CASE report

ASMA BRONKIALE EKSASERBASI

SERANGAN SEDANG-BERAT

Oleh:
Verra Anindya Sistha Rossellyn

Pendamping: dr. Hj. Sumarmi

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W
• Usia : 48 tahun
• Tanggal lahir : 10 Oktober 1970
• Agama : Islam
• Tanggal masuk : 14 Januari 2019, pukul 11.00 WIB
• Unit : Instalasi Gawat Darurat
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas 3 jam SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD 45 Kuningan diantar oleh keluarganya dengan
keluhan sesak nafas tiba-tiba yang dirasakan sejak 3 jam SMRS. Sesak dirasakan terus-
menerus, menetap, semakin lama semakin memberat dan tidak mengalami perbaikan
dengan istirahat, dan sesak tidak terdengar bunyi mengi. Sesak dikatakan lebih baik bila
dalam keadaan duduk dan pasien merasakan sesak nafas lebih berat dalam keadaan
berbaring. Dada terasa berat saat serangan sesak datang. Pasien kesulitan berbicara
dan hanya bisa berbicara sepenggal kata. Lemas dijumpai.
Pasien mengeluhkan batuk pilek yang dialami 2 hari SMRS. Berdahak, namun
terkadang dahak dirasakan susah untuk dikeluarkan. Dahak berwarna putih dan tidak
terdapat darah. Demam disangkal. Menggigil disangkal. Mual muntah disangkal. Nyeri
dada disangkal. Sering berkeringat ketika malam hari disangkal. Sesak disertai kaki
bengkak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien sering mengeluhkan batuk pilek apabila pasien terpapar terhadap
udara dingin, debu atau saat pasien kecapean, kemudian keluhan dilanjutkan dengan
munculnya sesak. Keluhan sesak ini sudah dialami beberapa kali sebelumnya sejak
pasien masih kecil, namun tidak pernah seberat ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Asma (+) ± 2-3 kali dalam sebulan, dan <1x dalam seminggu.
Riwayat dermatitis atopi (-), rinitis alergi (-).
• Riw. DM (-), Ht (-), Jantung (-), Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat keluhan yang sama pada anggota keluarga (ibu)

Riwayat Pengobatan
Obat Seretide
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 27,34
Status Gizi : Obesitas

TANDA VITAL

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 32x/menit
SaO2 : 95%
Suhu : 36,5oC
Lanjutan
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
FISIK

Kepala : Normocefali, warna rambut sebagian besar putih namun

masih ada yang berwarna hitam, penyebaran rambut
merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+), Ø
2mm=2mm
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+, sekret -/-
Mulut : Oral hygiene baik, oral trush -, gigi palsu -, faring
hiperemis -, tonsil T1/T1, hipersalivasi (-), sianosis (-)
Leher: Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat,
pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Lanjutan
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
FISIK
PARU
• I Kedua Lapang dada simetris, statis, dan dinamis, penggunaan
• P otot bantu pernafasan (+), retraksi dada sedang (+)
• P Kedua Vocal fremitus normal
• A Sonor dikedua lapang paru
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing +/+ ekspirasi ± insiprasi
pada kedua lapangan paru
JANTUNG
• I Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula sinistra
• P Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
• P Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ICS II parasternalis sinistra.
• A Auskultasi : BJ S1-S2 reguler normal, gallop (-), murmur (-)
Lanjutan
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
FISIK
ABDOMEN
• I Datar, spidernavy (-)
• A Bising Usus (+)
• P Supel, Nyeri tekan Epigastrium (-), nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar
• P Timpan, shifting dullnes (-)
Ekstremitas Akral hangat (+), crt < 2 s, edema pitting -/-
LABORATORIUM (14/01/2019)
Parameter Hasil Nilai rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 14,6 11,7-15,5
Hematokrit 43,8% 33-45
Leukosit 9,680 5.000-10.000
Trombosit 437.000 150.000-440.000
Eritrosit 4,30 3.80-5.20
Fungsi Hati
SGOT 27 <34
SGPT 35 <40
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 25 20-40
Creatinin Darah 0,9 0,6-1,5
Gula Darah Sewaktu 120 70-140
Elektrolit Darah
Natrium 139 135-147
Kalium 4,2 3,1-5,1
Klorida 103 95-108
 RESUME
• Ny. W, 48 tahun datang ke IGD RSUD 45 diantar oleh keluarganya dengan
keluhan sesak nafas tiba-tiba yang dirasakan sejak 3 jam SMRS. Sesak
dirasakan terus menerus, menetap, semakin lama semakin memberat
dan tidak mengalami perbaikan dengan istirahat, dan sesak tidak
terdengar bunyi mengi. Sesak dikatakan lebih baik bila dalam keadaan
duduk dan pasien merasakan sesak nafas lebih berat dalam keadaan
berbaring. Dada terasa berat saat serangan sesak datang. Pasien kesulitan
berbicara dan hanya bisa berbicara sepenggal kata. Lemas (+). Sejak 2 hari
SMRS pasien batuk pilek (+), berdahak dan berwarna putih. Riwayat batuk
pilek jika terpapar udara dingin, debu dan kecapean kemudian dilanjutkan
dengan munculnya sesak (+). Keluhan sebelumnya tidak pernah seberat
ini.
• Tekanan darah : 130/80 mmHg Paru :
• Pernapasan : 32 kali/menit • Inspeksi: Penggunaan otot bantu
• Nadi : 100 kali/menit pernafasan (+), retraksi dada
• Suhu : 36.5oC sedang (+).
• Sat O2 : 95% • Auskultasi: Wheezing (+/+)
ekspirasi ± insiprasi pada kedua
• BMI : 27,34 kg/m2 lapangan paru
DIAGNOSIS KERJA
• Asma bronkiale eksaserbasi serangan sedang-berat
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa Medikamentosa
• Posisi semi fowler • O2 masker nrm 4-6
liter/menit
• Edukasi pasien • IVFD Ringer Lactat per 24 jam
• Nebulisasi Ventolin (bisa
diulang tiap 20 menit,
maksimal 3 kali)
• Nebulisasi Fluticasone
Propionate (Flexotide)
• Injeksi Metilprednisolon
3x125 mg
• Terapi pemeliharaan
• Nebulisasi Ventolin tiap 6 jam
• Nebulisasi Flexotide tiap 8 jam
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal Hasil Asesmen Pasien dan Instruksi Dokter
Pemberian Pelayanan
15 Januari S : Sesak (+) , lemas (+) Advice dr. Uun, Sp.P
2019 • O2 2-4 lpm nasal kanul
O: Kesadaran : CM • IVFD RL /24 jam
TD : 110/80 • Metilprednisolon 3 x
HR : 92 x/menit 125 mg IV
RR : 28 x/menit • Nebu ventolin /6 jam
Suhu : 36,6o C • Nebu flexotide /8 jam
SaO2 : 96%
Paru: penggunaan otot bantu
nafas (<), retrasi dada (<),
wheezing (+/+)

A: Asma bronkial eksaserbasi

serangan ringan-berat

P: - Visit dr. Sp.P

FOLLOW UP
Tanggal Hasil Asesmen Pasien dan Instruksi Dokter
Pemberian Pelayanan
16 Januari S : Sesak (<) , lemas (<) dr. Uun, Sp.P
2019 - O2 2-4 lpm nasal kanul
O: Kesadaran : CM - IVFD RL /24 jam
TD : 120/80
- Metilprednisolon 3 x
HR : 88 x/menit
RR : 24 x/menit 62,5 mg IV
Suhu : 36,5o C - Nebu ventolin /8 jam
SaO2 : 97% - Nebu flexotide /12 jam
Paru: penggunaan otot bantu
nafas (-), retraksi (-) wheezing (-)

A: Asma bronkial eksaserbasi

serangan sedang-berat

P: - Visit dr. Sp.P

FOLLOW UP
Tanggal Hasil Asesmen Pasien dan Instruksi Dokter
Pemberian Pelayanan
17 Januari S : Sesak (-) , lemas (-) Obat pulang dr. Uun, Sp.P
2019 • Meptin 3x50 mcg tab
O: Kesadaran : CM PO
TD : 120/80 • MP 3x4 mg tab PO
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5o C
SaO2 : 98%
Paru: penggunaan otot bantu
nafas (-), retrasksi (-), wheezing (-)

A: Asma bronkial eksaserbasi

serangan sedang-berat

P: - Rawat jalan

Pasien pulang pukul 13.00 WIB

LITERATURE VIEW
Apa yang dimaksud
dengan ASMA?
Asma adalah penyakit heterogen ditandai
dengan inflamasi jalan nafas kronik. Asma
ditandai dengan riwayat gejala saluran nafas
seperti wheezing, dispneu, dada terasa berat dan
batuk yang bervariasi diantara waktu dan
intensitas, bersamaan denga hambatan jalan
nafas ekspirasi yang bervariasi
Apa saja klasifikasi
ASMA?
Asma non alergika Asma onset
Asma alergika
• Dewasa lambat
• Riwayat alergi
• Sputum : • Terutama
(+) : rhinitis, wanita
neutrophil.
eksema, alergi
Eosinofil, atau Asma dengan
makananan hanya beberapa hambatan jalan
• Eosinofil sel inflamasi nafas paten
• Respon ICS • Tidak respon • Remodelling
baik baik dengan ICS Asma dengan
obesitas
 FAKTOR RISIKO

ASMA

Faktor Faktor
Genetik Lingkungan
1. Hiperaktifitas 1. Alergen didalam rumah
(tungau, kucing, debu
2. Atopi atau alergi
rumah)
bronkus 2. Alergen diluar ruangan
3. Faktor yang (tepung sari)
memodifikasi 3. Makanan dan obat
tertentu
penyakit genetic
4. Ekspresi emosi berlebih
4. Jenis kelamin 5. Asap rokok
5. Ras atau etnik 6. Polusi udara
7. Exercised induced asthma
8. Perubahan cuaca
Patogenesis ASMA “Hygiene
hypothesis`?
 Diagnosis ASMA??
Anamnesis

• Lebih dari satu gejala berikut ini (wheezing, dispnea, batuk, dada
terasa berat)
• Gejala memburuk pada malam hari atau pada awal pagi hari
• Gejala bervariasi dalam hal waktu dan internsitas
• Gejala dipicu oleh infeksi virus (flu), olahraga, paparan alergen,
perubahan musim, atau iritan seperti asap, atau bau yang menyengat.

Gejala yang menurunkan kemungkinan seseorang menderita asma:

• Batuk tanpa gejala respirasi lain
• Produksi sputum kronik
• Dispneu terkait dengan kepala pusing, kepala terasa ringan, dan parestesia perifer
• Nyeri dada dan dispneu dengan inspirasi nyaring terkait olahraga
 Diagnosis ASMA??

Riwayat Pemeriksaan Pemeriksaan

penyakit Fisik Penunjang

• Riwayat rhinitis • Wheezing  1. Spirometri

alergika, eksema, namun pada 2. Tes provokasi
atau dermatitis kondisi sangat bronkus
atopi berat, bisa “silent 3. Tes alergi : skin
• keluarga memiliki chest” prick test
asma atau alergi • Cuping hidung, otot 4. Ekshalasi nitrit
bantu nafas, oksida
retraksi dada
 Penegakan Diagnosis
pada Kondisi Khusus

• Hanya gejala batuk : Cought varian

asthma, ACEI, GERD, post nasal drip
• Asma terkait pekerjaan : Biasanya didahului
rhinitis okupasional beberapa tahun
• Atlet, wanita hamil, dan orang berusia tua
Tatalaksana Non Farmakologi
Asma
Pengehentian kebiasaan merokok dan paparan
alergen
Aktifitas fisik dibatasi
Penghindaran paparan allergen kerja
Penghindaran allergen dalam ruangan
Latihan bernafas atau senam asma
Diet sehat dan penurunan berat badan
Kontrol stress emosional
Vaksinasi
Bronkial termoplasti
Tatalaksana Farmakologi Asma
Controller Medication : obat yang digunakan untuk
pemeliharaan asma secara regular. Menurunkan inflamasi
jalan nafas, mengendalikan gejala, dan menurunkan risiko
eksaserbasi dan penurunan fungsi paru
Tatalaksana Farmakologi Asma

Reliever medication : obat yang digunakan untuk

meredakan gejala asma, misalnya saat perburukan atau
eksaserbasi atau saat terjadi bronkokontriksi terkait olahraga
Apa yang dimaksud
dengan ASMA
EKSASERBASI ?
Asma Eksaserbasi adalah
perburukan akut atau subakut dalam
hal gejala dan fungsi parudari keadaan
pasien biasanya
Faktor Risiko Eksaserbasi ?
Faktor risiko independen terjadinya eksaserbasi yang dapat dimodifikasi:
• Asma yang tidak terkontrol
• Penggunaan SABA yang tinggi (angka kematian meningkat jika >1x200
dosis canister/month)
• Penggunaan ICS yang tidak memadai : tidak mendapat ICS, kepatuhan
yang kurang, teknik penggunaan inhaler yang tidak tepat
• Rendahnya FEV1, terutama jika < 60% prediksi
• Masalah fisiologis atau sosioekonomi mayor
• Paparan: merokok, paparan allergen
• Ko-morbiditas: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan
• Eosinophilia sputum atau darah
• Kehamilan
Faktor risiko independen lain terjadinya eksaserbasi
• Pernah diintubasi atau dirawat di ICU oleh karena asma
• > 1 eksaserbasi berat dalam kurun waktu 12 bulan terakhir
Bila terdapat 1 atau lebih faktor risiko maka risiko eksaserbasi akan meningkat
walaupun gejala asma terkontrol
 Parameterklinis, fungsi Ringan Sedang Berat Ancaman henti
faal paru, laboratorium
nafas
Sesak (breathless) Berjalan Berbicara Istirahat
Bayi: Bayi: Bayi:
Menangis keras -Tangis pendek dan lemah Tidak mau makan/minum
-Kesulitan menetek/makan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin iritabel Biasanya iritabel Biasanya iritabel Bingung
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Wheezing Sedang, sering hanya pada Nyaring, sepanjang ekspirasi ± Sangat nyaring, terdengar Sulit/tidak terdengar
akhir ekspirasi Inspirasi tanpa stetoskop

Penggunaan otot bantu Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok

respiratorik torako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi interkostal Sedang, ditambah retraksi Dalam, ditambah nafas Dangkal/hilang
suprasternal cupis hidung
Frekuensi nafas Takipneu Takipneu Takipneu Bradipneu
Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradiakrdi
Pulsus paradoksus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda
kelelahan otot
respiratorik
SaO2 >95% 91-95% <91%
PaO2 Normal >60 mmhg <60 mmhg
PaCO2 <45 mmhg <45 mmhg >45 mmhg
PEFR atau FEV1
Pra bronko >60% 40-60% <40%
Tatalaksana ASMA
EKSASERBASI
AKUT di Fasilitas
kesehatan
pertama
 Tatalaksana ASMA
EKSASERBASI
AKUT di Fasilitas
Medis Akut (IGD)

Ringan dan Sedang Berat

 Short acting  Short acting
beta2-agonist beta2-agonist
 Pertimbangkan  Ipratropium
Ipratropium bromide
bromide  Kontrol O2 untuk
 Kontrol O2 menjaga saturasi
untuk menjaga 93-95% (anak-
saturasi 93- anak 94-98%)
95%  Kortikosteroid
 Kortikosteroid oral atau IV
oral  Pertimbangkan
magnesium IV
 Pertimbangkan
dosis tinggi ICS
ANALISIS KASUS
 Definisi
Asma adalah penyakit heterogen,
yang biasanya ditandai dengan
inflamasi jalan nafas kronik. Asma
ditandai dengan riwayat gejala
saluran pernafasan seperti
wheezing, dispneu, dada terasa
berat dan batuk yang bervariasi
diantara waktu dan intensitas,
bersamaan dengan hambatan jalan
nafas ekspirasi yang bervariasi.
Asma eksaserbasi akut adalah
perburukan akut atau subakut
dalam hal gejala dan fungsi paru dari
keadaan pasien sebelumnya
Pasien sesak nafas 3 jam
SMRS , sesak nafas dirasakan
terus menerus , menetap,
semakin lama semakin
memberat, tidak terdengar
suara mengi, pasien lebih
nyaman posisi duduk, bicara
sepenggal kata, batuk pilek
(+) 2 hari SMRS. Riwayat
asma (+).
 Lanjutan
Faktor risiko eksaserbasi
• Asma yang tidak terkontrol
• Penggunaan SABA yang tinggi (angka
kematian meningkat jika >1x200 dosis
canister/bulan)
• Penggunaan ICS yang tidak memadai: tidak
mendapat ICS, kepatuhan yang kurang, teknik
penggunaan inhaler yang tidak tepat
• Rendahnya FEV1, terutama jika <60% prediksi
• Masalah fisiologis atau sosioekonomi mayor
• Paparan: merokok, paparan allergen
• Ko-morbiditas: obesitas, rhinosinusitis, alergi
makanan
• Eosinophilia sputum dan darah
• Kehamilan
• Pernah diintubasi atau dirawat di ICU oleh
karena asma
• ≥ 1 eksaserbasi berat dalam kurun waktu 12
bulan terakhir
Pada pasien ini terdapat factor risiko
berupa
(1) Paparan allergen. Pasien sering
mengalami batuk pilek apabila pasien
terkena debu, cuaca dingin, atau
polusi, dan diikuti sesak nafas. Faktor
pencetus tersering serangan adalah
infeksi virus dan allergen.
(2) Ko-morbiditas: obesitas, dengan IMT
27,34. obesitas menyebabkan
peningkatan kadar adipokines seperti
IL6, eotaxin, TNF-a, TGF-b1, leptin dan
adiponectin memicu reaksi inflamasi
sistemik yang berimplikasi terhadap
inflamasi saluran nafas. Begitu juga
dengan pola hidup dan makan
cenderung berlemak dan rendah
antioksidan
 Lanjutan
Pada pasien ini terdapat derajat
asma eksaserbasi serangan sedang-
berat
Sedang:
• pasien sesak saat bebicara
Derajat asma eksaserbasi
• Lebih suka duduk
• Sianosis (-)
Lihat table sebelumnya • Whezing: nyaring, sepanjang ekspirasi ±
inspirasi
• Retraksi sedang
• saO2 95%
• Takipneu dan takikardi
Berat:
• Biacara sepenggal kata
• Iritabel
• Penggunaan otot bantu nafas
• Takipneu dan takikardi
 Lanjutan

Pada pasien ini diberikan terapi

berupa:
1. O2 masker nrm 4-6 lpm
2. IVFD Ringer lactat /24 jam
Tatalaksana 3. Nebulisasi ventolin + Flexotide (bisa
1. Oksigen  93-95% diulang tiap 20 menit, maksimal 3 kali)
2. SABA  boleh nebulisasi 4. Injeksi metilprednisolon 3x125 mg
atau MDI+spacer 5. Terapi pemeliharaan
3. Kortikosteroid  boleh • Nebulisasi ventolin per 6jam
oral atau IV
• Nebulisasi flexotide per 8 jam
THANKYOU SO MUCH 