LAPORAN

JAGA

Dokter muda Prizan Keni Idris

dr. H. Wilson Sp. A,
Konsulen
M.Biomed
Sabtu
Pemeriksaan
21 Oktober 2017
 Identitas

Identitas Pasien
 No. RM : 19 07 10
 Tgl masuk : Sabtu, 21 Oktober 2017
 Nama : An. AYUA
 Umur : 2 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Batang duku

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Keluhan utama

Alloanamnesis (ayah dan ibu)

Kejang 3 jam yang lalu

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat penyakit
Sekarang

 Demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul,

waktu tidak tentu dan suhu tinggi 1 hari yang lalu. Disertai dengan
kejang dan tidak menggigil.

 Muntah 1 hari yang lalu. Muntah 10x berisi air dan makanan. Sekali
muntah ± ½ gelas aqua

 Kejang 2 jam yang lalu. Kejang 1x dengan lama kejang± 5 menit dan
kejang seluruh tubuh. Os tidak sadar setelah kejang dan beberapa
menit kemudian menangis.

 Batuk (-), pilek (-), BAK(+) normal, BAK (+) normal, nafsu makan
▼, tidak mau minum
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat kejang sebelumnya pada usia 9 bulan

 Tidak ada riwayat rawat dirumah sakit sebelumnya

 Tidak ada riwayat trauma pada kepala

Riwayat Penyakit
Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan

yang sama

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Kehamilan

 Riwayat ANC rutin di posyandu

 Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
 Riwayat konsumsi obat saat hamil : Vit. kehamilan

Ditolong oleh Bidan Panjang badan Lupa

Cara lahir Normal Lingkar kepala Lupa
Berat lahir 3100 gram Lingkar dada Lupa
Langsung menangis Ya Lama hamil 39-40 minggu
saat lahir

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Makanan
dan Minuman

 Bayi
 ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan dengan ASI dan
MPASI hingga 2 tahun.
 Anak
 Makanan biasa

Riwayat Imunisasi

 Menurut ibu pasien, pasien mendapat imunisasi dasar

lengkap di posyandu.

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Tumbuh
Kembang

 Saat ke posyandu status gizi anak sesuai dengan usia

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa Lupa Lari Lupa

Miring Lupa Gigi pertama tumbuh Lupa

Tengkurap 4 bulan Bicara Lupa

Duduk 8 bulan Membaca Lupa

Merangkak 8 bulan Sekolah

Berdiri 10 bulan

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Riwayat Lingkungan

• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak padat penduduk

• Sumber air minum : Air mineral isi ulang
• Buang air besar : WC di dalam rumah
• Perkarangan : Bersih
• Sampah : Dibuang ke TPU

Kesan: Cukup baik

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah :-
 Nadi : 96x/menit, reguler
 Nafas : 24x/menit
 Suhu tubuh : 38,9 OC
 Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 9 kg
√ Tinggi Badan : 85 cm
√ BB/U : 0 - (-2)
√ TB/U : 0 - (-2)
√ BB/TB : 0 - (-1)
 Status gizi : Gizi baik
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

 Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor normal, CRT <2’’

 KGB : Tidak ada pembesaran
 Kepala : Ubun-ubun sudah menutup, normocephali
 Rambut : Tidak mudah rontok (-), warna hitam
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-), air mata (+),
hiperemis (-) edema palpebral (-)
 Telinga : Discharge (-), lubang (+), nyeri tekan (-)
 Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), krepitasi (-)
 Gigi dan Mulut: Berlubang (-), mukosa/bibirkering (+)
 Tenggorok
- Tonsil : T1/T1
- Faring : Tidak hiperemis

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

 Leher :
- KGB : Tidak teraba perbesaran
- JVP : Dalam batas normal
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki, jejas (-)
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesikular ka=ki, rh (-/-), wh (-/-)
Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
 Supel, BU (+) meningkat, distensi (-), nyeri tekan lepas (-) ,
turgor baik
Punggung
 Skoliosis (-), lordosis (-), gibus (-), kiposis (-)
Genitalia
 Tidak ada kelainan
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ sianosis (-),
nadi teraba cepat dan lemah (-), edema (-)
 Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , sianosis (-),
edema (-)

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan Fisik

Refleks Fisiologis
 Biseps : ++/++
 Triseps : ++/++  Meningeal Sign
 Patella : ++/++  Kaku Kuduk: -
 Achilles : ++/++  Brudzinski I: -/-
 Brudzinski II: -/-
Refleks Patologis  Kernig sign: -/-
 Hoffmann-Trommer : -/-  Laseque sign:-/-
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Pemeriksaan
Laboratorium

Sabtu, 21 Oktober 2017

Darah rutin
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Leukosit : 11.400/mm3
Eritrosit : 4.44 juta/mm3
Hematokrit : 35,2 %
Trombosit : 278.000/mm3
Kadar gula darah : 94 g/dl

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Diagnosis Kerja

 Kejang demam sederhana

 Dehidrasi ringan-sedang

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Tatalaksana

 IVFD RL 175 cc/Kg/BB

 22 tts/makro
 Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam
 Inj. Ondansentron 3 x 0,8 mg
 Paracetamol syr 4 x 1 cth
 Luminal 75 mg (IM)
 Luminal pulv 2 x 50 mg

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Rencana

• Pantau TTV (suhu dan tanda syok)

• Tirah baring

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Follow Up

Minggu, 22 Oktober 2017

 S: Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), BAK (+), BAB (+)
normal, muntah (-)
 O: HR: 98x/i RR: 21x/i T: 36,7oC
 A: Kejang demam sederhana
 P: IVFD RL 105 cc/Kg/BB
 12 tts/makro

 Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam

 Inj. Ondansentron 3 x 0,8 mg
 Paracetamol syr 4 x 1 cth
 Luminal pulv 2 x 50 mg

Medical Faculty
Of Abdurrab
University
 Follow Up

Senin, 23 Oktober 2017

 S: Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), BAK (+), BAB (+)
normal, muntah (-)
 O: HR: 98x/i RR: 21x/i T: 36,7oC
 A: Kejang demam sederhana
 P: IVFD RL 105 cc/Kg/BB
 12 tts/makro

 Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam

 Inj. Ondansentron 3 x 0,8 mg
 Paracetamol syr 4 x 1 cth
 Luminal pulv 2 x 50 mg

Medical Faculty
Of Abdurrab
University