BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Negara, Samboja
Masuk Rumah Sakit pada tanggal 19 Agustus 2018, pukul 15.40 WITA

b) Keluhan Utama
Nyeri perut

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Pertamina Balikpapan. Pasien datang
ke IGD RSUD AWS dengan keluhan nyeri perut. Nyeri dirasakan pada
bagian perut bawah yang dialami sejak 1 bulan yang lalu, dan menjadi
semakin sering sejak 2 minggu terakhir. Nyeri dirasakan seperti rasa
tertusuk-tusuk, hilang timbul, dan tidak menjalar. Pasien juga
mengeluhkan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan lain yaitu
nyeri ulu hati (+), BAK nyeri dan sedikit, BAB keras. Riwayat demam (-).

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), asma (-)
Riwayat operasi laparotomi pada tahun 2016 karena kanker ovarium.
Riwayat kemoterapi sebanyak 16 kali.
 e) Riwayat Penyakit Keluarga
(-)

f) Riwayat Haid
Pasien sudah mengalami menopause 5 tahun yang lalu

g) Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali
Lamanya menikah dengan suami sekarang : 41 tahun
Menikah pertama usia : 17 tahun

h) Riwayat Kehamilan
G4P4004A000

i) Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan dan minipil selama 5 tahun

2.2 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan : 150 cm
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan :18 x/menit, reguler
Suhu : 36,7 °C per aksiler

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 THT : tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal dan gerak pernapasan simetris
Palpasi : fremitus raba dextra=sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas kanan ICS II, III, IV parasternal line dextra
batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tampak pembesaran pada kuadran bawah, bekas
operasi (+), striae (-)
Auskultasi : bising usus kesan normal
Perkusi : timpani pada 4 kuadran, asites (-)
Palpasi : soefl (+), nyeri tekan dan teraba massa pada kuadran
bawah abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-)

3.3 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 19 Agustus 2018 :
Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,6 mg/dl 12,0-16,0 mg/dl
Hematokrit 33,3 % 37-54%
 Leukosit 7.300 4.800-10.800 sel/mm3
Trombosit 251.000 150.000-450.000 sel/mm3

Kimia Darah
GDS 163 70-140 mg/dl
Ureum 29,0 17.0-43.0 mg/dl
Creatinin 0,9 0,6-1,1 mg/dl
Natrium 140 135-155 mmol/L
Kalium 4,0 3,6-5,5 mmol/L
Chloride 98 98-108 mmol/L

3.4 Diagnosis Kerja

Ca. Ovarium + Hipertensi Stage 2

3.5 Penatalaksanaan
 Drip Tramadol 1 amp/500 ml RL
 MST tab 2x15 mg
 Amlodipin tab 1x5 mg
 FOLLOW UP
Tanggal Follow up Planning
19/08/2018 S : Nyeri perut bawah sejak 1 bulan P:
16.40 WITA yang lalu disertai perut membesar.  Drip tramadol 1
NIFAS BAK nyeri dan sedikit, BAB keras. amp/500 ml RL
O : KU sedang, kesadaran  MST tab 2x15 mg
komposmentis  Amlodipin tab 1x5 mg
TD: 180/100mmHg, N: 72 kali/menit  Observasi KU dan TTV
o
RR: 18 kali/menit, Suhu : 36,7 C
Pem. Fisik Abdomen : nyeri tekan dan
teraba massa pada kuadran bawah
abdomen
A : Ca. Ovarium
20/08/2018 S : Nyeri perut dan mual P:
07.00 WITA O : KU sedang, kesadaran  Ondansentron 3x1 amp
NIFAS komposmentis IV
TD: mmHg, N: kali/menit RR:  Ranitidin 3x1 amp IV
kali/menit, Suhu : oC  Ketoprofen supp. 100
A : Ca. Ovarium mg jika perlu
 Terapi lain lanjut
 Observasi KU dan TTV
21/08/2018 S : nyeri perut dan mual berkurang P:
07.00 WITA O : KU sedang, kesadaran  Terapi lanjut
NIFAS komposmentis  Observasi KU dan TTV
TD: mmHg, N: kali/menit RR:
kali/menit, Suhu : oC
A : Ca. Ovarium
22/08/2018 S : nyeri perut (-) mual (-) P:
07.00 WITA O : KU sedang, kesadaran  Terapi lanjut
NIFAS komposmentis  Observasi KU dan TTV
TD: mmHg, N: kali/menit RR:
kali/menit, Suhu : oC
 A : Ca. Ovarium
23/08/2018 S: P:
07.00 WITA O : KU sedang, kesadaran  Terapi lanjut
NIFAS komposmentis  Observasi KU dan TTV
TD: mmHg, N: kali/menit RR:
kali/menit, Suhu : oC
A : Ca. Ovarium