DOKTER MUDA : PRIZAN KENI IDRIS

KONSULEN JAGA : DR. H. WILSON, SP.A, M.BIOMED

TANGGAL PEMERIKSAAN: 23 OKTOBER 2017

LAPORAN PERINATOLOGI
 IDENTITAS BAYI

• Nama : By. Ny. KG

• Usia : 3 hari
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Anak ke : 2
• Alamat : Empang
• Tanggal masuk : 21 Oktober 2017
 KELUHAN UTAMA

• Demam sejak 2 hari yang lalu

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan dengan

keadaan aktif dan menangis kuat, dengan
presentasi kepala, UK 37-38 minggu dan BBLC 3400
gram. Apgar score 8/9, ketuban jernih, riwayat ibu
demam saat persalinan (-), keputihan (-).
• Demam sejak 2 hari yang lalu. Demam terus
menerus, tidak terlalu tinggi, menggigil (-), kejang (-)
• Tali pusar bau (+), malas menyusu, BAK (+) normal,
BAB (+) normal
 RIWAYAT KEHAMILAN IBU

• GPAH : G2P2A0H2
• Presentasi bayi : Kepala
• Pem Kehamilan : ANC 2x dibidan
• HPHT : 10 Januari 2017 (37-38 minggu)
• Pem sewaktu hamil:
• TD : 130/80 mmHg
• Suhu : 36,7oC
• BB : 64 Kg
 RIWAYAT PERSALINAN IBU

• Tempat persalinan : Rumah

• Pemimpin Persalinan : Bidan
• Jenis Persalinan : Partus Pervaginam
• Ketuban : -
• Keadaan bayi saat lahir :
• Waktu : 18 oktober 2017
• JK : Laki-laki
• BB : 3400 gram
• Kondisi saat lahir : Cukup aktif, menangis kuat
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital
• Frekuensi jantung : 122x/menit
• Frekuensi nafas : 42x/menit
• Suhu : 38,6oC
• Berat badan : 3000 gram
• Lingkar dada : 35 cm
• Lingkar kepala : 34 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala: Fontanela datar, sutura normal, palatum

normal, UUB tidak menonjol
• Mata: SI (-/-), CA (-/-), pupil berbentuk bulat dan simetris
(+), injeksi siliar (-), kornea jernih, kekeruhan lensa (-)
• Telinga: Sekret diliang telinga (-), kelainan (-), massa (-),
nyeri tragus (-)
• Leher: Keselarasan trakea, simetris, pembesaran KGB (-)
• Thoraks:
• Pa: Bernafas dengan upaya keras (-), merintih (-), NCH (-),
retraksi (-), interkostal dan substernal, apnea (-), bunyi nafas
vasikular, rh (-), wh (-)
• Cor: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen: distensi (-), hepar teraba 1 jari di bawah

arcus costa dextra, lien teraba 1-2 jari dibawah
arcus costa sinistra, BU (+), tali pusar kuning dan
bau (+)
• Kulit: anemis (-), sianosis (-), ikterus (+) hingga dada,
eritema (-), turgor kulit baik
• Ekstremitas: akral hangat, CRD <2 detik
• Refleks hisap :
• Moro (+)
• Rooting (+)
• Isap (+) lemah
• Tonus otot (+)
 DOWNE SCORE

Karakteristik 0 1 2
Frekuensi napas < 60 kali per menit 60-80 kali per > 80 kali permenit
menit atau apnea

Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap walaupun

terapi oksigen diberi terapi oksigen

Masuknya udara Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara

masuk

Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa

stetoskop stetoskop

Skor 0 : Tidak gangguan

nafas
 LABORATORIUM

• Darah Rutin:
• Hb : 17,0%
• Leukosit : 17.500 /mm3
• Eritrosit : 5,31 jt
• Hematrokrit : 53,5 %
• Trombosit : 206.000 /mm3
 DIAGNOSIS

• Omfalitis
 TATALAKSANA

• Non-Farmako
• Asi OD
• Fototerapi
• Farmako
• IVFD D 12,5% + Ca Glukonas 10 cc/Kolf
• 10 tts/mikro
• Pycin inj. 2 x 150 mg
• Gentamisin inj. 2 x 14 mg
• Gentamisin inj. 1x 15 mg
 FOLLOW UP

• 22/10/2017 BB: 3090 gram

• S: Demam (-), sesak nafas(+), biru (-), kuning (+), sesak (-), BAK (+), BAB (+),
NCH (-),
• O: HR: 100x/i RR: 40x/i T: 36,5oC
• A: Omfalitis
• P: IVFD D 12,5% + Ca Glukonas 10 cc/Kolf
• 10 tts/mikro
• Pycin inj. 2 x 150 mg
• Gentamisin inj. 2 x 14 mg
• Gentamisin inj. 1x 15 mg
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
Terima Kasih