TETANUS

OLEH EGA FARHATU JANNAH

PENDAMPING DR YANTI
ILUSTRASI KASUS
• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn B
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 48 tahun
• Alamat : Cinagara
• Suku : Sunda
• Status Marital : Menikah
• Pendidikan Terakhir : SD
• Pekerjaan : Buruh
• Tanggal Masuk Rumah Sakit : 31 Juli 2019, pukul 20.10
WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 01 Agustus 2019, pukul
07.30 WIB
• STATUS NEUROLOGI
• ANAMNESA : Keluarga dan
pasien
• Keluhan Utama : sulit membuka
mulut
• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan sulit membuka mulut yang dirasakan sejak 12 jam

SMRS. Keluhan disertai kaku disekitar wajah, leher, dada, perut serta kedua
tangan dan kaki. Pasien juga mengeluh tidak bisa menelan.
Sepuluh hari SMRS, pasien mengaku punggung kaki kiri pasien tertusuk
kayu saat sedang bekerja disawah, namun pasien tidak ke dokter untuk
mendapatkan pengobatan, Sekarang kaki pasien terdapat bisul dan
memiliki banyak nanah. Demam -, kejang -, penurunan kesadaran -, mual -,
muntah-, diare -, gigitan hewan-.
 RIWAYAT PENTAKIT DAHULU

• Diabetes melitus : Disangkal

• Hipertensi : Disangkal
• Infeksi Telinga : Disangkal
• Riwayat benjolan di leher maupun operasi di leher
disangkal.
• Riwayat penyakit ginjal dan hati disangkal.
• Riwayat tertusuk kayu 10 hari SMRS +
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : composmentis
• Keadaan umum : sakit sedang
– Tekanan darah : 180/120 mmHg
– Nadi : 78 kali/menit
– Suhu : 36 C
– Respirasi : 20 x/menit, reguler
• Kepala : normocephal
– Konjungtiva tidak anemis
– Sklera tidak ikterik
– Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+
– Mulut : oral hygiene buruk
– Faring : uvula tampak simetris
• Telinga : tidak ditemukan adanya sekret,
pemeriksaan membran timpani tidak dilakukan
• Leher : pembesaran KGB tidak teraba,
kuduk kaku +
• Ekstrimitas atas dan bawah
• Bentuk : simetris
• Akral : hangat, tidak ada sianosis, tidak ada
edema, CRT <2 detik
• Pemeriksaan tambahan : Chvostek’s sign (-),
Trosseau sign (-), Carpopedal spasm (-)
• Status Lokalis
• Dorsum Pedis Sinistra : abses ukuran 2x2 cm, eritem
+, edema +.
• Status Neurologis

Rangsal Meningeal
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Brudzisnki III : -/-
Brudzinski IV :-
• Status Neurologis
Saraf Otak CN VIII :Sulit dilakukan pemeriksaan
CN I : sulit dilakukan CN IX, X : Suara hipofoni (-) disfonia (-)
pemeriksaan Menelan (-)
CN II: sulit dilakukan pemeriksaan Uvula simetris
CN III, IV, VI : CN XI : Sternocleidomastoid
Gerakan bola mata positif kanan=kiri tonus otot baik
ke segala arah Trapezius kanan=kiri tonus otot baik
Pupil bulat, isokor d=3mm CN XII :Tidak ada deviasi, tidak ada
Refleks cahaya +/+ atrofi dan tidak ada fasikulasi
CN V: Sensoris raba cabang
oftalmis, maksilaris
dan mandibularis +/+
Trismus (jarak gigi rahang atas
dan bawah ±3cm)
Rhisus sardonikus
Refleks kornea +/+
• Status Neurologis
Motorik
Kekuatan
Tonus Atrofi Fasikulasi
otot
Ekstrimitas
atas 5/5 Normotoni -/- -/-

Ekstrimitas
bawah 5/5 Normotoni -/- -/-

Sensori
Wajah simetris
Ekstrimitas atas kanan=kiri
Batang tubuh tidak dilakukan
Ekstrimitas bawah kanan=kiri
• Status Neurologis
Refleks
Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radiobrachialis + +
Patella + +
Achilles
Refleks Patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Oppenheim - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 17,7 g/dL 14 – 18
Leukosit 12.46 103/uL 4,0 – 10,0
Hematokrit 52,5 % 40,0 – 54,0
Jumlah 307 ribu/uL 150 – 450
Trombosit
Jumlah Eritrosit 4,41 juta/uL 4,10 – 5,10
Indeks Eritrosit
MCV 96,4 fL 80 – 96
MCH 32,5 pg/mL 28 – 33
MCHC 33,7 g/dL 33 – 36
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu 90 mg/dL 70 – 120
SGOT 17 u/L 5 – 31
SGPT 10 u/L <=34
Ureum 24 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 1.01 mg/dL 0,5 – 1,1

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 143 mmol/L 135 – 145

Kalium 3,6 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 110 mmol/L 95 – 110

RESUME
• Seorang laki-laki usia 52 tahun, datang dengan
keluhan sulit membuka mulut sejak 12 jam SMRS,
keluhan disertai kaku di sekitar wajah, leher, dada,
perut dan kedua tangan dan kaki. Pasien juga
mengeluh tidak bisa menelan, Sepuluh hari SMRS
pasien mengaku tertusuk kayu pada punggung kaki
kiri, namun tidak berobat ke dokter.
• Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang.
Ditemukan oral hygiene buruk dan terdapat trismus
derajat 3 dan rhisus sardonikus, opistotonus. Pada
dorsum pedis sinistra terdapat abses.
• Pemeriksaan penunjang pasien di dapatkan
leukositosis.
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA

• Tetanus grade III-IV • Tetanus grade III-IV
• Peritonsilar abses
• Tetani
PENATALAKSANAAN
NON MEDIKAMENTOSA
• Perawatan di ruang isolasi
• Pasang DC dan NGT
• IVFD Asering/8jam
• Perawatan luka
MEDIKA MENTOSA
• ATS 10.000 U IM
• Metronidazole 3x500 mg IV
• Diazepam 4 x 10mg IV
• Amlodipin 1 x 10 mg per
NGT
• Irbesartan 1 x 300 mg per
NGT
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Instruksi
02 Agustus 2019 S: dr. Awaluddin., SpS
07.30 Kejang 2x, Nyeri menelan,  Metronidazole 3 x 500
sulit membuka mulut, mg IV
badan kaku  Diazepam 4 x 10 mg, IV
 Amlodipin 1x10 mg
O:  Irbesartan 1x300 mg
Kes= cm
TD : 170/80
HR 81
RR 21
T 37,1
Trismus 3 cm
Rhisus sardonikus (+)
Opistotonus (+)
Kaku kuduk (-)
Kejang rangsang (-)

A:
Tetanus Grade III-IV
03 Agustus 2019 S: dr. Awaluddin., SpS
07.30 Kejang 3x, Pasien sulit  Metronidazole 3 x 500 mg
membuka mulut, sulit IV
menelan  Diazepam 4 x 10 mg, IV
Badan kaku terasa kaku  Amlodipin 1x10 mg per
NGT
O:  Irbesartan 1x300 mg per
Kes = cm NGT
TD 170/110 mmHg  Phenitoin 3x1 per NGT
N 92 x/menit
T 36,5
R 22x/menit
Rhisus sardonikus (+)
Opistotonus (+)
Kuduk kaku (-)
Trismus 3 cm

A:
Tetanus Grade III-IV
05 Agustus 2019 S: 06 Agustus 2019 S:
07.30 Kejang 3x, Pasien sulit 07.30 Kejang 2x, Pasien
membuka mulut, sulit sulit membuka
menelan mulut, sulit menelan
Badan kaku terasa Badan kaku terasa
kaku kaku

O: O:
Kes = cm Kes = cm
TD 170/110 mmHg TD 120/80 mmHg
N 92 x/menit N 80 x/menit
T 36,5 T 36,3
R 22x/menit R 20x/menit
Rhisus sardonikus (+) Rhisus sardonikus (+)
Opistotonus (+) Opistotonus (+)
Kuduk kaku (-) Kuduk kaku (-)
Trismus 3 cm Trismus 3 cm

A: A:
Tetanus Grade III-IV Tetanus Grade III-IV
07 Agustus 2019 S: 08 Agustus 2019 S:
07.30 Kejang 1x, Pasien sulit 07.30 Kejang tidak ada,
membuka mulut Pasien sulit membuka
berkurang, sulit mulut berkurang, sulit
menelan menelan
Badan kaku terasa Badan kaku terasa
kaku berkurang kaku berkurang

O: O:
Kes = cm Kes = cm
TD 140/80 mmHg TD 150/100 mmHg
N 90 x/menit N 99 x/menit
T 36,8 T 36,6
R 21x/menit R 20x/menit
Rhisus sardonikus (+) Rhisus sardonikus (+)
Opistotonus (+ Opistotonus (+
menurun) menurun)
Kuduk kaku (-) Kuduk kaku (-)
Trismus 3 cm Trismus 4 cm

A: A:
Tetanus Grade III-IV Tetanus Grade III-IV
09 Agustus 2019 S: 10 Agustus 2019 S:
07.30 Kejang 2x, Pasien sulit 04.30 Pasien apneu
membuka mulut
berkurang, sulit O:
menelan TD tidak teraba
Badan kaku terasa HR tidak teraba
kaku berkurang Dilakukan RJP 5
siklus tidak
O: berhasil
Kes = cm Pasien dinyatakan
TD 150/100 mmHg meninggal pukul
N 99 x/menit 04.45
T 36,6
R 20x/menit A:
Rhisus sardonikus (+) Tetanus Grade III-
Opistotonus (+ IV dan respiratory
menurun) distress
Kuduk kaku (-)
Trismus 4 cm

A:
Tetanus Grade III-IV
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Infeksi Clostridium tetani yang
memproduksi tetanospasmin → spasme
local / general.
(Neurology, Merrits)

Tetanus pada orang dewasa

memerlukan satu dari; trismus,
risus sardonikus atau kontraksi
otot yang sangat nyeri, juga
diperlukan adanya riwayat
cedera atau luka.
(WHO)
 ETIOLOGI
Clostridium tetani
Clostridium
Tetani Morfologi:
•Bakteri gram positif batang,
•Uk : 0,5-1,7 im x 2,1-18,1 im
Kultur:
•Media anaerob
•Blood enriched media
Virulensi dan Patogenitas:
•Vegetatif → sensitive terhadap panas dan aerob
•Spora hanya dapat mati dengan proses autoclave pada
15 psi dan 120 derajat celcius selama 15 menit.
•Toksin : tetanolisin, tetanospasmin → 2,5 ng/kg
 Faktor Risiko
Kelompok Risiko:
• Bayi lahir dari ibu yang belum pernah diimunisasi
• Individu yang tidak diimunisasi

Port d’entry:
• Otitis media.
• Luka tusuk yang telah terkontaminasi.
• Luka bakar, ulkus, gangren, gigitan ular yang nekrosis, kelahiran dan bedah
yang terkontaminasi tanah.
• Trauma area wajah
• Karies gigi, tindakan ekstraksi gigi, abses periodontal
Faktor Risiko
Luka Rentan Tetanus Luka Tidak Rentan Tetanus

> 6-8 jam < 6 jam

Kedalaman lebih dari 1 cm Superfisial, <1 cm

Terkontaminasi Bersih
Bentuk stelat, avulsi, atau Bentuk linear, tepi tajam
hancur (ireguler)
Denervasi, iskemik Neurovaskular intak
Terinfeksi, purulen (jaringan Bersih
nekrotik)
Patogenesis dan Patofisiologi
 Tanda dan Gejala
• Tetanus Lokal • Tetanus Generalisata
– spasme menetap pada otot di – Trismus, irritable, kekakuan
sekitar atau proksimal luka. leher, susah menelan,
• Tetanus Sefalik opistotonus, rasa sakit, kejang
umum, dan kejang rangsang
– trismus, disfagia, risus
sardonikus, dan disfungi saraf • Tetanus Neonatorum
kranial – opistotonus
Diagnosis
• Anamnesis
– Keluhan utama dan keluhan
penyerta
– Faktor risiko
• Pemeriksaan fisik
– Tetanus lokal
– Tetanus sefalik
– Tetanus generalisata
– Kriteria diagnosis
 Kriteria 1 Rahang kaku, spasme
Diagnosis terbatas, disfagia dan kaku
otot tulang belakang.
Kriteria 2 Spasme tanpa
mempertimbangkan frekuensi
Kriteria maupun derajat keparahan.
Pattel Kriteria 3 Masa inkubasi ≤7hari.
Joag Kriteria 4 Onset ≤48 jam.
Kriteria 5 Meningkatnya suhu rektal >
40oC atau aksila > 37,6oC.

Derajat 1 : Kasus ringan, minimal satu kriteria (kriteria 1 atau 2) mortalitas 0%

Derajat 2 : Kasus sedang, minimal dua kriteria (kriteria 1 dan kriteria 2) biasanya
inkubasi >7 hari, mortalitas 10%
Derajat 3 : Kasus berat (kriteria 1, 2, dan 3) mortalitas 32%
Derajat 4 : Kasus sangat berat, terdapat minimal 4 kriteria, mortalitas 60%
Derajat 5 : Memenuhi 5 kriteria, mortalitas 84%
 Diagnosis
• Grade 1 (Ringan) : Trismus ringan sampai sedang , spastisitas
umum, tidak ada gangguan pernafasan, tidak ada spasme, tidak
ada/ sedikit ada disfagia.
• Grade 2 (Sedang) : Trismus sedang, rigiditas terlihat jelas,
gangguan pernafasan ringan dengan Takipneu, spasme ringan
sampai sedang namun singkat, disfagia ringan.
• Grade 3 (Berat) : Trismus berat, spastisitas menyeluruh, refleks
spasme dan sering dengan spasme spontan yang memanjang,
gangguan pernafasan takipneu dengan apnoeic spells, disfagia
berat, takikardi lebih dari 120 kali.
• Grade 4 (Sangat berat): Grade 3 ditambah gangguan outonom berat
yang melibatkan sistem kardiovaskular.
Diagnosis

– Darah lengkap, analisa gas darah, SGOT, SGPT

– Elektrolit, ureum, dan kreatinin
– EKG, rontgen toraks PA/AP
 Tatalaksana

• Tatalaksana Umum
– Manajemen luka
– Diet yang cukup.
– Dirawat di ruang isolasi.
– Cairan dan elektrolit.
Tatalaksana

• Tatalaksana Khusus

Eradikasi bakteri kausatif

Netralisasi toksin yang belum terikat

Terapi suportif selama fase akut

Rehabilitasi

Imunisasi
Tatalaksana
1. Eradikasi Bakteri Kausatif
• Penisilin dapat digunakan dengan
dosis 100.000 – 200.000
IU/kg/hari
• Metronidazole 15 mg/kgBB saat
awal diikuti 20-30 mg/kg/hari IV
2. Netralisasi Toksin
• HTIG 3000-6000 unit IM
• ATS dengan dosis 10.000 IU
Tatalaksana

3. Terapi suportif Fase Akut

• Diazepam → antikonvulsan dan muscle
relaxation, sedatif dan anxiolytic
• Spasme ringan 5-20 mg p.o setiap 8 jam bila perlu.
• Spasme sedang 5-10 mg i.v bila perlu, tidak melebihi dosis 80-120mg
dalam 24 jam atau dalam bentuk drip.
• Spasme berat: 50-100 mg dalam 500ml dekstrose 5% dan diinfuskan
dengan kecepatan 10-15 mg/jam diberikan dalam 24 jam.
 Komplikasi

• Saluran pernafasan: asfiksia, pneumonia aspirasi, atelektasis e.c

obstruksi sekret.
• Kardiovaskular: takikardi, hipertensi.
• Tulang dan otot: perdarahan otot, fraktur kolumna vertebra,
miositis osifikan sirkumskripta.
• Lain-lain: laserasi lidah, dekubitus.
 Skor 0-1 : Ringan, mortalitas 10%
Prognosis Skor 2-3 : Sedang, mortalitas 10-20%
Skor 4 : Berat, mortalitas 20-40%
Skor 5-6 : Sangat berat, outcome tergantung berat
penyakit dan fasilitas
pengobatan yang tersedia.

No. Faktor Prognostik 1 poin 0 poin

1 Durasi inkubasi < 7 hari ≥ 7 hari
2 Periode onset < 2 hari ≥ 2 hari
Umbilikus, uterus, Lain-lain atau tidak diketahui
luka bakar, fraktur
3 Port d’entry terbuka, prosedur
operasi, suntikan
intramuskular
4 Spasme Ya Tidak
5 Temperatur rektal >38,4 C ≤ 38,4 C
> 120 x /menit ≤ 120 x /menit (dewasa)
(dewasa) ≤ 140 x /menit (neonatus)
6 Takikardi
> 140 x /menit
(neonatus)
Skor Prognostik Tetanus, Dakar
 Prognosis
Faktor Skor
Waktu inkubasi
 <48 jam 5
 2-5 hari 4
 5-10 hari 3
 10-14 hari 2
 > 14 hari 1
Fokus infeksi
 Umbilikus 5
 Kepala, leher, dinding tubuh 4
 Perifer proksimal 3
 Perifer distal 2
Ringan <9  Tidak diketahui 1
Status imunisasi
Sedang 9-16  Tidak pernah 10
 1x imunisasi maternal atau 8
beberapa kali pada pasien neonatus
Berat >16  Imunisasi >10 tahun lalu 4
 Imunisasi <10 tahun lalu 2
 Imunisasi lengkap 0
Faktor penyulit lain
 Kecelakaan atau penyakit
mengancam jiwa 10
 Penyakit yang secara tidak
langsung membahayakan jiwa 8
 Penyakit tidak membahayakan 4
jiwa 2
 Penyulit minimal 0
 Grade ASA 1
TERIMA KASIH