MORNING REPORT

Nyoman Gede Trisna A. / 17710096

Pembimbing : dr. Nisvi, Sp.PD
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
No RM : 1926047
Usia : 59 tahun
Alamat : Banyu Urip
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 1 April 2019
Tgl Pemeriksaan : 1 April 2019
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan usia 59 thn datang ke IGD RSUD Sidoarjo dalam keadaan
sadar dengan keluhan sesak nafas sejak +1 minggu yang lalu dan memberat
sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan memberat saat aktivitas dan dalam
posisi berbaring. Sesak nafas berkurang saat istirahat dalam posisi setengah
duduk atau meninggikan sandaran. Pasien mengatakan awal timbul sesak ini
setelah pasien minum air sebanyak 1 botol aqua besar (-/+ 1,5 liter). Sesak
nafas tidak disertai dengan mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca.
Tidak ada demam.
Pasien juga mengeluh mual sejak 3 hari SMRS, mual tidak disertai muntah.
Pasien juga mengeluhkan bengkak di kedua kaki sejak 3 hari SMRS. Bengkak
semakin hari semakin bertambah berat. Keluhan pandangan kabur disangkal
pasien.
 Selain itu, pasien juga mengeluh badan lemas sejak 1 minggu yang lalu,
lemas dikeluhkan setiap saat, dan keluhan lemas semakin memberat saat
pasien melakukan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat.
• BAK : (+) 2-3 kali/ hari, sedikit-sedikit, sebanyak ½ aqua gelas dalam 1 kali
kencing, bewarna kuning pekat, tidak disertai nyeri
• BAB (+) warna cokelat konsitensi lunak.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM (+) ± 15 tahun, Gula darah paling tinggi 300. Pasien mengkonsumsi
obat : metformin 500 mg 3x1
• Riwayat HT (+) 9 tahun, tekanan darah paling tinggi 200 mmHG. Pasien
mengkonsumsi obat :
amlodipin 10 mg 0-0-1
Candesartan 8 mg 0-0-1
Furosemid 15 mg ½-0-0
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat HD (+) 1 minggu 2x +/- sudah 1 tahun ini, HD terakhir tanggal 28/3/19

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus (-)
Hipertensi (-)
Penyakit jantung (-)
Asma (-)
Batuk lama (-)
Riwayat Penggunaan Obat
amlAmlodipin 10 mg 0-0-1
Candesartan 8 mg 0-0-1
Furosemid 15 mg ½-0-0
Metformin 500 mg 1x1

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-), jamu-jamu (-), obat anti nyeri (-) jarang berolahraga (-)
makanan manis dan berlemak (-)

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun cuaca dingin
 8

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 86 x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,6oC
Frekuensi Napas : 28x/menit
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 28 (obes-1)
 9

Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya
(+/+)
Hidung: Pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (+)

Leher
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
JVP meningkat 10 cm
 10

Thorax: Jantung Status Generalis

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS V I Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
 11

Status Generalis
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

Palpasi :

Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :

Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +

+ +

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - wheezing - -

+ + basah halus di kedua basal - - - -

+ + + + - -
 12

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Flat, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan - - - tidak teraba massa, hepar : teraba 2 jari dibawah arcus costae
- - - lien, ren : tak teraba
- - -
Perkusi:
suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -) pucat (++)
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (++)
GFR = (140-59) X 65 X 0,85
72 X10,1

= 6,21 mm/min/1,73 m²
 14

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

LAB DL 29-03-2019
WBC 5, 75 4,5-11,5
RBC 2,7 4,2-6,1
HGB 6,9 12,1-17,6
HCT 21,2 37,0-52,0
PLT 217 156-380
MCV 79,1 79,0-99,0
MCH 27,0 27,0-31,0
MCHC 33,8 33,0-37,0
GDS 171 <=140
BUN 54,2 6,0 – 23,0
SK 10,1 0,5-0,9
Natrium 137 135-155
Kalium 4,5 3,5-5,5
 15

Diagnosis Kerja Sementara

ND stage V + Susp. Decomp Cordis + Hipertensi

st III JNC VIII + anemia
DAFTAR MASALAH SEMENTARA
 Anamnesa :
 Sesak memberat saat aktivitas dan berbaring setelah minum air -/+ 1,5 liter
 Kaki bengkak
 Mual, badan lemas
 BAK sedikit ½ gelas aqua sekali BAK

 Abnormalitas pemeriksaan fisik :

Vital sign : TD : 190/100
RR: 28x/menit
Konjungtiva anemis, pernafasan cuping hidung
Mukosa mulut pucat, telapak tangan pucat
JVP meningkat , jantung kesan membesar
Suara paru : rhonki basah halus di kedua basal paru
Abdomen : hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae
Extremitas inferior edema

 Abnormalitas pemeriksaan penunjang :

HGB : 6,9
GDS : 171
DAFTAR MASALAH TETAP
1. ND st V
2. susp. DC
3. Hipertensi st III JNC VIII
4. Anemia
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Mual ND st V GDP, Gula Darah 2 Inf PZ 7 tpm 1. GDP,GDS,RFT
2. Badan lemas jam PP, HbA1C, Diet B 2100 Kkal
3. BAK sedikit 2-3 kali, ½ RFT, Metformin 500 mg
gelas aqua sekali BAK
Pemeriksaan motorik 3x1
4. RPD : DM 15thn
HD reguler dan sensorik, Pro HD
5. BUN : 54,2 TG, kolesterol, asam
6. SK : 10,1 urat.
7. GFR : 7,3 C. Mata
C. HD
1. Sesak memberat saat Susp. Decomp EKG 1. Minum sesuai 1. Vital sign
aktivitas, berbaring, dan Cordis Foto Thorax PA output 2. Urine tampung/24 jam
minum banyak 2. Inj furosemide
2. Kaki bengkak
3x1 ampul
3. RR : 28 x/menit
4. Pernafasan cuping
hidung (+) JVP 10cm,
batas jantung kesan
melebar, rhonki basah
halus di basal paru (+)
1. Badan lemas, letih lesu. Anemia DL 1. Transfusi PRC 1 1. Vital sign
2. Konjungtiva anemis, HDT kolf/hari sd HB > 2. Keluhan pasien
telapak tangan pucat, 8 g/dl
mukosa mulut pucat.
3. Hb 6,9
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx

1. TD : 190/100 Hipertensi st III 1. Amlodipin 10 mg 1. Vital sign

2. RPD : Hipertensi (+) JNC VIII 0-0-1
2. Candesartan
8mg 0-0-1
TERIMA KASIH