Patient Safety

Swandari Paramita
Faculty of Medicine Mulawarman University
Patient Safety Lecture

 Reference: World Health Organization. 2009. WHO

Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools.
 Topics:
◦ What is patient safety?
◦ What is human factors and why is it important to patient
safety?
◦ Understanding systems and the impact of complexity on
patient care
Topic 1
What is patient safety?
Dampak yang ditimbulkan oleh
kesalahan pelayanan kesehatan

 ruang lingkup kesalahan

 kategori kesalahan
 dampak ekonomi
 dampak manusia
Sejarah keselamatan pasien dan asal
mula ‘kultur menyalahkan’

 ‘kultur menyalahkan’ dalam

pelayanan kesehatan
 Mengapa ada yang harus
disalahkan?
 pendekatan personal
 pendekatan sistem
 Pengetahuan & Pengalaman
Patients Clinicians

• pengalaman sakit • diagnosis penyakit

• ruang lingkup sosial • etiologi
• sikap terhadap risiko • prognosis
• nilai-nilai • pilihan pengobatan
• preferensi • kemungkinan
outcome
Coulter A Picker Institute 2001
Mahasiswa harus:
 memahami bahwa ada faktor multipel
terkait dalam kesalahan
 hindari menyalahkan
 mempraktekkan pelayanan kesehatan yang
evidenced-based
 menjaga kontinuitas pelayanan terhadap
pasien
 menyadari pentingnya menjaga diri sendiri
 bertindak etis setiap hari
 Topic 2
What is human factors?
 Faktor manusia

Pentingnya faktor manusia telah diketahui sejak lama

terutama pada:

• dunia penerbangan

• pembangkit listrik tenaga nuklir

Pentingnya dalam pelayanan
kesehatan?
• baru akhir-akhir ini diakui sebagai bagian PENTING
dari keselamatan pasien

• merupakan kontributor utama pada kesalahan

dalam pelayanan kesehatan

• semua pekerja di bidang pelayanan kesehatan harus

memiliki dasar pengertian tentang faktor manusia
Avoidable confusion is everywhere…

US Department of Veteran affairs

Health care is increasingly
complex

Gaba
 Jebakan di pelayanan
kesehatan?

• obat-obatan yang look-alike dan sound-alike

• desain peralatan canggih

○ e.g. pompa infus
 Manusia dapat membuat
kesalahan ‘bodoh’
Tanpa melihat pengalaman, kecerdasan,
motivasi atau upayanya, kita masih dapat
membuat kesalahan
Konteks dalam pelayanan
kesehatan
Ketika kesalahan terjadi di tempat kerja,
konsekuensinya dapat menjadi masalah bagi
pasien

○situasi ini menjadi relatif unik bagi pelayanan

kesehatan
 Apakah kesalahan itu?
• kegagalan kegiatan yang direncanakan untuk mencapai
hasil yang diharapkan

• penyimpangan dari apa yang seharusnya terjadi dengan apa

yang sebenarnya terjadi
Reason

• Definisi yang lebih mudah diingat adalah:

○ “Melakukan hal yang salah saat bermaksud
melakukan hal yang benar.”
Situasi yang berhubungan dengan
peningkatan risiko kesalahan

• tidak familier dengan tugas*

• tidak berpengalaman*
• kurangnya waktu
• tidak cukup melakukan pengecekan
• prosedur yang buruk
• interface peralatan yang buruk
Vincent
* Khususnya jika dikombinasi dengan kurang supervisi
Faktor individu yang menjadi
predisposisi terhadap kesalahan
• kapasitas memori yang terbatas
• selanjutnya dapat dikurangi oleh:
○ kelelahan
○stres
○kelaparan
○ kondisi sakit
○ faktor bahasa atau budaya
○ perilaku yang berbahaya
 Kelelahan

kesadaran seseorang yang kurang tidur selama 24 jam

setara dengan
~
kadar alkohol dalam darah 0.1%

Dawson – Nature, 1997

Stress and performance
Performance level

Area of
“optimum”
stress
Low stress High stress
Boredom Anxiety, panic
Stress level
The relationship between stress and performance
Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908) The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.
Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482
 Don’t forget ….
If you’re
◦ H ungry
H
◦ A ngry A
◦ L ate
or L
◦ T ired ….. T
CO ASS is ….
STRESSED
DEPRESSED

but still
well DRESSED
A performance-shaping factors
“checklist”
 I Illness
 M Medication
◦ prescription, alcohol & others
 S Stress
 A Alcohol
 F Fatigue
 E Emotion

Jensen, 1987
 Terapkan pemikiran faktor
manusia di lingkungan kerja

1. Hindari terlalu mengandalkan ingatan

2. Buat segala sesuatu mudah terlihat
3. Review dan mudahkan semua proses
4. Standarisasi proses dan prosedur yang umum
5. Rutin menggunakan checklist
6. Kurangi terlalu mengandalkan kebiasaan
Kesimpulan: faktor manusia

• kesalahan tidak dapat dihindari – bahkan untuk

seorang dokter!
• terdapat situasi yang dapat meningkatkan
kemungkinan terjadinya kesalahan
○ kenali hal tersebut demi kebaikan pasien – dan anda
sendiri!

• perhatian pada faktor manusia dapat mengurangi

terjadinya kesalahan dan dampaknya
 Topic 3
Understanding systems and
the impact of complexity on
patient care
Health care is a
complex system

Gaba
 Kompleksitas =
meningkatkan kemungkinan
sesuatu yang salah terjadi!
Pandangan dua institusi terkait
adanya kesalahan
o pendekatan tradisional atau personal
* kultur “lama”
* “cobalah lebih baik lagi”

o pendekatan sistem
* “paradigma baru”

Akan menemui keduanya dalam “perjalanan” Anda

 Pendekatan personal
melihat kesalahan sebagai hasil dari kecerobohan

upaya tindak lanjut ditujukan terutama kepada

pembuat kesalahan

o naming
o blaming
o shaming
o retraining
Perspectives on error
 Sebuah kesalahan
individual?
Nggak ngefek!
o seseorang tidak berniat untuk melakukan kesalahan
hanya sangat kecil kasus yang merupakan kesalahan yang disengaja
o tidak memecahkan masalah – akan membuat semakin parah
o upaya penindaklanjutan menimbulkan perasaan aman yang
‘false positive’
“kami telah ‘memperbaiki’ masalahnya”
o para klinisi akan menyembunyikan kesalahan
o dapat menjatuhkan banyak klinisi secara tidak sengaja
korban sampingan
 Mengapa melakukan
penyelidikan?
 Lebih banyak kita mengetahui apa dan bagaimana hal
tersebut terjadi, makin banyak yang dapat kita
rencanakan untuk mengurangi kejadian tersebut di
kemudian hari
 strategi dapat termasuk:

◦ pendidikan
◦ protokol baru
◦ sistem baru
 Faktor multipel biasanya
terlibat
 faktor pasien
 faktor provider
 faktor tugas
 faktor peralatan dan teknologi
 faktor tim
 faktor lingkungan
 faktor organisasi
 Kesimpulan
o pelayanan kesehatan adalah kompleks

o saat kesalahan terjadi, mengadaptasi

pendekatan sistem jauh lebih produktif untuk
keselamatan pasien daripada pendekatan
personal
THE END – thank you