Diabetes Melitus

Rayka Christin Nadeak

Pembimbing : dr. Jusdiono SpJP FIHA

Definisi
Diabetes melitus merupakan suatu penyakit metabolik,
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin, ataupun keduanya.
DM TIPE 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut (akibat destuksi sel beta), karena:
• autoimun
• idiopatik

DM TIPE 2 Bervariasi, mulai dari dominan defek sekresi insulin yang disertai
resistensi insulin.sampai resistensi insulin dominan disertai
defisiensi insulin relatif.

PRA-DIABETES •IFG (Impaired Fasting Glucose) = GPT (Glukosa Puasa Terganggu)

•IGT (Impaired Glucose Tolerance) = TGT (Toleransi Glukosa
Terganggu)
DM TIPE LAIN •Defek genetik fungsi sel beta
•Defek genetik kerja insulin
•Penyakit eksokrin pankreas, contoh :Pankreatitis
•Endokrinopati : akromegali, cushing, hipertiroidisme
•Akibat obat / zat kimia : glukokortikoid,
hipertiroidisme
•Infeksi
•Imunologi (Jarang) : Antibodi anti insulin
•Sindrom genetik lain: contoh: Sindrom Down,
Klinefelter

DM GESTASIONAL Diabetes mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat
sementara
 Faktor Resiko
1. Kelompok dengan berat badan lebih (Indeks Massa Tubuh [IMT] ≥23 kg/m 2) yang disertai
dengan satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut:

a. Aktivitas fisik yang kurang.

b. First-degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM dalam keluarga).
c. Kelompok ras/etnis tertentu.
d. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4 kg atau mempunyai
riwayat diabetes melitus gestasional (DMG).
e. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat terapi untuk hipertensi).
f. HDL <35 mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL.
g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium.
h. Riwayat prediabetes, penyakit kardiovaskular.
i. Obesitas berat.

2. Usia >45 tahun tanpa faktor risiko di atas.

 Patofisiologi
Pada diabetes melitus bisa terdapat penurunan sekresi insulin atau
resistensi terhadap insulin.
Pada diabetes tipe-1 terjadi proses autoimun yang menghancurkan sel-sel
beta pankreas sehingga terjadi kehilangan produk insulin.
Pada diabetes tipe-2, kelainan yang mendasari berupa resistensi insulin.
Pada sebagian kasus, diabetes tipe-2 akan meningkatkan sekresi insulin
untuk mengimbangi resistensi jaringan perifer yang pada akhirnya
mekanisme mengalami kegagalan. Dan pada akhirnya dapat merusak
pankreas.
Patogenesis DM
 OMINOUS OCTET
Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh delapan
hal (ominous octet) berikut :

1. Kegagalan sel beta pancreas:

Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah sangat berkurang. Obat anti diabetik yang
bekerja melalui jalur ini adalah sulfonilurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor.

2. Liver:
Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu gluconeogenesis sehingga produksi
glukosa dalam ( H G P =hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur ini adalah
metformin, yang menekan proses gluconeogenesis
3. Otot:
Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multiple di
intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan transport
glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasi glukosa. Obat
yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dan tiazolidindion.

4. Sel lemak:
Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan peningkatan
proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA=Free Fatty Acid) dalam plasma.
Peningkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan mencetuskan resistensi
insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu
sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai lipotoxocity. Obat
yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion.
5. Usus:
Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding kalau diberikan secara
intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini diperankan oleh 2 hormon GLP-1
(glucagon-like polypeptide-1) dan GIP (glucose-dependent insulinotrophic polypeptide atau
disebut juga gastric inhibitory polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi
GLP-1 dan resisten terhadap GIP. Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh
keberadaan ensim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja
menghambat kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran pencernaan juga
mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja ensim alfa-glukosidase yang
memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudiandiserap oleh usus dan berakibat
meningkatkan glukosa darah

6. Sel Alpha Pancreas:

Sel- α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam hiperglikemia dan sudah diketahui
sejak 1970. Sel- α berfungsi dalam sintesis glukagon yang dalam keadaan puasa kadarnya didalam
plasma akan meningkat. Peningkatan ini menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat
secara signifikan dibanding individu yang normal. Obat yang menghambat sekresi glukagon atau
menghambat reseptor glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-4 inhibitor dan amylin.
7. Ginjal:
Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis DM tipe-2. Ginjal
memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari glukosa terfiltrasi ini
akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium Glucose coTransporter) pada bagian
convulated tubulus proksimal. Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada
tubulus desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urine. Pada penderita
DM terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan
menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa akan dikeluarkan
lewat urine. Obat yang bekerja di jalur ini adalah SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalah salah
satu contoh obatnya.

8. Otak:
Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu yang obes baik yang DM
maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dari
resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan justru meningkat akibat adanya resistensi
insulin yang juga terjadi di otak. Obat yang bekerja di jalur Ini adalah GLP-1 agonis, amylin dan
bromokriptin.
 DM tipe 1 vs DM tipe 2
DM Tipe 1 DM Tipe 2

Onset Masa kanak-kanak Pada usia tua, umumnya

dan remaja, > 40 tahun
ada juga pada
masa dewasa < 40 tahun
Keadaan klinis saat Berat Ringan
diagnosis
Kadar insulin darah Rendah / Tak ada Cukup Tinggi / Normal

Berat badan Biasanya kurus Gemuk atau normal

Pengelolaan yang Terapi insulin, Diet, Diet, Olahraga,

disarankan Olahraga Hipoglikemik Oral
GEJALA KLASIK GEJALA TIDAK KHAS
Poliuria DIAGNOSIS
Lemas
Polidipsia Kesemutan pada tangan
 Polifagia atau kaki
Berat badan Gatal-gatal yang seringkali
menurun tanpa sebab yang sangat mengganggu
jelas. Penglihatan kabur
Disfungsi ereksi
Pruritus vulva
Kriteria Diagnosis
• Terbaru
Pemeriksaan HbA1c ≥6,5%
dengan menggunakan metode
yang terstandarisasi oleh
National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP).
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Didasarkan atas pemeriksaan glukosa darah

 Pemeriksaan dianjurkan : Pemeriksaan glukosa darah secara enzimatik
dengan bahan darah plasma vena
 Whole blood, darah vena atau darah kapiler dapat dipakai memperhatikan
angka-angka kriteria diagnostik sesuai WHO
 Pemantauan : glukosa darah kapiler
PEMERIKSAAN GLUKOSA
 TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL
• 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa
• Kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan
• Puasa semalam, sedikitnya selama 8 jam minum air putih tanpa glukosa
diperbolehkan.
• Kadar glukosa darah puasa diperiksa
• Diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250
ml dan diminum selama/dalam waktu 5 menit
• Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama
menunggu pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat, berpuasa dan
tidak merokok.
 PEMERIKSAAN LAIN
• Pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosis dan klasifikasi:
• Indeks penentuan derajat kerusakan sel beta
Pemeriksaan konsentrasi insulin, pro-insulin, dan sekresi C-peptide.
Juga nilai-nilai glycated hemoglobin, derajat glikosilasi dan protein lain dan tingkat gg.
toleransi glukosa

• Indeks proses diabetogenik

Penentuan tipe dan sub-tipe HLA, tipe dan titer antibodi terhadap pulau Langerhans.
 PEMERIKSAAN LAIN
HbA1C
Memperkirakan risiko berkembangnya komplikasi diabetes & kadar glukosa
darah rata-rata dalam jangka panjang
(2-3 bulan)
Jadwal pemeriksaan:
• Setiap 3 bulan (terutama bila sasaran pengobatan belum tercapai), atau Minimal 2 kali
dalam setahun.

Nilai Normal 3,5-5,5

Kontrol glukosa baik 3,6-6,0
Kontrol glukosa sedang 7,0-8,0
Kontrol glukosa buruk >8,0
 PRINSIP PENGOBATAN DM

1. Edukasi
2. Diet
3. Exercise (latihan fisik/olah raga)
4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin
 TERAPI MEDIKAMENTOSA
Apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat belum berhasil.
Terapi obat hipoglikemik oral, terapi insulin, atau kombinasi keduanya.
 TERAPI MEDIKAMENTOSA
1. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
Pemicu sekresi insulin: sulfonilurea dan glinid.
Penambah sensitivitas insulin : biguanid dan tiazolidindion.
Penghambat glukoneogenesis : metformin.
Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
Dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatan sesuai dengan respons
kadar glukosa darah.
 TERAPI MEDIKAMENTOSA
2. INSULIN
Indikasi pemberian insulin :
 Semua penderita DM Tipe 1 memerlukan insulin eksogen
 Penderita DM Tipe 2 tertentu apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan
kadar glukosa darah
 Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut
atau stroke
 DM Gestasional dan penderita DM yang hamil
 Ketoasidosis diabetik
 TERAPI MEDIKAMENTOSA
JENIS AWITAN PUNCAK LAMA

Insulin kerja pendek 0,5 – 1 jam 2 – 4 jam 5 – 8 jam

Insulin kerja menengah 1 – 2 jam 4 – 12 jam 8 – 24 jam

Insulin kerja panjang 2 jam 6 – 20 jam 18 – 36 jam

Insulin campuran 0,5 - 1 jam 2 – 4 & 6 - 12 jam 8 - 24 jam

 TERAPI MEDIKAMENTOSA
JENIS KERJA PREPARAT CARA PEMBERIAN

Kerja pendek Actrapid human 40 / humulin. Diberikan 15-30 menit sebelum

Actrapid human 100 makan.

Kerja sedang Monotard human 100 Diberikan 15-30 menit sebelum

Insulatard makan.
NPH 1-2 kali sehari.
Kerja panjang PZI (tidak dianjurkan lagi) Diberikan 15-30 menit sebelum
makan.

Kerja campuran Mixtard Diberikan sesaat sebelum makan.

 TERAPI MEDIKAMENTOSA
Bila pasien keadaan umumnya tidak baik dan jumlah makanannya tidak
tetap (bila terpaksa)  berikan insulin dosis koreksi dengan dosis:

Kadar Gula Darah Dosis Koreksi

• Gula darah < 200 0 unit
• Gula darah 201 – 250 5 unit
• Gula darah 251 – 300 10 unit
• Gula darah 301 – 350 15 unit
• Gula darah > 350 20 unit
 TERAPI MEDIKAMENTOSA

3. Terapi Kombinasi
Terapi dengan OHO kombinasi harus dipilih dua macam
obat dari kelompok dengan cara kerja yang berbeda
Masih belum tercapai, kombinasi 3 obat atau kombinasi
OHO dengan insulin
 Monitoring
• Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
• Pemeriksaan HbA1C
• Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)
 Kelainan Komorbid
• Dislipidemia
• Hipertensi
• Acute Coronary Sindrome
• Obesitas
• Gangguan Koagulasi
 Komplikasi
• Ketoasidosis Diabetik
• Hipoglikemi
• Makroangiopati (Stroke)
• Mikroangiopati (Retinopati, Neuropati, Nefropati)
 Obat yang dipakai BPJS:

 Akarbose : tab 50mg, tab 100mg

 Glibenklamid: tab 2.5mg, tab 5mg
 Glikazid tab MR 30mg, tab SR 60mg, tab 80mg
 Glimepirid tab 1mg, tab 2mg, tab 3mg, tab 4mg
 Glikuidon tab 30mg (untuk pasien DM tipe 2 dgn ggn ginjal ringan s.d
berat)
 Glipizid tab 5mg, tab 10mg
 Metformin tab 500mg, tab 850mg
 Pioglitazon tab 15mg, tab 30mg (tidak diberikan pada pasien gagal ginjal,
gagal jantung, riwayat bladder cancer)
 Daftar Pustaka
• International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas Sixth Edition, International Diabetes Federation
(IDF). 2013.
• Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di
Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta. 2015.
• Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). 2013.
• Executive summary: Standards of medical care in diabetes--2013, Diabetes Care. 2013, 36 Suppl 1, S4-10.
• Soewondo, P. Current Practice in the Management of Type 2 Diabetes in Indonesia: Results from the
International Diabetes Management Practices Study (IDMPS), J Indonesia Med Assoc. 2011, 61.
• Widyahening, I. S.; van der Graaf, Y.; Soewondo, P.; Glasziou, P.; van der Heijden, G. J. Awareness, agreement,
adoption and adherence to type 2 diabetes mellitus guidelines: a survey of Indonesian primary care physicians.
See http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24755412 for further details.
• American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes
2014, Diabetes Care. 2014, 37 (Suppl 1), S14-80.