CASE report

EPISTAKSIS PADA ACUTE MYELOID

LEUKIMIA (AML)

Oleh:
Verra Anindya Sistha Rossellyn

Pendamping: dr. Yanti Dana

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.C
• Usia : 34 tahun
• Alamat : Dusun Munjul Wilanegara
• Suku : Sunda
• Status Marital : Menikah
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Buruh
• Tanggal masuk : 18 Agustus 2019, pukul 07.40
• Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2019, 08.00
KELUHAN UTAMA
Mimisan sejak 3 jam SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD 45 Kuningan tanggal 18
Agustus 2019 pukul 07.40 WIB. Pasien mengeluhkan keluar
darah pada lubang hidung sebelah kanan sejak 3 jam
SMRS. Mimisan dirasakan terus menerus dan sulit
berhenti, pasien sudah berusaha untuk memencet hidung
dan menyumpalnya dengan tisu. Pasien juga mengeluhkan
lemas dan pusing, yang sering dirasakan dalam 1 bulan ini.
Dua hari sebelumnya pasien mengeluhkan terdapat gusi
berdarah, namun sudah berhenti. Tidak ada mual maupun
muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Mimisan 1 x saat pasien masih kecil
• Riw. DM (-), Ht (-), Jantung (-), Stroke (-), trauma (-), riwayat
penyakit kelainan darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Obat anti koagulan seperti aspirin (-)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 19
Status Gizi : Underweight

TANDA VITAL

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 20x/menit
SaO2 : 98%
Suhu : 36,5oC
Lanjutan
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
FISIK

Kepala : Normocefali, warna rambut sebagian besar putih namun

masih ada yang berwarna hitam, penyebaran rambut
merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+), Ø
2mm=2mm
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-), darah (+) dan lendir (+)
pada lubang kanan
Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+, sekret -/-
Mulut : Oral hygiene baik, oral trush -, gigi palsu -, faring
hiperemis -, tonsil T1/T1, hipersalivasi (-), sianosis (-),
hipertrofi gingiva (+)
Leher: Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat,
pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Lanjutan
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
FISIK
PARU
• I Kedua Lapang dada simetris, statis, dan dinamis
• P Kedua Vocal fremitus normal
• P Sonor dikedua lapang paru
• A Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG
• I Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula sinistra
• P Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
• P Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ICS II parasternalis sinistra.
• A Auskultasi : BJ S1-S2 reguler normal, gallop (-), murmur (-)
Lanjutan
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
FISIK
ABDOMEN
• I Datar, spidernavy (-)
• A Bising Usus (+)
• P Supel, Nyeri tekan Epigastrium (-), nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar
• P Timpan, shifting dullnes (-)
Ekstremitas Akral hangat (+), crt < 2 s, edema pitting -/-
LABORATORIUM (18/08/2019)
SADT (19/08/2019)
 RESUME
• Seorang laki-laki, 34 tahun datang dengan keluhan mimisan dari lubang
hidung sebelah kanan + 3 jam SMRS. Mimisan dirasakan terus menerus
dan sulit berhenti, pasien sudah berusaha untuk memencet hidung dan
menyumpalnya dengan tisu. Pasien juga mengeluhkan lemas, dan pusing
yang dirasakan dalam 1 bulan ini. Dua hari sebelumnya pasien
mengeluhkan terdapat gusi berdarah, namun sudah berhenti.
• Dari hasil pemeriksaan fisik didapati kelainan berupa konjungtiva mata
anemis, perdarahan dari lubang hidung kanan. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan pansitopenia, dan hasil SADT berupa suspek
AML.

• Tekanan darah : 120/70 mmHg Kepala :

• Pernapasan : 20 kali/menit • Mata: CA +/+
• Nadi : 100 kali/menit
• Suhu : 36.5oC • Mulut: hipertrofi gingiva (+)
• Sat O2 : 98% • Hidung: perdarahan (+), ;endir
• BMI : 19 kg/m2 (+)
DIAGNOSIS KERJA
• Acute Myeloid Leukimia (AML)
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
• Pasang tampon anterior
• Posisi kepala ditinggikan
45ᵒ
Medikamentosa
Konsul dr. Rio, Sp.PD
• IVFD RL / 8 jam
• Vitamin K 3x1 ampul IV
• Kalnex 3x1 ampul IV
• Transufsi PRC 2 labu perhari
sampai Hb 10 mg/dL
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
LITERATURE VIEW
ANATOMI
 Apa yang dimaksud
dengan EPITAKSIS?
Epistaksis bukan suatu penyakit,
melainkan gejala dari suatu kelainan yang
hampir 90% dapat berhenti sendiri.
Namun pada beberapa kasus, epistaksis
bisa mengakibatkan morbiditas dan
mortalitas

Dalam anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan keluar darah dari lubang
hidung sebelah kanan sejak 3 jam SMRS. Namun, darah yang keluar tidak bisa berhenti
spontan dan keluar terus-menerus serta sulit berhenti, pasien sudah berusaha memencet
hidung dan menyumpalnya dengan tisu. Pasien juga mengeluhkan lemas, pusing dan
limbung,
 Gambar 9. Epistaksis anterior

Kasus: Epistaksis paling tersering berasal dari bagian anterior yaitu pleksus
kiesselbach yang terletak di septum nasi bagian anterior, pada kasus ini
perdarahan terjadi pada bagian depan hidung.
Gambar 10. Epistaksis posterior
ETIOLOGI EPISTAKSIS?
Lokal : Sistemik :
• Kelainan darah
- Trauma
• Obat
- Infeksi lokal antikoagulan
- Neoplasma • Kardovaskular
- Kelainan • Infeksi akut:
kongenital: DBD
Gambar 4. Epistaksis hereditaru
hemoragik
telengiektasis
dan von
willenbrand
disease
- Lingkungan
- Deviasi septum
Dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan,
Gambar 5. Epistaksis pada neoplasma penyebab epistaksis tersebut dicurigai berasal
dari kelainan darah yaitu leukimia.
DIAGNOSIS
• Gejala klinis: perdarahan
• Lokasi perdarahan, lama, jumlah
• Faktor risiko
• Riwayat penyakit dan obat
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik didapati pasien pucat, telrihat adanya

darah yang keluar dari lubang hidung sebelah kanan.
Pemeriksaan penunjang, Hb: 5,5
Tatalaksana
 Gambar . Anterior dan Posterior nasal
packing/Tampon hidung anterior dan posterior

Pada kasus: Tatalaksana: posisi kepala 45

derajat dan pemasangan tampon anterior,
vit K 3x1. kalnex 3x1
PENCEGAHAN
• Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah
terjadinya epistaksis antara lain:
• Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat
dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat
tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir
gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku.
• Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah.
• Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan
masukkan cotton bud melebihi 0,5 – 0,6cm ke dalam hidung.
• Hindari meniup melalui hidung terlalu keras.
• Bersin melalui mulut.
• Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari.
• Batasi penggunaan obat – obatan yang dapat meningkatkan perdarahan
seperti aspirin atau ibuprofen.
• Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi
biasa.
• Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan
menyebabkan iritasi.
Apa yang dimaksud
dengan LEUKIMIA?
Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan
genetik pada satu atau banyak sel di sumsum tulang.
Pertumbuhan dari sel yang normal akan tertekan pada waktu sel
leukemia bertambah banyak sehingga akan menimbulkan gejala
klinis. Keganasan hematologik ini adalah akibat dari proses
neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada berbagai
tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi
progresif kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang,
kemudian sel leukemia beredar secara sistemik.
Faktor risiko
Etiologi leukimia sendiri belum diketahui secara pasti, namun
beberapa yang bisa menjadi factor risiko:
• Faktor genetic, pd sindrom down lebih sering terkena
• Virus  retrovirus tipe C
• Sinar radioaktif
• Zat kimia  benzene, arsen, pestisida, kloramfenikol,
fenilbutazone
• Merokok
• Pekerjaan peternakan dan pertanian

Kasus: pada pasien ini tidak ditemukan adanya faktor risiko

apapun.
 Klasifikasi Leukimia

Leukimia

Akut Kronik
1. LLA / limfositik 1. LLK
2. MLK
leukemia akut
2. MLA / myeloid
leukemia akut

Kasus: Klasifikasi leukimia, secara sederhana bisa diklasifikasikan berdasarkan maturasi

sel dan tipe sel asal, yaitu leukimia akut dan leukimia kronis. Leukimia akut sendiri terjadi
dalam 4-6 bulan. Dan leukimia kronis terjadi lebih dari itu. Pada kasus ini, gejala dirasakan baru
pertama kali, sehingga dicurigai masih dalam klasifikasi akut.
LLA
• LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya
proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik
yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam)
dan kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak
(82%) daripada umur dewasa (18%).

Gambar. Leukimia Limfositik Akut

LMA
• LMA merupakan leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik
yang akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. LMA merupakan
leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.
• LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering
ditemukan pada orang dewasa (85%) dibandingkan anak-anak
(15%).

Gambar. Leukimia Mielositik Akut

LLK
• LLK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T).
Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan akumulasi
progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur
panjang.
• LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang
individu yang berusia 50 sampai 70 tahun dengan perbandingan 2:1
untuk laki-laki.

Gambar 22.Leukimia Limfositik Kronik

LMK
• LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai
dengan produksi berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang
relatif matang. LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan paling
sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-50
tahun). Abnormalitas genetik yang dinamakan kromosom
philadelphia ditemukan pada 90-95% penderita LGK/LMK.

Gambar. Leukimia
Granulositik/Mielositik Kronik
 EPIDEMIOLOGI
Umur:
- Anak : LLA
- Dewasa : LMA
Jenis kelamin :
- Laki – laki > perempuan
Ras :
- Ras kulit putih > hitam

Kasus: Berdasaran dari epidemiologi, leukimia jenis AML ssering mengenai orang
dewasa dengan puncak usia pada umur 15-39 tahun, dan insiden leukimia sendiri lebih
tinggi pada laki-laki dibanding perempuan. Pada kasus ini, pasien berusia 34 tahun dan
berjenis kelamin laki-laki.
 DIAGNOSIS
• Gejala klinis
• Pemeriksaan
fisik
• Pemeriksaan
penunjang: lab
darah, SADT,
sitokimia, BMA

Gejala klinis Leukimia

PERBEDAAN ALL, AML, CLL, CML
 Kasus:
Secara garis besar, gejala AML dapat digolongkan antara lain:
1. Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu: anemia menimbulkan pucat dan lelah. Netropenia
menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit,
saluran nafas, dan sepsis sampai syok septik. Trombositopenia menimbulkan easy bruising,
perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis.
2. Keadaan hiperkatabolik, yang ditandai oleh: kaheksia, keringatmalam, hiperurisemia yang
dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal. Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar asam
urat yaitu 11,8
3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti: nyeri tulang dan
nyeri sternum, limfadenopati superfisial, hipertropi gusi dan infiltrasi kulit, sindrom
meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.
4. Gejala lain yang dapat dijumpai: leukostasis, koagulopati berupa DIC atau fibrinolisis primer,
sindrom lisis tumor sering dijumpai akibat kemoterapi.
 Kasus:
Dari hasil pemeriksaan penunjang, yaitu dengan tes darah, pada AML, tingkat sel darah
merah mungkin rendah yang bisa menyebkan anemia, platelet juga mungkin rendah sehingga
menyebabkan perdarahan dan memar, dan tingkat sel darah putih yang mungkin rendah sehingga
menyebabkan infeksi. Pada kasus ini, didapati seluruh sel darah menurun. Hemoglobin 5,5 g/dL,
leukoist 2.760 /uL dan trombosit berkisar 33.000 /uL. Pasien juga ditemukan adanya sel
blast/imatur bernilai 70.

Kasus: pemeriksaan darah tepi, biasanya pada LLA ditemukan adanya leukositosis (60%),
dan kadang-kadang leuopenia (25%), sedangkan pada LMA, ditemukan penurunan eritrosit dan
trombosit, pada LLK terjadi limfositosis dan pada LMK terjadi leukositosis lebih dari 50.000.
pada SADT, didapati pada eritrosit hipokrom anisositosis, leukosit jumlah kurang, dan ditemukan
adanya tersangka sel muda/blast (myeloblast), dengan jumlah kurang, ditemukan adanya blast
berkisar 70, dengan kesan suspek AML. Dari hasil pemeriksaan SADT, disarankan untuk
memeriksa BMP, sitokimia dan immunophenotyping, namun, tidak dilakukan pemeriksaan
tersebut.
 TATALAKSANA
1. suportif : balance cairan melalui infus dan menaikan kadar
Hb melalui simptomatis
2. Simptomatis: menurunkan gejala klinis yang muncul
3. Kausatif : untuk menghancurkan sel-sel leukemik dalam
tubuh pasien  kemoterapi

Pada kasus ini, tatalaksana nya berupa mengatasi perdarahan dari hidung dan
gusinya. Yakni dengan pemasangan tampon anterior, pemberian cairan infus RL/8 jam,
vitamin k 3x1 ampul, kalnex 3x1 ampul IV dan pemberian transufis darah PRC 2 labu
perhari sampai target Hb 10 mg/dL. Dan pasien dianjurkan untuk kontrol ke poli untuk
melakukan pengobatan lebih lanjut seperti kemoterapinya.
 PROGNOSIS
• Kelompok dengan prognosis baik : usia < 60 tahun atau > 2 tahun,
kelainan kromosomal minimal, infiltrasi sel blas multiorgan minimal,
kadar leukosit < 20.000/mm3, respon yang baik terhadap kemoterapi
induksi, tidak resisten terhadap multidrug therapy, tidak ditemukan
leukemia ekstramedullar dan leukemia sekunder. Angka harapan hidup 2
tahun kedepan (2 years survival rate) bagi kelompok ini adalah 50-85%.
• kelompok dengan prognosis buruk meliputi pasien usia > 60 tahun atau
< 2 tahun, ditemukan dua atau lebih kelainan kromosomal, infiltrasi sel
blas pada banyak organ, kadar leukosit > 20.000/mm3, respon yang
buruk terhadap kemoterapi induksi, resisten terhadap multidrug
therapy, serta ditemukannya leukemia ekstramedullar dan leukemia
sekunder. Angka harapan hidup 2 tahun kedepan (2 years survival rate)
bagi kelompok ini adalah 10-20%.
• kelompok dengan prognosis menengah adalah peralihan dari baik dan
buruk dan mencakup faktor-faktor lain yang tidak termasuk dalam
kelompok prognosis baik maupun buruk dengan angka harapan hidup 2
tahun kedepan (2 years survival rate) sekitar 40-50% .
Kasus: Dari segi usia, dan sel darah putih, pasien termasuk kategori baik.
Namun dari indikator lainnya, masih sulit untuk dinilai, karena pasien belum
melakukan kemoterapi dan tidak diketahui apakah resisten terhadap obat atau tidak.
THANKYOU SO MUCH 