LAPORAN

JAGA

Dokter muda Prizan Keni Idris

dr. H. Wilson Sp.A,
Konsulen
M.Biomed
Minggu
Pemeriksaan
22 Oktober 2017
 Identitas

Identitas Pasien
 No. RM : 19 07 13
 Tgl masuk : Minggu, 22 Oktober 2017
 Nama : An. IR
 Umur : 4 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Bt. Hilir, mempura

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Keluhan utama

Alloanamnesis (ayah dan ibu)

Nyeri perut sejak 2 jam yang lalu

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat penyakit
Sekarang

 Demam sejak 5 hari yang lalu. Dirasakan hilang timbul,

terutama pada sore dan malam hari, tidak tinggi, tidak disertai
mengigil dan tidak disertai kejang.

 Nyeri perut sejak 2 jam yang lalu. Nyeri dirasakan pada

seluruh lapang perut disertai mual dan muntah.

 Muntah 1x tadi malam, berisi air dengan volume ± ½ gelas

aqua.

 BAB (-) sejak 4 hari yang lalu. Batuk (-), pilek (-) , nafsu
makan menurun, BAK (+) normal.
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya

 Tidak ada riwayat rawat dirumah sakit sebelumnya

Riwayat Penyakit
Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan

yang sama

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Kehamilan

 Riwayat ANC rutin di posyandu

 Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
 Riwayat konsumsi obat saat hamil : Vit. kehamilan

Ditolong oleh Bidan Panjang badan Lupa

Cara lahir Normal Lingkar kepala Lupa
Berat lahir 3000 gram Lingkar dada Lupa
Langsung menangis Ya Lama hamil 38-39 minggu
saat lahir

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Makanan
dan Minuman

 Bayi
 ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan dengan ASI dan
MPASI sampai usia 2 tahun.
 Anak
 Makan biasa

Riwayat Imunisasi

 Menurut ibu pasien, pasien mendapat imunisasi dasar

lengkap di posyandu.

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Tumbuh
Kembang

 Saat ke posyandu status gizi anak sesuai dengan usia

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa Lupa Lari Lupa

Miring Lupa Gigi pertama tumbuh Lupa

Tengkurap Lupa Bicara Lupa

Duduk Lupa Membaca Lupa

Merangkak Lupa Sekolah

Berdiri 10 bulan

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Lingkungan

• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak padat penduduk

• Sumber air minum : Air sumur yang dimasak
• Buang air besar : WC di dalam rumah
• Perkarangan : Bersih
• Sampah : Dibakar di belakang rumah

Kesan: Kurang baik

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Somnolen
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 96x/menit, reguler
 Nafas : 23x/menit
 Suhu tubuh : 36,6 OC
 Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 13 kg
√ Tinggi Badan : 105 cm
√ BB/U : 81 %
√ TB/U : 94 %
√ BB/TB : 86 %
 Status gizi : Gizi kurang
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

 Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor normal, CRT <2’’

 KGB : Tidak ada pembesaran
 Kepala : Normocephali
 Rambut : Tidak mudah rontok (-), warna hitam
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (+/+), air mata (+),
hiperemis (-) edema palpebral (-)
 Telinga : Discharge (-), lubang (+), nyeri tekan (-)
 Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), krepitasi (-)
 Gigi dan Mulut: Berlubang (-), mukosa/bibir sianosis (-) kering (+)
 Tenggorok
- Tonsil : T1/T1
- Faring : Tidak hiperemis

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

 Leher :
- KGB : Tidak teraba perbesaran
- JVP : Dalam batas normal
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki, jejas (-)
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesikular ka=ki, rh (-/-), wh (-/-)
Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
 Supel, BU (+) meningkat, distensi (-), nyeri tekan (-) , turgor
baik
Punggung
 Skoliosis (-), lordosis (-), gibus (-), kiposis (-)
Genitalia
 Tidak ada kelainan
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ sianosis (-),
nadi teraba cepat dan lemah (-), edema (-)
 Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , sianosis (-),
edema (-)

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

Refleks Fisiologis
 Biseps : ++/++
 Triseps : ++/++  Meningeal Sign
 Patella : ++/++  Kaku Kuduk: -
 Achilles : ++/++  Brudzinski I: -/-
 Brudzinski II: -/-
Refleks Patologis  Kernig sign: -/-
 Hoffmann-Trommer : -/-  Laseque sign:-/-
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan
Laboratorium

Minggu, 22 Oktober 2017

Darah rutin
Hemoglobin : 12,7 g/dl
Leukosit : 2.900/mm3
Eritrosit : 5 juta/mm3
Hematokrit : 39,6%
Trombosit : 321.000/mm3
Kadar Gula darah : 93 mg/dl
Tubex :4

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Diagnosis Kerja

Demam Thypoid

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Tatalaksana

 IVFD RL 175 cc/kgBB/hari

 94 tts/mikro
 Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam
 Paracetamol syr 4 x 130 mg
 Zink 1 x 20 mg
 Lacto B 3x1

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Rencana

• Pantau TTV
• Tirah baring

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Follow Up

Minggu, 22 Oktober 2017

 S: Demam (-), batuk (+), sesak nafas (-), BAK (+), BAB (-),
muntah (-)
 O: TD: 110/70 mmHg HR: 102x/i RR: 26x/i T: 36,7oC
 A: Susp. Demam tifoid
 P: IVFD RL 175 cc/kgBB/hari
 94 tts/mikro

 Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam

 Paracetamol syr 4 x 130 mg
 Zink 1 x 20 mg
 Lacto B 3 x 1 sachet
 Oralit 150 cc/muntah

Medical Faculty
Of Abdurrab
University