anak.
2. Apabila ada tambahan anak ke-4 atau lebih, harus
membayar tambahan iuran 1% dari gaji/ upah atau
yang diterima.
3. Iuran dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 10
bulan berjalan
4. Keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda
administratif sebesar 2% per-bulan dari tunggakan
5. Peserta yang kena PHK dan disyahkan oleh Disnaker
masih mendapatkan jaminan kesehatan selama 6
bulan.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Channels Pembayaran
Pihak Ketiga yang bekerjasama dengan perbankan

Pembayaran
Tagihan
Bank Yang Kerjasama

Channel Perbankan

Branchless Channel bank

Tagihan Banking lainnya (LLG RTGS)

Tagihan
Pembayaran
Tagihan

Pembayaran

Pembayaran
Peserta Peserta Peserta
www.bpjs-kesehatan.go.id
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

1. Kapitasi dan Non-Kapitasi

BPJS Kesehatan membayar kepada Ditetapkan
fasilitas kesehatan tingkat pertama
Oleh:
Menteri
2. INA CBG’s Kesehatan
Sedangkan utk fasilitas kesehatan (NCC)
rujukan tingkat lanjutan BPJS
membayar dgn cara INA CBG's
3. Lain-Lain
Jika disuatu daerah tdk memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang utk
melakukan pembayaran dgn mekanisme lain yg lebih
berhasil guna

dr. Hutama Yonathan, S.H., M.Hkes

29
 TARIF KAPITASI dan Non-KAPITASI
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013
PASAL 1 :
• Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan
yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
• Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
dr. Hutama Yonathan, S.H., M.Hkes
 TARIF INA-CBG’s
• Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-
CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit.
• Tarif INA-CBG’s meliputi:
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
– tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
4. Alur Pelayanan Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office
FASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium,
bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

www.bpjs-kesehatan.go.id
7. Manfaat Tambahan

www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
Diberikan Melalui mekanisme Klaim Kolektif dari Fasilitas Kesehatan,
tidak melalui klaim perorangan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
• percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
• kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
p. Klaim Perorangan

www.bpjs-kesehatan.go.id
COMPANY PROFILE

COMPANY PROFILE

Jl. Mahar Martanegara No. 166 Leuwigajah – Cimahi ,

TLP : (022)6614221 – 6630585 Fax : (022) 6630583

RUMAH SAKIT UMUM

umUMuUMUUMUUMU
RSU. KASIH BUNDA
 Pelayanan faskes primer
• Klinik Mitra Medika (0135U033)
– Jl. Pinguin Raya 2A, Dadali, Garuda.
• Klinik Kasih Bunda (0093U020)
– Jl. Leuwigajah/Mahar Martanegara 195
• Klinik Mitra Medika Padalarang (0464B001)
– Jl. Raya Situ Saeur – Padalarang
– Jl.Raya Cimareme 333B – Padalarang
www.bpjs-kesehatan.go.id