Ganista Alkautsar

MORNING REPORT LABORATORIUM ILMU BEDAH UMUM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
BANGKALAN

JUMAT MALAM, 21 JUNI 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM

MALANG
2019
JUMAT MALAM, 21 JUNI 2019
No Nama Diagnosis Terapi

COR GCS 456 + fraktur
Tn. M/ 57 th metatarsal I, II, III, IV, V pedis
1 S dan fraktur phalang
proksimal digiti I pedis S
- IVFD RL 20 tpm
- Inj cefazolin 3 x 1 g
- Inj amikasin 2 x 500 mg
- Inj ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. ATS 1500 IU
- Rawat Luka
PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY + CERVICAL SPINE CONTROL
• Look : Clear (+), Obstruksi (-), jejas (-), epistaktis (-), edema (-), deformitas
cervical (-).
• Listen : Suara tambahan : gargling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-).
• Feel : deviasi trakea (-), nyeri tekan cervical (-), krepitasi (-).
PRIMARY SURVEY
2. BREATHING
RR 24 x/menit
SpO2 99% → spontan
Dada simestris, retraksi intercostal (-),
Perkusi Auskultasi

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
PRIMARY SURVEY
3. CIRCULATION + HEMORRHAGE CONTROL
TD : 138/95 mmHg
HR : 88 x/m regular, kuat angkat
CRT < 2 detik
Akral hangat +/+
Cyanosis -/-

Tatalaksana :
 Rawat Luka
PRIMARY SURVEY
4.DISABILITY
GCS: 456
Pupil : bulat isokor, 3mm D/S
Refleks Cahaya : +/+
5.EXPOSURE
Look : Vulnus apertum pada regio pedis sinistra ukuran 2 x 25 cm sudah dijahit,
Hiperemi (+), hemorrhage (+)
Feel : Sensibilitas dan nyeri tekan (+), Krepitasi (+), deformitas (+)
Move : ROM terbatas

Tatalaksana
 Head Up 15-30o
 Foto pedis S
LAPORAN KASUS
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/usia : 01 Juli 1962/ 57 th
Alamat : Ketapang
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Madura
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 204737
Tgl Datang IGD : 21 Juni 2019 Pukul 17.30 WIB
Pembiayaan : Umum
ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Sabtu, 21 Juni 2019 pada pukul
17.30 WIB dengan nyeri kaki kiri setelah jatuh karena kecelakaan motor vs motor,
pasien ditabrak motor kemudian pasien jatuh ke kiri dengan kepala membentur aspal.
Pasien tidak menggunakan helm. Pasien sempat tidak sadar < 5 menit dan langsung
dibawa ke puskesmas. Pusing (-), Mual (-), muntah (-).
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :, DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),

penyakit paru (-), Asma (-), keganasan (-), trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-), HT (-) DM (-), penyakit jantung (-),

penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi : -

Riwayat Imunisasi tetanus : -

SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Head
a/i/c/d -/-/-/-

Thorax
Pulmo
I : Dada simetris (+/+), retraksi intercostal (-), jejas (-), dada tertinggal satu sisi (-).
P: Simetris +/+.
P: Sonor Sonor A: Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Cor : S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-).

SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Abdomen
I : Perut datar, distended (-), darm contour (-), darm steifung (-), jejas (-).
A : BU (+) normal
P : Timpani (+), tapping pain (-)
P : Supel, defans muscular (-), nyeri tekan (-)
- - -
- - -
- - -

Genitalia : tidak evaluasi

 Ekstremitas:
 Akral hangat (+/+), pucat (-/-), CRT <2 detik.
 Status Lokalis
Look : Luka terbuka sudah dijahit pada regio pedis sinistra
ukuran 2 x 25 cm, hemorrhage (+) tidak aktif
Feel : Sensibilitas dan nyeri tekan (+), Krepitasi (+), deformitas
(+)
Move : ROM terbatas
RESUME
Pasien laki-laki 57 tahun dengan keluhan nyeri kaki kiri setelah kecelakaan motor vs
motor. Airway, breathing , circulation dan Disability CLEAR. Exposure didapatkan
vulnus appertum regio pedis sinistra ukuran 2 x 25 cm sudah dijahit, hemorrhage (+)
tidak aktif. Feel : Sensibilitas dan nyeri tekan (+), Krepitasi (+), deformitas (+).
Move : ROM terbatas.
INITIAL ASSESSMENT
(DIAGNOSA AWAL)

Diagnosa Primer : COR GCS 456 + fraktur metatarsal I, II, III, IV, V pedis S dan
fraktur phalang proksimal digiti I pedis S
Diagnosis Sekunder : -
Diagnosis Komplikasi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium  DL
Foto Thorax
CT scan kepala
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 11.7 13.2 – 17.3 gr/dL
Eritrosit 4.21 4.4 – 5.9 juta/uL
Leukosit 18.2 3.8 – 11.6 ribu/ uL
Trombosit 247 140 – 392 ribu/mm3
Hematokrit 37.4 40 - 52 %
Index Eritrosit pg/ml
MCV 82.0 70– 96 fL
MCH 28.0 26 – 34 pg
MCHC 31.6 30 – 36 %
Hitung Jenis Leukosit
pg/ml

Basofil 1.05 0–1 %

Neutrofil 70.50 40 – 70 %
Limfosit 21.80 22 – 40 %
Eosinofil 1.74 2-4 %
Monosit 5.42 4-8 %
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax
FOTO PEDIS S AP/LAT
Tampak fraktur pada metatarsal I, II, III, IV, V
pedis S dan tampak fraktur pada phalang
proksimal digiti I pedis S
CT SCAN

Tdk tampak lesi hipodense atau hiperdense di parenkhim otak

Sulcy dan gyri tampak menyempit
Ventrikel lateralis kanan kiri, ventricle III dan IV normal
Tdk tampak deviasi struktur midline
Tdk tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum normal
Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri tdk tampak kelainan
Tak tampak fraktur
WORKING DIAGNOSA
Diagnosa primer :
COR GCS 456 + fraktur metatarsal I, II, III, IV, V pedis S dan fraktur
phalang proksimal digiti I pedis S
Diagnosa sekunder : -
Diagnosa komplikasi: Odema cerebri, leukositosis
TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj cefazolin 3 x 1 g
- Inj amikasin 2 x 500 mg
- Inj ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. ATS 1500 IU
- Rawat Luka
TERIMA KASIH