PRESENTASI KASUS

CEDERA KEPALA
Disusun oleh :
Puteri Nashuha Shobirin 1810221017

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. K
• Umur : 70 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Ling. Manggis RT 002 RW 008 Bawen
Ambarawa
• Pekerjaan : Pembuat Tempe
• Pendidikan : SMP
• Status : Sudah menikah
• No. RM : 150***
• Masuk RS : 5 Januari 2019
KELUHAN UTAMA:

- Nyeri kepala seperti ditekan benda berat dan kepala terasa cekot-
cekot
- Muntah tanpa didahului mual
- Keluar darah dari telinga kanan
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien muntah langsung

• 1 jam SMRS (05/01/19) pasien
menyemprot sebanyak 2 kali
terserempet sepeda motor
tanpa didahului mual sebelumnya

• Pasien datang ke IGD RSUD

• Terdapat darah segar yang keluar
Ambarawa dalam keadaan sadar
dari telinga kanan pasien
dengan nyeri kepala dan muntah

• Terdapat memar kebiruan pada

• Nyeri kepala dirasakan seperti
daerah sekitar telinga kiri dan
ditekan benda berat dan kepala
kanan, namun tidak ada luka
terasa cekot-cekot
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pada tanggal 7 januari 2019 pasien mengalami penurunan kesadaran dan

menjadi gelisah. Pasien tidak dapat diajak komunikasi dengan baik

• Atas instruksi dari dokter Takdir Sp. S, keluarga pasien menyutujui untuk
memindahkan pasien ke ICU
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat stroke : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat stroke : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang pembuat tempe

Dalam kesehariannya pasien beraktivitas tinggi dengan selalu berjalanan
kaki
Selama ini pasien tidak mengeluh apapun mengenai kondisi
kesehatannya dan pasien dalam kondisi sehat menurut keluarga
Anamnesis Sistem
• Sedang/Compos mentis E4V5M6
KU/Kesadaran :

• Nyeri kepala (+), muntah menyemprot tiba-tiba

Sistem Cerebrospinal : (+), pingsan (-), penurunan kesadaran (-), pupil
isokor, papil edema (-)

Sistem Kardiovaskuler : • Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-),

nyeri dada (-)

Sistem Respirasi : • Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-)

Sistem Gastrointestinal : • Mual (-), muntah (+), BAB (+)

• Kelemahan anggota gerak (-)

Sistem Muskuloskeletal :

• Hematoma frontalis sinistra (+), battle sign

Sistem Integumen : (+/+), bloddy otore auricula dextra (+)

Sistem Urogenital : • BAK (+), nyeri ketok CVA (-/-)

 Diskusi I
Nyeri kepala dan muntah proyektil
Seorang pasien perempuan berusia
yang dialami pasien merupakan
70 tahun, 1 jam SMRS pasien
tanda adanya peningkatan tekanan
terserempet sepeda motor.
intra kranial akibat terkumpulnya
Pasien datang ke IGD RSUD
volume perdarahan pada rongga
Ambarawa dalam keadaan sadar
Beberapa mekanisme kompensasi yang
intra kranial.
dengan nyeri kepala dan muntah
mungkin antara lain cairan
serebrospinal diabsorpsi dengan lebih
yang langsung menyemprot.
cepat atau arteri serebral berkonstriksi
menurunkan aliran darah otak
Rongga intrakranial adalah suatu
Doktrin Monro-Kellie: ruangan kaku yang terisi penuh
Perubahan salah satu volume tanpa sesuai dengan kapasitasnya dengan
diikuti respon kompensasi dari unsur sebagai berikut: cairan
faktor yang lain akan menimbulkan serebrospinal (± 75 ml), dan darah
perubahan tekanan intra kranial (± 75 ml), otak (1400 g)
 Diskusi I

Perdarahan yang terjadi di dalam rongga intra kranial pada pasien ini
diakibatkan oleh cedera kepala yang dialami pasien pada saat kecelakaan
baik secara coup maupun countercoup

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala secara langsung

ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu
gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen
(Perdossi, 2006)
 Diskusi I

Terdapat darah segar yang keluar dari telinga kanan pasien

Perdarahan yang terjadi kemungkinan akibat fraktur os temporal kanan.

Fraktur temporal terjadi pada 30% - 70% dari semua kasus cedera kepala

Komplikasi fraktur tulang temporal antara lain penurunan pendengaran,

kelumpuhan saraf wajah maupun otogenik, dan kebocoran cairan serebrospinal
 Diskusi I
Pada tanggal 7 Hal ini kemungkinan sedang terjadi
januari 2019 pasien on bleeding process atau akibat
mengalami edema otak yang secara berangsur-
penurunan angsur meningkat sehingga keadaan
kesadaran dan umum pasien menurun
menjadi gelisah.
Kompensasi ini menyebabkan hipoksia
jaringan otak dan iskemia sehingga
terjadi penurunan kesadaran
Edema otak yang
Hal tersebut tentu saja terjadi umumnya
meningkatkan tekanan intra mencapai edema
kranial sehingga terjadi maksimum dalam
kompensasi lebih jauh berupa waktu 36 hingga 48
penurunan volume darah di jam setelah terjadi
dalam otak cedera kepala
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Cephalgia dan muntah proyektil

post kecelakaan lalu lintas
Diagnosis Topis : Intra cranial
Diagnosis Etiologi : Cedera kepala
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Kepala : Abdomen :
Normocephal, konjungtiva Datar, BU (+) normal, supel,
• Keadaan umum : anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Tampak sakit sedang nyeri tekan 9 regio (-),
pupil bulat isokor 3 mm/3
hepatomegali (-),
• Kesadaran : mm, RC +/+, refleks kornea
+/+, raccoon eye sign (-), spleenomegali (-)
Somnolen
fraktur maksilofacial (-),
• GCS: E3V2M3 bloody otore (+/-), Urogenital :
hematoma frontalis (-/+), Nyeri ketok CVA -/-
battles sign (+/+), epistaksis
Tanda vital (-) Ekstremitas :
• Tekanan darah : Akral hangat, CRT <2 detik,
Leher : edema (-), sianosis (-)
150/75 mmHg Pembesaran KGB (-), vulnus
• Frekuensi Nadi : ekskoriatum (-)
Pemeriksaan neurologis:
57 x/menit Dalam batas normal
Thoraks :
• Pernapasan : Normochest, simetris,
20 x/menit pulmo VBS +/+ normal, Pemeriksaan N. cranialis :
rhonki -/-, wheezing -/-, S1- Dalam batas normal
• Suhu : S2 normal, reguler, murmur
35.5 oC (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya penghidu N N

N. II Optikus Daya penglihatan N N

Penglihatan warna N N

Lapang pandang N N

N. III Okulomotorius Ptosis – –

Gerakan mata ke medial N N

Gerakan mata ke atas N N

Gerakan mata ke bawah N N

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung N N

N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah N N

Menggigit N

Membuka mulut N

N. V Trigeminus Sensibilitas muka N N

Refleks kornea N N

Trismus – –
 Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen – –
N. VII Fasialis Kedipan mata N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
Meringis Simetris
Menggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3 depan N N

N. VIII Vestibulo-kokhlearis Mendengar suara berbisik N N

Mendengar detik arloji N N
Tes Rinne Tidak dilakukan
(keterbatasan alat)
Tes Schwabach
Tes Weber
N. IX Glossofaringeus Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang N N

Refleks muntah N
Sengau –
Tersedak –
 Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. X Vagus Denyut nadi 57 x/menit, reguler, kuat angkat

Arkus faring Simetris

Bersuara N

Menelan N

N. XI Aksessorius Memalingkan kepala N N

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu – –

N. XII Hipoglossus Sikap lidah N

Artikulasi N

Tremor lidah –

Menjulurkan lidah N

Trofi otot lidah – –

Fasikulasi lidah –
 Telinga kanan pasien yang masih
mengeluarkan darah 5/01/2019

Memar pada dahi dan sekitar mata

kiri pasien 5/01/2019
Memar dan bengkak pada daerah
sekitar telinga kiri 5/01/2019

Rontgen cranial
5/01/2019
• Fraktur linier pars mastoidea
os temporal kanan dan os
occipital kanan
• Subdural hematoma tipis
frontotemporal kanan
• Subarachnoid hemoragik
• Cortical hemoragik contusion
lobus frontal kanan kiri,
temporal kanan dan oksipital
kanan
• Gambaran brain swelling
• Tampak tanda peningkatan
tekanan intra kranial
• Perdarahan di dalam mastoid
air cell kanan
 Laboratorium Darah (05 Januari 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 12.8 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 11.8 ribu 3.6 – 11.0
Eritrosit 4.13 3.8 – 5.2
Hematokrit 36.3 % 35 – 47
Trombosit 211 150 – 400
Kimia Klinik
Ureum 26.4 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 0.66 mg/dl 0.45 – 0.75
 DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, Muntah Proyektil

Diagnosis Topik : Intrakranial
Diagnosis Etiologik : Cedera kepala berat
 Planning
Non medikamentosa
Bed rest
ICU
Medikamentosa
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Brainact 2 x 500 mg
Inj. Teranol 2 x 30 mg
Inj. Ranitidin 2 x 1
Inj. Mecobalamin 1x1
Inj. Manitol 4 x 125 mg (tap off)
Inj. Lameson 4 x 125 mg (tetap)
PO. Unalium 2 x 5 mg
PO Ceftriaxone 2x500mg
Edukasi
1. Menjelaskan mengenai
penyakit yang diderita
pasien
2. Menjelaskan obat-obatan
yang diberikan
3. Menjelaskan mengenai
prognosis
4. Menjelaskan komplikasi
yang mungkin terjadi
 PROGNOSIS

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad malam
Dissatisfaction : dubia ad bonam