PALLIATIVE CARE

ANIKA CANDRASARI, dr., M.Kes

PENDAHULUAN
 Kehidupan manusia  Kelahiran & Kematian
 Kematian pada LANSIAPenyakit
Senilitas
 Perawatan Lansia menjelang kematian  tidak boleh
dipandang ‘rendah’
 Budaya
 Memperbincangkan kematian  tabu
 Semua manusia pasti mati
PENERIMAAN TERHADAP KEMATIAN
 Menurut Dr. Kubler Ross ada beberapa tahapan :
 Denial (Penolakan atau ketidak-percayaan)
 No, not me!
 Anger (Marah)
 Why me?
 Bargaining (Tawar-menawar)
 Yes it is me, but....
 Depression (Depresi)
 It is me
 Acceptance (Penerimaaan)
 WHO
 The study and management of patients with
 active,
 progressive,
 far advance disease
 for whom the prognosis is limited and
 the focus of care is the quality of life
DEFINISI
 pendekatan yang bertujuan
 memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang
menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang
dapat mengancam jiwa,
 melalui identifikasi dini dan
 penilaian yang tertib serta
 penanganan nyeri dan
 masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual
Perawatan paliatif
 Bukan menyembuhkan penyakit
 Bukan memperpanjang hidup
 Meningkatkan kualitas hidup pasien pada perjalanan akhir
dari kehidupannya
Perawatan paliatif untuk siapa
 Semua orang yang mengidap penyakit yang tidak dapat
disembuhkan
 Bukan hanya kanker
 Pasien dengan end organ failures
 Kondisi lain : HIV, motor neuron disease and advance
dementia
ASPEK PSIKOSOSIAL
ASPEK RELIGI DAN ETIKA

 Merupakan Kontribusi kritis bagi pasien

 Pertimbangan financial
 Antisipasi  wali pasien perlu ditunjuk.
Di negara barat  tim geriatri dimasukkan anggota perwakilan
dari badan keagamaan.
‘Bidang Keagamaan’ dapat membantu menentukan keputusan
dalam hidup dan kesehatannya.
Tujuan perawatan paliatif
 Relief from pain and other distressing symptoms
 Psychological and spiritual care
 Patients may come to term with their illness
 Prepare for their own death as fully as they can
 A support system to help them live as actively and creatively
as possible until death, thereby promoting autonomy,
personal integrity and self-esteem
 A support system to help their families cope with illness and
bereavement
 PENTINGNYA
KERJA-SAMA TIM
 “team work”  dokter, psikolog, ulama, perawat, terapi
rehabilitasi, ahli gizi, pekerja social, relawan, dll
 Kualitas interaksi  direfleksikan dalam kemampuan tim 
menyediakan layanan yang optimal
 During and after the period of dying
Jenis kegiatan perawatan paliatif

 Penatalaksanaan nyeri.
 Penatalaksanaan keluhan fisik lain.
 Asuhan keperawatan
 Dukungan psikologis
 Dukungan sosial
 Dukungan kultural dan spiritual
 Dukungan persiapan dan selama masa dukacita (bereavement).
 PHYSICAL

SUFFERING
PSYCHOSOCIAL EMOTIONAL

SPIRITUAL

17
 Perawatan paliatif dilakukan melalui
 rawat inap
 rawat jalan
 kunjungan/rawat rumah
Tempat perawatan paliatif

 Rumah sakit (hospital care)

 Untuk pasien yang harus mendapatkan perawatan yang memerlukan
pengawasan ketat, tindakan khusus atau peralatan khusus, dokter
spesialis
 Puskesmas
 Untuk pasien yang memerlukan pelayanan rawat jalan.
 Rumah singgah/panti (hospice care)
 Untuk pasien yang tidak memerlukan pengawasan ketat, tindakan
khusus atau peralatan khusus, tetapi belum dapat dirawat di rumah
karena masih memerlukan pengawasan tenaga kesehatan.
 Rumah pasien (domiciliary care)
 Untuk pasien yang tidak memerlukan pengawasan ketat, tindakan
khusus atau peralatan khusus atau ketrampilan perawatan yang tidak
mungkin dilakukan oleh keluarga
When, what, how to tell
 Pasien memiliki hak untuk tahu penyakitnya
 Dokter harus jujur kepada pasien
 Pasien mungkin mempunyai rencana untuk keluarga, berdamai
dengan dirinya dan orang terkasih
Persetujuan tindakan medis
informed consent
 Pasien harus memahami pengertian, tujuan dan pelaksanaan
perawatan paliatif
 Sebaiknya setiap tindakan yang berisiko dilakukan informed
consent.
 Baik penerima informasi maupun pemberi persetujuan
diutamakan pasien sendiri apabila ia masih kompeten, dengan
saksi anggota keluarga terdekatnya.
 Waktu yang cukup agar diberikan kepada pasien untuk
berkomunikasi dengan keluarga terdekatnya.
 Dalam hal pasien telah tidak kompeten, maka keluarga
terdekatnya melakukannya atas nama pasien
 Tim perawatan paliatif sebaiknya mengusahakan untuk
memperoleh pesan atau pernyataan pasien pada saat ia sedang
kompeten
 tentang apa yang harus atau boleh atau tidak boleh dilakukan
terhadapnya apabila kompetensinya kemudian menurun (advanced
directive).
 Pesan dapat memuat secara eksplisit tindakan apa yang boleh atau tidak
boleh dilakukan, atau
 dapat pula hanya menunjuk seseorang yang nantinya akan mewakilinya
dalam membuat keputusan pada saat ia tidak kompeten.
 Pernyataan tersebut dibuat tertulis dan akan dijadikan panduan utama
bagi tim perawatan paliatif.
 Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, tim
perawatan paliatif dapat melakukan tindakan kedokteran yang
diperlukan, dan informasi dapat diberikan pada kesempatan
pertama.
Resusitasi/Tidak resusitasi pada
pasien paliatif
 Keputusan dapat dibuat oleh pasien yang kompeten atau oleh
Tim Perawatan paliatif.
 diinformasikan pada saat pasien memasuki atau memulai
perawatan paliatif.
 Pasien yang kompeten memiliki hak untuk tidak
menghendaki resusitasi, sepanjang informasi adekuat yang
dibutuhkannya untuk membuat keputusan telah dipahaminya.
 Keputusan tersebut dapat diberikan dalam bentuk pesan
(advanced directive) atau dalam informed consent menjelang ia
kehilangan kompetensinya.
 Keluarga terdekatnya pada dasarnya tidak boleh membuat
keputusan tidak resusitasi, kecuali telah dipesankan dalam
advanced directive tertulis.
 Namun demikian, dalam keadaan tertentu dan atas pertimbangan
tertentu yang layak dan patut, permintaan tertulis oleh seluruh
anggota keluarga terdekat dapat dimintakan penetapan
pengadilan untuk pengesahannya.
 Tim perawatan paliatif dapat membuat keputusan untuk tidak
melakukan resusitasi sesuai dengan pedoman klinis di bidang
ini,
 apabila pasien berada dalam tahap terminal dan
 tindakan resusitasi diketahui tidak akan menyembuhkan atau
memperbaiki kualitas hidupnya
 berdasarkan bukti ilmiah pada saat tersebut.
 EPEC
Participant’s Handbook
Education in Palliative and End-of-life Care
Module 4
 Pain Management
36
 SYMPTOMS IN ADVANCED CANCER

Asthenia

Anorexia

Pain

Nausea

Constipation

Sedation/Confusion

Dyspnea
% Patients (n=275)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

42
GEJALA DAN MASALAH YANG SERING
DIJUMPAI PADA BERBAGAI SISTEM
ORGAN

 SISTEM PULMONAL :

 SESAK NAFAS
 BATUK
 DEPRESI RESPIRASI DARI NARKOTIK
GEJALA DAN MASALAH YANG SERING
DIJUMPAI PADA BERBAGAI SISTEM
ORGAN

 SISTEM GASTROINTESTINAL :
 ANOREXIA
 MUAL MUNTAH
 OBSTRUKSI INTESTINAL
 KONSTIPASI
 MULUT KERING
 KANDIDIASIS DAN SARIAWAN MULUT
GEJALA DAN MASALAH YANG SERING
DIJUMPAI PADA BERBAGAI SISTEM
ORGAN

 SISTEM GENITOURINARIA :
 INFEKSI TRAKTUS GENITOURINARIA
 INKONTINENSIA URIN

 SISTEM INTEGUMENTUM
 KULIT PECAH-PECAH DAN DEKUBITUS
 TUMOR GANAS
 PRURITUS
GEJALA DAN MASALAH YANG SERING
DIJUMPAI PADA BERBAGAI SISTEM
ORGAN

 SISTEM NEUROLOGIS :
 KEJANG
 DEFISIT NEUROLOGIK

 PERUBAHAN STATUS MENTAL :

 KECEMASAN/ GELISAH
 HALUSINASI
 DEPRESI
PENGELOLAAN KEMATIAN

 MASA BERKABUNG
 PERTIMBANGAN ESTETIKA
 KEMATIAN DI RUMAH
 PERSOALAN
KONTROVERSIAL
 PEMBERIAN PERALATAN PERPANJANGAN HIDUP
contoh : ventilator, resusitasi kardiopulmoner, pemberian nutrisi
enteral atau parenteral

 EUTANASIA
 DNR ( Do Not Resusitate)
Namun tetap ada upaya  memberikan rasa nyaman, mengurangi
rasa nyeri & rasa sesak tetap dilakukan sampai saat terakhir hidup
penderita.
 Case Study
 Author of case study: VJ Periyakoil, MD.
 https://palliative.stanford.edu/palliative-sedation/case-
study/
 Mr. Russell Halbert was a 58-year-old male with a one
hundred pack year history of smoking, Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD). About two years ago patient
noted a silvery patch on his tongue but did not
immediately seek medical attention. He continued to smoke
and use chewing tobacco.
 About six months ago the patient sought medical help after
he developed the following symptoms:
 A feeling that something is caught in the throat.
 Difficulty chewing or swallowing.
 Difficulty moving the tongue.
 Difficulty articulating
 Numbness of the tongue.
Diagnosis ??????
 A work up revealed a oral squamous carcinoma of the
anterior two thirds of the tongue and floor of the mouth
which had unfortunately metastased to the cervical lymph
nodes.
 He was treated with surgical resection of the tongue
extensive resection of bone and soft tissue.
The malignancy progressed rapidly despite treatment and
resulted in extensive tissue necrosis resulting in the
following distressing symptoms:
 hypernasality and loss of tongue made speech completely
unintelligible.
 Extensive loss of teeth coupled with loss of tongue making it
very difficult to swallow
 Severe facial disfigurement
 Necrotic non healing oral ulcer causing severe mal-odor.
 Facial pain.
At first, Russ Halbert’s symptoms were
relatively well controlled with:
 Methadone (50 mg thrice daily),
 immediate-release morphine sulfate (50 mg every four
hours,) for breakthrough pain and, on an “as needed” basis,
 haloperidol (0.5 mg every six hours) for nausea and
vomiting,
 lorazepam (0.5 mg every four hours) for anxiety, and
 Mr. Halbert did quite well on this regimen for several weeks, but
as the disease progressed, his pain worsened secondary to
extensive local tissue necrosis culminating in admission to the
hospital for symptom control.
Upon admission, numerous interventions were attempted
in an effort to assuage Mr. Halbert’s pain , including:
 conversion from oral methadone to a continuous
subcutaneous infusion of morphine (6 mg/h)
 patient controlled anesthesia (PCA) of morphine sulfate
infusion 2 mg every 15 minutes as needed
 lorazepam (0.5mg every 4 hours);
 metronidazole gel applied to the ulcerated tissue on the face (
to control local infection and thereby the bad odor)
 oxygen via a nasal cannula; and
 a fan gently blowing on his face.
 Unfortunately, none of the treatments alleviated or
attenuated his sense of severe pain.
At this point, a family meeting was held to elicit
goals of care and it determined the following:
 patient adamantly refused further surgery, chemotherapy and
radiation therapy and received complete support from his
wife and adult children
 heroic life prolonging measures (endotracheal intubation
with mechanical ventilation etc) was discussed with Mr.
Halbert and his family; however, they elected to forgo
artificial respiratory support and chose to continue with
symptomatic treatment, invoking the Russell’s do-not-
resuscitate election in light of the futility of intubation and
assisted ventilation.
 Patient and family refused a feeding tube.
 They elected for comfort care.
 Over the next week, the patient’s pain worsened despite
aggressive pain management. He was clearly suffering greatly
and this caused severe distress to his dear wife and loving
children who could not bear to see him suffer in this manner.
 Since his pain was unendurable and refractory to all palliative
measures, palliative sedation was proposed as a humane and
compassionate approach to allay his suffering.
 After explanation of the procedure, both he and his family
readily agreed to deep and continuous palliative sedation. An
informed consent document was signed and a note describing
the indications and plans for palliative sedation was recorded
in the patient’s chart.
 A 4-mg subcutaneous bolus of midazolam was then
administered, followed by a continuous subcutaneous
infusion of 1.5 mg of midazolam per hour. The Ramsay
Sedation Scale was utilized to monitor depth of sedation, and
the dosage of midazolam was titrated upward to maintain a
deep level of sedation (a 4-mg bolus every 30-60 minutes, as
needed, was utilized, with the continuous infusion increased
by 0.5 mg/h after each bolus).
 He was sedated within 10 minutes, but after 30 minutes he
was still arousable with verbal stimulation and complained of
pain. So a second bolus of midazolam was administered and
his infusion increased to 2 mg/h.
 Titration continued over the next few hours until he was
deeply sedated, with an eventual dose of 5 mg/h required to
maintain deep and continuous sedation.
 He died 4 days later, sedated, peaceful, and with his family at
his bedside.
SEKIAN